ברית מילה, רפואה סינית, מניעת מחלות ומה שביניהם

33.2 מיליון איש – זהו המספר של נשאי HIV (ראשי תיבות באנגלית של Human Immunodeficiency Virus, "וירוס הכשל החיסוני האנושי") בעולם מעודכן ל 2007, כשכל שנה מתווספים למספר הזה עוד 2.5 מיליון איש ומתים ממחלת האיידס (ראשי תיבות באנגלית של AIDS; Acquired Immune Deficiency Syndrome, תסמונת הכשל החיסוני הנרכש( 2.1 מיליון איש בשנה. ישנן סיבות רבות להידבקות בוירוס כשהסיכון עולה באוכלוסיות מסויימות כגון נרקומנים המשתמשים במזרקים, אלה המקיימים יחסי מין בתדירות גבוהה עם בני זוג מזדמנים, קיום יחסי מין עם נותני שירותי מין ´מקצועיים´ ויחסי מין אנאליים לא מוגנים. בוודאי, אלו הם אינם גורמי הסיכון היחידים ואינם מסבירים את האפידמיה של שיעור ההדבקות במקומות גיאוגרפים מסוימים.

באפריקה (היבשת המובילה במספר נשאי הוירוס והחולים באיידס – הגורם מספר אחד למוות ביבשת זו) 70% מהגברים הנושאים את הוירוס נדבקו כתוצאה מיחסי מין הטרוסקסואלים (פין - נרתיק). בקיום יחסי מין הטרוסקסואלים הוירוס מועבר לגוף דרך הפין. המלחמה בהדבקות בוירוס ביבשת זו היא בעיקר חינוך ושינוי התנהגות שכוללים את שלושת העקרונות: הימנעות, נאמנות ושימוש בקונדומים. קיים ויכוח על הצלחת הטמעת העקרונות ומניעת ההדבקות אבל אין ספק שיש צורך בכלי נוסף משמעותי שיעזור במלחמה להורדת שיעור ההדבקות בוירוס בהעדר חיסון.

הקשר בין ברית מילה (circumcision) להדבקות בוירוס נחקר לראשונה ב 1986, מאז בוצעו כ 500 מחקרים בנושא זה. לאחרונה פורסמו שלושה מחקרים רנדומאליים מבוקרים (מחקרים שמשתתפיהם מחולקים באופן אקראי לשתי קבוצות, אחת הקבוצות מטופלת בדרך הנחקרת והשניה מטופלת בפלצבו/ביקורת) גדולים ומשמעותיים.

במצבו הרפוי של הפין העורלה מכסה את העטרה וגוף הפין ויוצרת מעין מיקרו סביבה מוגנת מפני זיהומים חיידקיים של העור - כל זאת בתנאי שחלקה הפנימי של העורלה נשמר נקי ע"י ניקיון קבוע של אזור זה. לצערנו, עדיין לא קיים תכשיר כלשהו לניקוי העור שיהיה יעיל באופן משמעותי בהשמדת הHIV. בנוסף,  חלקה הפנימי של העורלה אינו מכיל קרטין (keratin) כפי שמכיל העור החיצוני של העורלה המגן מפני הידבקות בוירוסים. במחקרי מעבדה הוכח כי החלק הפנימי של העורלה, כאשר חשוף (בזיקפה או כאשר הינו מופשל), רגיש  הרבה יותר להדבקות בHIV מאשר החלק החיצוני של העורלה ומצוואר הנרתיק, ואפילו משמש כמעין מצע לוירוס. לכן במצב זיקפה וקיום יחסי מין, החלק הפנימי של העורלה הופך להיות חלקו החיצוני ובעת חשיפתו לHIV הוירוס מועבר לחלק זה של הפין. לאחר שהפין חוזר למצבו הרפוי הוירוסים נמצאים בסביבה ´אוהדת´.

כבר ב 1855 רופא בשם הצ´ינסון מצא כי בקרב היהודים בלונדון אחוז החולים במחלות מין נמוך מאוד ביחס לשאר האוכלוסיה והראה כי הסיבה לכך היא ברית המילה. מאז ועד היום עבודות רבות הראו קשר חיובי בין ברית ושיעור נמוך של הדבקות במחלות מין. בנוסף, זה המקום לציין כי מעבר למחלות מין ישנו מצב שכלל אינו נדיר הנקרא בלניטיס (Balanitis), בו מתפתחת דלקת של העורלה (בשכיחות של עד 11%) הגורמת לכאב, נפיחות והפרשה. מצב נוסף בשכיחות דומה הינו פימוסיס (Phimosis) שזה למעשה מצב שבו העורלה נדבקת וסוגרת את הפין במעין שק של עור הגורם לכאב בעיקר בזיקפה. במידה וההדבקות משמעותית המצב יכול לגרום גם לאצירת שתן (כן ב´א´ מהמילה לאצור) וצורך בפעולה רפואית דחופה. כשאותה הדבקות של העורלה נוצרת סביב גוף הפין – פראפימוסיס (Paraphimosis), נוצר,למעשה, מצב של חנק גוף הפין, מצב המצריך אף הוא פעולה רפואית דחופה. ברוב המקרים מצבים אלו מסתיימים בניתוח לביצוע ברית.

בואו ונחזור לשלושת המחקרים הרנדומאליים שהזכרתי קודם:  בתחילת שנת 2002 החלו לחקור רנדומלית את היקף הזיהומים ב HIV לאחר ביצוע ברית מילה באזורים מוכי איידס בדרום אפריקה (מדרום לסהרה) דרום אפריקה אוגנדה וקניה. המחקרים התבססו על שתי זרועות: 1. ביצוע ברית מילה בשלב מאוחר (קב´ ביקורת) - לאחר המעקב 2. ביצוע ברית מילה בשלב מיידי. נרשמו (מעל גיל 15 ) 5497 איש לזרוע הראשונה, 5411 איש לזרוע השנייה. חולים שהיו חיוביים לHIV לא נכללו. כבר לאחר שנתיים הופסקו המחקרים בשל הוכחה חותכת שברית מילה מהווה הגנה כנגד הדבקות ב HIV ביחס לקבוצה של לא נימולים. 140 חולים מהזרוע הראשונה נדבקו ב HIV לעומת 61 מהזרוע השנייה. חישוב סטטיסטי מראה כי ברית מילה מוריד את הסיכון (relative risk reduction) להדבקות ב 54% במהלך תקופה של שנתיים.

עוסקים רבות בשאלה האם ברית מילה משפיעה על התפקוד המיני וההנאה, אך עד כה לא היה מחקר מקיף שנתן תשובה מספקת לשאלה זו. כמובן שבין אלו שאינם נימולים או מתנגדים לברית קיימת הטענה כי ברית מילה פוגעת בהנאה המינית. ניצול המחקרים הרנדומאליים שתיארתי נותנים תשובה מספקת לשאלה זו. הנחקרים משתי הזרועות ענו על שאלונים במהלך המעקב המתייחסים לתפקוד וההנאה במהלך קיום יחסי מין. על השאלון ענו 2210 גברים מהזרוע שעברו ברית ו2246 גברים מהזרוע של קבוצת הביקורת. בתקופה שלאחר הברית (עד 12 חודשים) אצל קבוצת הנימולים היה מעט יותר קושי בחדירה לנרתיק ביחס ללא נימולים, מצד שני דווח גם על פחות כאב. ההבדלים היו על גבול הלא משמעותי. לעומת זאת, לא נצפו הבדלים מעבר לשנה שלאחר הברית. לגבי הנאה מיחסי מין בקבוצה מקניה, לא דווח על הבדל בהנאה, אבל סך רוב הגברים שעברו ברית דיווחו על רגישות גבוהה יותר למגע בפין באופן חיובי ויכולת להשיג אורגזמה בקלות רבה יותר מבתקופה טרם הברית. מהעבודה עולה כי אין הבדל משמעותי סטטיסטי בתפקוד המיני ובהרגשה בין נימול ללא נימול. בנוסף, חווית המין לא נפגעה ואף ניתן להתרשם כי התעצמה בקבוצת הנימולים.

הסיבוכים הניתוחיים עלולים לכלול: כאב, דימום, זיהום מקומי או מערכתי, פיסטולה (חיבור פתולוגי בין אזור מתחת לעור אל מחוץ לעור הגורם להפרשות זיהומים כאב ובעיה אסטטית ופונקציונאלית), בעיה קוסמטית, איבוד חלק של הפין ומוות. אציין כי הסיבוכים המתוארים לעיל הינם נדירים בברית שמבוצעת כהלכה ובאופן סטרילי, כפי שאנו מכירים בברית הטקסית בבית ע"י מוהל או רופא המוכשרים לכך, או בברית המבוצעת בבית החולים תחת הרדמה. אך כאשר הפעולה מבוצעת ע"י אנשים שאינם מוכשרים לכך או בתנאים שאינם סטריליים, קיים סיכוי סביר לסיבוכים המתוארים לעיל.

כפי שתיארתי, קיימים עדויות פיזיולוגיים וקליניים על היתרונות של פעולת הברית אך עדיין יש לקדם את הנושא באזורים נגועי HIV ובכלל. ישנה נכונות לביצוע ברית במספר לא מבוטל של גברים באפריקה. בסקירה שבוצעה על 13 עבודות מחקר מ 9 מדינות מדרום אפריקה נמצא כי 65% מהגברים הלא נימולים מעוניינים בברית בתנאי שיבוצע באופן בטוח (סטרילי וע"י רופאים), ללא תשלום או באופן מסובסד ושיוסבר להם ע"י אנשי מערכת הבריאות כי הפעולה יעילה במניעת הדבקות ב HIV. 71% מהאבות ו81% מהאימהות מוכנים היו שיבוצע ברית בבניהם בתנאים המתוארים לעיל. לאור ההבנה כי יש נכונות לביצוע הפעולה מין הראוי כי מוסדות הבריאות בארצות אלה יקדמו תוכניות שיכללו הסברה, מרפאות המתמחות בביצוע ברית וכיוצא בזה. חושב ונמצא כי היה ובכל הגברים בדרום אפריקה יבוצע ברית ימנעו בין 2-8 מיליון הדבקויות בHIV ב 10 שנים הקרובות. מודל מתמטי אחר מצא כי החיסכון הכלכלי שיגרם עקב ברית ע"י מניעה של הדבקות ב HIV מסתכם ב 2.4 מיליון דולר בתקופה דומה לאחר חישוב ההוצאה הכספית על הברית.

עם הגנה של כ 60% במניעת הדבקה בנגיף ה HIV אצל גברים נימולים ברית הינה פעולה יעילה ביותר במלחמה באיידס. רוב מוסדות הבריאות הבינלאומיים כגון ה WHO (ארגון הבריאות העולמי) וה –

Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, אימצו והמליצו על ברית ככלי יעיל למניעת הדבקות בHIV.

הפעולה אם מתבצעת באופן הנכון הינה עם סיכון נמוך מאוד ואינה פוגעת בתפקוד המיני. למרות שבמקומות רבים בעולם ברית הינה פעולה רפואית, אצלנו הברית מתקשר לטקס דתי. לאלה מאיתנו שנשאלו או שאלו מה הטעם בטקס ´פרימיטיבי´ זה והתקשו בתשובה, אני מקווה שסיפקתי מעט חומר למחשבה.

ד"ר יאיר ברז הוא רופא אורולוג מבית חולים בני ציון שבחיפה

למרות האפשרויות הגלומות בברית, על פי מאמר זה, יש לקחת בחשבון היבטים נוספים.

א - ברית אינה פעולה מונעת איידס. עדיין צריך זהירות וקונדום. אם יתברר שבשל הברית אנשים חדלים להיזהר, יצא שכרנו בהפסדנו.

ב - ברית מילה כוללת שלב המילה שהוא חיתוך העורלה ושלב הפריעה שזה קילוף העור העדין שמתחת. בעבר נהגו היהודים למול את בניהם, אך לאחר שהמתייונים הצליחו להאריך את עורלתם ולהידמות לגויים, יצאה תקנה שלפיה יש לפרוע לאחר המילה, דבר שלא יאפשר מתיחת העורלה מחדש. נראה שאין סיבה רפואית לפעולת הפריעה והיא נובעת ממניעים דתיים בלבד.

ג - ברית המילה נפוצה במקומות שונים בעולם אך באפריקה המרכזית, אירופה ומזרח אסיה היא נדירה ביותר. הסינים הרבו לכתוב על מין ומיניות. אז למה התרבות הסינית והרפואה הסינית התעלמה מנושא המילה?

קיימת טענה שלמזרחיים יש עורלה קצרה יותר כך שראש הפין מבצבץ גם כאשר הפין אינו בזקפה. מכאן שהם נימולים טבעית באופן חלקי.

ד - יש לזכור שלא כולם מניחים שהברית מקודשת ושניתן לדחות את הפעולה הכירורגית לשלב בו האדם מגיע לבגרות, אז בחירתו תהיה חופשית. כל זאת, כמובן, רק לאילו המבצעים ברית ממניעים רפואיים. שהרי על מניעים דתיים לא נוכל להתווכח...

1.The Journal Of Urology® Printed in U.S.A.

Copyright © 2010 by American Urological Association; Vol. 183, 21-26, January 201

2. WHO/UNAIDS: AIDS epidemic update: December 2007. Available at Accessed September 2, 2009.
https://www.unaids.org/en/KnowledgeCentre/HIVData/EpiUpdate/EpiUpdArchive/2007/default.asp.

3. Stoneburner RL and Low-Beer D: Population-level HIV declines and behavioral risk avoidance inUganda. Science 2004;304: 714.

4. Fink AJ: A possible explanation for heterosexual maleinfection with AIDS. N Engl J Med 1986; 315: 1167.

5. Alcena V: AIDS in Third World countries. N YState J Med 1986; 86: 446.

6. WHO/UNAIDS: New Data on Male Circumcision and HIV Prevention: Policy and Programme Implications 2007.

7. Donoval BA, Landay AL, Moses S et al: HIV-1 target cells in foreskins of African men with

varying histories of sexually transmitted infections. Am J Clin Pathol 2006; 125: 386.

8. Tobian AA, Serwadda D, Quinn TC et al: Male circumcision for the prevention of HSV-2 and HPV infections and syphilis. N Engl J Med 2009; 360: 1298.

9. Auvert B, Sobngwi-Tambekou J, Cutler E et al: Effect of male circumcision on the prevalence ofhigh-risk human papillomavirus in young men:results of a randomized controlled trial conductedin Orange Farm, South Africa. J Infect Dis 2009;199: 14.