למרות שהאקופונקטורה- הדיקור הסיני בטוחה יחסית וחופשית מתופעות לוואי רבות, עדיין יתכנו מספר תאונות שרובן נובעות מטיפול רשלני. טיפול רשלני נובע מאי ידיעת האינדיקציות לנקודה, התמצאות אנטומית שטחית, החדרת מחט למרות התווית הנגד, מניפולציה לא נכונה של המחט, זיהום על רקע אי הקפדה על נהלים ותאונה שלא באחריותנו. מאמר זה מתמקד בסכנות הזיהום ובנהלי החיטוי.

מאת: ד"ר ניר עמיר

סיכוני זיהום בדיקור סיני

למרות שהאקופונקטורה בטוחה יחסית וחופשית מתופעות לוואי רבות[1], עדיין יתכנו מספר תאונות שרובן נובעות מטיפול רשלני (malpractice ). טיפול רשלני נובע מאי ידיעת האינדיקציות לנקודה, התמצאות אנטומית שטחית, החדרת מחט למרות התווית הנגד, מניפולציה לא נכונה של המחט, זיהום על רקע אי הקפדה על נהלים ותאונה שלא באחריותנו [2]
מאמר זה מתמקד בסכנות הזיהום ובנהלי החיטוי.

עד היום קיימים מטפלים הבוחרים להכניס את המחט ללא חיטוי מקדים. חלקם אף מעיזים להחדיר את המחט דרך הבגדים.

מהם הטיעונים השוללים חיטוי לפני דיקור?
אף שטיעונים אילו אינם מופיעים בשום ספרות, אספתי את הטיעונים השכיחים ביותר בקרב מטפלים ממקומות שונים:

א - האלכוהול מרחיב את נקבוביות הזיעה והצ´י עלול לברוח מהן
אמת. האלכוהול מרחיב את נקבוביות הזיעה. גם יום חם או הליכה מהחניה ועד למקום הטיפול. גם מוקסה. אלא שאפקט ההרחבה מתבצע כאשר עושים רטיה אלכוהולית (כדי להפיג Fever ) ולא כאפקט של חיטוי. עד שאנו מחדירים את המחט, תגובת ההרחבה כבר לא רלבנטית.

ב - האלכוהול מרחיב את כלי הדם ומקרר את הגוף
גם כאן הטיעון נכון אך מתייחס לרטיות ספוגות אלכוהול ולא לחיטוי עם ספוגית. גם כאן, האפקט מזערי בהשוואה לאפקט ההרחבה של מוקסה, בעיקר אם היא על מחט. טיעון זה אינו רלבנטי במיוחד משום שאנו דוקרים את המרידיאן ולא את כלי הדם.

ג - החיטוי אינו מקובל במסורת הסינית
וגם לא מחטים חד פעמיות, מחטים אל חלד, ידיים נקיות וחשבוניות מס

ד - החיטוי עוצר את רצף הטיפול של המטופל
וגם מחטים עם גייד, מחטים בתוך אריזה, חשיבה על נקודות, מישוש הדופק והתחשבות במטופל אם לא נעים לו. לעצור לשניה כדי לחשוב זה בסדר וכך גם לחיטוי

ה - בעבר לא חטאו ואין סיבה לעשות זאת היום
בעבר גם מהלו ללא חיטוי. היום, לאחר שכבר אירעו תאונות מצערות, נהלי משרד הבריאות מקפידים על כך ומוהל שלא יקפיד על חיטוי יאבד את רישיונו. כך גם אנחנו, מחמירים תקנות ומשתפרים.

ו - דקרתי עם אלפי מחטים ועד היום לא ראיתי מקרה אחד של זיהום
אולי את או אתה לא, אבל הספרות הרפואית מלאה בתיעודים כאילו ויש להניח שמקרים רבים אחרים לא תועדו. יעידו על כך מאות המקרים המתועדים ב Med-line מהשנים האחרונות, מהם בחרתי להציג מספר דוגמאות:
* תיעוד מקרה של polyarticular septic arthritis עם אבצסים בילטרליים על רקע זיהום Staphylococcus aureus . המטופל נרפא לאחר 70 ימי אנטיביוטיקה וניקוז האבצסים [3].
* מקרה של הופעת Pott´s puffy tumor על רקע זיהום מפסוידומונס בעקבות דיקור בילדה מאושפזת. מדובר באבצס תת פריאוסטאלי ואוסטאומיליטיס שטופל על ידי ניקוז ואנטיביוטיקה [3].
* זיהום של פסוידומונס אאורוגינוזה באפרכסת האוזן בעיקבות דיקור אוריקולותרפי [5]
* 32 מטופלים בטורונטו פתחו אבצסים על רקע זיהום של cutaneous Mycobacterium . כולם החלימו לאחר טיפול אנטיביוטי אך לרובם נשארו צלקות [6].

אנו רואים שאין שום סיבה להימנע מחיטוי. ומה בדבר היתרונות?
אמת שתופעת הזיהום אינה שכיחה במיוחד, אלא שהיא גם לא כל כך נדירה. למזלנו, ברוב המקרים, אם חל זיהום, מערכת החיסון של המטופל מסוגלת להתמודד עם הבעיה יפה. אבל במיעוט המקרים התופעה עלולה להסתיים באשפוז עם אנטיביוטיקה לווריד. נראה אז אילו מחטים יוציאו את החום והרעילות שפלשו לרמת הדם?

לשיטתם ולטענתם של מתנגדי החיטוי (שחלקם עושים זאת בשל תפיסה אידיאולוגית ואחרים בשל עצלות או חוסר מודעות), אלכוהול מרחיב את הנקבוביות ומוביל ל´בריחת צ´י´ דרכן. ללא קשר למופרכות הטענות, כפי שהוצג לעיל, פעולה זו אסורה ומנוגדת לחוק בעליל!  מחט עלולה להעביר חיידקי עור (כמו סטאפילוקוקוס זהוב) פנימה ולהוביל ליצירת אבצסים או זיהומים פנימיים אחרים. הסיכון גדול במיוחד בדיקור באזורי קפלי עור או בדיקור עם מחטים אינטרה-דרמליות האמורות להישאר זמן מה בתוך העור.

כניסה למד-ליין מאפשרת לנו לראות תיעוד רפואי על מקרים רבים שלקו בזיהומים שונים, מהם שהסתיימו במוות, בדיקור [2]. מדובר בזיהומים חיידקיים אך גם בהעברת זיהומים ויראליים שונים כגון הפטיטיס B . אמנם בסין העתיקה לא היה מקובל לחטא, אך גם לא היה מקובל להתעסק ברשלנות רפואית ובזיהומים שונים. במקרים רבים, גם כשהמטופל לקה בזיהום משני הדבר לא יוחס לדרך החדרת המחט אלא לאחת משתי האפשרויות הבאות:
א – החמרה על רקע פלישת פתוגן חיצוני ללא קשר לטיפול (מה שנקרא ´מזל רע´).
ב – טיפול לא נכון שכלא את הפתוגן החיצוני בגוף או החליש את הגוף ואפשר לו להיכנס.

למה לחטא?
קודם כל בשל האחריות כלפי המטופל.
מעבר לכך, תביעה נגד מטפל עלולה להסתיים ברע. כל תביעה. למשל תביעה על רקע חרדה שפקדה את המטופל לאחר שגילה שהיה עלינו לחטא אותו ולא עשינו זאת. במבחן מערכת המשפט תביעה כזו לא תעמוד לצידינו וייתכן אפילו שהביטוח לא יכסה אותה!

הוראות משרד הבריאות מחייבות חיטוי לפי נהלים מסוימים בכל מקרה של פעולה פולשנית (כמו דיקור או הזרקה). החשש הוא מפני חדירת מיקרואורגניזמים דרך העור לתוך רקמות פנימיות כמו הדם. מיקרואורגניזמים הם כל ישות מיקרוסקופית המסוגלת להתרבות. כוללת וירוסים וחיידקים והצורה המיקרוסקופית של טפילים, פטריות ואצות.
תהליך  הניקוי מאפשר הסרת כמויות של כל חומר מעל פני השטח כולל אבק, לכלוך, מיקרואורגניזמים והחומר האורגאני שמגן עליהם כגון: צואה, דם.  הניקוי נעשה באמצעות דטרגנט שהוא חומר פעיל שטח המאפשר הסרת לכלוך. חומרי הניקוי משמשים  לרחצת ידיים שגרתית או לרחצה של חלק מגוף המטופל. תהליך זה כולל הסרת חומר אורגאני ואוכלוסיית מיקרואורגניזמים חולפת מהידיים. זהו תהליך המבוצע עם כל סבון רגיל ונדרש לפני כל מפגש עם מטופל.
ניקוי אינו חיטוי! לכן, בנוסף לניקוי, ניתן, ולעתים אף מתבקש, לבצע את הפעולות הבאות:
רחצת ידיים אנטיספטית - כאשר מחטאים על רקמה חיה (ולא רק מכשור), מקובל להשתמש בחומר אנטיספטי המאפשר הסרת חומר אורגאני והשמדת אוכלוסיית מיקרואורגניזמים חולפת מהידיים.

מה נדרש לפני כל פעולה פולשנית עם מטופל המקבל טיפול בדיקור:
רחצת ידיים כירורגית - תהליך הסרת חומר אורגאני והשמדת אוכלוסיית מיקרואורגניזמים חולפת וקבועה מהידיים. נדרש לפני כל פעולה פולשנית עם מטופל בעל רמת סיכון גבוהה (למשל, בטיפול נמרץ, בבידוד, מטופל מעוכב חיסון כמו חולי סוכרת או איידס).
חיטוי מהיר של ידיים- רחצת ידיים אנטיספטית באמצעות אלכוהול, תמיסות או ג´ל מתאים.
חיטוי הוא תהליך הכולל השמדת רוב גורמי הזיהום (מלבד נבגי חיידקים|) מחוץ לגוף על ידי חשיפתם לחומרים כימיים או לאמצעים פיזיים. תהליך זה מבוצע באמצעות חומר חיטוי - חומר כימי אשר בתנאים מוגדרים מסוגל לחטא. דוגמא לחומר חיטוי היא  תמיסה אלכוהולית זוהי תמיסה על בסיס אלכוהול לשימוש כחומר אנטיספטי. בדרך כלל אתאנול 70% או איזופרופאנול 60% או כלורהקסדין.

במכשור מקובל להשתמש בשיטות נוספות, כגון:
עיקור - תהליך אשר גורם להשמדת כל צורות מיקרואורגניזמים לרבות נבגי חיידקים. תהליך זה מבוצע באמצעות  נוזל עיקור - חומר כימי אשר בתנאים מוגדרים מוביל לעיקור.
פיסטור - תהליך המבוסס על חום לח אשר הורס את מרבית המיקרואורגניזמים מלבד נבגים בטמפרטורה של 70-100 מעלות בהתאם למשך הפעולה.

להלן רשימת חומרי חיטוי אשר עשויים לשמש את המטפל באקופונקטורה. המוצרים תואמים את דרישת משרד הבריאות בישראל [7]:

steriliut1

מטופלים עם מערכת חיסונית ירודה כמו חולי סכרת, מטופלים בסטרואידים או חולי איידס מהווים קבוצת סיכון מיוחדת. במקרים אילו אין להסתפק בחיטוי עם אלכוהול בלבד אלא יש לנקוט בחיטוי יסודי עם חומרים אנטיספטיים כמו בטאדין או כלורהקסדין. יש לחטא גם את אצבעות הידיים בצורה יסודית (לאחר שרחצנו אותם במים, סבון ומברשת). החיטוי נעשה על ידי העברת פד החיטוי כנגד כיוון השערות ולעולם לא הלוך ושוב (כדי למנוע החזרת הזיהום לאחר שהרחקנו אותו). צורת חיטוי מקובלת אחרת היא בשיטת הספירלה: מתחילים לחטא את המרכז והולכים ומתרחקים במעגלים מאזור הדיקור.

הכנת המחט
יש לחטא את האצבעות באלכוהול 70% או בבטאדין.
יש להוציא את המחט מאריזתה.
יש להחזיק את המחט בראשה ולבחון את תקינותה ובעיקר את הקצה (אם הוא ישר, אם אין עליו שינויי צבע או חלודה היכולים להעיד על אי תקינות).

הכנת המטופל
על המטופל לשבת או לשכב במנח נוח המאפשר הרפיה של הגוף.
יש לחטא את הנקודה המיועדת לדיקור באלכוהול 70% (ולא ב 100%! חיטוי באלכוהול 70% מאפשר למולקולות מים לחדור לדופן החיידק ולהשמיד אותו).
אין לדקור על בגדים בשום אופן!

חשוב לציין שאין כל קשר בין סיכוני הדבקה של הפטיטיס B ומחלות מדבקות אחרות לתופעות הזיהום שצוינו לעיל. סכנת הדיקור ללא חיטוי מקורה בזיהום מהפלורה הקיימת על העור או מזיהום אקראי וחולף שחודר עם המחט. הדבקה בהפטיטיס B מסכנת, לעתים, את המטפל יותר מהמטופל. עם זאת, חיטוי (ואפילו כפפות) אינו מונע סכנת דקירה על ידי מחט מזוהמת. לשם כך מומלץ לעקוב אחר ההנחיות הבאות:

עקרונות זהירות למטפל
עיקר הבעיה היא בעת ולאחר הוצאת המחט. סכנת העברת זיהום מן המטופל אלינו לא קיימת לפני שדקרנו אותו במחט (גם אם נדקרנו מן המחט בעצמנו). החדרת המחט היא עניין בטוח יחסית. הסיכון חל בעת הוצאת המחט, אך מחקרים רבים (בעיקר בבתי חולים קונוונציונליים) מצביעים שעיקר הסיכון להידקר מן המחט הוא בעת החזרתה למיכל שלה. אם המיכל רחב ובעל פתח חד כיווני התופעה אינה שכיחה. חוסר זהירות, איסוף מספר מחטים שהוצאו ביחד, הנחת מחטים שהוצאו על מיטת הטיפולים או השמטתן על המזרון עלולה לגרום לדיקור חוזר ולא רצוי של המטפל או של מטופל אחר.
הסיכון הגבוה ביותר הוא בעת ה Cupping שלהן, כלומר, בעת החזרת המחט למכסה (או לאריזה המקורית) שלה. שימוש בטכניקת Cupping נכונה תמנע סיכונים:
על המטפל להניח את המכסה או המיכל על השולחן (או מקום יציב כלשהו) ובשום אופן לא להחזיק אותו בידיו. את המחט יש להחזיק בראשה ולהשחיל אל המיכל. רק אז יש להרים את המיכל או מכסה / עטיפת המחט ולהניח במיכל האכסון המתאים.

הסיכון ללקות מאיידס בגלל מחט סינית הוא אפסי משום שהמחט אינה מעבירה דם וגם מעט דם שאולי כן עבר עם המחט נחשף אל האוויר ומתחמצן. וירוס האיידס רגיש מאוד לחמצן ואחרי כחמש שניות באוויר החופשי נהרס. כלומר הסיכון להעברתו מתרחש כאשר טיפת דם שעל המחט עוברת כמעט מידית מאדם לאדם.
שונים פני הדברים כשמדובר בהפטיטיס B (וגם ב C ) שהיא מחלה היכולה להיות קטלנית. הוירוס יציב יותר ויכול לעבור גם לאחר תקופה ממושכת שהמחט שהתה מחוץ לגוף. עמידה בכללי הזהירות לעיל תמנע כל בעיה. ליתר ביטחון מומלץ לכל מי שמתעסק עם שיטות טיפול פולשניות לקבל חיסון נגד הפטיטיס B .

ולסיום - סיפור אמיתי על מטפל א. שאושפז לשלושה ימים בבית חולים עם אנטיביוטיקה לווריד בעקבות בקטרמיה שקיבל על רקע דיקור ב Lu-5 (כמובן ללא חיטוי):

steriliut2

לאחר אשפוז ואנטיביוטיקה מסיבית לא נותר אלא לשמוח על שלושה דברים:
* החשוב מכל הוא החלמתו המהירה של חברנו.
* וגם - שזה קרה לו ולא לפציינט עצבני שלו.
* ובעיקר - שהוצאו מסקנות ומטפל שלא ינהג לפיהן ישופד! [8]

לסיכום עקרונות הזהירות
1 - יש לחטא היטב את מקום החדרת המחט או מקום ההקזה. אזור דיקור של מחטים אינטרה דרמליות יחוטא בכלורהקסדין או בחומר דומה.

2 - החיטוי יעשה תמיד נגד כיוון השיער ותמיד בכיוון אחד על מנת לא לגרור לכלוך הלוך ושוב.

3 - זהירות משנה יש לנקוט באנשים עם כשל חיסוני כמו סוכרתיים, קשישים ותינוקות.

4 - יש להימנע מלהשאיר מחטים במקומות מפרקיים כיוון שהם עלולים לזהם בשל תזוזה.

5 - יש להזהיר את המטופלים: במקרה של גירוד, נפיחות או אדמומיות יש לשטוף היטב במים ובסבון ולהתקשר בהקדם על מנת לקבל ייעוץ.

6 - יש לבדוק מתי פגה הסטריליות של המחטים. אין להשתמש באריזות פגומות.

7 - זהירות משנה יש לנקוט באזור האף והאוזן משום שאזורים סחוסיים עניים בזרימת דם ולפיכך מתקשים בהתמודדות נגד הזיהום. כמו כן, אנטיביוטיקה מתקשה לטפל באזורים אילו וכבר דווח בעיתונות ובספרות המדעית על כריתת אוזן בעקבות טיפול בדיקור.

מקורות
1 - Safety of acupuncture practice in Japan: patient reactions, therapist negligence and error reduction strategies.
Yamashita H, Tsukayama H.
Evid Based Complement Alternat Med. 2008 Dec;5(4):391-8. Epub 2007 Sep 13.

2 - Adverse effects of acupuncture: a study of the literature for the years 1981-1994.
Norheim AJ.
J Altern Complement Med. 1996 Summer;2(2):291-7. Review.

3 - Polyarticular septic arthritis with bilateral psoas abscesses following acupuncture.
Ogasawara M, Oda K, Yamaji K, Takasaki Y.
Acupunct Med. 2009 Jun;27(2):81-2.

4 - Pott´s puffy tumor after acupuncture therapy.
Wu CT, Huang JL, Hsia SH, Lee HY, Lin JJ.
Eur J Pediatr. 2008 Dec 5. [Epub ahead of print]

5 - Pseudomonas aeruginosa infection due to acupunctural ear stapling.
Morgan AE.
Am J Infect Control. 2008 Oct;36(8):602. No abstract available.

6 - Outbreak of acupuncture-associated cutaneous Mycobacterium abscessus infections.
Tang P, Walsh S, Murray C, Alterman C, Varia M, Broukhanski G, Chedore P, DeKoven J, Assaad D, Gold WL, Ghazarian D, Finkelstein M, Pritchard M, Yaffe B, Jamieson F, Henry B, Phillips E.

7 - הוראות לגבי חיטוי עור האדם, משרד הבריאות, מרץ 2008
http://www.health.gov.il/download/forms/a3147_skin280208.doc

8 - מתוך פרוטוקולים וסיכום ישיבות צוות של הקליניקה המשולבת של תמורות 30-5-1994 .

למידע נוסף
למידע אודות מסלול לימודי רפואה סינית בתמורות
למידע אודות מסלול לימודי דיקור סיני בתמורות

חומר זה מוגש כשירות ע"י צוות ההדרכה של תמורות. © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.