לימודי רפואה סינית, שיאצו, טווינה ועיסוי. לפרטים והרשמה : ת“א: 03-6815996, חיפה: 04-8720492
 

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

 
 
 

אמינות הרפואה הסינית והרפואה הממסדית - ויכוח שלא נפסק?

 
 
האמת המדעית כשמסתכלים משני הכיוונים במהלך המאה האחרונה מתקיים ויכוח בין "מאמיני הרפואה הסינית" ל"מאמיני הרפואה הקונוונציונלית". הויכוח לגבי יעילותה של הרפואה הסינית, אמנם נמשך, אך דומה שהיא הולכת וחודרת לקונצנזוס. מאמר זה סוקר השאלה המובילה: למה אין מספיק מחקרים בעולם הרפואה הסינית והאם היא מקצוע מדעי כמו הרפואה הממסדית.
 
 
מאת: ד´´ר ניר עמיר
 
 במהלך המאה האחרונה מתקיים ויכוח בין "מאמיני הרפואה הסינית" ל"מאמיני הרפואה הקונוונציונלית". הויכוח לגבי יעילותה של הרפואה הסינית, אמנם נמשך, אך דומה שהיא הולכת וחודרת לקונצנזוס. מאמר זה סוקר את מהות חילוקי הדעות, מקורות הויכוח ובעיקר, האם רפואה סינית היא אמונה? ואם כן, מהי הרפואה הקונוונציונלית?
 
האם הרפואה הסינית היא רפואה אלטרנטיבית?
שיטות שונות בעולם הרפואה המשלימה מוצגות כרפואה אלטרנטיבית. מדובר על מגוון רחב של שיטות טיפול וריפוי כמו הומיאופתיה, רפלקסולוגיה, ריפוי בתדרים ובכללם גם רפואה סינית. מקובל להניח שהקו המקשר בין השיטות הללו הוא התפיסה וההתייחסות ההוליסטית לאדם אך לא תמיד הרפואה האלטרנטיבית הוליסטית (יש כאילו שמתייחסות לבעיית גב בלבד, למשל) כמו שלא תמיד הרפואה הקונוונציונלית אינה הוליסטית (גישות רבות של רפואת משפחה מתסכלות על השלם ולא על כל מחלה בנפרד). המשותף לכל השיטות הללו הוא דבר אחד בלבד: הן אינן מוכרות על ידי הממסד האקדמי והקונוונציונלי הישראלי.
 
ברגע ששיטת טיפול לא קונוונציונלית זוכה להכרה אקדמית היא הופכת לממסדית ופורשת מאחיותיה "האלטרנטיביות". כך קרה להיפנוזה, לתזונה ואפילו למקצוע הכירורגיה שלא נחשב בעבר למקצוע רפואי. לעומת זאת, שיטות טיפול כמו פסיכולוגיה אנליטית שמקורה מהתפיסה הפרודיאנית, אף שהוכחה כבעייתית ביור, נחשבת עד עתה למקצוע אקדמי ולפיכך קונוונציונלי. טיפולים פסיכיאטרים רבים שנויים במחלוקת ועם זאת, כיוון שהן תחת חסות הרפואה הממסדית, הן נחשבות לאקדמיות ואמינות.
 
הצגת כלל שיטות הטיפול הלא ממסדיות כאלטרנטיביות עושה עוול עם חלק מהן. ייתכן שחלק משיטות הטיפול דורשות להימנע מהרפואה הרגילה ומכאן שהן מחשיבות עצמן כאלטרנטיבה אך הרפואה הסינית תמיד אמצה חידושים. אין שם בעיה לשלב תרופה מערבית עם תרופה סינית ובלבד שיודעים מה הסיכונים והסיכויים של משלב זה. בעולם מקובל לשלב חלקים מתוך הרפואה הסינית, למשל אקופונקטורה או צמחי מרפא, יחד עם טיפולים קונוונציונאליים. למשל שילוב תרופתי עם צמחים, טיפול בדיקור עם פיזיותרפיה, שיקום לאחר ניתוח באמצעות תרגילי נשימה, שילוב גישות תזונתיות במחלות כרוניות ועוד.
גישה משולבת יכולה להשלים תחומים שבהם הרופאים הקונוונציונליים חלשים. למשל, רופא לא לומד באופן מוסדר תזונה למרות שידוע שתזונה עשויה למנוע יותר מחלות מאשר טיפולים תרופתיים.
מכאן, שיש להתייחס לרפואה הסינית כאל טיפול משלים או משולב, ובוודאי לא אלטרנטיבי.

 
האם לרפואה הסינית אין מחקרים תומכים?
אחת האשמות השכיחות (ולצערנו גם המוצדקות) ביותר כלפי הרפואה הסינית היא מיעוט המחקרים האמינים שבוצעו בעשורים האחרונים. הרפואה הסינית הוכחה כיעילה במספר רב של עבודות ומספר המחקרים אינו קטן כלל. חיפוש ב Pubmed, מנוע החיפוש הפתוח של מחקרים רפואיים, מעלה אלפי מחקרים העוסקים בתחומים השונים של הרפואה הסינית. עם זאת, רבים ממחקרים אילו מצומצמים ואינם כוללים קבוצות ביקורת או מתודולוגיה מחקרית מוצלחת. ניתן לייחס את הבעיתיות הזו למספר סיבות:
 
א – מיעוט תקציבים ועניין מצד חברות תרופות בעלות עוצמה כלכלית
כדי לקדם מחקר המונה אלפי ולעתים עשרות אלפי נחקרים יש להשקיע סכומי עתק. במקרים רבים, חברת תרופות משקיעה את המיליונים משום שהיא מקווה לרווח בעקבות המחקר (במידה והמחקר יתגלה כמוצלח). איזו חברה תשקיע במחקר על טיפול בצמחי מרפא כאשר מראש ידוע, שאם הניסוי יעלה יפה, הם לא יוכלו לנצל אותו יותר מכל חברה מתחרה אחרת. הרי לא ניתן לצפות שהשימוש בשום או בג'ינסנג יוכר כפטנט בלעדי לחברה החוקרת. הסיבה פשוטה: אין בזה כסף. איש לא מרוויח זולת המטופלים!

כיוון שכך, האינטרס הכלכלי במחקר עולם הרפואה הסינית קלוש. הסתמכות על קרנות ממשלתיות אפשרי אך מוגבל ביותר וברוב המקרים, קשה עד בלתי אפשרי להשיג "גראנט" למחקר בתחום המשלים. זו אינה אפליה מכוונת מכיוון שקושי זה קיים גם בתחום המחקר הקונוונציונלי. כדי להצליח לגייס כספים צריך שחברות הצמחים והחברות המשווקות מוצרים של רפואה סינית (ציוד לדיקור, למשל) יגייסו את הכספים באמצעות העלאה מזערית של מחירי המוצרים. כספים אילו יועברו לקרן מיוחדת מטעם האיגוד ויוקצו למחקרים שבוצעו והראו תוצאת ראשוניות מבטיחות. נראה שהסיכוי לכך קלוש אך לא בלתי אפשרי.
 
ב – מיעוט ידע
רוב העוסקים ברפואה סינית לא עברו הכשרה מסודרת בתחום שיטות מחקר. עבודת הגמר של רוב הסטודנטים לרפואה סינית היא, לרוב, ברמה של עבודה סמינריונית (ולעתים רבות אף פחות מזה) המתבססת  על סקירת מאמרים, חלקם מאמרים לא אקדמיים או מאמרים שאינם מבוססים על מקורות מסודרים. הפיתרון לכאורה פשוט אך בעייתי בו במידה: על בתי הספר לרפואה סינית להכליל בתכנית הלימודים קורס לשיטות מחקר ולקבוע שעבודת הגמר של הבוגר צריכה לעמוד בסטנדרטים אקדמיים ברורים. כלומר, העבודה צריכה להיות בעלת מבנה ומאפיינים של מחקר אמיתי, גם אם תוצאותיו לא תמיד תהינה מובהקות או מוצלחות מבחינתנו.
לצורך זאת, תמורות – בית הספר לרפואה סינית, שיאצו וטווינא הקצתה משאבים רבים ואילו מקדמים את המחקר והחשיבה המדעית של דור העתיד של המטפלים.
 
ג – חסר מהפך אקדמי
משתחומים לא אקדמיים כמו סיעוד או פיזיותרפיה הפכו להיות אקדמיים, השתנתה התמונה המחקרית. כיוון שחלק מהדרישה למסלול למידה אקדמי כולל מחקר, צוות חוקר, הקצאת משאבים והתחרות האקדמית, הפכו מסלולים דלי מחקרים כמו פיזיותרפיה או סיעוד לכאילו שמניבים מדי שנה מחקרים רבים ומוצלחים.
הממסד מצפה שקודם נניב מחקרים ברמה, איכות וכמות מספקת ואז הוא יועיל להכיר בנו, אך צריך לזכור שהתהליך במקצועות רבים אחרים היה הפוך: קודם הם נלמדו באוניברסיטאות ורק אח"כ התפרסמו מחקרים בהתאם. הכרה ברפואה הסינית תאיץ את תהליך המחקר ועימו את ניפוי כל המיתוסים שאין להם בסיס מדעי תוך התמקדות בדרכים ובשיטות שעובדות על פי תוצאות מחקריות.
 
ד – הגינות כפי הצד השני
במקרים רבים, כאשר מבצעים מחקר מוצלח ברפואה סינית על שלושים אנשים, כתבי עת מכובדים נמנעים מלפרסם את התוצאות. אך אם המחקר יראה כישלון של השיטה, כתב העת ימהר לפרסמו גם אם המחקר לא מילא את כל המתודולוגיה הנדרשת.
מכאן שצריך לצפות לפרסום הוגן. ברור שהרפואה הסינית אינה יכולה לגייס את המשאבים הנדרשים למחקרים רבי היקף אולם כל פרסום של מחקר קטן יכול לעודד ולקדם מחקרים נוספים בהמשך.
בנוסף, תופעת מיעוט מחקרים קיימת גם בתחומים רפואיים אקדמאיים מערביים. ישנם מחקרים סותרים הנוגעים לגבי הצלחת הפיזיותרפיה בריפוי כאבי גב כרוניים. באחדים לא נמצא יתרון על פני שיטות אחרות. נשאלת השאלה  כמה מטופלים שעברו טיפול פסיכואנליטי ארוך (ויקר) הצליחו להיחלץ ממחלת הדיכאון שלהם? כמה מקרים של גמגום הצליחו קלינאי תקשורת לרפא?
הרפואה הסינית מכירה בנחיתותה מבחינת מספר המחקרים הקיימים אך ההשוואה לא צריכה להיעשות אל מול הרפואה הקונוונציונלית שנחקרת עם משאבים אין סופיים אלא מול מקצועות אקדמיים "צעירים יותר". הכרזתה כמקצוע אקדמי תזרז את המחקר בתחומה ותוביל לצמצום מהיר של פערים.
 
 
מחקרים "בעירבון מוגבל"
אחת הטענות הממסדיות השכיחות טוענת שגם אם יש מחקר העומד במתודולוגיה המקובלת, מופיעים מולו מחקרים סותרים. במקרה זה צריך להיזהר שלא לנהוג איפה ואיפה עם הרפואה הסינית. יש לזכור שמבעיה זו "סובלים" מגזרים רבים גם בתחום הרפואה הקונבנציונאלית: מעת לעת אנו עדים למחקרים בעלי היקף נרחב המתגלים כסותרים תוצאות של מחקרים קודמים או מתפרסמות תרופות שזכו לאישור ונפסלו לאחר שהצטבר עליהן ניסיון קליני. "עובדות" שאין לערער עליהן מתגלות לפרקים כמיתוסים מופרכים.
גם בכתבי העת הנחשבים ביותר נמצא חילוקי דעות אלא שרובם נותרים בחזקת כביסה מלוכלכת שיש לכבס בבית, ורק מיעוט שבמיעוט נחשף לקהל הרחב והלא מקצועי. רק לדוגמא, ה FDA החליט להורות על חברות התרופות שמייצרות את הגלולה למניעת הריון יסמין להוסיף אזהרה בעלון לצרכן בדבר הסיכון להתפתחות קרישי דם. המחקר שנמשך בין 2001-2007 התבסס על 800 אלף נשים והצביע על עלייה מובהקת בסיכון. עם זאת, לאחרונה, הסיר ה FDA הערת אזהרה זו.


פסילת הרפואה הסינית נועדה להגן על המטופלים?
אם בהגנה עסקינן, הרי שיש להתחיל קודם בהגנה מפני שיטות רבות ומוזרות הממליצות לאנשים אין סוף טיפולים "ותיקונים". כך למשל מוכרי קמעות ומשביעי שדים ומגרשי עין רעה הגוזלים סכומי עתק מהלקוחות שלהם תוך הטלת אימה מה יקרה למי שלא יתרום להם בעין יפה. לצד המטפלים הרוחניים הללו (שרובם אנשי דת) נמצא גם את הדת המדעית. כמה מטפלים בשם המדע יחקרו את משברי העבר של המטופל כדי לרפא אותו מאסטמה, תסמונת המעי הרגיז או סתם כאבי ראש? עד לפני שלושה עשורים ילדים רבים הסובלים מקוצר נשימה או מבוגרים הסובלים מכיב פפטי (אולכוס) הופנו לטיפול פסיכולוגי. לא עבר זמן והתגלו הסיבות והטיפולים התרופתיים למחלות אילו. האם משהו הוקיע את הפסיכולוגיה? המדע נשם והלך קדימה בלי לתת לעובדות לבלבל את האמונה.
בכתב העת המכובד Psychological Science התפרסם בגיליון אוקטובר 2011 מאמר מאת ג'וזף סימונס ועמיתיו על האופן בו מחקרים התנהגותיים רבים המצליחים להיכלל בכתבי עת מכובדים בזכות עיבוד סטטיסטי. כותבי המאמר טענו שגמישות באיסוף הנתונים מאפשרת לחוקרים להוכיח כמעט כל תיאוריה שהם מעלים. הם מחליטים על גודל המדגם, על מועד הפסקת הניסוי, על סוג התצפיות שניתן לוותר עליהן ואפילו על הגדרת השערת המחקר רק אחרי ביצועו. אחת השיטות להפתיע במחקרים מעניינים הוא היכולת של החוקרים לעצור בשלב הנוח מבחינת הניסוי, כלומר השלב בו הצטברו נתונים המעידים על ממובהקות סטטיסטית גם אם היא אינה מייצגת ממצא אמיתי.
 
כדי להגן על המטופלים יש לעגן בחוק את מיסוד הרפואה הסינית ולדרוש ממנה סטנדרטים המקובלים גם בתחומי ריפוי אחרים. החרמתה רק תגדיל את ספר השרלטנים הבוחר לעסוק במקצוע הריפוי תוך קיצורי דרך ו"חיפוף" הן בהשכלה והן בנסיון הקליני.
 
 
הרפואה הסינית עלולה לגרום לנזק לחולים?
ניתן לספור על כף יד אחת את מספר המקרים שבהם הרפואה הסינית הובילה לנזק כלשהו בישראל. גם מקרים אילו אינם נחשבים למסכני חיים. לעומת זאת, אף שיטה לא הצליחה לגרום לכל כך הרבה נזקים כמו הרפואה הממסדית. אפשר להתייחס לשגיאות העבר כדוגמת ריפוי באמצעות מתכות כבדות (כספית) או הקזת דם, שיטות שהיו מקובלות לפי כמאה שנה בלבד. אך לאר צריך להרחיק לכת אל העבר. מקובל להניח שכמעט חמישים אחוז מהנפטרים בבתי החולים הלכו לעולמם בגלל טעויות או שיקולים רפואיים לא נכונים.
לזכות הרפואה הממסדית יש לציין שהיא מעדכנת כל הזמן את עצמה. אך זאת ניתן להגיד גם על הרפואה הסינית בת ימינו. גם כעת אנו נתקלים בדילמות ואפילו בדברים הנפוצים והמובנים (לכאורה) מאליהם אנו נתקלים בסימני שאלה. למשל, מדי שנתיים שלוש משתנות ההנחיות כיצד להנשים מטופלים. האם גוף האדם עובר אבולוציה כל כך מהירה? או שפשוט המחקר לא מצליח להגיע להחלטה מה עדיף? 
גם נושא העמסת נוזלים בזמן טראומה ואיבוד דם שנוי במחלוקת ועל כן, מדי מספר שנים ההנחיות משתנות. ושוב, הגוף לא עובר אבולוציה כה מהירה. מצטבר נסיון והוא זה שמורה כיצד לטפל. קשה להגדיר נסיון זה כמחקר אמין. ניתן להציגו יותר כהצטברות מידע קליני שעוצב לכדי רשימת המלצות.
 
טענה נוספת שמופיעה מעת לעת היא שדיקור סיני עלול להעביר מחלות. ובכן, הטענה נכונה. דיקור סיני כמו נשיכות בין בני אדם, חיתוך באמצעות סכין יותר מאדם אחד ויחסי מין לא מוגנים יכולים להעביר מחלות שונות כמו הפטיטיס B ואיידס. עם זאת, רוב מקרי העברת המחלות היו דרך תרומת דם או כשלים בתוך המערכת הקונוונציונלית. עד כה, לא תואר ולו מקרה אחד, בו חלה העברת מחלה מסוכנת דרך דיקור סיני, זאת לעומת עשרות מקרים בהם אנשים קיפחו את חייהם בשל שימוש לא זהיר או תקין בכלים של רפואה רגילה. אזכיר כי כרבע מיליון אנשים נפטרים מדי שנה בארה"ב בעקבות טיפול רפואי קונוונציונלי, יותר מכלל מקרי המוות של סרטן או מחלות לב!
הרפואה הסינית, ללא קשר להצלחתה, בטוחה בהרבה מהרפואה הממסדית. מחקרים מעריכים שגורם המוות הרביעי עד השישי בשכיחותו הוא טיפול תרופתי לא נכון של הרפואה הממסדית עם שכיחות של למעלה ממאה אלף מקרי מוות בשנה.
 
 
הרפואה הסינית מתבססת על תיאוריות לא מוכחות?
אחד הדברים היפים ברפואה הסינית היא הנחת היסוד שלא משנה מה ההסבר, התוצאות הן אילו שקובעות, או כפי שהסינים היו טוענים: "לא משנה אם החתול שחור או לבן, העיקר שהוא תופס עכברים". גישה זו מבוססת על פילוסופית חיים מעשית. האם קיימים צ'י ומרידיאנים? נניח שהסינים טועים ואין דבר כזה. גם אז, מה שקובע זה עד כמה הרפואה הסינית עשויה לסייע. ייתכן שבעתיד ההסברים והמודל הרפואי הסיני ישתנו, כפי שקרה לא פעם בעולם הרפואה המערבית, אך התוצאות ימשיכו להשתפר.
גם הרפואה המערבית השתנתה ומשתנה כל הזמן. בעבר חשבו שמחזור הדם מופעל על ידי הכבד, האמינו ששומנים יוצרים רקמות שומן, חלבונים יוצרים רקמות שריר ופחמימות נותנות אנרגיה אך לא יכולות לייצר חומרי אגירה כמו שומן. היום כל אחד יודע שאת הדם מזרים הלב ושרוב המזונות יכולים לייצר חומרים שונים ומגוונים בגוף.
 
לא צריך להרחיק לכת לעבר. גם כיום, מנגנונים שונים למחלות מתפרשים באופן שונה ממה שהיה מקובל לפני מספר שנים. הגנטיקה מאפשרת הבנה של מחלות פוטנציאליות, אימונולוגיה מגלה סיבות מדויקות יותר למחלות שפעם לא ניתן היה להסבירן ובכלל, אנו רואים אבולוציה ודינאמיקה ברפואה.   מובן שזה טוב ומועיל להתפתחות, אך מובן גם שלא ניתן לטעון שהפילוסופיה הרפואית המערבית מצליחה במקום שהסינית נכשלה.
לדוגמא, מספר מטה אנליזות מדווחות שזריקות אפידוראליות של סטרואידים אינן טובות מטיפולי פלציבו לצורך טיפול ברדיקולופתיה מותנית. זריקות אילו נמצאות בשימוש מאז 1953 ולמרות העלות הכספית הגבוהה והתועלת שבספק, עדיין ממשיכים לטפל בשיטה זו.
 
אם חשבנו שמחקרים המשנים את דעת הרופאים, לפרקים, או מחקרים שאינם מוכיחים את התועלת בטיפול זה או אחר הם הבעיה, אז כדאי שנחשוב שוב: דניאל פנלי מאוניברסיטת אדינבורו מראה כי מחקר אחד מכל 50 מחקרים שפורסמו בכתבי עת נחשבים היה מזויף. כותביו היטו או זייפו את הנתונים. תופעות אילו שכיחות יותר במחקרים הקשורים לפיתוח תרופות. נראה שהנתונים גדולים פי 10 מהמדווח. שליש מהחוקרים דווחו שהשתמשו בטכניקות מחקר לא תקינות. כאשר שאלו את החוקרים על עמיתיהם התמונה נעשה אף עגומה יותר. הנשאלים העריכו כי כ 15% מעמיתיהם החוקרים זייפו את תוצאות המחקרים. דו"ח נוסף מראה שיותר מ 20% משמות המחברים הנכללים במחקר כלל לא השתתפו בו.
 
גם אם הסינים פתחו את תורת המרידיאנים, הרי שהם היו מודעים היטב לנעשה בגוף האדם. הם נתחו גופות מתים שנים רבות לפני שבמערב התירו זאת. עולם המזרח לא קידש את המוות לפיכך לא הייתה מניעה לנתח מתים ולגלות את מחזור הדם שנים רבות לפני שזה התגלה במערב. עם זאת, הסינים הבינו שישנם הליכים בגוף שלא נתן לראות או למדוד בצורה ישירה ושלבו תפיסה אנרגטית עם תפיסת החומר.

אם מתנגדי הרפואה הסינית מחפשים תיאוריות בתוכה "תיאוריות הזויות", מוטב שיתחילו לחפש אותן במעמקי התפיסה הקונבנציונלית, החל מתיאוריות פרודיאניות שפסיכיאטרים רבים לא נגמלו מהן והמשך בטיפולים אנטיביוטיים, סטרואידליים  ואחרים שהתגלו  כמיותרים אך ממשיכים להמליץ עליהם בשל "הספק והמסורת".

המטרה של מטפלים ברפואה סינית הוא להרוויח כספים מהמטופלים?
מובן שאין לפסול הנחה זו. מטרה זו משותפת לרבנים ולפלסטיקאים, לפסיכולוגים ולמדריכים רוחניים. זה טבע האדם. אבל נבחן את ההנחה בזווית אובייקטיבית: מחקר סקר אמריקאי מצביע כי יותר מ 40% מהרופאים חוששים שהמטופלים שלהם מקבלים טיפולים מיותרים. מהם, לפחות 60% מהרופאים מעידים שמדובר בשיקולים כלכליים. ברגע שזה מגיע להמלצות על דיקור סיני או תוספי תזונה, קמה זעקה נגד הסחטנות והחמדנות של המטפלים המשלימים.
 
 
הרפואה הסינית היא חלק מהרפואה המשולבת
כל הדיון לעיל נועד להציג את הביקורת המוצדקת אך המוגזמת כלפי הרפואה הסינית. כוונת המאמר אינה להפחית בערך הרפואה הממסדית אלא להראות שכמו בכל תחום רפואי, גם לה יש מגבלות. השאיפה לקדם את המחקר ולמזער את המגבלות כדי לאפשר אורך ואיכות חיים טובים יותר. מגבלות הרפואה הקונוונציונלית הן גם מחמאה עבורה שכן, ככל שרפואה יכולה לעזור יותר כך היא גם יכולה לסכן יותר. גם הסיכונים ברפואה הסינית קיימים אך אילו מתמזערים אם מקפידים ללכת למטפל מוסמך, אך כיצד יבחין הלקוח התמים מהו מטפל מוסמך באין הסמכה ממסדית ובחינות ארציות מחייבות?
 
 
למידע נוסף   
למידע אודות מסלול לימודי רפואה סינית  בתמורות
למידע אודות התכנית המשולבת ברפואה סינית (נטורופתיה סינית) לימודי רפואה משלימה
למידע אודות מסלול לימודי דיקור סיני   בתמורות
 
 
חומר זה מוגש כשירות עי צוות הקליניקה של תמורות. © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.
 
 
 
 
תוכן מקצועי
   
הכנה למבחנים
תזונה סינית
צמחים
דיקור סיני
מקצועות המגע
גוף נפש
מידע קליני
ילדים
נשים
לימודי המשך
השמה מקצועית
פורום רפואה סינית
תמורות בקהילה
מדריך מטפלים
תמורות חדשות
אודות תמורות
 
 
לימודים בתמורות
 
:שם מלא  
:טלפון
:מייל
:תחום
:איזור
 
שלח

 
 
   
   
Copyright © 2017 Tmurot. v12.15.10
בניית אתר ו אחסון אתר: ווב דאטה קום  |  עיצוב אתר: ליעד שר  |  שיווק באינטרנט - דייז