גאוט היא מחלה השייכת לתחום הראומטולוגיה. המחלה בעלת מאפיינים מטבוליים הקשורים להצטברות חומצת שתן ששוקעת במפרקים. בשיעור זה נלמד על מאפייני המחלה, דרך הזיהוי, הטיפול והפרוגנוזה. כמו כן, נכיר שתי מחלות נוספות שקשורות אליה באופן עקיף: פסאודו-גאוט וקדחת ים תיכונית משפחתית.
לפני שמתחילים
שיעור למידה מרחוק זה מציג בפניכם מחלת פרקים הקשורה באופן ישיר לתזונה ולהרגלי חיים. המחלה לא נעימה אך ניתנת למניעה על ידי נקיטת צעדים תרופתיים ותזונתיים. זוהי מחלת הגאוט המכונה בעברית שיגדון. לקראת סוף השיעור נכיר גם את מחלת ה FMF שהיא קדחת ים תיכונית משפחתית ואת מחלת הפסאודו-גאוט, כלומר שיגדון מדומה, מחלה עם מאפיינים משותפים אך מנגנון שונה.
את השיעור מלוות השאלות המופיעות בחוברת הלימוד.
אנו מאחלים לך הנאה ותועלת
צוות הקורס
שלב א - מבוא
גאוט מכונה בעיברית שיגדון (או צינית). זוהי דלקת מפרקים כרונית הנגרמת בשל הפרעה מטבולית בגוף, בניגוד לדלקות פרקים רבות הנגרמות על רקע זיהומי או על רקע אוטו-אימוני. המחלה שייכת לקבוצת המחלות המטבוליות והיא לא בדיוק מחלה ראומטית, אך ראומטולוגים רבים מטפלים בה משום שהיא פוגעת במפרקים ומשום שמערכת החיסון מתעוררת ויוצרת דלקת ומשום שמבחינה היסטורית היא היתה שייכת לתחום הראומטולוגיה.
כיוון שהמחלה תוקפת בעיקר את בוהן הרגל, כך תארו במאה ה-18 את התופעה
שלב ב - אפידמיולוגיה
המחלה נפוצה ב 1-2 אחוז מהאוכלוסיה המערבית ובעשור האחרון השיחות גדלה משמעותית. מייחסים את הגדילה בשיעור החולים להרגלי תזונה המאפיינים תזונה עשירת חלבונים מן החי וכן לעובדה שתוחלת החיים עלתה. בעבר נחשבה המחלה לבעיה של עשירים שמרבים לאכול בשר ולכן כונתה "מחלת המלכים". כמו כן, בימי הביניים ייחסו את המחלה לציידים שניזונים בעיקר מבשר.
95% ומעלה מחולי גאוט הם גברים מעל גיל 30.
שאלה א
Gout היא?
א- מחלה ראומטית המתאפיינת בניוון המרווח המפרקי בעיקר בפרקי הרגליים.
ב- קבוצת מחלות המתאפיינת באירועים חוזרים של ארתריטיס אקוטי.
ג- מחלה מטבולית הגורמת לשינויים באזור המרפקים והברכיים.
ד- הכל נכון.
גאוט (=שיגדון) היא תופעה המתבטאת בכאב עז וחד באזור המפרקים, ובעיקר באזור הבוהנים של הרגליים. לאורך זמן המחלה יכולה לפגוע במבנה המפרק ולגרום לניוונו ולשינוי במראה האנטומי שלו. למי שיש נטיה לגאוט המחלה יכולה לחזור פעמים רבות. הגאוט שייך למשפחת המחלות המטבוליות, כלומר מחלות שיש בעיה באנזימים ולכן חומרים שצריכים להתפרק ולהתפנות מהגוף מצטברים ויוצרים נזק.
שלב ג - פתוגנזה
הסיבה למחלה היא הצטברות של חומצה אורית (חומצת שתן) המתגבשת ושוקעת במפרקים ולעתים גם כאבנים בכליות.
מהי חומצת שתן? שני חומרים עיקריים בגוף מכילים חנקן N : חומצות אמינו (שמרכיבות את החלבונים) וחומצות גרעין (שמרכיבות את ה DNA ). הגוף מנצל את חומצות האמינו וחומצות הגרעין לבניה אך מפרק את העודפים. במהלך הפירוק מופרש חנקן ויש צורך להיפתר ממנו אחרת יצטבר בצורת חומרים רעילים בגוף (כדוגמת אמוניה). החנקן שמקורו מחומצות אמינו הופך להיות שתנן - Urea ואילו החנקן שמקורו בחומצות גרעין הופך להיות חומצת שתן - Uric acid = Urate .
אצל חולי גאוט ישנה עליה בייצור חומצות השתן או ירידה במנגנונים שמסלקים אותה מהכליות. עודף חומצות שתן בדם נקרא Hyperuricemia . עיקר מקור חומצות השתן הוא מפירוק של פורינים שהם חומצות גרעין הנמצאות ב DNA (גואנין ואדנין). חומצות השתן יכולות לחבור לנתרן (סודיום) ולשקוע בצורת גבישי מלח הנקראים monosodium urate .
גאוט היא הפרעה מטבולית (של חילוף חומרים) המתבטאת בשקיעת מונוסודיום אוראט במפרקים, גידים וברקמות הקרובות אליהם. הגבישים מפעילים תגובה דלקתית אוטו-אימונית באמצעות אינטרלוקין מסוים (חלבון מתווך במערכת החיסון) וכך נוצרת דלקת המתבטאת בכאב עז.
גאוט יכול להיגרם בגלל בעיה ראשונית, כלומר שדבר ראשון נגרם הגאוט או בגלל בעיה שניונית, כלומר שהגאוט נוצר בגלל סיבוך של מחלה אחרת. למרות שמנגנון המחלה ידוע, ברוב המקרים לא מוצאים סיבה ברורה למקור המחלה.
שאלה א
גאוט ראשוני נגרם בעיקר על רקע?
א- מטבולי- כשהסיבה העיקרית אידיופטית
ב- כלייתי - כשהסיבה העיקרית אידיופטית.
ג- מטבולי - כשהסיבה העיקרית הפרעה אנזימטית.
ד- כלייתי - כשהסיבה העיקרית היא יאטרוגנית על רקע טיפול תרופתי.
90% ממקרי הגאוט הראשוני נגרמים על רקע בעיה כלייתית ממקור אידיופטי, כלומר לא ידוע.
ב- 10% מהמקרים של גאוט ראשוני הסיבה היא מטבולית. הסיבה המטבולית כוללת המקרים המוסברים ע"י הפרעה אנזימטית ומקרים שעדיין אינם מוסברים (ואז הרקע אידיופטי).
בעיה יאטרוגנית פירושה, בעיה שהרופא יצר אותה (יאטרו ביוונית זה רופא). מכאן שבעיה יאטרוגנית היא שניונית.
הערה: כזכור, בעיה שניונית פירושה שקיימת סיבה ברורה שאינה קשורה למחלה, אך הסיבוכים שלה הובילו למחלה.
סיבה אידיופאטית נחשבת למקור ראשוני לגאוט. שאר הסיבות המתוארות בשאלה נחשבות לבעיה שניונית:
המוליזה כרונית (פירוק כדוריות דם) ומילופרוליפרציה (שגשוג רב של מילוציטים ולימפוציטים על רקע סרטני) גורמים לעליה בייצור והרס (Turn Over) של חומצות הגרעין ולכן גם של הפורינים שמהם מצטברת חומצה אורית.
סיבות נוספות לגאוט שניוני הם פגיעה כליתית המובילה לאי ספיקה כלייתית . כאן הבעיה היא פגיעה במנגנון הפרשת האוראט מצינורות הפינוי של הכליה (המכונים טובולים). פגיעה כזו עלולה להיווצר גם מתרופות מסוימות.
שימו לב: השאלה ההיפותטית כיוון שהתשובה ידועה והיא בהמשך השאלה!
א - אם לכל מי שיש גאוט היתה רמת חומצה אורית גבוהה. נתון זה מחזק את ההנחה שיש קשר בין המחלה לרמת ח. אורית גבוהה ומצביע על קשר ישיר בין רמות גבוהות של ח.אורית למחלה ובין רמות נמוכות של ח.אורית לבריאות.
ב - אם ברוב האנשים שחלו בגאוט היתה רמת חומצה אורית נורמלית. רמות נורמליות של ח.אורית בדם אצל חולי גאוט פוגעים בהנחה שיש לח. אורית קשר לגאוט.
ג - אם יש אנשים שיש להם חומצה אורית והם לא חלו בגאוט. ראינו מנתוני השאלה שזה יתכן כיוון שבאנשים רבים נמצאו רמות ח.אורית גבוהה. אבל אנו לא טוענים שלכל מי שיש ח.אורית בדם תהיה מחלה אלא שלכל מי שיש מחלה יש ח.אורית גבוהה שהיא הגורם.
ד - אם אצל כל מי שיש לו חומצה אורית גבוהה יחלה בגאוט. טיעון זה אינו מחזק את ההנחה שח.אורית גורמת למחלה. הוא יהיה רלבנטי רק אם כל מי שי שלו ח.אורית יחלה בגאוט ובמקביל, כל מי שאין לו ח.אורית גבוהה יהיה בריא.
הערה חשובה: למרות האמור לעיל, ידוע לנו שבחצי מהמקרים שיש התקף גאוט אין היפראוריצמיה ולפיכך הגורם נשאר בעיקרו אידיופטי. עליה ברמות החומצה האורית רק מגדילה את הסיכוי למחלה אך לא מחייבת את קיומה!
חומצה אורית יכולה להצטבר אם יש ייצור יתר או שהכליות לא מפרישות עודפים לשתן. ייצור יתר נגרם בגלל הפרעה מטבולית שגורמת לפירוק רב של חומצות גרעין ולהצטברות של החומצה.
ירידה בהפרשת החומצה דרך השתן יכולה להיגרם בגלל שהכליות לא מתפקדות ולא מפרישות את החומצה אל השתן. תתכן בעיה נוספת: הדם שעובר בכליות מסתנן והנוזל המסונן נכנס לצינוריות המכונות טובולים. חלק מהשתן נספג בחזרה אל הדם והחלק שנושא חומרים מיותרים לגוף מופרש דרך שלפוחית השתן החוצה. ספיגה גבוהה של חומצת שתן חזרה אל הדם (מצינוריות השתן) מובילה לעליית החומצה האורית בדם, כלומר להיפראוריצמיה.
הלופורינול היא תרופה הניתנת להורדת רמת החומצה האורית בדם. כל השאר הן תרופות שיכולות להעלות את רמת החומצה האורית. בולטות כאן התרופות המשתנות (שמאבדות אשלגן K) כמו התיאזידים והפוסיד =לסיקס. המעניין הוא שנמצא שריכוז נמוך של אספרין (עד שני גרם) יכול לגרום לעלית חומצה אורית בדם, בעוד שריכוז גבוה אינו עושה כך.
שלב ד - גורמי סיכון
בין גורמים המגבירים את הופעת המחלה יש:
א - מין: גברים מהווים 95% מהחולים
ב - גיל מעל שלושים
ג - קיום רקע משפחתי
ד - תזונה עתירת בשר אדום ובעיקר איברים פנימיים העשירים בפורינים
ה - אלכוהול שמעקב את הפרשת חומצות השתן מהכליות החוצה
ו - השמנה
ז - טיפול נגד סרטן הגורם לפירוק מהיר של תאים והצטברות חומצות גרעין
ח - פסוריאזיס
שאלה א
איזו בעיה אפיינה את הדורות הקודמים ואיזו סיבה מעלה את השכיחות לגאוט בדור שלנו?
א - רקע משפחתי בדורות הקודמים ואלכוהול בדור הנוכחי
ב - אכילת בשר בדורות הקודמים וטיפול נוגד סרטן בדור הנוכחי
ג - אלכוהול בדורות הקודמים וגיל מעל שלושים בדור הנוכחי
ד - גיל מעל שלושים בדורות הקודמים ואלכוהול בדור הנוכחי
רק משפחתי וגיל מעל שלושים הם גורמי סיכון שלא השתנו במרוצת הדורות האחרונים. יתכן שכיום אוכלים יותר בשר אדום ושותים יותר אלכוהול אך, גם תופעה זו, אינה מזניקה כל כך את רמות החומצה האורית בדם. גורם סיכון שלא היה מוכר עד לפני כמה דורות הוא טיפול בתרופות נוגדות סרטן: כימותרפיה. הטיפול התרופתי מאיץ תהליכי פירוק של תאים (שרובם סרטניים אך גם נפגעים תאי גוף) ומכאן מעלה את המטבוליזם של פורינים לחומצות שתן. בפסוריאזיס קיימת תחלופת תאים רבה ולכן גם שם, הסיכון גבוה יותר.
גאוט שכיח בגברים כששיא הגיל הנפגע הוא 45. בשל הצטברות החומצה האורית (אוראט) ייתכנו אבני כליה. המאפיין הוא אפיזודות אקוטיות חולפות של כאבים ארתריטיים נוראיים והתפתחות כרונית של בליטות רכות בעלות איכות של "טופי" הנובעות מהצטברות משקעי גבישים של מונוסודיום אוראט מונוהידראט.
שלב ה - קליניקה
אצל חצי מחולי הגאוט ההתקף הראשון הוא כאב חד וחזק של בוהן הרגל. ההתקף יותר אופייני לשעות הלילה. במקרים מסוימים ההתקף יכול לפגוע באזורי רגל אחרים כמו הקרסול. לפעמים הכאב מלווה בחום גבוה, צמרמורות ורעידות.
התחושה היא כאילו המפרק עובר פריקה. הכאב כל כך חזק עד כדי כך שהמטופל לא יכול לשאת כיסוי שמיכה או לדרוך על הרגל.
סימני מעבדה:
שאיבה של נוזל סינוביאלי, כלומר הנוזל שנמצא בתוך המפרק החולה, מדגימה קריסטלים (כאשר מסתכלים במיקרוסקופ בנוזל הנשאב). הגבישים עשויים ממונוסודיום אוראט ויש להם מראה דמות מחטים.
בדיקת דם מצביעה על היפראוריצמיה, כלומר רמות חומצה אורית גבוהות בדם.
במקרים רבים נראה עליה ברמת שקיעת הדם והכדוריות הלבנות כעדות לדלקת.
שאלה א
המקום השכיח ביותר להתקף ארתריטי של גאוט הוא:
א- קרסוליים ועקבים.
ב- אצבעות ומרפקים.
ג- בוהן הרגל.
ד- ברכיים.
90% ממקרי הפאזה האקוטית בגאוט הם מונוארתיקולרי (מפרק אחד). ב- 50% מהמקרים נפגע הפרק המטטרסופלאנג'אלי הראשון (בוהן). לתופעה זו קוראים Podgara . בשאר המקרים יכולים להיפגע קרסוליים, עקבים, ברכיים, פרק כף היד, אצבעות היד ומרפקים.
שאלה ב
בחולים לא מטופלים קיימת שקיעה כרונית של מונוסודיום אוראט בסחוסים, על הגידים או בבורסה של המפרקים. תופעה זו שכיחה באפרכסת (על הסחוס), בגיד אכילס ובאולקרנון (בבורסה). התופעה נראית לעין, אינה אסטטית ובעיקר מגבילה תנועות המפרק.
שלב ו - טיפול
רוב האנשים שלקו בגאוט יסבלו מהתקף חוזר (רק 7% מהחולים בגאוט לא יסבלו מהתקף שני). על כן, נכון לקיים טיפול פרופילקטי (מונע)
לסובלים מהתקפים חוזרים, יש טיפולים להורדת רמות חומצת השתן באמצעות תרופה בשם אָלוֹפּוּרינוֹל המורידה את רמות חומצת השתן באופן משמעותי. חסרונה העיקרי הוא שצריך לקחת אותה להילקח באופן קבוע לכל החיים מכיוון שהפסקתה עלולה לגרום לעליה משמעותית ברמות החומצה האורית, אפילו יותר מהמצב ההתחלתי. ישנם אנשי מקצוע הממליצים על שילוב דיאטה דלת פורינים וצמצום מינוני התרופה למינימום כדי למנוע נזק אפשרי בכבד.
שאלה א
מה עושה האלופורינול?
א- מוריד ייצור חומצה אורית על-ידי אינהיבציה של אנזים מקדים.
ב- מתאים כפרופילקסיס לפני כמותרפיה.
ג- עלול לגרום לחום, דרמטיטיס ועליה באנזימי הכבד.
ד- כל הנ"ל נכונים.
הלופורינול היא תרופה הניתנת גם כדי להוריד רמות חומצה אורית וגם כדי למנוע (פרופילקסיס) הצטברות מועדת של חומצה אורית. הצטברות מעין זו ניתנת לצפייה באשר טיפול כמותרפי גורם לפירוק רב של תאים ולכן למטבוליזם מוגבר של פורינים. התופעות בסעיף ג' הן תופעות הלואי האפשריות של התרופה.
הלופורינול ו- Probenecid ניתנים כמניעה (פרופילקסיס). יש לנתר את מתן התרופה עד שרמת החומצה האורית חוזרת לנורמה. במצבים אקוטים מקובל לתת אספירין כנגד כאבי הדלקת וקולכיצין. זוהי תרופת פלא העוזרת תוך פרק זמן קצר (עד שעות) ומקלה את היסורים הרבים של המטופל.
למרות שקולכיצין יכולה להעלות לחץ דם, זה נחשב לתופעת לוואי שלו ולא אינדיקציה טיפולית. הקולכיצין היא תרופת פלא המפחיתה את התגובה הדלקתית של גבישי האוראט שבפרקים. אין לה אפקט משכך כאבים. שימוש נוסף עם הצלחה פנומנלית הוא טיפול ב- Familial Mediterranean Fever = FMF.
הערה: קדחת ים תיכונית משפחתית הנקראת FMF) Familial Mediterranean Fever) היא מחלה תורשתית רצסיבית הפוגעת בעיקר באנשים ממוצא ים תיכוני בדגש על יהודים ממוצא צפון אפריקאי אך גם אצל ארמנים, תורכים וערבים. תתכן פגיעה גם באשכנזים. מאפייני המחלה כוללים חום גבוה וכאבי בטן חזקים הנמשכים כשלושה ימים ופגים עד להתקף הבא. סיבוך של המחלה הוא שקיעת חלבון בשם עמילואיד בכליות ובאיברים אחרים. הטיפול בקולכיצין מונע את היווצרות החלבון. הימצאות חלבון בשתן אצל חולים אילו מחשידה לעמילואידוזיס.
התרופה פוגעת במטבוליזם של לויקוציטים ותרומבוציטים. התועלת כאן ברורה: ירידה במטבוליזם של הפורינים ומניעת הצטברות אוראט. הבעיה היא שהיא עלולה להוביל לטרומבוציטפניה (הפחתה ברמת לוחיות הדם, הטרומבוציטים) ולויקופניה (הפחתה ברמת הכדוריות הלבנות, הלויקוציטים). כל שאר הסעיפים נכונים ונובעים מדיכוי הפרוליפרציה (שגשוג) בשלב בו הכרומוזומים של התאים משתכפלים.
|
כדאי להימנע
|
מותר, אך צריך להגביל
|
אפשר לאכול חופשי
|
|
כדאי להימנע
|
מותר, אך צריך להגביל
|
אפשר לאכול חופשי
|
|
מזונות עתירי פורינים:
דגים (למשל אנשובי, סרדינים, מקרל וביצי דגים)
מאכלי ים (למשל צדפות)
חלקים פנימיים של בשר (כליות, כבד, לב, טחול, מוח)
בשר אדום
משקאות חריפים
|
עוף (עד 100 גרם ביום)
קטניות (עד חצי כוס מבושל ביום)
מאפים וחטיפים
ירקות כמו תרד, אספרגוס, פטריות, כרובית וברוקולי
* חלק מההגבלות בעמודה זו נובעות מהתייחסות לבריאות הכללית ללא קשר לגאוט
|
מזונות דלי פורינים:
מוצרי חלב, בעיקר דלי שומן
דגנים
ירקות אחרים וכל פרי
ביצים
מיץ חמוציות
שתיה מרובה
* שימו לב להערה בהמשך
|
שלב ז - פסאודוגאוט
Pseudogout הנקרא גם שיגדון מדומה היא מחלה ראומטית המתבטאת בשקיעת גבישי סידן מסוג קלציום פירופוספאט. מכיוון שגם כאן ישנה שקיעה של גבישים על סחוסי מפרקים, המחלה מזכירה את הגאוט ונקראת פסאודו (=כאילו) גאוט.
לא מקובל לטפל במחלה א-סימפטומטית (ללא סימפטומים) אך במקרה של חשש לשקיעת גבישים יש לעצור את התהליך כדי למנוע נזק עתידי למפרק. תרופות כמו סטרואידים, NSAID'S וקולכיצין עשויים לעקב את התפתחות המחלה.
שאלה א
שימו לב לתמונה המיקרוסקופית של נוזל סינובאילי. תמונה א מתארת גאוט ותמונה ב' מתארת פסאודוגאוט. ענו על פי ההיגיון ועל פי הידוע לכם על ההבדלים בין שתי המחלות ומלאו זאת בטבלה שלפניכם
(שימו לב שבטבלה נטמנו כמה מילים שאינן מתאימות לשום מחלה וכן מספר מושגים שניתן להשתמש בהם בשתי המחלות):
יותר בגברים, יותר בנשים, בוהן הרגל, ברך, חומצה אורית, קלציום פירופוספאט, מתחיל במפרק אחד אך מתפשט לאחרים, קולכיצין, אספירין, סטרואידים, אלופורינול, מחטים, ארונות מתים, מונוארתריטיס.
|
המאפיין
|
גאוט
|
פסאודוגאוט
|
|
מין
|
||
|
פרישת הדלקת
|
||
|
מיקום מועדף של הבעיה
|
||
|
הרכב הגבישים
|
||
|
מראה מיקרוסקופי
|
||
|
טיפול תרופתי בשלב אקוטי
|
||
|
טיפול תרופתי בשלב הכרוני
|
|
המאפיין
|
גאוט
|
פסאודוגאוט
|
|
מין
|
יותר בגברים
|
יותר בגברים
|
|
פרישת הדלקת
|
מונוארתריטיס
|
מתחיל במפרק אחד אך מתפשט לאחרים
|
|
מיקום מועדף של הבעיה
|
בוהן הרגל
|
ברך
|
|
הרכב הגבישים
|
חומצה אורית
|
קלציום פירופוספאט
|
|
מראה מיקרוסקופי
|
מחטים
|
ארונות מתים
|
|
טיפול תרופתי בשלב אקוטי
|
קולכיצין ואספירין
|
קולכיצין, אספירין וסטרואידים
|
|
טיפול תרופתי בשלב הכרוני
|
אלופורינול
|
קולכיצין, אספירין וסטרואידים
|
שלב ח - סיכום
אז מה למדנו בשיעור זה?
.png)
מהו גאוט ולמה המחלה שייכת לתחום הראומטולוגי מהי שכיחות המחלה ומי נמצא בקבוצת הסיכון אילו גורמים יכולים לעורר או לגרום לגאוט כיצד מאבחנים את המחלה מהו הטיפול המקובל ומהו שיעור הצלחתו תרופות שונות לגאוט ולמחלות דומות כמו אלופרינול, קולכיצין ואחרות מהו פסאודו-גאוט ובמה הוא נבדלחטיבת רפואה מערבית - תמורות
חומר זה מוגש כשירות ע´י צוות ההדרכה של תמורות. © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.