לימודי רפואה סינית, שיאצו, טווינה ועיסוי. לפרטים והרשמה : ת“א: 03-6815996, חיפה: 04-8720492
 

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

 
 
 

הגישה למחלות אוטואימוניות בילדים על פי הרפואה הסינית המסורתית

 
 
פנדה זה לא רק דובי חמוד מחלות אוטו-אימוניות הן קבוצת מחלות בהן נוגדנים ולימפוציטים מסוג T תוקפות תאים ורקמות גוף וגורמת להרס שלהן במקום לתקוף פולשים חיצונים. מחלות אילו מהוות גורם תחלואה ותמותה שכיח בנשים בגיל הפוריות אך יכולות לפקוד כל גיל, לרבות ילדים. במאמר זה נתמקד בקבוצת המחלות האוטואימוניות השכיחות בילדים.
 
 
מאת: ד´´ר ניר עמיר
 
למידע על קורס: הכשרת מטפלים סיניים ברפואה סינית לילדים,
התכנית המקיפה ביותר להתמחות בטיפול בילדים ובנוער.


[לרקע כללי על מערכת החיסון בראיה משולבת (מאמר מקדים)].
מערכת החיסון אמורה להגן עלינו מפני פולשים חיצוניים ומפני תאים סרטניים שבגוף. מערכת זו יכולה להשתבש בארבעה מישורים אפשריים:
א - העדר תגובה חיסונית - תופעה המובילה לסרטן. בראיה סינית מדובר, למשל, במצבי חסר יין או חסר צ'י המובילים לסטגנציה על רקע חום וליחה או דם קרוש.
ב - תגובת רגישות יתר סוג I - תגובה המתבטאת באלרגיה. בראיה סינית מדובר, למשל, בחסר דם או חום ורעילות בכבד המובילים לרוח, חום או לחות.
ג - כשל חיסוני ראשוני או שניוני - במצבים ראשוניים התופעה מוכרת אצל "ילדי הבועה" ובמצבים שניוניים - איידס. בראיה סינית מדובר, למשל, על בעיית חסר צ'י בטחול ובכליות או פגיעה בג'ינג שמובילה לחום ורעילות בטחול ובריאות.
ד - תגובה לא רצויהנגד רקמות עצמיות - התופעה מתבטאת בקבוצת מחלות אוטואימוניות.
 
 
מחלות אוטואימוניות בראיה משולבת
מחלות אוטו-אימוניות (אוטו=עצמי, אימוני=חיסוני) הן קבוצת מחלות בהן נוגדנים ולימפוציטים מסוג T  תוקפות תאים ורקמות גוף וגורמת להרס שלהן במקום לתקוף פולשים חיצונים. חלק מהן תוקפות רקמה מסוימת בעוד שקבוצת מחלות אחרות פוגעת בכלל המערכות. כ 5% מהאוכלוסיה סובלת ממחלה אחת או יותר. מחלות אילו מהוות גורם תחלואה ותמותה שכיח בנשים בגיל הפוריות אך יכולות לפקוד כל גיל, לרבות ילדים.
 
הרפואה המערבית מגדירה קבוצת מחלות זו כחשוכת מרפא אך ידועים מקרים רבים בהם המחלה חלפה מעצמה או בעקבות טיפול. כיום, הטיפול המערבי אינו מכוון לריפוי אלא לשיפור סימפטומטי. כדי שמחלה תוגדר כבעלת מנגנון אוטו-אימוני נדרשים שלושה קריטריונים: 
א - שימצאו חומרים דלקתיים כמו לימפוציטים מסוג T  ונוגדנים נגד רקמות בגוף
ב - שניתן יהיה לצור מודל דומה בבעלי חיים
ג - שימצאו תסמיני מחלה מתאימים.
בין המחלות הללו אנו כוללים גם תופעות של היפרסנסיטיביות מסוג I-IV .
 
קיימות כ- 80 מחלות אוטואימוניות שכיחות היכולות לתקוף את העור, הכליות, הכבד, הריאות, מערכת העיכול, המוח ואיברים אחרים בגוף. בכל האיברים, יכולים להיות מעורבים מבנים אנטומיים כמו כלי דם, רקמת חיבור, בלוטות הפרשה, מפרקים, כדוריות אדומות ועוד. בין המחלות השכיחות בילדים אנו מכירים את קבוצת המחלות הראומטיות כמו Rheumatic fever , דלקת פרקים של גיל הנעורים, לופוס, סוגי וסקוליטיס כמו הנוך שולניין וקוואסקי, קדחת ים תיכונית משפחתית ועוד. בנוסף, אנו יודעים כיום שמחלות רבות שהוגדרו בעבר כ"אידיופתיות", מתאפיינות במנגנון דלקתי. בניהן נמצא מחלות כמו קרוהן, האשימוטו ואפילו אפילפסיה וסוגים מסוימים של אוטיזם.
 
ברפואה הסינית אין מנגנון אחיד המסביר את הפתופיזיולוגיה של מחלות אוטואימוניות. כל מחלה מטופלת לפי הסינדרום המאפיין אותה ובמקרים רבים, לכל מחלה ישנה אבחנה מבדלת מגוונת. עם זאת, קיימים מספר מאפיינים משותפים באסטרטגיית הטיפול אשר מתאימים למחלות דלקתיות רבות.
כאשר אנו דנים בקבוצת מחלות זו, אנו מחפשים גורם אטיולוגי או פתופיזיולוגיה אנרגטית משותפת. אם ברפואה הרגילה אנו רגילים להניח שטריגרים להתפרצות מחלה אוטואימונית כוללים וירוסים, חיידקים, אלרגנים או טראומה, הרי שברפואה הסינית אנו מעריכים שבמקרים רבים קיים שילוב של חום וסטגנציה (ויתכן שאחד נובע מהשני) ובנוסף, חסר יין או חסר דם ברקע שיכול לנבוע או להוביל לכל אחד מגורמים אילו. חיזוק להנחה זו מתבסס על כך שתסמיני מחלות דלקתיות, אמנם שונים מאוד מאדם לאדם ומסוג מחלה אחד לאחר, אך רובם מתאפיינים בעייפות, חום - Fever ואנמיה.
 
נמנה את החשובות והמוכרות שבהן (אפשר לדלג ולגלול להמשך המאמר שדן באספקטים הסיניים):
 
שם המחלה
נוגדנים וסמנים
הערות
Addison's disease
interferon omega; transglutaminase; aromatic acid carboxylase; GAD; HAI, 17 hydroxylase; 21 hydroxylase
פגיעה ביכולת יותר הכליה לייצר סטרואידים. מתבטא בכאבי בטן וחולשה אך במשבר אדיסוני תתכן נפילת לחץ דם ואיבוד הכרה
Alopecia areata
T-cells
התקרחות מקומית ולפעמים כללית. השיער לעתים חוזר במצב שביר ולבן
Amyotrophic lateral sclerosis   = ALS
VCP, ATXN2, OPTN, FIG4, TARDBP, ANG, VAPB, FUS, SETX, ALS2, SOD1
נקראת גם מחלת לו-גרינג. חולשה מהירה ופרוגרסיבית של שרירים. פסציקולציות וספסטיות.
Ankylosing Spondylitis
CD8, HLA-B27
התקשחות ואיחוי חוליות עמוד השדרה, בעיות נשימתיות. פוגעת בצעירים.
Antiphospholipid syndrome
anti-cardiolipin;anti pyruvate dehydrogenase; β2glycoprotein I; phosphatidylserine; anti apoH; Annexin A5.   HLA-DR7, HLA-B8, HLA-DR2, HLA-DR3
קרישתיות יתר על רקע נוגדנים נגד פוספוליפידים. מלווה בקרישים בעורקים ובוורידים. שכיחות גבוהה להפלות.
Atopic dermatitis
היפרסנסיטיביות סוג I
דלקת עור אטופית. לעתים מלווה באסטמה.
Autoimmune hemolytic anemia
היפרסנסיטיביות סוג II, משלים
נוגדנים מקצרים את חיי הכדורית לימים ספורים. תסמיני אנמיה.
Autoimmune hepatitis
anti-mitochondrial antibodies; ANA; anti-smooth muscle antibodies, LKM-1; soluble liver antigen
מנגנון תיווך תאי הגורם להרס תאי הכבד ולפגיעה בתיפקודיו. תסמיני הפטיטיס.
Autoimmune pancreatitis
ANA; anti-lactoferrin antibodiesanti-carbonic anhydrase antibodies; rheumatoid factor
מחלת לבלב כרונית בתיווך של IgG4. מגיבה לפרדניזון. מופיעה צהבת שמחקה קרצינומה בלבלב.
Autoimmune uveitis
HLAB-27
פגיעה באובאה המתבטאת בעין אדומה ומגרדת. לפעמים פגיעת ראיה.
Behçet's disease
HLA-B51 (HLA-B27
וסקוליטיס סיסטמי עם הטריאדה של אובאיטיס, כיבים באיבר המין ואפטות בפה. סכנה לאנאוריזמה.
Berger's disease
IgA (50% of patients), IgA (in kidney biopsy)
מכונה גם IgA nephropathy. פגיעה כלייתית בשל שקיעת נוגדני IgA. שכיחה בגיל 20. איטית ופרוגרסיבית. צורה סיסטמית שלה היא הנוך שונליין.
Celiac disease
Anti-tissue transglutaminase antibodies anti-endomysial IgA, anti-gliadin IgA
HLA-DQ8 and DQ2.5
פגיעה בדופן המעי הדק על רקע רגישות לחלבון הגליאדין שבגלוטן.
בעיות עיכול, בעיות ספיגה ואנמיה. בילדים FTT.
Contact dermatitis
 
היפרסנסיטיביות סוג IV. נגרם בגלל חשיפה לאלרגנים, חומרים כימיים או פוטוסנסיטיביות.
CREST syndrome
Anti-centromere antibodies Anti-nuclear antibodies
סוג של סקלרודרמה הכולל קלצינוזיס, תסמונת ריינו, דלקת בוושט, אזופגיטיס, סקלרודקטילי וטלנגיקטזיות.
Crohn's disease
Colitis, IBD
Th17; Th1; ATG16L1; CARD15;XBP1;
היפרסנסיטיביות סוג IV. מחלת מעיים דלקתית מהפה ועד פי הטבעת. שלשולים ובעיות ספיגה.
בקוליטיס הפגיעה ממוקדת בקולון.
Dermatomyositis
histidine-tRNA anti-signal recognition peptide Anti-Mi-2 Anti-Jo1, B+T-cell on muscle biopsy
סוג של פולימיוזיטיס הפוגע גם בעור. יכול לפגוע בריאות, מפרקים, וושט ופחות שכיח בלב.
Diabetes mellitus type 1
Glutamic acid decarboxylase antibodies (GADA), islet cell antibodies (ICA), and insulinoma-associated autoantibodies (IA-2), anti-insulin antibodies.
HLA-DR3, HLA-DR4
היפרסנסיטיביות סוג IV. פגיעה בתאי ביתא לנגרהנס שבלבלב והפסקת ייצור אינסולין.
Goodpasture's syndrome
Anti-Basement Membrane Collagen Type IV Protein
דימום בריאות וכשל כלייתי על רקע תקיפת נוגדנים.
Graves' disease
thyroid autoantibodies (TSHR-Ab) that activate the TSH-receptor (TSHR)
היפרסנסיטיביות סוג II. גוייטר וסימני היפרתיירואידיזם כמו טכיקרדיה, הפרעת שינה, אקסופלתמוס (בלט עיניים), ואי שקט. 2% בנשים.
Guillain-Barré syndrome
Anti-ganglioside
היפרסנסיטיביות סוג II. פולי-נוירופתיה אקוטית, שיתוק מטפס, שינויים אוטונומיים וסיכון לבעיות נשימה
Hashimoto's thyroiditis
antibodies against thyroid peroxidase and/or thyroglobulin
HLADR5, CTLA-4
היפרסנסיטיביות סוג IV. היפותיירואיד על רקע התקפה הומורלית ותאית.
Henoch-Schonlein purpura
immunoglobulin A (IgA) and complement component 3 (C3)
היפרסנסיטיביות סוג IV. פורפורה בעיקר בישבן וברגליים, לעתים עם כאבי פרקים ובטן. תתכן מעורבות כלייתית.
Idiopathic pulmonary fibrosis
SFTPA1, SFTPA2, TERT, and TERC
מחלה כרונית פרוגרסיבית רסטריקטיבית של הריאות המתבטאת בהצטלקות ופיברוזיס.
Idiopathic thrombocytopenic purpura
glycoproteins IIb-IIIa or Ib-IX, immunoglobulin G
טרומבוציטופניה ללא ליקויים נוספים במח העצמות. מתבטא בפורפורות ודימום. חולף מעצמו.
Juvenile idiopathic arthritis
inconsistent ANA Rheumatoid factor
דלקת מפרקים השכיחה בגיל הנעורים. נוטה לעבור מעצמו.
Kawasaki's disease
ITPKC HLA-B51
וסקוליטיס של כלי דם בינוניים. פוגע בעור, ריריות וקשריות לימפה אך יכול לגרום לאנאוריזמה בכלי הדם הקורונריים של הלב.
Lambert-Eaton myasthenic syndrome
voltage-gated calcium channels; Q-type calcium channel, synaptogagmin, muscarinic acetylcholine receptor M1
ITPKC HLA-B51
מחלה נוירו-מוסקולרית המתבטאת בחולשת שרירים על רקע פגיעה בתעלות הסידן הפרה-סינפטיות. במקרים רבים מגיע עם קרצינומה בריאות.
Lupus erythematosus
Anti-nuclear antibodies, anti-Ro
היפרסנסיטיביות סוג III. פריחה טיפוסית אדומה בפנים, בעיות מפרקים וכליות, אנמיה.
Mixed connective tissue disease
anti-nuclear antibody anti-U1-RNP
HLA-DR4
מחלה המערבת סקלרודרמה, מיוזיטיס, ראומטואיד ארתריטיס ולופוס. overlap syndrome.
Multiple sclerosis
Anti-KIR4.1, HLA-DR2, PECAM-1[45] Anti-Myelin Basic Protein
היפרסנסיטיביות סוג IV. פגיעה במיאלין העוטף את מערכת העצבים המרכזית, יותר בנשים.
Myasthenia gravis
nicotinic acetylcholine receptor MuSK protein. HA-B8 HLA-DR3 HLA-DR1
היפרסנסיטיביות סוג II. נוגדנים נגד רצפטורים כולינרגים. במתבטא בחולשת שרירים עד חולשת שרירי הנשימה.
PANDAS
pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus
antibodies against streptococcal infection serve as auto-antibodies
היפרסנסיטיביות סוג II (?)
שנוי במחלוקת: טיקים, טורט, OCD  הנגרמים על רקע תגובה דלקתית לאחר חשיפה לסטרפטוקוקוס ביתא המוליטיקוס מקבוצה A.
Pemphigus vulgaris
Anti-Desmoglein 3
היפרסנסיטיביות סוג II. שלפוחית הנראות כמו כוויות מפושטות על העור. מובילות לזיהום וסכנת חיים.
Pernicious anaemia
anti-parietal cell antibody
היפרסנסיטיביות סוג II. פגיעה בתאים פרייטלים של הקיבה מובילה לחסר בפקטור האינטרינסי ולכן חסר ויטמין B12 .
Polymyositis
IFN-gamma, IL-1, TNF-alpha
חולשה ואיבוד מסת שרירים פרוקסימליים על רקע דלקתי.
Primary biliary cirrhosis
Anti-p62, Anti-sp100, Anti-Mitochondrial(M2)Anti-Ro aka SSA.
מחלה פרוגרסיבית איטית שהורסת את צינורות המרה בכבד. מוביל לפיברוזיס וצהירוזיס של הכבד.
Psoriasis
CD-8 T-cells, HLA-Cw6, IL-12b, IL-23b, TNFalpha, NF-κB
מחלת עור קשקשית בעיקר בצד הלטרלי של המרפקים, הברכיים והקרקפת.
Rheumatoid arthritis
rheumatoid factor, -citrullinated protein antibodies (ACPAs), Anti-MCV, anti-CCP, ESR
HLA-DR4
מחלה התוקפת מפרקים סינוביאלים ומתבטאת בשינוי צורה, אנ'קילוזיס, הגבלה בתנועה וכאב. ב 15-20% מהמקרים יש גם מעורבות איברים פנימיים
Sarcoidosis
BTNL2; HLA-B7-DR15; HLA DR3-DQ2
היפרסנסיטיביות סוג IV.
מחלה גרנולומטוטית המתבטאת בנודולות בריאות ובקשריות הלימפה. רק ל 10% יש נזק נשימתי. חלק אסימפטומטים ולחלק חולף.
Scleroderma
Scl-70 Anti-topoisomerase
התקשחות העור עד למורפאה ובעיות וסקוליטיס. כולל את תסמונת CREST ובנוסף יתר ל.ד ריאתי
Sjögren's syndrome
anti-Ro
יובש בעיניים על רקע פגיעה בבלוטות הדמע, מבחן שירמר חיובי.
Subacute bacterial endocarditis
essential mixed cryoglobulinemia
היפרסנסיטיביות סוג III. תגובה חיסונית נגד מסתמי הלב (אנדוקרד) כתוצאה מחשיפה לסטרפטוקוקוס.
Temporal arteritis
ESR, Biopsy for giant cells
היפרסנסיטיביות סוג IV. וסקוליטיס על רקע פגיעה בקרוטיד החיצוני. יכול להוביל לעיוורון.
Thrombocytopenia
glycoproteins IIb-IIIa or Ib-IX in ITP anti-ADAMTS13 in TTP. and HUS anti-cardiolipin and β2 glycoprotein I in Antiphospholipid syndrome anti-HPA-1a, anti-HPA-5b, and others in NAIT
היפרסנסיטיביות סוג II. ירידה מתחת ל 50 אלף טסיות המתבטאת בפורפורות, פטכיות ודימום (למשל מהאף). נגרם מסיבות רבות ולכל אחת סיווג מחלה שונה.
Transverse myelitis
 
פגיעה מוטורית וסנסורית המלווה בהפרעה בסוגרים על רקע דמילאיניזציה. יתכן כאב גב חזק. הנזק מתחת לאזור הנפגע.
Vitiligo
NALP-1 RERE, PTPN22, LPP, IL2RA, GZMB, UBASH3A and C1QTNF6
דפיגמנטציה עורית על רקע פגיעה במלנוציטים.
Wegener's granulomatosis
Anti-neutrophil cytoplasmic(cANCA)
וסקוליטיס של כלי דם קטנים ובינוניים הפוגע בריאות ובכליות.
 
 
 
מחלות אוטואימוניות על פי הרפואה הסינית
מחלה אוטואימונית יכולה לפגוע בכמעט כל מערכת בגוף. במקרים רבים התגובה הדלקתית מתבטאת בעליית חום מדומה ופגיעה ברקמה, כלומר פגיעה ביין. עם זאת, קיימים מצבים משולבים הכוללים חוסר יאנג, בעיקר כלייתי, כפי שנראה בהמשך.
עם זאת, מנגנוני הפעולה של מחלות אוטואימוניות מראים סימפטומטולוגיה שונה ברמות שלא תמיד ניתן להעריך גורמים משותפים. למשל טרשת נפוצה אינה דומה ללופוס ומחלת האשימוטו שונה בצורה משמעותית ממחלת קרוהן.
 
לטענת ג'ובאני, למרות התסמינים השונים, רוב המחלות האוטואימוניות חולקות אתיולוגיה דומה: חום מדומה ולעתים גם אש על רקע חסר יין. אילו מתבטאים בעליית חום גוף וסימני חום אחרים. אך על פי הרפואה הממסדית, לחלק ממחלות אילו מיוחסים טריגרים כמו וירוסים, חיידקים, חומרים כימיים או תרופות. במקרים רבים הרפואה מקבלת את האפשרות שלא הכל ידוע ומשאירה את האידיופתיות כאטיולוגיה אפשרית.
ג'ובאני גם מציין את האפשרות שהדופק המאפיין מחלות אוטואימוניות רבות בעלת תכונות משותפות: צף, מתוח - עורי (כמו תוף) אך חלול וריק בחלקו הפנימי. דופק זה מצביע על חסר דם, פגיעה בתמצית או ביין. הדופק גם מצביע על ציפה של היאנג צ'י בגלל חוסר עיגון של הדם. כל אילו מאפיינים מצבים של חסר בכליות.
 
אלא שגם נתון זה עלול להטעות. חוסר דם יכול להיות גורם למחלה אטיולוגיות אך לרוב הוא שניוני להתפרצות המחלה, כלומר נובע ממנה. מנקודת ראות מערבית מערכת החיסון פוגעת בדם וגורמת לאנמיה המוליטית. בראיה סינית, חום בדם גורם להרס שלו.
 
מחלה לדוגמא
מנגנון וסימנים
מאפיינים סיניים
Crohn's disease
Colitis, IBD
היפרסנסיטיביות סוג IV. מחלת מעיים דלקתית מהפה ועד פי הטבעת. שלשולים ובעיות ספיגה. בקוליטיס הפגיעה בקולון.
חום וליחה במעיים. חסר דם שניוני.
Hashimoto's thyroiditis
היפרסנסיטיביות סוג IV. היפותיירואיד על רקע התקפה הומורלית ותאית.
חולשת צ'י הטחול, חולשת יאנג הכליות, קור וליחה. חסר דם שניוני.
Henoch-Schonlein purpura
היפרסנסיטיביות סוג IV. פורפורה בעיקר בישבן וברגליים, לעתים עם כאבי פרקים ובטן. תתכן מעורבות כלייתית.
חום ורעילות מהכבד, חסר יין בכליות
Juvenile idiopathic arthritis
Rheumatoid arthritis
דלקת מפרקים השכיחה בגיל הנעורים. נוטה לעבור מעצמו.
מחלה התוקפת מפרקים סינוביאלים וכוללת שינוי צורה, אנקילוזיס, הגבלה בתנועה וכאב. ב 15-20% מהמקרים מעורבים איברים פנימיים
חום וליחה במפרקים שמקורו מפתוגן חיצוני שנכלא או מרעילות הכבד, במחלה ראומטית כרונית פגיעה ביין הכליות
PANDAS
pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus
היפרסנסיטיביות סוג II (?)
שנוי במחלוקת: טיקים, טורט, OCD  בשל תגובה לאחר חשיפה לסטרפטוקוקוס ביתא המוליטיקוס מקבוצה A.
חום ורעילות בכבד לאחר חדירה מהריאות, עליית רוח, לעתים פגיעה ביין הכליות
 
על פי ניסיוני, מחלות אוטואימוניות רבות מתאפיינות בחום מדומה על רקע חוסר דם. אך חסר הדם הוא שניוני לחום ורעילות בכבד. הנזק בסופו של דבר מגיע לכליות אך בשלבים מוקדמים יותר יש לתת את הדעת למצב הכבד והטחול לא פחות ואולי בכך למנוע את הנזק שעלול להופיע לכליות.
 
 
דלקת
בעבר היינו רגילים להגדיר דלקת על פי התסמינים הבאים: Rubor = אודם, Calor = חום, Tumor = נפיחות, Dolor = כאב.   כיום אנו יודעים שדלקת היא תהליך טבעי של הגוף המנסה להתנגד למה שמוגדר בעיניו גורם מסכן. הבעיה היא שלא תמיד הגורם המסכן הוא חיידק, כלומר פתוגן חיצוני. לפעמים המערכת נעשית תוקפנית יתר על המידה ותוקפת את הגוף עצמו. מכאן שלא כל דלקת מתקשרת לחום או לאחת התכונות האחרות.
 
כך גם ברפואה הסינית:
ברפואה הסינית מקובל להציג את המחלה כאויב ואת מערכת החיסון כצבא (בשליטת הכבד שהוא הגנרל האסטרטג, הטחול שהוא מערכת האספקה והתקשורת ובעזרת הכליות שהן המערכת לגיוס חיילים, כלומר ליצור כדוריות דם).
כאשר הצבא מאוזן על ידי הממשל, הוא יכול לשמש כהגנה יעילה מפני האויבים. כאשר האויב מאיים או הממשלה נעשית תוקפנית, הצבא יכול להתקיף ולפלוש ואולי גם למגר את האויב. אך, כמו בחיים, לפעמים הצבא מתחזק ברמה שמתעצמת על הממשל ולכן מתחיל לתקוף את הממשל והעם עצמו.
בעוד שבמחלות זיהומיות הדלקת מסייעת למיגור הפתוגן הפולש, לסילוק תאים מתים ולמחזורם, הרי שבמחלות אוטואימוניות הדלקת היא חלק מהמחלה. היא פוגעת ברקמות, מצלקת, משקיעה חומרים הפוגעים בתפקוד הרקמה ולפעמים אף יוצרת נזק בלתי הפיך. לכן, הטיפול במחלות אוטואימוניות הוא הטיפול בדלקת עצמה (בדיוק כמו שתגובה נחושה של צבא נגד פולש נחשבת לתקינה בעוד שתגובה אגרסיבית של צבא נגד עמו צריכה וויסות הן על ידי פגיעה בעוצמת הצבא והן על ידי העצמת הגורמים השלטוניים).
 
דלקת יכולה להיות אקוטית אך גם להפוך לכרונית. במצב זה היא משחקת תפקיד שלילי בשמירה על איזון הגוף. למשל במצבי אלרגיה משתחרר היסטמין אשר יש לו תפקיד חשוב במערכת החיסון. אך כאשר ההיסטמין משתחרר בשל תגובה לאלרגן, הוא יכול לגרום להתרחבות כלי דם, לזליגת נוזלים ולהיצרות דרכי נשימה. כל אילו מביאים לאסטמה כרונית.
 
דוגמא אחרת מכוונת למצבי דלקת בכתף אשר נועדו לטפל במתיחת גיד או רצועה, אך במקום זאת, לאורך זמן, שוקעים חומרי דלקת הגורמים להסתיידות ולנכות המפרק עד לקפאונו. באופן דומה (גם אם המנגנון שונה), שקיעת חומרי דלקת בכליות עלולה לפגוע בכושר הסינון שלהן ולהביא למותן.
אנו יודעים שישנן מחלות שמתחילות כדלקת אך, במשך הזמן, הופכים למחלות קשות. למשל סוכרת, סוגי סרטן, מחלות נוירולוגיות שונות, ארתריטיס, מחלות לב ועוד.
 
הסיבות לדלקת
קשה לדעת מהי האטיולוגיה של היווצרות הדלקת. מקובל להאשים את גורמי הסביבה כגון עישון, חשיפה לוירוסים, תזונה לא מאוזנת (ובעיקר עודף אומגה 6 ושומני טראנס על רקע מיעוט בשומני אומגה 3), סטרס וגורמים אחרים. חלק מסיבות אילו נמצאות בקונצנזוס הרפואי וחלק הרחק ממנו (כמו למשל חיסונים).
 

חיסונים
קיימת הנחה שחיסונים גורמים לחום לטנטי אשר מהווה בסיס להיווצרות מחלות אוטו-אימוניות. הטענה נובעת מהסיבה שחיסון חודר ישירות לדם בלי לעבור את שלוש הרמות שלפני הדם ( Wei, Qi, Ying ). המקבילה להנחה זו הוא המצב שבו הפתוגן חודר ישירות לדם בלי לעבור את מערכות ההגנה השלדיות של הגוף. תופעה זו, עלולה לפי הנחה זו לצור חום לטנטי או חום חריף בדם.
אך גישה זו מתבססת על הנחות בעייתיות:
א - הזרקת חומר החיסון לשריר מכניסה את הפתוגן אל רמת ה Wei ולא אל רמת הדם.
ב - אין מחקרים המעידים על שכיחות גבוהה יותר של מחלות דלקתיות בין אילו שחוסנו בהשוואה לאילו שלא
ג - המתנגדים לחיסון בשיטה זו הביעו התנגדות לחיסון פוליו גם בצורה של ספיגה דרך מערכת העיכול
לאור זאת, אני לא רואה קשר בין חיסונים למחלות דלקתיות והשיקולים אם לחסן או לא צריכים להיות לעניינה של כל מחלה וילד בנפרד. ניתן להרחיב ולקרוא מידע מפורט על דילמת החיסונים - בעד או נגד.
 
 
תיאוריית ההיגיינה
ישנם מחקרים תומכים רבים המצביעים על כך שהיגיינה מופרזת בגיל ינקות מובילה להגברת השכיחות לאלרגיות. על פי הנחה זו, חשיפת הילד לאלרגנים בגיל צעיר ובעיקר לסביבה חיידקית (למשל של ההורה שמנקה את המוצץ בפיו) מעניקה חסינות לילד הן משום שהמערכת לומדת להכיר את הפתוגנים ולפתח כלפיהם עמידות (או לא להתייחס אליהם כגורם מזיק כפי שאנו מכירים במקרה של אלרגיות) והן משום שהתופעה תומכת בפלורת מעיים ידידותית שעשויה לאזן את מערכת החיסון ולהגן על הגוף הן מפני מתקפה חיצונית והן מפני מתקפה פנימית. חיזוק הפלורה הפנימית, כלומר הפרוביוטיקה שהיא מערכת החיידקים הידידותיים בגוף,  הוא הבסיס להעצמת צ'י הטחול בשנותיו הראשונות של הילד ולפיכך להעצמת מערכת החיסון שלו ולאיזונה.
 
 
אסטרטגיה טיפולית
בניגוד למחלות רבות בהן שיפור בתחושת המטופל פירושה הצלחת טיפול, כאן המצב מורכב יותר: לא מספיק שתחושת המטופל (עייפות, כאבים, סימנים על פני העור וכו') ישתפר. עלינו לוודא שהשיפור חל גם ברמה הפנים מערכתית. אם הדלקת ממשיכה להתלקח ומשפיעה על הכליות או על איברים פנימיים אחרים, הרי שאילו ממשיכים להינזק גם אם הסימנים החיצוניים מצביעים על שיפור. לפיכך, עלינו לא רק לשפר את תסמיני המחלה אלא גם למזער את נזקיה הפנימיים.
מכאן שהטיפול מתבסס לא רק על תשאול סיני אלא גם על מדדים מעבדתיים. קיימים מדדים שונים וכל אחד מהם יכול לחזק או לסתור את האבחנה הסינית שלנו. (לקבלת ערכי הנורמה בילדים ניתן להיעזר בקישור הבא: ערכי נורמה של בדיקות מעבדה בילדים). כך לדוגמא:

 
סוג הבדיקה
הבדיקה בראיה מערבית
הבדיקה בראיה סינית
בדיקת דם
חסר ברזל, פריטין, MCH MCHC, המוגלובין, B12
חסר יין, חום ורעילות מהכבד, חום בדם, חסר צ'י בטחול, איבוד דם. 
תוצאה: חסר דם.
ESR
rheumatoid factor
חום ורעילות, חסר יין, חום בדם, סטגנציה או סטאזיס של דם.
היפואלבומינמיה מתחת ל 2.5g/dL   (רמות נורמאליות = 3.5-5g/dL ).
חסר יאנג בכליות, פגיעה במינג-מן.
תוצאה: הצפת נוזלים.
בדיקה סרולוגית
(סמנים אוטואימונים)
ANA, ASOT, C3, cryoglobulins,
חסר יין או יאנג בכליות, רוח חיצונית המובילה להצפת נוזלים בריאות ובכליות.
תוצאה: חסר דם.
תפקודי כליות (בדם)
אלקטרוליטים (בעיקר Na / K וחומצה בסיס) בהיפרנתרמיה  והיפוקלמיה
פגיעה ביאנג עם עודף מדומה של יין. חסר אשלגן פוגע בצ'י, עודף נתרן יוצר לחות-ליחה. חומצה מצביעה על חסר יין.
תפקודי כליות (בשתן)
אוריאה, קראטינין
עודף אוריאה / חומצה אורית מכוון לחסר יין בכליות. עליה בקראטינין מכוונת לחסר יאנג בכליות.
פרוטאינוריה (מעל 3.5 גרם למבוגר ב 24 שעות).
חסר יאנג בכליות
 
 
הטיפול בילד ובמשפחתו (רפואה עליונה), לעומת הטיפול במחלה (רפואה אמצעית)
 מטפל בילדים צריך לזכור כי הטיפול בילד הוא לא רק במחלה שלו אלא בשגרת חייו, בסביבתו ובנזקים המשניים למחלה. על המטפל לנקוט בדרך של הרפואה העליונה.
* שמירה על שגרה ככל שניתן (חוגים, ב"ס, אירועים). 
אין לתת לילד הרגשה שהמחלה השתלטה על חייו. הוא זכאי ליהנות מכל דבר שילד אחר נהנה בגילו ויש לתת לו תחושה שמגבלות המחלה (שעלולות להשפיע במישורים כמו הפסד ימי לימוד, מגבלה פיזית במשחקים או בעיות אחרות) אינן מקיפות את כל חייו. הוא עדיין יכול ללכת לבילוי עם חברים, לאכול בחוץ, ללכת לחוגים ובמקביל גם לשאת בחובות האופייניות לגילו כמו הכנת שיעורים, סיוע במטלות הבית וסידור החדר.
* תמיכה בלימודים (חונכות לפי הצורך)
ילדים במשבר בריאותי עלולים לסבול מקושי בהשלמת לימודים. ילד שהיה ברמה מתקדמת קודם המחלה, יוכל להשלים אתה חסר בכל שלב, אולם ילד שנחשב לבינוני או התקשה בלימודים עלול למצוא את עצמו בפיגור גדול שיקשה עליו את ההשלמה. במקרים אילו מומלץ להצמיד לילד חונך אישי שישלים באופן פרטני את הלימודים ואפילו יקדם אותו במקצועות ליבה (מתמטיקה, אנגלית, מדעים) קצת מעבר לכיתה.
* פעילות חברתית (הסבר לסביבה)
כאשר מדובר במחלה כרונית התגובה הראשונית של הסביבה ובעיקר של הסביבה החברית היא אמפתיה. הילד עשוי לזכות לביקורים של חברים ולהתעניינות מצד המורים והסביבה הקרובה. אך עם הזמן, נראה כי המעגל הולך ומצטמצם. ילדים אחרים מתרגלים לעובדה שהוא מתאשפז תדיר או מנוטרל מפעילויות שעד כה יכל להשתתף בהן. ילד שהיה בודד יחסית עוד לפני כן, בדידותו תועמק. חשוב למצוא לילד מסגרת חברתית כמו חוג או אפילו מסגרת של תנועת נוער (ברוב המקומות קיימת פתיחות לקלוט ולסייע לילד עם בעיות בריאותיות ובלבד שתתקיים הדרכה מתאימה למדריכים).
* דימוי עצמי (השפעת התרופות)
תרופות מדכאות מערכת חיסון ובעיקר סטרואידים עלולות להשפיע במישורים פיזיים, נפשיים וגופניים חיצוניים. התרופה עלולה "להשמין" את הילד גם אם הוא אינו אוכל יותר מהרגיל. המראה השונה והעייפות המתלווה עלולים להוביל להתעצמות הפגיעה בדימוי עצמי. חשוב ליידע את הילד שתופעה זו זמנית עד לחלוף התפרצות המחלה (בתקווה שתחלוף עד גיל ההתבגרות או הרבה קודם) וחשוב לתדרך את החברים והסביבה שבגלל התרופות עלולים לחול שינויים גופניים ויש לקבל אותם באהבה.
* מניעת דיכאון (חיוך, 3 דברים טובים)
הן המחלה והן המחשבה על המחלה יכולים להוביל לפגיעה במצב רוח ואפילו לדיכאון. הדיכאון מתעצם כאשר ההורים משדרים חוסר אונים ויאוש או כאשר המחלה נמשכת מעל לצפוי. לכן אין להסתיר מהילד את הקושי ואת העובדה שלא ניתן לדעת כמה זמן היא תמשך ויש לצפות לזמן רב של התמודדות איתה. במקביל, יש לסגל אורח חיים שמקדם אופטימיות ושמחת חיים. כלים כמו חיוך ו"שיעורי בית" הכוללים רישום אירועים חיוביים שמתרחשים בין טיפול לטיפול יכולים לשפר את מצב הילד יותר מכל.
 
לסיכום: מטפל סיני בילדים = מאמן משפחתי. הטיפול הוא לא רק בילד אלא בכל הסביבה הקרובה והמעגלים השונים שסביבו בחייו. למידע מפורט על היכולת של מטפל סיני להיות מאמן משפחתי בעת משבר רפואי יש לקרוא את המאמר: מיקומה של הרפואה הסינית העליונה בטיפולי שיאצו.
 
 
הטיפול במצבי דלקת, הן ברפואה המערבית והן ברפואה הסינית כולל מספר אסטרטגיות:
הטיפול במחלות אוטואימוניות כולל, בדרך כלל, התייחסות לאיבר שנפגע ולעתים גם לכליות הנחשבות לשורש המערכת החיסונית. יש לשלול חום לטנטי או אש / רוח על רקע חסר יין ולטפל בהתאם.
 
א - הפחתת החשיפה לגורמים הנחשדים כמעוררי דלקת
ב - הוספת תזונה "אנטי דלקתית"
ג - הוספת צמחים / תרופות המדכאים ייצור כדוריות לבנות ולפיכך מדכאים ייצור נוגדנים נגד רקמות הגוף. נכון לשלב לפחות שני צמחים אנטי דלקתיים, במינון מוגבר, בתוך הפורמולה או כתוסף תזונה.
ד - פיזור חומרי דלקת ששקעו ברקמות על ידי טהור הגוף מרעלים או מליחה חמה ובמקביל הנעת צ'י ודם
ה - הבאת הגוף לרמת איזון המאפשרת איכות חיים סדירה גם כשהמחלה ממשיכה להתקיים
 
צמחים אנטי דלקתיים
קיימים צמחים סיניים נוגדי דלקת רבים. ברוב הפורמולות ניתן למצוא ייצוג של צמחים אנטי אינפלמטורים. שילוב צמחים אילו אינו מסובך משום שישנם צמחים רבים ובניהם, לא מעטים נמצאים תחת קטגוריות שונות (שאינן בהכרח מסלקות חום). קיימים אפילו צמחים מחממי פנים שנחשבים לנוגדי דלקת כמו FuZi = Aconiti Carmichaeli Preparata Radix  או קינמון Rou Gui = Cinnamomi CasiaeCortex . צמחים אילו יהיו מתאימים יותר למצבים של פגיעה כלייתית המלווה בחסר יאנג.
 
 
שמות הצמח
תכונות סיניות
חומרים פעילים
תכונות מערביות
 
מווסתי דם ממריצי דם, חמים, מר, חריף, טחול-לבלב. קיבה. כבד
Curcumin הוא החומר הפעיל. עושה מודולציה בתגובות דלקתיות המתווכות דרך cyclooxygenas-2 ו- lipoxygenase, מבקר מספר אנזימים המעודדים תהליכים דלקתיים ו nitricoxidesynthase האחראי ליצירת NO.
הכורכום מעקב רצפטור לגסטרין ולכן מצמצם חומציות קיבה.
הכורכום חודר את ה BBB ונקשר לביתא עמילואיד, דבר שמונע נזקים מוחיים שונים ומצמצם תחלואת אלצהיימר. עוצר פקטורי שיעתוק השולטים בגנים שאחראיים לסרטן שד בעכברות ומצמצם סיכון לסרטן הערמונית.
 
מנקים חום ומקררים דם. קריר, מר, חריף, לב, כבד, כליות.
תמצית מאוטן מפחיתה רמות אאוטוקסין שהוא כימוקין ספציפי לאאוזינופיל, אשר מעורר תגובה אלרגית בדרכי הנשימה, תוך דיכוי nuclearfactor (NF) kappaB משופעל הנחשב לרכיב דלקתי.
לצמח יש השפעה טיפולית על אסטמה אלרגית.
מעכב פרוסטגלנדינים ופרמאביליות של כלי דם במצבי אלרגיה.
 
מחזקי דם, חמים, מתוק, חריף, מר, לב. כבד. טחול-לבלב
פוליסכרידים (בוטיל פאטאליד ובוטילן פאטאליד) מעכבים פעילות נויטרופילים במעיים.
Z-Ligustilide משפר זרימת דם בפגיעות מוחיות.
השפעה אנטי-טוקסית בכבד, שיפור סירקולציה של כלי דם, שיכוך כאבים ראומטיים ואיסכמיים, לבעיות גינקולוגיות.
מחממים פנימי ומסלקים קור, חם, חריף, כליות, ריאות, טחול-לבלב, קיבה
[6]-gingerol המייצרים Shogaols (בחימום או ייבוש ממושך) נחשבים לחריפים (אך עדיין פחות מקפסאיצין) או מייצרים zingerone בבישול (ואז הוא פחות חריף).
השפעה אנטי אמטית גם בבחילות בהריון. נוגד דלקת בארתריטיס וכן מקל על כאבים ארתריטים דרך חסימת vanilloidnociceptor.
 
מחזקי צ'י, חמים, מתוק, טחול-לבלב. ריאות
ספונינים טריטרפנים (אסטרגלוזידים) עם פעילות אנטי דלקתית, אנטי ספטית ופעילות על כלי דם. משפעלים   KillerCell
פוליסכרידים המשפעלים לימפוקינים מסוג אינטרלוקין 2(שמשפעלים תאי הרג).
איזופלבונואידים נוגדי חמצון  ונוגדי וירוסים
ופיטו סטרולים - סטרואידים טבעיים הנפוצים בטבע. כל אלה הופכים את האסטרגלוס לאחד הצמחים העוצמתיים ביותר לחיזוק מערכת החיסון במיוחד במצבי שפעת. הוא מגביר את מספר התאים הראשוניים (SteamCells ) במח העצמות וברקמות לימפטיות על מנת להגביר את היכולת החיסונית של הגוף.
שיפור החיסוניות במצבי שפעת ומחלות דרכי נשימה זיהומיות, השפעה אנטי דלקתית ונוגדת זיהום בכלי דם ורקמות אחרות.
 
מטהר ומנקז מטה, קר, מר, קיבה, מעי גס, כבד ולב
Emodin - מעכב 11β-HSD1 ולכן משפר עמידות לאינסולין. מעכב וירוס CMV והרפס סימפלקס. משלשל.
Anthraquinone - משלשל, נוגד מלריה ואנטי סרטני.
מוריד רמת ציטוקינים פרו-דלקתיים ומגן על נזק לאנדותל. לטרשת עורקים (יחד עם גי'נסנג וטריכוזנטיס),
 
מחזקי צ'י, חמים, מתוק
טחול-לבלב. קיבה. לב
Glycyrrhizin ממתיק עמיד בחום. הופך ל glycyrrhetinicacid. חומצה זו חוסמת את פעילותו של האנזים 11 בטא הידרוקסיסטרואיד דהידרוגינאז, אשר הורס את הקורטיזול הטבעי בגופנו
סותר חומציות ומגן על הקיבה. אנטי דלקתי. מגן על הכבד במצבי צהירוזיס, מכייח, אנטי ויראלי (הרפס וסוגי שפעת)
 
Rx. Dichroae febrifugae
Tu Chang Shan
נועד בסין לטיפול במלריה.
Halofuginone
מעכב tRNA synthetaseEPRS ולכן מונע מחומצה אמינית פרולין להשתלב בחלבון החיוני ל Th17. (עודף פרולין סותר את פעולתו)
מעכב Th17 המעורב במחלות אוטואימוניות רבות.
מפחית הצטלקויות, סקלרודרמה ומצבי סרטן שונים. כמו כן, נמצא יעיל ב RA, MS, IBD ופסוריאזיס
Huang Lian
Rz. Coptidis
 
מנקים חום מיבשים לחות, קר, מר, לב. מעי גס. כבד. קיבה
Berberine - פלאבונואיד Non nucleoside Revers Transcriptase Inhibitor. מדכא ציטוקינים היוצרים תהליך דלקתי. כבמות קטנה, מעקב תחרותי של אצטיל כולין בדומה לפיזיוסטיגמין.
היפוטנסיבי, מוריד כולסטרול וטריגליצרידים ו LDL .
אנטי מיקרוביאלי, בעיקר נגד פטריות, פרוטוזואות, וירוסים, הלמיטים וכלמידיה.
קרדיוואסקולרי – לטכיאריתמיות ונטריקולריות ולנזקים על רקע אי ספיקת לב.
Huang Qin
 Rx. Scutellariae Baicalensis
מנקים חום מיבשים לחות, קר, מר, כיס המרה. מעי גס. ריאות. קיבה
Baicalein - מעקב נגד P-gp170 שהוא גן בעל יכולות תנגודת לתרופות רבות.
נוגד דלקת קרדיו-ואסקולרי, לצמצום עמידות אינסולין. מגן על GIT בפני תופעות לוואי של כימותרפיה.
מדכא פרוליפרציה של תאים סרטניים, משרה המטופוייזיס במח עצם.
 
 
עקרונות התזונה בילד החולה
תזונת הילד ותוספי תזונה לילד הם עניין רגיש ואחראי משום שהילד נמצא בשלבי התפתחות של המוח ושל הגוף וכן משום שקיימת השלכה תזונתית לדרך ההתמודדות של הילד עם המחלה ועם השפעות התרופות הניתנות לו. בנוסף, על המטפל לדעת כיצד לעודד את הילד לכיוון של תזונה נכונה בלי לגזור עליו גזרות שלא יוכל לעמוד בהן. מכאן שאין הגיון לפרט נושא כל כך נרחב במסגרת מאמר זה. מצורפים להלן קישורים למאמרי משנה רלבנטיים (ויש גם רבים אחרים בתחום זה הנמצאים באתר תמורות).
* יש לשקול הפחתת נתרן וכן הוספת ויטמינים או תוספים אחרים לפי הצורך.
* לשילוב תזונה במקרה של תסמונת נפרוטית, היכנסו לפירוט במאמר: הגישה לתסמונת נפרוטית בראיה משולבת מערבית - סינית
 

מקורות
1 - Wikipedia- Autoimmune disease
2 - Rose NR, Bona C (September 1993). "Defining criteria for autoimmune diseases (Witebsky's postulates revisited)". Immunol. Today 14 (9): 426–30
4 - 1981 Spiritual Axis (Ling Shu Jing). People’s Health Publishing House, Beijing, p. 77.
5- Simple Questions, p. 100.
6- Zhang Lu Medical Transmission of the Zhang Family (Zhang Shi Yi Tong), cited in Syndromes and Treatment of the Internal Organs (Zang Fu Zheng Zhi). Tianjin Scientific Publishing House, Tianjin, 1981, p.27.
7- Nanjing College of Traditional Chinese Medicine 1979 A Revised Explanation of the Classic of Difficulties (Nan Jing Jiao Shi). People’s Health Publishing House, Beijing, p. 144.
8- Chen JK, Chen TT, "Chinese Medical Herbology and Pharmacology", Art of Medicine Press, City of Industry, CA, 2001
9 - Acupunct Electrother Res. 1982;7(2-3):173-202. A pharmacological study of the anti-inflammatory activity of Chinese herbs. A review.
Cyong J, Otsuka Y.
10 - J Ethnopharmacol. 2013 Mar 7;146(1):9-39. doi: 10.1016/j.jep.2012.12.013. Epub 2012 Dec Naturally derived anti-inflammatory compounds from Chinese medicinal plants.
11 - Mol Biosyst. 2013 Jul;9(7):1931-8. doi: 10.1039/c3mb25605g. Epub 2013 Apr 23.
Understanding traditional Chinese medicine anti-inflammatory herbal formulae by simulating their regulatory functions in the human arachidonic acid metabolic network.
12 - Phytomedicine. 2005 Sep;12(9):684-701. Zingiberis rhizoma: a comprehensive review on the ginger effect and efficacy profiles.
13 - Zingiberis rhizoma: A comprehensive review on the ginger effect and efficacy profiles
Department of Forensic Medicine, University of Freiburg, Albertstr. 9, 79104 Freiburg, Germany
Effects and Action Mechanisms of Berberine and Rhizoma coptidis on Gut Microbes and Obesity in High-Fat Diet-Fed C57BL/6J Mice
14 - J Ethnopharmacol. 2010 Mar 24;128(2):357-64. doi: 10.1016/j.jep.2010.01.047. Epub 2010 Feb 1. Identification of the toxic constituents in Rhizoma Coptidis.
15 - Laboratory of Pharmacokinetics, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China.
16 - Sleep Med Rev. 2013 Sep 25. pii: S1087-0792(13)00073-7. doi: 10.1016/j.smrv.2013.07.001.
The link between vitamin D metabolism and sleep medicine.
17 - Girschick HJ, Guilherme L, Inman RD, et al. Bacterial triggers and autoimmune rheumatic diseases. Clin Exp Rheumatol 2008;26:12-17
18 - Pordeus V, Szyper-Kravitz M, Levy RA, et al. Infections and Autoimmunity: A Panorama. Clin Rev Allergy Immunol 2008 Jan 30

למידע נוסף   
למידע על קורס: הכשרת מטפלים סיניים ברפואה סינית לילדים, התכנית המקיפה ביותר להתמחות בטיפול בילדים ובנוער בשיתוף עם בית חולים וולפסון.
למידע אודות מסלול לימודי רפואה סינית  בתמורות
 
חומר זה מוגש כשירות ע"י צוות ההדרכה של תמורות. © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.
 
 
 
 
תוכן מקצועי
   
הכנה למבחנים
תזונה סינית
צמחים
דיקור סיני
מקצועות המגע
גוף נפש
מידע קליני
ילדים
נשים
לימודי המשך
השמה מקצועית
פורום רפואה סינית
תמורות בקהילה
מדריך מטפלים
תמורות חדשות
אודות תמורות
 
 
לימודים בתמורות
 
:שם מלא  
:טלפון
:מייל
:תחום
:איזור
 
שלח

 
 
   
   
Copyright © 2017 Tmurot. v12.15.10
בניית אתר ו אחסון אתר: ווב דאטה קום  |  עיצוב אתר: ליעד שר  |  שיווק באינטרנט - דייז