הגישה לטיפול בבעיות גב תחתון אקוטיות וכרוניות למטפלי טווינה ושיאצו מתקדמים

הגישה לטיפול בבעיות גב תחתון אקוטיות וכרוניות למטפלי טווינה ושיאצו מתקדמים

ממצאים קליניים המאפיינים פריצת דיסק מותני:
רגישות מקומית אינה סימן הכרחי אך שכיח ביותר. לרוב, בעקבות לחץ על שורשי חוט השדרה, תחול החלשה של השריר ולפעמים פגיעה תחושתית (עודף או הפחתה בתחושה). כמו כן תהיה היפורפלקסיה (הפחתה בעוצמת הרפלקס) באזורי הרפלקסים של גפיים תחתונות (ברך וגיד אכילס), הרפיה של הספינקטרים התחתונים (האנאלי והאורתרלי), מה שיכול להוביל לאי שליטה על סוגרים. מבחן פשוט אך לא תמיד מדויק מרמז על פריצת דיסק, כאשר רגלו של המטופל מורמת ומיושרת מעלה, דבר הגורם לו לכאב עז בגב התחתון. למבחן זה קוראים Straight leg elevation .
בדיקת CT (וכמובן גם MRI ) נותנת ממצאים מדויקים על מיקום הבעיה. MRI מחליף כיום את הצורך במיילוגרם.

לחץ אחורי או קדמי על שורש חוט השדרה גורם ל:
לחץ ונטרלי על שורש חוט השדרה, כלומר קדמי, מוביל לפגיעה מוטורית המתבטאת בחולשה ורפיסות של שרירים, דלדול השריר במשך הזמן (עניין של שבועות) עד לאטרופיה ולעתים גם פסיקולציות (רעד מקומי של שריר).
לחץ דורסלי על שורש חוט השדרה, כלומר אחורי, מוביל לפגיעה סנסורית בעיקרה המתבטאת בכאב או אובדן תחושה בדרמטומים המתאימים לגובה הפגיעה ולדיכוי הרפלקסים הרגליים (היפורפלקסיה).

בדיקת המטופל:
על המטפל בטווינה ובשיאצו לבצע בדיקה זהירה במטופל. בדיקת המטופל באה לאחר בדיקה נוירולוגית - אורתופדית של רופא מומחה, ובשום אופן לא במקומה. המטפל יבצע את הבדיקות שהוא מכיר ותרגל וימנע מבדיקות שאינן מוכרות לו, כדי למנוע נזק אפשרי למטופל. מטרות הבדיקה:
א - להכיר את מגבלות המטופל וחומרת הבעיה
ב - להתוות כיווני טיפול אפשריים
ג - לאפשר מעקב אחר הישגים והטבה
ד - לזהות סימני החמרה, אם קיימים, כדי להפנות בחזרה לרופא

כללי:
לאחר תשאול המאפשר אבחון על פי האנמנזה, יש לעיין בבדיקות ההדמיה או במכתב המצורף על ידי הרופא. הבדיקה כוללת הערכה נוירולוגית ואורתופדית כפי שנלמד בחטיבה האורטופדית של שנה ג בשיאצו בתמורות.

הערכה נוירו-אורתופדית:
בדיקה מקומית -
על ידי מישוש האזור הכואב ניתן להבחין במתח שרירים, הבדלי טמפרטורה ואזורי רגישות. כמו כן, מישוש תוך הפעלת לחץ על כל חוליה בנפרד יכול לכוון לאזור שנפגע. בדיקה זו יעילה יותר אצל אנשים רזים מאשר אצלח שמנים.

בדיקת תחושה -
יש לשלול הפרעה תחושתית מתחת לאזור הכאב ומיפוי ההפרעה במידה וקיימת. פעולה זו מבוצעת על ידי השוואת תגובת הצד הבעייתי למגע קל או עמוק ביחס לצד הבריא. המטפל מחפש אחר תחושת נימול, כאב או צריבה, הפחתה בתחושה או העדרה. מיפוי מדויק מאפשר זיהוי שורש העצב שנפגע.

בדיקת רפלקסים -
בבדיקה זו מנסים להפיק רפלקסים של הצד הפגוע ביחס לצד הבריא. מכה קלה על הגיד הנבדק בעזרת פטיש רפלקסים אמורה ´להקפיץ´ את המפרק. תגובת החזר חזקה (היפרפלקסיה) מעידה על פגיעה מוחית. תגובת החזר (היפורפלקסיה) חלשה מעידה על פגיעה שדרתית אך יכולה להעיד גם על מתח שבו המטופל נתון עד כי אינו מסוגל להשתחרר. במקרה זה יש לאפשר למטופל להירגע, להסיח את דעתו ולנסות להפיק את הרפלקס בשנית.
רפלקס הפיקה - יבדק בישיבה או בשכיבה. המטפל מכה על ה Patelar ligament . הפרעה בתגובה יכולה להעיד על פריצת דיסק בגובה שבין החוליות L4-L5 ולחץ על השורש הלומברי החמישי.
רפלקס אכילס - יבדק בישיבה או בשכיבה. המטפל מכה על ה Calcanear ligament . הפרעה בתגובה יכולה להעיד על פריצת דיסק בגובה שבין חוליות L5-S1 ועל לחץ על השורש הסקרלי הראשון.

Straight leg elevation = SLE
בדיקה פשוטה שיש לבצעה בזהירות ובאיטיות. המטופל שוכב על גבו. המטפל אוחז בקרסולו ומרים רגל אחת ישרה באוויר כשהשנייה נשארת ישרה למטה. ברגע שהמטופל מדווח על הופעת כאבים יש לעצור את המשך הבדיקה ולהעריך לאיזו זווית הרמה הגענו. זווית קטנה מ 60 מעלות מחשידה על לחץ על שורש העצב בצד של הרגל הנבדקת. יש לקחת בחשבון מגבלות גמישות אשר יכולות להוביל לכאב מתיחה מקומי ברגל (כמו בתרגילי מתיחה של עיסוי רפואי תאילנדי).

Lasegue´s Test
בדיקה המבוצעת באופן דומה לקודמת. בבדיקה זו מביאים את הרגל למצב פלקסיה (כלומר הברך מכופפת לכיוון הבטן) ואז מתחילים לישר. ההערכה דומה ל SLE .

בדיקת כוח שריר
בבדיקה פיזיקאלית ניתן לבדוק ולאמוד את רמת הכוח גס של השריר על פי הדירוג הבא:
0= ללא תנועת שריר כלל.
1 = רמז להתכווצות. שריר מסוגל לנוע בכיוון כוח המשיכה.
2 = כוח חלש. שריר עובד כנגד כוח המשיכה אך לא כנגד התנגדות.
3 = שריר יכול לנוע כנגד התנגדות חלשה ביותר.
4 = הזזת גפה חלקית כנגד כוח המשיכה כנגד התנגדות מתונה.
5 = הזזה נורמאלית. כוח גס תקין.
השוואת כוח גס של גפה אחת עם השנייה יכולה לתת לנו מושג על עצמת הפגיעה. עם התקדמות הטיול אנו מצפים לשיפור במדדים.

בדיקת אורך רגליים
בדיקה זו מתאימה יותר למצבים של כאבי גב כרונים, לאו דווקא הקשורים בפריצת דיסק. אורך שונה של הרגליים יכול לנבוע מהטייה של האגן - Tilt . במצב זה המרחק בין ה Greater Trochanter למלאולוס שווה בין שתי הרגליים. מה שמעיד שאורך הגפיים שווה אך נראה שונה בגלל מנח ויציבה לא תקינים. מצב זה יכול להיות מתוקן על ידי שיאצו וטווינה.
שוני בין שתי הגפיים יכול להיות פיזיולוגי (תקין) עד הפרש של ס´מ אחד, לערך. מעבר לכך ישנן השלכות על בריאות עמוד השדרה הדורשות התקנת נעל אורתופדית.

Sciatica
כאב המערב את הישבן ואת האספקט הפוסרו-לטרלי של הירך והשוק נקרא Sciatica .
לחץ על החוליות המותניות או הסקרליות גורם להופעת כאב מקרין מהישבן לאורך הצד האחורי לטרלי של הירך והשוק (אזור ה GB-UB ). נושא זה יפורט במאמר המשך.
להעמקה בנושא הטיפול בסיאטיקה מומלץ ללחוץ על קישור זה לאחר סיום קריאת המאמר בעיות סיאטיקה למטפלי טווינה בוגרים

Cauda equine
Cauda equine הוא לחץ ישיר על החלק המסיים את חוט השדרה באזור הלומברי התחתון והאזור הסקרלי. הוא מתבטא בסימפטומים בילטרליים של חולשת גפיים תחתונות, אי שליטה על סוגרים וחסר תפקוד מיני. זהו מצב נוירולוגי מסוכן המהווה אינדיקציה מידית לפינוי לבית חולים. מצב זה נחשב להתווית נגד מוחלטת לטיפול בשיאצו או בטווינה.

הפרוגנוזה של כאבי גב על רקע פריצת דיסק:
הסתפקות במנוחה בלבד גם ללא טיפול מאפשרת לחצי מהסובלים מפריצת דיסק לחזור לפעילות תוך חודש. 90% מהחולים, גם ללא טיפול, חוזרים תוך שישה שבועות לתפקוד מלא. הטיפול עשוי לקצר את משך הבעיה, להפחית מן הסימפטומים ולפתח כלים למטופל שיסייעו בעדו לצמצם הישנות אירועים חוזרים. רק חלק מאוד מזערי מפתח חסרים נוירולוגים. לרוב, אנשים אילו סובלים מהופעה אקוטית של התסמינים ולא מסיבוך לאורך זמן, כך שלא היעדר הטיפול הוא זה שהוביל להופעת הנזק הנוירולוגי. יחד עם זאת, במידה ומבחינים בנזק כזה (כמו במקרה של Cauda equine ), יש לשלוח מיידית לניתוח דקומפרסיה (שחרור מלחץ) כדי להציל את העצבים הנפגעים.

מידע על התוויות נגד בטיפול בשיאצו או טווינה:
מצבים בהם קיימת התווית נגד מוחלטת לטיפול ידני בכאב גב:
1. זיהום חיידקי חריף בעמוד השדרה או שחפת.
2. טראומה (נזק מתאונה) בשלב החריף.
3. תופעות נוירולוגיות בגפיים, חשש ל Cauda Equina.
4. גידולים סרטניים.

מצבים בהם קיימת  התווית נגד יחסית לטיפול ידני בכאב גב וניתן לטפל תחת פיקוח רפואי:
1. היצרות עמוד השדרה.
2. פריצת דיסק בשלב הכרוני, ללא סימנים נוירולוגיים.
3. אוסטיאופורוזיס.
4. פגיעות ניווניות.
5. הריון.

מצבים בהם ניתן (ואפילו רצוי) לטפל טיפול ידני בכאב גב ללא הגבלה.
1. כאב גב תחתון על רקע רפיון שרירים.
2. כאב גב תחתון על רקע כיווץ שרירים.
3. כאב גב תחתון על רקע חשיפה לקור.
4. אנקילוזיס ספונדיליטיס

חשוב לחזור על התוויות הנגד מתוך האתר של תמורות: התוויות נגד אורתופדיות

הטיפול הראשוני בהתחלת אירוע של פריצת דיסק:
בשלב הראשון של אירוע כאב הגב קיים תהליך דלקתי אשר עלול להגביר את הבצקת המקומית ולכן להוביל ללחץ גדול יותר על שורשי העצבים. מסיבה זו הטיפול האקוטי הוא הנחת שקית קרח (אך לעולם לא קרח במגע ישיר עם העור!) לרבע שעה מספר פעמים ביום (רצוי אחת לשעה). פעולה זו יעילה בעיקר ב 24 השעות הראשונות לאירוע וככל שמקדימים יעילותה גוברת. הקור מכווץ כלי דם ומונע בריחת נוזלים ובכך מונע את התהליך הבצקתי / דלקתי.
לאחר 72 שעות הקירור כבר אינו מועיל ורצוי לנקות פעולות חימום והנעה שעשויות להזרים למקום הכאב דם כדי לפזר את חומרי הדלקת ולאפשר שיקום המקום וכדי לסייע בהרפיית השרירים במקום.
חשוב להבחין בין כאב גב על רקע דלקתי המטופל בצורה זו לבין כאב גב על רקע שרירים תפוסים שיטופל בעזרת חימום ועיסוי ללא התוויות נגד מיוחדות.
זהו השלב בו הרפיית שרירי המקום חיונית. הכאב יצר ספזם (עווית) המונע מהדיסק להשתקם במהירות. הרפיה זו יכולה להתבצע על ידי לחיצות בנקודות דיסטליות, טווינה מקומית, מניפולציות עדינות ועוד.
יש להקפיד על מעקב רפואי שוטף אם לא חלה הקלה תוך זמן סביר.

הטיפול התומך לאחר פריצת דיסק:
בחירת מזרון: אמנם חשוב לבחור מזרון מתאים לאדם הסובל מכאבי גב, אולם כיום ידוע שאין משמעות ל´אורתופדיות´ של המזרון ובוודאי לא לעלותו. מזרון נוח הוא מזרון טוב. המזרון אמנם לא אמור להכיל קפיצים שבורים ו´בטן´ אך כל מזרון יציב, רך או קשה, זול או יקר, עשוי לתת תוצאות זהות, ובלבד שיהיה נוח למטופל.
שיכוך כאבים: זו פעולה חשובה המסייעת למטופל להרפות את השרירים ולכן לשקם את המקום. אלא שישנם אנשים שנוטלים שיכוך כאבים ובמקום לנצל את ההפוגה לפעילות מתונה ומנוחה הם חוזרים במהירות לפעילות גופנית. מטרת הכאב לאותת על בעיה ולכן על האדם להימנע מפעולות כואבות. שיכוך הכאב ממסך את אותות האזהרה ועלול להוביל לנזקים נוספים. את שיכוך הכאבים ניתן להפיק על ידי תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות, טווינה או דיקור סיני.
פעילות גופנית: פעילות מתונה רצויה וחיונית לשיקום. פעילות זו כוללת מתיחות עדינות, תרגילי נשימה. פעולות של חיזוק שרירי בטן וגב אמורות להיעשות תחת הדרכה ובזהירות נמרצת. מובן שאם נוקטים בהן לפני אירוע פריצת הדיסק, ייתכן ואירוע זה ימנע.
תמיכה חיצונית: לבישת מחוך או חגורת בטן בעייתית. מצד אחד היא אכן נותנת תמיכה והרפיית שריר ולכן הקלה על כאבים. מצד שני היא מובילה לעצלות השרירים התומכים ואילו נחלשים עוד יותר. לכן השימוש בה מוגבל בעיקר למצבים בהם קיימים עיוותים במבנה העצם שמחייבים שמירה על יציבות מירבית.

עקרונות כלליים: תרגילים לגוף

ויזואליזיציה - דמיון מודרך
מחקרים שונים מעידים שביצוע תרגילים דרך הדמיה משפר את היכולת ואפילו את כוח השריר בפועל. נראה שתרגולי הדמיה אילו מאפשרים הפעלה חלקית של אזורים פגועים במוח ולכן מזרזים ארגון תפקודי מחודש. התרגול מאפשר למידה מחדש, זול ופשוט לפעולה, אינו דורש מכשור מיוחד ואינו מסכן את המטופל. הוא יכול להיעשות בכל תדירות ללא מעורבות של אנשים נוספים. כך הוא מגדיל את כושר הניידות והתחושה ומחזק את בטחונו העצמי של המטופל.

פעולות אילו יכולות להיות מבוצעות בשני אופנים:
ויזואליזציה עם גירוי חיצוני - כאן המטופל מדמיין שהשרירים סביב מוקד הכאב הולכים ונרפים בזמן שהמטפל מניח את ידו על מקום הכאב. פעולה זו בטוחה ולא חלה עליה כל התווית נגד.
ויזואליזציה ללא גירוי חיצוני - המטופל מדמיין מוקד הכאב מתפוגג. הוא משתמש ב internal imagery ומנסה לחוות תחושה של הרפיית שריר בדמיונו. פעולה זו יכולה להתבצע כשמדמיינים את אזור הכאב כמו ענן או צמר גפן שהולך ומתפזר אל סביבתו. פעולה זו טובה במיוחד אם היא מבוצעת תוך הרפיה כללית של הגוף ונשימות איטיות וסדורות בדיוק כשכאב הגב מתחיל. לפעמים, כדי להשיג הצלחה בהרפיה, כדאי לדמיין שאנו מכווצים עוד יותר את האזור הכואב ואז מתחילים לפוגג אותו.
אפשרות דומה היא לדמות את השרירים המכווצים בצורתם האנטומית. תרגול זה דורש היכרות אנטומית מינימאלית עם האזור הפגוע.
פעולות אילו מרפות את השריר, מקלות על כאבים, מזרזות החלמה ומזרימות צ´י ודם לאזור. כאשר הבעיה כרונית יש לתרגל גם חיזוק שריר כדי לשמר את עוצמתו ולמנוע דלדול, אשר רק יכול להחמיר בהמשך את הבעיה.
על המטפל בטווינה / שיאצו לשאוף לכך שהמטופל יהיה ער וילווה את הטיפול בדמיונו, ככל שניתן.

לפני התרגול:
לפני שמתחילים לבצע תרגילים לחיזוק שרירים מומלץ להכיר את האנטומיה של האזורים שנפגעו בעזרת תמונה מאטלס אנטומי או מהאינטרנט. הכרות עם שמות השרירים ומיקומם מאפשרת מיקוד וחיזוק שרירים ספציפיים.
חימום ועיסוי יכולים להוות רוטינה של השיקום (בתום השלב האקוטי).
התרגילים המוצעים כאן אינם באים על חשבון הכוונה מסודרת ממטפל שעבר הסמכה בנושא.

מתי להתחיל:
פעולת הדמיה ניתן להתחיל מהרגע האפשרי הראשון, במקביל לפעולות הקירור.חשוב להסביר למטופל מטרת כל פעולה משום שהבנת התרגיל משפרת את יעילותו.
יש לזכור כי תתכן החמרה בכאבי הגב משום שהכאב הראשוני מלווה בדלקת ובצקת אשר עלולה להחמיר את התופעה בהמשך. למרות האמור לעיל, פעילות בסיוע דמיון מודרך חיונית כבר משלב זה ואינה יכולה להזיק.
פעולה נוספת שניתן להתחיל איתה כמעט מידית היא תרגילי נשימה. בראיה סינית, בית החזה והריאות מאפשרים זרימה של אויר ושל צ´י ופיזורם לכל חלקי הגוף. פעולה זו תורמת להנעת הצ´י והדם במרידיאנים ובאיברים הפנימיים.
מרגע שניתן, מומלץ להתחיל בפעילות מתונה מאוד להנעת כל שריר אפשרי בגוף. היכרות אנטומית מאפשרת שימוש בכל השרירים, הכואבים והלא כואבים כאחד, כדי לצמצם נזקים לשריר ולשפר זרימת דם וצ´י. פעולה זו יכולה להתבצע פסיבית על ידי מטפל המבצע עיסוי בעדינות רבה.

כיצד לבצע:
ישנם מספר סוגים של תרגילים לגב התחתון:
* תרגילים שמטרתם מתיחה והגמשה של שרירי הגב
* תרגילים שמטרתם חיזוק שרירי הבטן והגב כדי לחזק את המבנה התומך בעמוד השדרה
* תרגילים שמטרתם חיזוק והגמשת שרירי הרגליים, ובמיוחד הירך
* תרגילים שמטרתם יישור הלורדוזה בגב התחתון
התרגול דרוש הן לשיקום הגב והן כאמצעי למניעת חזרת הכאב. כמו כן התרגול עוזר להקל על חומרתם ומשכם של כאבים חוזרים.
יש לבחור בכל מקרה את התרגילים המתאימים ובכל מקרה של כאב להפסיק לתרגל ולהתייעץ עם הרופא או פיזיותרפיסט.

הגישה לכאבי גב תחתון:
הגישה לכאב גב אקוטי:
ויזואליזציה וקומפרס קר. תרגילים לחיזוק שרירי בטן וכפיפות האיזור הלומברי (אשר מקטינות את הלורדוזה ומחזקות את הלחץ הבטני) ביחד עם הדרכה לתנוחה נכונה, וזאת כדי לחזק את המבנה התומך של הגב ולהפחית את הסיכוי להפיכת המצב לכרוני. ניתן לשלב עבודה עם כירופרקט או פיזיותרפיסט לביצוע מניפולציות מתאימות. להקל על כאב כתוצאה מכיווץ שרירים וכאב אחרי השלב האקוטי. כאשר ניתן מבחינת התסמינים – הכאב
הגישה לכאב גב כרוני:
חיזוק שרירי הגב והבטן ושיפור היציבה מטרתם לפתור את הסיבה לכאב הגב. תרגילים למתיחת האזור הלומברי יכולים גם לשפר הסימפטומים הנובעים מנוקשות שרירים.
תרגילי מתיחה מיועדים לשמירה על גמישות השרירים והרקמות התומכות. המתיחות פועלות על השרירים, הגידים והרצועות מסביב לעמוד השדרה. במקרים כרוניים עלולים לעבור מספר שבועות ואף חודשים עד שהמתיחות יביאו להגדלת טווח התנועה, אך עם הגדלת הטווח תבוא גם הקלה משמעותית בכאב.

הנחיות כלליות:
1. לפני שמתחילים לבצע תרגילים יש להתייעץ עם רופא.
2. לפני שמתחילים לתרגל יש לבצע חימום.
3. יש לבצע התרגילים בזהירות ובהדרגתיות.
4. אין לבצע תרגיל אשר גורם לכאב. בכל מקרה של כאב יש להתייעץ עם הרופא.
5. בתרגילי המתיחה: יש לשהות בתנוחה לפחות 30 שניות בכל פעם כדי שהשרירי ימתח והשפעת המתיחה תישאר לאורך זמן. כמו כן, אין לבצע ניעות תוך כדי המתיחה שכן הניעות עלולות לכווץ במקום למתוח את השריר.
6. יש לבצע תרגילים בצורה שתשמור על איזון. כלומר גם תרגילים שמיישרים את הגב וגם תרגילים שמגדילים הלורדוזה, ולא רק תרגילים הפועלים על קבוצה אחת של שרירים או כיוון עבודה אחד.

למידע נוסף ומפורט על תרגילים לכאבי גב ניתן ללחוץ כאן: תרגילים לכאבי גב

משך ותדירות התרגול:
מומלץ לתרגל תרגילים בויזואליזציה פעמים עד שלוש פעמים ביום למשך דקות ספורות בלבד. מומלץ לבצע תרגילים להנעת השרירים, חיזוק שרירי בטן והארכת שרירי הגב פעם ביום למספר דקות. איכות התרגול חשובה יותר מהכמות או המאמץ המופעל. עדיף לבצע פחות תרגולים אך להקפיד על איכותם. להקפיד על איטיות ומיקוד ולא לבצע דבר המוביל להחמרת הכאב.
במקרים בהם קיים חשש שכאבי הגב ימשכו חודשים, יש חשש לאטרופיה של שרירי השלד. חשוב להקפיד על תרגילים כבר מן ההתחלה. פעולות אילו מתבצעות הן על ידי ויזואליזציה (דמיון מודרך), הן על ידי עיסוי והן על ידי תרגול מתון המתגבר בהדרגה. ויזואליזציה מאפשרת גם שימור זיכרון המוח לגבי הפעלת צמתי עצב-שריר אילו.
כל תרגיל נמשך 20-30 שניות וחייב מנוחה לאחריו. מומלץ להתחיל בזמנים קצרים ובהדרגה להתקדם.
עיסוי לפני הטיפול כדי להזרים צ´י ודם ועיסוי אחרי הטיפול כדי להרגיע את השרירים רצוי וחיוני.

אבחנה וטיפול על פי הרפואה הסינית
מבחינת הרפואה הסינית האתיולוגיה, הפתולוגיה והטיפול בכאב גב תחתון ובסיאטיקה זהים ולכן הדיון יתייחס גם לכאב גב תחתון וגם לסיאטיקה.

אטיולוגיה לכאבי גב תחתון על פי הרפואה הסינית
טראומה
מאמץ גופני חריג, תאונות, מכות, חבלות יגרמו לסטגנציה מקומית של צ´י ודם באזור. כאב גב מכונה Yao Tong . מתיחה או חבלה מכונה בסינית Niu Cuo Shang .

פעילות גופנית חסרה או לא מתאימה
מניחים כי קיימת עלייה בכמות הסובלים מכאבי גב כתוצאה מחוסר פעילות גופנית, הליכה ותנועה. פעילות גופנית מזרימה צ´י ודם לכל חלקי הגוף ובכך מחזקת את השרירים ואת היציבה. במצבי חסר עולה הסיכון לפריצות דיסק. פעילות גופנית מתונה, כגון טאי צ´י מחזקת את הכליות ושומרת על חיוניות שרירי הגב, הרצועות והגידים. בנוסף, מרגיעה את הנפש. פעילות גופנית לא מתאימה יכולה לכלול הרמת חפצים המאמצים את שרירי הגב התחתון ללא הכנה נכונה. פעולה זו, ללא מספיק צ´י ודם באזור, עלולה לגרום לעצירת זרימת הצ´י, דבר המתבטא בסטגנציה ובכאב.

עודף עבודה פיזית, עבודת יתר וחוסר שינה
עודף עבודה פיזית מחליש את צ´י הטחול ולכן פוגע בטונוס השרירים באזור הגב התחתון ובעיקר בבטן. הבטן הרפויה מחמירה את היציבה ומובילה לכאבי גב תחתון. אילו יכולים להתבטא בהתכווצות או בנזק מתמשך מקומי. נזק זה עלול אף להחמיר את הפגיעה בצ´י וביין הכליות (אשר נפגעת ממילה בשל עודף העבודה הפיזית) ולגרום לפגיעה בדיסק הבין חולייתי. דוגמאות עודף עבודה או פעילות גופנית שגורמים לכאב גב הן: נשיאת משאות כבדים, סבלות, פעילות אירובית מרובה, ריקוד מקצועי והרמת משקולות.

עודף פעילות מינית
עודף פעילות מינית מחליש את הגב ברמה האנרגטית ומחליש את צ´י הכליות. כשצ´י הכליות חלש אין הזנה טובה לשרירי הגב והם נחלשים. זו אתיולוגיה לכאב גב כרוני בלבד, ויש לציין שגם הסינים הדגישו שמדובר בפעילות מינית מוגזמת על פי כל אמת מידה ידועה.

הריון ולידה
הריון ולידה מחלישים את הגב הן ברמה הפיזית, כתוצאה מהעומס על שרירי הגב והן ברמה האנרגטית בשל החלשת צ´י הכליות. מצב זה מאפיין נשים עם קונסטיטוציה חלשה או נשים שילדו מספר פעמים תוך זמן קצר.

חדירת פתוגנים חיצוניים ואקלים
קור ולחות – זו סיבה נפוצה לכאבי גב תחתון אקוטיים אך יכולה להוביל גם לכאבים כרוניים. אזור הגב התחתון קרוב למשכנם של ה- Yuan Qi וה- Ming Men. חשיפה לקור ולחות מאפשרת חדירת פתוגנים חיצוניים לשרירים, לגידים ולמרידיאנים שעוברים בגב. פגיעות נשנות של קור ולחות עלולות להחליש את הכליות ולהוביל לכאבים כרוניים, בעיקר כאשר קיים ברקע חסר בכליות.
חום לחות – לעיתים, כאב גב, ובמיוחד סיאטיקה, יכולים לנבוע מחדירת לחות חמה למרידיאן ה- UB ומרידיאן ה- GB.

מחלות כרוניות, תורשה וגיל
רוב המחלות הכרוניות מחלישות בסופו של דבר את הכליות. בשלבים המאוחרים של המחלה הכרונית כמעט תמיד תהיה פגיעה ביין או ביאנג של הכליות. חולשה מולדת של הצ´י המולד ושל הג´ינג מהוות בסיס לבעיה בהתפתחות השלד ולכן לכאבים כרוניים שונים.
עם הגיל הולך ופוחת הג´ינג, מה שתורם להחלשת הכליות. כך מתפתחות בעיות כרוניות באנשים מבוגרים כמו פריצות דיסק, אוסטאופורוזיס ואחרות.

סמים וחומרים ממריצים
סמים וחומרים ממריצים כגון קוקאין, אמפיטמינים ואולי גם קפאין וניקוטין גוזלים צ´י כדי לייצר את האנרגיה שהם מספקים לכאורה לאדם. בפועל, חלק מאנרגיה זו נלקחת מהכליות. סמים אלו מכלים את הצ´י והג´ינג ומחלישים את הכליות.

תזונה
תזונה לא טובה (מתוקים, שומנים, מזון קר ולא מבושל עודף אכילה וכיו´ב) פוגעת בטרנספורמציה של נוזלים עלול להפוך ללחות שנוטה להצטבר בחלק התחתון של הגוף. הלחות חוסמת ופוגעת בתנועת הצ´י והדם ואף הופכת לחום. כתוצאה מכך מתקבל מצב של חום ולחות ביחד עם סטגנציה של צ´י ודם. הלחות מובילה להשמנה ופוגעת בטונוס השרירים אשר אמור לשמר את יציבת הגב התחתון ולהגן עליו מפני פגיעות.

רגשות
מתח נפשי יכול לגרום לחסימות בזרימת צ´י, כלומר לסטגנציה של צ´י. כמו כן, פחדים ממושכים מחלישים את הכליות וכתוצאה מחולשת הכליות יכול להיגרם כאב גב תחתון. דאגה מחלישה את הטחול, ואם הטחול חלש ייתכן מצב של חוסר דם, וכתוצאה מכך חוסר הזנה של השרירים והגידים אשר יגרום לשרירים להיות מתוחים ומכווצים או לחלופין רפויים כתוצאה מחוסר צ´י.

אבחנה מבדלת על פי הרפואה הסינית:
כאב גב יכול לנבוע מפתולוגיות של האיברים או של המרידיאנים. למרות ההנחה הרווחת, לא כל כאב גב תחתון מתקשר לחולשה של הכליות. המרידיאנים המשפיעים ביותר על הגב התחתון הם: Kid , GB , UB, GV, Chong. האיברים העיקריים הקשורים לכאבי גב הם הכליות והטחול, ובמידה פחותה יותר הכבד. יש לציין כי בספרות הרפואית ניתן למצוא דעות סותרות בנושא ובעיקר בדבר חשיבותן של הכליות במצבים השונים. יש להניח שכאבים הנובעים ממתח שרירים על רקע סטגנציה בכבד או מחולשת שרירים על רקע ליחה בטחול אינם בהכרח מתקשרים לבעיות בכליות.

D.D לכאבים אקוטיים
כאבים אקוטיים מאפיינים מצבי עודף: חדירת פתוגן חיצוני או טראומה (סטגנציה של צ´י ודם). כאבים אקוטיים יכולים להיווצר גם על רקע של חוסר שמאפשר חדירת הפתוגנים החיצוניים או גורם לחולשה מבנית.

חדירת פתוגן חיצוני
בדרך כלל מדובר ברוח, קור ו/או לחות, אם כי תתכן פלישת חום ולחות. כמו כן, מצב של קור ולחות יכול להיפך לחום ולחות במידה שהלחות נתקעת. חדירת הפתוגן החיצוני פוגעת בזרימה התקינה של צ´י ודם ומכאן הכאב. קור יבטא כאב חמור יותר אשר משתפר בתנועה (על רקע תנועת הצ´י מחממת).
קור ולחות יכולים לגרום לכאב אקוטי או כרוני. הכאב יהיה חמור יותר בבוקר ויוטב לאחר פעילות גופנית קלה ובחימום. הכאב יוחמר במזג אוויר קר ולח. כאשר הקור דומיננטי הכאב ותחושת הכיווץ חדים יותר. אף שכל תנועה מכאיבה, הכאב יוטב בתנועה המפזרת את החסימה. כאשר הלחות דומיננטית יהיו יותר ביטויים של עמימות, נפיחות או כבדות. כאבים המושפעים משינויים במזג אוויר שייכים לקבוצת ה Bi syndrome.
במקרים רבים קיים חסר פנימי, בעיקר של הטחול או הכליות המאפשר לפתוגן לפלוש. כאשר קיים חסר ברקע הכאב יהיה ממושך יותר. ללא חסר הכאב חולף תוך מספר ימים.
האסטרטגיה הטיפולית: פיזור עודף והנעת צ´י ודם. הוצאת הפתוגן על ידי כוסות רוח, מוקסה (אם אין חום או חום ולחות), הנעה.

טראומה
פציעה, מתיחת או כיווץ שריר על רקע תנועה חדה או עומס מוגזם מובילים לסטגנציה מקומית של צ´י ו/או דם. מצב זה מאופיין בכאב חזק, חד וממוקד. הגב רגיש למגע והכאב אינו מושפע משינויי מזג אוויר או מחימום. הכאב מתגבר במעבר מישיבה לעמידה. קיימת נוקשות, חוסר גמישות וטווחי תנועה מקוצרים. טראומה אקוטית מקומית מתבטאת בסטגנציה. כאבים כרוניים מתאימים לטראומות חוזרות בעיקר על רקע חוסר בכליות.
כאשר הסטגנציה לא נפתחת יכול הכאב האקוטי להפוך לכרוני. סטגנציה של צ´י ודם בגב התחתון פוגעת ביכולתו של הצ´י המגן לפעול כראוי ומאפשרת לפתוגנים חיצוניים לחדור ביתר קלות לגב התחתון, מה שיפגע, בסופו של דבר, בכליות או בכבד. חולשה מתמשכת של הכליות והכבד מקבעים את הכאב הכרוני.
האסטרטגיה הטיפולית: אף שפיזור הוא האינדיקציה המתאימה לטיפול, הרי שפעולת הפיזור תכאיב מאוד וכל תזונה או תנועה תגרום לכאבים עזים. למרות זאת יש להשתדל להניע את האזור בצורה עדינה ככל שניתן כדי לפתוח הסטגנציה. בשלב הראשון יש לבצע טיפול עדין, המתחיל דיסטלית למקום הכאב, תוך תקשורת מתמדת עם המטופל. יש להימנע ממניפולציות חזקות, במיוחד בתקופה הראשונה שלאחר ההתקף.

D.D לכאבים כרוניים

חוסר בכליות (Kid Xu)
כאב גב כרוני יכול לנבוע מחסר צ´י, יאנג, ג´ינג או יין בכליות. לרוב, כאבים על רקע חוסר בכליות חלשים יותר, משתפרים במנוחה ומתחזקים במשך היום (בגלל שכל פעילות דורשת אנרגיה המחמירה את החסר).
חוסר בכליות גורם לכאב כרוני. כאב כרוני יכול להתרחש על רקע חוסר או עודף. חוסר מתאפיין בכאב בעוד שעודף מתאפיין בכאב חד. הטיפול צריך להתמקד הן בענפים (הכאב) והן בשורשים (בעיית החסר או העודף שברקע).
הכאב עמום ובא בהתקפות. הכאב מוטב במנוחה ומוחמר בעייפות, ובפעילות מינית. חוסר בכליות הוא גורם בפני עצמו לכאבי גב, אך הוא מהווה גם בסיס לחדירת פתוגנים חיצוניים.
כאב כתוצאה מחוסר בכליות נפוץ יותר במבוגרים. גם נערים עלולים לסבול מבעיית חסר בכליות הן על רקע תורשתי והן על רקע גדילה מהירה הדורשת משאבים רבים מהכליות. פעילות גופנית אינטנסיבית עלולה להחמיר את המצב בעוד שפעילות גופנית מתונה המאפשרת תמיכה במשאבי האנרגיה של הגוף משפרת את המצב.

חוסר צ´י בכליות
מתאפיין בכאב וחולשת גב, השתנה בהירה ומרובה בזרם חלש, יתכן טפטוף לאחר השתנה, השתנה בלילה ושפיכה מוקדמת. בנשים תתכן צניחת רחם והפרשות וגינליות כרוניות. חולשה זו מתאפיינת גם בפגיעה בשלפוחית השתן - UB .
הלשון: חיוורת. דופק חלש.
האסטרטגיה הטיפולית: חיזוק צ´י הכליות.
נקודות רלבנטיות: UB 23, K 3, GV 4, CV 4, וניתן להוסיף את Sp 6, ST 36.

חוסר יאנג בכליות
כאבים בגב ובברכיים. הכאב בגב עמום ובא בהתקפים, מוטב במנוחה ומחמיר בעייפות. קור בגב וברגליים, פנים חיוורות, חולשת ברכיים, השתנה מרובה ודחופה, שתן בהיר והשתנה בלילה. בנוסף קיימת רתיעה מקור או תחושת קור עזה ובצקות ברגליים. בנוסף תאבון חלש ויציאות רכות. בנשים תתכן בעיית פריון. בגברים תתכן אימפוטנציה ושפיכה מוקדמת. כאשר צעירים סובלים מחסר יאנג בדרך כלל הסיבה מולדת.
הלשון חיוורת, תפוחה ורטובה. דופק עמוק וחלש.
האסטרטגיה הטיפולית: חיזוק הכליות וחימום. חיזוק ה- Ming Man.
הנקודות הספציפיות הרלבנטיות: K-3, Kid-7, CV-4 (עם מוקסה), UB-23, UB-52, GV-4, St-36, SP-6 (לחיזוק צ´י).

חוסר ג´ינג
נזקים בעצמות המלווים בחולשת ברכיים, זיכרון חלש, בעיות שיניים, נשירת שיער והלבנת שיער מוקדמת.
הלשון אדומה ומקולפת.
האסטרטגיה הטיפולית: הזנת הג´ינג.
הנקודות הרלבנטיות: Kid-3, Kid-6, CV-4, UB-23, GV-4, GB-39 (לחיזוק מח העצמות), GV-20, GV-14 (שתי נקודות אלו גם הן לחיזוק מח העצמות), UB-11.
אסטרטגיה טיפולית כללית במצבי חוסר בכליות: טיפול מחזק לפי סוג החוסר של ה- Kid, UB. למצבי חסר צ´י ניתן להוסיף טיפול ב- SP. בנוסף מומלץ לחזק את הגב והגוף על ידי פעילות גופנית.

חוסר יין בכליות
כאב המוחמר בתנועה ומוטב במנוחה, הזעות לילה, דיכאון, יובש בפה בלילה, אינסומניה, סחרחורות, טיניטוס, זיכרון חלש, חום בקצוות הגפיים ועצירות.
הלשון אדומה ללא חיפוי.
האסטרטגיה הטיפולית: הזנת יין הכליות. אין להשתמש במוקסה.
הנקודות הספציפיות הרלבנטיות: Kid-3, Kid-6, CV-4, Kid-10, UB-23, SP-6, GV-20 (להורדת היאנג המדומה), Kid-1.

חוסר בטחול (SP Xu)
במקרים רבים מדובר בסינדרום משותף של חסר צ´י בטחול ובכליות, אך כאב הגב יכול להתחיל גם מבעיות טחול בלבד. הטחול חלש מוביל להצטברות ליחה / לחות פנימית היכולה להתבטא בהשמנה, עודף במחמם התחתון, הפרשות וגינליות ועוד. הלחות חוסמת את תנועת הצ´י והדם ומפריעה לתפקוד צ´י הטחול בהחזקה ובתנועה כלפי מעלה. כתוצאה מכך חל ריפיון שרירים בחגורת הבטן והתמיכה בגב נפגעת.
הלשון: נפוחה ורטובה. סימני שיניים.
האסטרטגיה הטיפולית: חיזוק צ´י הטחול והכליות.
נקודות רלבנטיות: SP-3, SP-6, St-36, UB-20 והנקודות שנזכרו לטיפול בחוסר צ´י בכליות.

סטגנציה של צ´י או דם
בדרך כלל מדובר בסטגנציה של הכבד. כאב זה מוחמר בכל מצב של שינוי תנוחה, אך דווקא כאן חשוב להניע בזהירות על מנת לפזר אותו. הבעיה מתאפיינת בנוקשות, מתח רב וקושי בשינוי מנח (כמו כיפוף או ישור הגב).
כשהכאב חד וממוקד מדובר בסטגנציה של דם. כשהכאב מפוזר ועמום מדובר בסטגנציה של צ´י.
לעתים קיים שילוב עם חסר בכליות.
הבעיה מתאפיינת בדחק רגשי, נטייה לעצירות ותסמונת קדם וויסתית. בסטגנציה של דם יתכנו גם קרישי דם בווסת ודליות ברגליים.
הלשון סגלגלה או עם ווריד תת לשוני נפוח וסגול.
האסטרטגיה הטיפולית: הנעת צ´י ודם, פיזור הסטגנציה, הרגעת הכבד. במקרים רבים, כשפותחים סטגנציות יש לחזק גם צ´י ודם.
נקודות רלבנטיות: לסטגנציה של צ´י בכבד – Liv-3, GB-34, Liv-13, 14, Pc-6. לסטגנציה של דם ניתן להוסיף: UB-18, UB-17, SP-10, CV-6, ניתן להוסיף גם נקודות כגון GB-21, GV-20, GV-26.

נקודות מתאימות לטיפול:
בכל טיפול אנו מקפידים על מיקוד מקומי (באזור הנפגע), טיפול דיסטאלי (בקצות המרידיאנים) וטיפול סיסטמי (כלל מערכתי, לפי האבחנה).
מכאן שיש לבחור נקודות דיסטליות ומקומיות מתאימות בנוסף לטיפול במרידיאנים הרלבנטיים. הבחירה בנקודות תתבסס הן על הסינדרומים המעורבים והן על מיקום ואופי הכאב.
בטיפול בכאב אקוטי מושם דגש על טיפול פיזורי ונקודות דיסטליות, כאשר כנקודות מקומיות ייבחרו בעיקר נקודות רגישות למגע (Ah Shi points). בכאב כרוני מושם דגש על טיפול בהתאם לסינדרום ושילוב נקודות מקומיות עם דיסטאליות.

בכאב גב כרוני חשוב גם להוסיף נקודות לטיפול במצב שברקע כאב הגב,כמו למשל נקודות המטפלות בטחול (לחיזוק שרירי הגב והבטן), בכבד (לחיזוק גידים ורצועות) והכליות (לחיזוק סחוסים ועצמות). ניתן לשלב נקודות מקור עם נקודות האסוציאציה שבגב. (למשל SP-3 + UB-20 לטיפול בטחול, Kid-3 + UB-23 לטיפול בכליות או UB-11 + GB-39 לטיפול בעצמות ).

בחירת הנקודות אינה משקפת את המבחר האפשרי הכולל. יש לבחון תגובה לכל נקודה (אפשרי באמצעות בדיקת רפלקס הנקודה) ולשקול נקודות שונות הנמצאות על פני המרידיאן, על פי האבחנה, על פי רגישות מקומית או על פי הצלחה אמפירית.

נקודות מתאימות לטיפול:
נקודות משותפות לרוב הטיפולים:
UB-23 Shen Shu - Kidney Shu= נקודת הכליות - בין L2-L3 צון וחצי מקו האמצע. נקודת אסוציאציה של הכליות, מחזקת ומסדירה, מסלקת רוח נוזלים ומניעה צ´י ודם. מתאימה לרוב הסינדרומים להלן.
UB-40 Wei Zhong - Bend middle = עיקול אמצעי - במרכז הקפל הפופליטאלי כאשר הברך מכופפת. נקודת שליטה חשובה לגב. מיטיבה עם האזור הלומברי והברכיים, בעיקר כאשר הכאב צמוד לישבן, מקררת דם.
Jia Ji רצף נקודות אקסטרה לאורך החוליות הממוקם חצי צון מקו האמצע. להנעת צ´י ודם.
GB-30 Huan Tiao - Jumping round = דילוג מסביב - בישבן, בשליש הלטרלי של הדרך שבין הגרייטר טרוכנטר לסקרל היאטוס. מיטיבה עם מפרק הירך והרגל, מפזרת רוח לחות. נקודת מפגש עם ה UB .
GB-34 Yang Ling Quan -Yang mound spring = מעיין על תל היאנג - בשקע, אנטריורית ואינפריורית לראש הפיבולה. מיטיבה עם גידים, רצועות ומפרקים, מחליקה Liv Qi , לחום ולחות ב Liv ו GB , לוויסות Shao Yang .

לפלישת רוח, קור ולחות
UB-25 Da Chang - Large Intestine Shu = נקודת המעי הגס - בין L4-L53 צון וחצי מקו האמצע. נקודת אסוציאציה של המעי הגס. מסדירה בעיות מעיים ומועילה לגב תחתון ורגליים. מסלקת קור ולחות ומניעה צ´י ודם.

לטראומה ולמצבים אקוטיים
UB-25 Da Chang - Large Intestine Shu = נקודת המעי הגס - בין L4-L5 צון וחצי מקו האמצע. נקודת אסוציאציה של המעי הגס. מסדירה בעיות מעיים ומועילה לגב תחתון ורגליים. מסלקת קור ולחות ומניעה צ´י ודם.
Yao Yi - Lower Back Propriety = התאמה לגב תחתון - שלושה צון לטרלית לזיז הספינלי של L-4 . נקודה לבעיות גב תחתון ודימום וויסתי רב.
UB-26 Guan Yuan Shu - Origin pass Shu = נקודת דרך המקור - בין L5-S1 צון וחצי מקו האמצע. לחיזוק אזור לומברי והסדרת המעי הגס. נקודת השפעה על גב תחתון.
UB-59 Fu Yang - Instep yang = היאנג של קימור כף הרגל - 3 צון מעל UB 60, פוסטריורית למלאולוס הלטרלי. להטבה עם כאבי גב תחתון ולקושי בהליכה. נקודת הצטברות של ה Yang Qiao Mai .
UB-58 Fei Yang - Taking flight = נטילת מעוף - צון אינפריורית ולטרלית ל UB 57. למצבים בהם יש כאב לא ספציפי בין ה GB ל UB, לחיזוק כליות, לטחורים, לפיזור רוח מה Tai Yang .
UB-62 Shen Mai - Extending vessel = כלי דם משתרע - בשקע, במרכז הגבול התחתון של המלאולוס הלטרלי. לכאבים עם הקרנה חד צדדית, לרוח והרגעה, לבעיות ראש ועיניים. נקודת פתיחה של ה Yang Qiao Mai (יחד עם SI-3 ).

לכאבים כרוניים
שימוש בנקודות לעיל ובנוסף:
SI-3 + UB-62 - נקודות מסטר-זוג של ה- GV ושל Yang Qiao Mai , מתאים לכאבי גב מקרינים לכיוון הירך. נקודות אלו שימושיות רק אם כאב הגב נובע מהמרכז (מעמוד השדרה) ומיועדות לבעיות כלליות של עמוד השדרה ולאו דווקא כאב גם תחתון.
UB-60 Kun Lun - Kunlun mountains = הרי הקונלון - בין מרכז המלאולוס הלטרלי לגיד אכילס. מסלקת רוח וכאב, מחזקת אזור לומברי וכליות, מעוררת צירים. מתאימה גם לכאב אקוטי אך משפיעה יותר על אזורים עליונים.
Kid-4 Da Zong - Large goblet = גביע רחב - בשקע המחבר את גיד אכילס עם הקלקנאוס. לחיזוק הגב על רקע חסר בכליות. נקודת חיבור.
SP-3 Tai Bai - Supreme white = פסגת הלבן - בצד המדיאלי של כף הרגל פרוקסימלית למפרק המטטרסו - פלנגיאלי הראשון, במפגש העור האדום והלבן. חיזוק טחול, פיזור ליחה, חיזוק עמוד השדרה והזיכרון.

תוספות לפי סינדרומים ברפואה הסינית:
נקודות משותפות לכל הסינדרומים על רקע חסר בכליות:
Kid-3 Tai Xi - Great ravine = הגיא הגדול - באמצע הדרך שבין מרכז המלאולוס המדיאלי לגיד אכילס. מחזקת כליות, ג´ינג ויין הגוף. לבעיות גב תחתון על רקע חסר ג´ינג.
UB-23 Shen Shu - Kidney Shu= נקודת הכליות - בין L2-L3 צון וחצי מקו האמצע. נקודת אסוציאציה של הכליות, מחזקת ומסדירה, מסלקת רוח נוזלים ומניעה צ´י ודם. מתאימה לרוב הסינדרומים להלן.
CV-4 Guan Yuan - Pass Origin = מעבר מקורי- 3 צון מתחת לטבור. מחזקת Yuan qi, תומכת בג´ינג. מחזקת ומזינה כליות. מחממת טחול, תומכת ברחם ומסייעת בלידה .

לחוסר צ´י בכליות
GV- 4 Ming Men - Fire gate = שער אש החיים - בין הזיזים האחוריים של L2-L3 . חיזוק Kid Yang, גב תחתון, הטבה עם הJing .
SP-6 San Yin Jiao - Three yin intersection = מפגש שלוש היינים - בצד המדיאלי של הרגל, 3 צון מעל מרכז המלאולוס המדיאלי, בגבול הפוסטריורי של הטיביה. הזנת יין ודם.
St-36 Zu San Li - Leg three li = שלושת הלי של הרגל - . 3 צון מתחת ל St-35, רוחב אצבע לטרלית לרכס הטיביה. מחזקת צ´י, מזינה דם ויין.

לחוסר יאנג בכליות
Kid-7 Fu Liu - Recover flow = שיקום הזרימה - 2 צון מעל Kid-3 . מחזקת יאנג הכליות, מפזרת ליחה ובצקות, מחזקת גב תחתון ומווסתת הזעה.
UB-52 Zhi Shi - Will chamber = היכל הרצון - בין החוליות הלומבריות L3-4 שלושה צון לטרלית לקו האמצע. מחזקת כליות, טובה ל Jing , מסדירה שתן, מחזקת גב תחתון וכוח רצון.
GV- 4 Ming Men - Fire gate = שער אש החיים - בין הזיזים האחוריים של L2-L3 . חיזוק Kid Yang, גב תחתון, הטבה עם הJing .
St-36 Zu San Li - Leg three li = שלושת הלי של הרגל - 3 צון מתחת ל St-35, רוחב אצבע לטרלית לרכס הטיביה. מחזקת צ´י, מזינה דם ויין.
SP-6 San Yin Jiao - Three yin intersection = מפגש שלוש היינים - בצד המדיאלי של הרגל, 3 צון מעל מרכז המלאולוס המדיאלי, בגבול הפוסטריורי של הטיביה. הזנת יין ודם.

לחוסר ג´ינג
Kid-6 Zhao Hai - Shining sea = הים הזוהר - צון מתחת למרכז המלאולוס המדיאלי. מזינה יין הכליות, וויסות רחם ווסת.
GV- 4 Ming Men - Fire gate = שער אש החיים - בין הזיזים האחוריים של L2-L3 . חיזוק Kid Yang, גב תחתון, הטבה עם הJing .
GB-39 Xuan Zhong - Suspended bell = פעמון תלוי - 3 צון מעל למרכז המלאולוס הלטרלי בגבול הפוסטריורי של הפיבולה. לטיפול בגידים, עצמות ובצוואר, סילוק רוח לחות, ניקוי אש מה GB . השפעה על מח העצמות.
GV-20 Bai Hui - Hundred Convergences = מאות הצטלבויות - 5 צון פוסטריורית לקו שיער קדמי. מיטיבה עם המוח והחושים מרגיעה, מחזקת ומרימה Yang .
GV-14 Da Zhui - Great Hammer = הפטיש הגדול - בין הזיזים האחרויים של T1 - C7 . נקודת המפגש של כל היאנגים. לסילוק רוח וחום, חיזוק ושחרור חיצון, הסדרת Wei + Ying Qi.
UB-11 Da Shu - Great shuttle = מעבורת גדולה - מתחת ל T 1 צון וחצי לטרלית לקו האמצע. מיטיבה עם עצמות ומפרקים, מסלקת פתוגנים חיצוניים.

לחוסר יין בכליות
Kid-6 Zhao Hai - Shining sea = הים הזוהר - צון מתחת למרכז המלאולוס המדיאלי. מזינה יין הכליות, וויסות רחם ווסת.
Kid-10 Yin Gu - Yin valley = עמק היין - כשהברך כפופה, בין שני הגידים בצד המדיאלי. מסלקת לחות ממחמם תחתון, מזין יין.
SP-6 San Yin Jiao - Three yin intersection = מפגש שלוש היינים - בצד המדיאלי של הרגל, 3 צון מעל מרכז המלאולוס המדיאלי, בגבול הפוסטריורי של הטיביה. הזנת יין ודם.
GV-20 Bai Hui - Hundred Convergences = מאות הצטלבויות - 5 צון פוסטריורית לקו שיער קדמי. מיטיבה עם המוח והחושים מרגיעה, מחזקת ומרימה Yang .
Kid-1 Yong Quan - Gushing spring = מעיין מתפרץ - בכף הרגל, בגומה הנוצרת בין כרית הבוהן הגדולה לכרית שאר הבהונות. מחזקת יין, מנקה חום ורוח, מרגיעה את הנפש.

לחוסר צ´י בטחול
SP-3 Tai Bai - Supreme white = פסגת הלבן - בצד המדיאלי של כף הרגל פרוקסימלית למפרק המטטרסו - פלנגיאלי הראשון, במפגש העור האדום והלבן. חיזוק טחול, פיזור ליחה, חיזוק עמוד השדרה והזיכרון.
SP-6 San Yin Jiao - Three yin intersection = מפגש שלוש היינים - בצד המדיאלי של הרגל, 3 צון מעל מרכז המלאולוס המדיאלי, בגבול הפוסטריורי של הטיביה. הזנת יין ודם.
St-36 Zu San Li - Leg three li = שלושת הלי של הרגל - 3 צון מתחת ל St-35, רוחב אצבע לטרלית לרכס הטיביה. מחזקת צ´י, מזינה דם ויין.
UB-20 Pi Shu - Spleen shu = נקודת הטחול - מתחת ל T 11 צון וחצי לטרלית לקו האמצע. לחיזוק SP Qi והמחמם האמצעי, לפיזור לחות, לחיזוק והסדרת דם.

לסטגנציה של צ´י או דם
לסטגנציה של צ´י בכבד:
Liv-3 Tai Chong - Great surge = נחשול גדול - בצד הדורסלי של כף הרגל, פרוקסימלית למפרק המטטרסו-פלנגיאלי, בשקע שבין צוואר העצם הראשונה והשניה. פתיחת סטגנציות, גרוש רוח פנימית, הורדת יאנג הכבד הרגעת הנפש והרגעת עוויתות.
GB-34 Yang Ling Quan - Yang mound spring = מעיין על תל היאנג - בשקע, אנטריורית ואינפריורית לראש הפיבולה. מיטיבה עם גידים, רצועות ומפרקים, מחליקה Liv Qi , לחום ולחות ב Liv ו GB , לוויסות Shao Yang .
Liv-13 Zhang Men - Camphorwood gate = שער עץ הקמפור - בגבול התחתון של הקצה החופשי של הצלע ה- 11. עידוד זרימת צ´י הכבד, שחרור מזון תקוע, חיזוק טחול וקיבה.
Liv-14 Qi Men - Cycle gate = שער מחזורי - בר.ב.צ ה- 6, בקו הפטמה . מרגיעה ומעודדת תפקודי כבד, תומכת בקיבה, מקררת דם.
Pc-6 Nei Guan - Inner pass = שער פנימי - 2 צון מעל לקפל פרק היד. בין הגידים של palmaris lungus ו - flexor carpi radialis. לוויסות צ´י ודם הלב, לצ´י מורד של הקיבה, הרגעת נפש.
לסטגנציה של דם:
UB-17 Ge Shu - Diaphragm shu = נקודת הסרעפת - מתחת ל T 7 צון וחצי לטרלית לקו האמצע. נקודת השפעה על סרעפת ודם. סילוק סטאזיס וחום, להזנה והסדרת דם. לצ´י מורד ופתיחת בית החזה.
UB-18 Gan Shu - Liver shu = נקודת הכבד - מתחת ל T 9 צון וחצי לטרלית לקו האמצע. מזרימה ומווסתת צ´י ודם הכבד, מסלקת רוח, טובה לעיניים וגידים.
SP-10 Xue Hai - Sea of blood = ים הדם - 2 צון מעל הגבול המדיאלי סופריורי של הפטלה. לקירור, הנעה וחיזוק דם.
CV-6 Qi Hai - Qi Sea = ים הצ´י - צון וחצי מתחת לטבור. מחזקת ומזינה Yuan qi , Kid ויאנג מחזקת ומסדירה צ´י ודם.
ניתן להוסיף גם נקודות כגון GB-21, GV-20, GV-26.

הטיפול באמצעות טווינא:
הטיפול עשוי לזרז את ההחלמה והשיקום. באופן מעשי הטיפול מתחיל כאשר המטופל יכול להגיע למרפאת המטפל, אך במקרים רבים מתאפשר למטפל לבצע טיפול ראשוני עוד בבית המטופל, כאשר זה שוכב ללא יכולת לזוז ממיטתו. במקרים אילו יש לבצע טיפול מתון ובתנועה רכה. גם אם למטופל אין אפשרות לקבל טיפול מסודר על ידי מטפל מוסמך, יש לעודד את בני משפחתו של המטופל להנחות אותו בתרגילי נשימה והדמיה.
חשוב לוודא שהסימנים הנוירולוגים של המטופל לא משתנים לרעה במהלך הטיפול. החמרת הנימול, בעיה במתן שתן או יציאות ואובדן תחושה בגפיים הם סימנים מסוכנים שדורשים התערבות רפואית מידית.

השילוב עם מוקסה יעיל וטוב להנעה ולמצבי קור, אך יש להימנע ממנו במצבי חום או חום ולחות. למרות האמור לעיל מוקסה עשויה להניע היטב גם בלי לחמם ושימוש באסטרטגיה מפזרת (על ידי הנעה עם סטיק או גרגר מוקסה בנקודות מתאימות) עשוי לתרום לשיפור המצב. להתוויות נגד בכוסות רוח ומוקסה יש ללחוץ: התוויות נגד בכוסות ובמוקסה
גם שימוש בקופסת מוקסה עשויה להועיל ואף לאפשר שימוש ביתי מבוקר בעזרת בני המשפחה. למידע נוסף בהדרכה מומלץ לקרוא כאן: הדרכת מוקסה למטופלים

שילוב כוסות רוח במצבים אקוטיים, בעיקר אילו המלווים בקור ולחות עשויים לתרום להנעת צ´י ופתיחת סטגנציות. הטיפול כאן יכול להקדים את הטיפול המנואלי כיוון שהוא מחמם ומניע. במצבים של סטגנציה על רקע טראומה יש להתמקד בנקודות דיסטאליות ולהמנע מהפעלת מניפולציות חזקות או הכאבה במוקדי הכאב. ניתן להיעזר בשמנים אתריים או משחה בעלת אפקט מרגיע בעזרת Rubbing או Vibrating .
חשוב לאתר את הנקודות הדיסטאליות ונקודות הרפלקס המתאימות עוד לפני שהתחלנו בפעולת הטיפול, כך נוכל לשלב אותן במהלכו.

מנח הטיפול מושפע מיכולת המטופל לשכב על בטנו, גבו או צידו. במקרים רבים מנח צד יכול להיות הנוח ולפיכך המתאים ביותר. בכל מקרה יש להשתמש בכריות לתמיכה ולהקלה כדי שלא ייווצר עומס על הגב וכאב. כדי לשנות מנח אצל המטופל יש להנחות אותו להסתובב בזהירות בכוחות עצמו כאשר המטפל נוגע ומכוון אותו בעדינות. בכל מקרה הפעולה מבוצעת אקטיבית על ידי המטופל משום שהוא יודע מתי לעצור אותה כאשר הכאב מחמיר. ההנחיה יכולה להתלוות להסבר מילולי ועידון כגון: הרם את רגליך השמאלית, הטה את ידך הימנית לצד שמאל ותמוך בעזרתה בגוף, הפנה את הגוף בזהירות לכיוון שמאל, כל הכבד, יפה מאוד...).
בדרך כלל המטפל בוחר לעמוד בצד הכואב של המטופל, אולם אפשרות זו מושפעת מהמנח הנבחר, מיקום מיטת הטיפולים והרגלים שונים.

מהלך טיפול פוסטריורי וצד (רוטינה I ):
Rubbing – על הגב התחתון והסקרום.
Kneading – על הגב התחתון, הסקרום, והישבן.
Rolling – גב תחתון, סקרום, ישבן, ירכיים, שוקיים.
Press and Knead- לחיצות על נקודות כאב מקומיות: UB-23,25,26,30-34
Pressing - לחיצה על Yao Yan . נקודה המכונה Waist´s eye