טופס הצהרת בריאות לתקנות שעת חירום (נגיף קורונה החדש)

בהתאם להנחיות משרד הבריאות אני החתום/ה מטה מצהיר/ה:

  1. א. אני מצהיר/ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס ולא היה לי חום כאמור (38 מעלות צלזיוס) בשבוע האחרון.
  2. ב. אני מצהיר/ה כי איני משתעל/ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה.*
  3. ג. אני מצהיר/ה כי לא הייתי במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים
    *למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.

אני מצהיר כי הפרטים שמסרתי בטופס נכונים ומולאו על ידי