כאבי ראש ובעיקר מיגרנות הם תופעה שכיחה. אך במקרים מסוימים כאבי הראש עלולים להיות סימן לבעיה מדאיגה יותר. היבטים אילו ידונו, בשיעור זה, במסגרת לימוד האבחנה המבדלת, תוך מתן דגש על כללי זהירות ו"דגלים אדומים" בעת קבלת המטופל. שיעור זה יתייחס גם לכאבי "ראש" הקשורים לבעיות בפנים, בסינוסים, בלסת ובמבנה הגולגולת.

לפני שמתחילים
שיעור למידה מרחוק זה דן בסוגיה המהווה  סיבה שכיחה לפניות לטיפולים ברפואה סינית: כאבי ראש. חלק מכאבי הראש נובעים ממתח וחלק אחר ממיגרנות. אך במקרים מסוימים כאבי הראש עלולים להיות סימן לבעיה מדאיגה יותר. היבטים אילו ידונו, בשיעור זה, במסגרת לימוד האבחנה המבדלת, תוך מתן דגש על כללי זהירות ו"דגלים אדומים" בעת קבלת המטופל. שיעור זה יתייחס גם לכאבי "ראש" הקשורים לבעיות בפנים, בסינוסים, בלסת ובמבנה הגולגולת.
אנו מאחלים לך הנאה ותועלת

צוות הקורס

חלק א - סיווג כאבי הראש לפי מיקום הבעיה

אנו מבחינים בין שני סוגים של כאבי ראש:
כאב אקסטרקרניאלי  - כלומר, כאב חוץ גולגלתי. נובע מלחץ של שרירי הראש והצוואר, כלי דם החוצים את אזור העור והקרקפת והפריאוסטאום (מעטפת העצם).
כאב אינטרקרניאלי - כלומר, כאב תוך גולגלתי. נובע מדלקת, לחץ תוך גולגלתי (בצקת או גידול למשל) או הפרעה בזרימת הדם התוך גולגלתית.

שאלה א
יש למיין את רשימת הבעיות להלן לפי כאבים הנובעים מסיבות תוך גולגלתיות לכאבים הנובעים מסיבות חוץ גולגלתיות.
כאב ראש הנובע ממתח שרירים, אירוע מוחי - CVA, Trigeminal neuralgia, כאבי ראש פסיכוגניים, לחץ תוך גולגלתי מוגבר, גידול ממאיר, תסחיף של קריש דם, כאב בסינוסים (סינוסיטיס), דלקת אוזן תיכונה, מיגרנות, Temporal arteritis, כאב פוסט הרפטי (לאחר הרפס), אנאוריזמה של כלי דם במוח, לחץ תוך גולגלתי נמוך, כאב במפרק הטמפורומנדיבולרי - TMJ, דלקת קרום המוח - מנינגיטיס, דימום סאב-ארכנואידי

הערה: כל הבעיות לעיל מפורטות בהמשך השיעור. נסו למיין אותן על בסיס היכרות מוקדמת עם המושגים.
כאב אקסטרקרניאלי
כאב אינטרקרניאלי
כאב אקסטרקרניאלי
כאב אינטרקרניאלי
כאב ראש הנובע ממתח שרירים
כאב בסינוסים (סינוסיטיס)
כאבי ראש פסיכוגניים
Temporal arteritis
דלקת אוזן תיכונה
כאב במפרק הטמפורומנדיבולרי - TMJ
Trigeminal neuralgia
כאב פוסט הרפטי (לאחר הרפס)
מיגרנות
דלקת קרום המוח - מנינגיטיס
אירוע מוחי - CVA
אנאוריזמה של כלי דם במוח
לחץ תוך גולגלתי מוגבר
לחץ תוך גולגלתי נמוך
דימום סאב-ארכנואידי
גידול ממאיר
תסחיף של קריש דם
שאלה ב
באבחנה המבדלת של כאבי ראש מוצאים?
א – מיגרנה
ב – S.O.L
ג – בעיות סינוסים
ד – כל הנ"ל
סעיף ד'
כאבי ראש עלולים לנבוע מסיבות רבות מאוד. אמנם הכאבים השכיחים ביותר נגרמים על רקע מתח שרירים או מיגרנות, אך הרופא צריך לשלול בעיות של לחץ דם גבוה, בעיות סינוסים, הפרעות בראייה ובמקרים חמורים יותר (אך פחות שכיחים) גם זיהומים במוח, גידולים = Space Occupying Lesion , דימום או קריש דם תוך גולגלתי ומחלות כמו עגבת, שחפת, קריפטוקוקוס, סרקואידוזיס וסרטן.
שאלה ג
מיינו את הבעיות (הגורמים) הבאות לפי סיבות אורגניות פנים גולגלתיות, אורגניות חוץ גולגלתיות, וסקולריות, זיהומיות, הרעלות ופסיכוגניות.
גידול בעין, מנינגיטיס, אלכוהול , היסטריה קונוורסיבית, דלקת מסטואיד, סינוסיטיס, הרפס זוסטר, עופרת, מתח שרירים , סיפיליס, פוסט טראומה, אבצס, גלאוקומה, טוברקולוזיס, גידול, קריפטוקוקוס, אורמיה, מורפין, גידול באוזן, כאב ראש מצררי, בעיות שיניים, המטומה, חד תחמוצת הפחמן, יתר לחץ דם, ארסניק (ארסן), מיגרנה
אורגניות אינטרקרניאלי
אורגני אקסטרקרניאלי
וסקולרי
זיהומי
הרעלות
פסיכוגני
אורגניות אינטרקרניאלי
אורגני אקסטרקרניאלי
וסקולרי
זיהומי
הרעלות
פסיכוגני
אבצס,
גידול,
המטומה
גידול בעין, גלאוקומה,
גידול באוזן, דלקת מסטואיד, בעיות שיניים, סינוסיטיס
מיגרנה,
יתר לחץ דם,
כאב ראש מצררי
חיידקים: מנינגיטיס
סיפיליס
טוברקולוזיס - TB
פטריה: קריפטוקוקוס,
וירוס: הרפס זוסטר
אלכוהול, מורפין
חד תחמוצת הפחמן -  CO ,
אורמיה, עופרת,
ארסניק - ארסן
היסטריה קונוורסיבית,
מתח שרירים,
פוסט טראומה
שאלה ד
להלן מושגים הקשורים לכאבי ראש לא שכיחים. התאימו כל מושג להגדרה המפרטת אותו:

המטומה, גלאוקומה, היסטריה קונוורסיבית, הרפס זוסטר, טוברקולוזיס, מנינגיטיס, אבצס, קריפטוקוקוס, הרעלת עופרת, אורמיה.

א - מורסה. אזור מוגלתי המוקף ברקמות מתות על העור או ברקמות פנימיות, אפילו במוח.
ב - שטף דם פנימי. במוח מתבטא כהמטומה אפידורלית, סאבדוראלית וסאב ארכנואידית.
ג - נזק לעצב הראייה עד עיוורון. לרוב, עקב עליית לחץ תוך עיני בשל ניקוז נוזלים לא תקין, אך יכול להתרחש גם בלחצים רגילים.
ד - דלקת קרום המוח על רקע חיידקי כמו המופילוס אינפלואנזה, פנוימוקוק, סטרפטוקוק ואחרים, אך יכול להיות ויראלי. מלווה בקשיון עורף.
ה - שחפת. מחלה הנגרמת מחיידק מיקובקטריום טוברקולוזיס שפוגעת בעיקר בריאות אך ללא טיפול יכולה לפגוע בכמעט כל מקום בגוף.
ו - פטרייה הנשאפת דרך הנשימה אך גורמת לדלקת קרומי המוח, בעיקר אצל חולים עם חסר חיסוני. הנזק מתבטא בדלקת ריאות ובמוקדים במוח.
ז - שלבקת חוגרת. דלקת מכאיבה לאורך עצב, בדרך כלל באזור החזה והגב, נרגמת על ידי וירוס Varicella Zoster שגורם גם לאבעבועות רוח. כולל חום וכאבי ראש.
ח - עודף שיינן (אוראה) על רקע אי ספיקה כלייתית המתבטא בבחילות, הקאות, תשישות, נמנום. לעתים מטופל בדיאליזה.
ט - נוכחות מתכת כבדה בדם או בעצמות המתבטא בפגיעה במח העצמות ובדם, הפרעות שינה, תופעות פסיכיאטריות, איבוד זיכרון, פגיעה
בתפקוד כלייתי ועוד.
י - הפרעה סומטופורמית, כלומר הפרעה המתבטאת בתסמינים גופניים ללא ממצאים רפואיים. פיתוח כאב (או עיוורון או אובדן תחושה) בשל חרדה.

א - אבצס = מורסה. אזור מוגלתי המוקף ברקמות מתות על העור או ברקמות פנימיות, אפילו במוח.
ב - המטומה = שטף דם פנימי. במוח מתבטא כהמטומה אפידורלית, סאבדוראלית וסאב ארכנואידית.
ג - גלאוקומה = נזק לעצב הראייה עד עיוורון. לרוב, עקב עליית לחץ תוך עיני בשל ניקוז נוזלים לא תקין, אך יכול להתרחש גם בלחצים רגילים.
ד - מנינגיטיס = דלקת קרום המוח על רקע חיידקי כמו המופילוס אינפלואנזה, פנוימוקוק, סטרפטוקוק ואחרים, אך יכול להיות ויראלי. מלווה בקשיון עורף.
ה - טוברקולוזיס = שחפת. מחלה הנגרמת מחיידק מיקובקטריום טוברקולוזיס שפוגעת בעיקר בריאות אך ללא טיפול יכולה לפגוע בכמעט כל מקום בגוף.
ו - קריפטוקוקוס = פטרייה הנשאפת דרך הנשימה אך גורמת לדלקת קרומי המוח, בעיקר אצל חולים עם חסר חיסוני. הנזק מתבטא בדלקת ריאות ובמוקדים במוח.
ז - הרפס זוסטר = שלבקת חוגרת. דלקת מכאיבה לאורך עצב, בדרך כלל באזור החזה והגב, נרגמת על ידי וירוס Varicella Zoster שגורם גם לאבעבועות רוח. כולל חום וכאבי ראש.
ח - אורמיה = עודף שיינן (אוראה) על רקע אי ספיקה כלייתית המתבטא בבחילות, הקאות, תשישות, נמנום. לעתים מטופל בדיאליזה.
ט - הרעלת עופרת = נוכחות עופרת בדם או בעצמות המתבטא בפגיעה במח העצמות ובדם, הפרעות שינה, תופעות פסיכיאטריות, איבוד זיכרון, פגיעה בתפקוד כלייתי ועוד.
י - היסטריה קונוורסיבית - הפרעה סומטופורמית, כלומר הפרעה המתבטאת בתסמינים גופניים ללא ממצאים רפואיים. פיתוח כאב (או עיוורון או אובדן תחושה) בשל חרדה.
שאלה ה
איזו בעיה מתאימה לאבחון בעזרת ניקור מותני?
א – עגבת או מנינגיטיס
ב – מורסה זיהומית
ג – בעיות סינוסים
ד – כל הנ"ל
סעיף א'
דלקת קרום המוח = מנינגיטיס מתאפיין בחום גבוה, הקאות וקישיון צוואר. זהו כאב חדש, חזק ומתקדם מהר. מקורו יכול להיות נגיפי או חיידקי (והאחרון מסוכן יותר). האבחנה בעזרת בדיקת דם וניקור מותני = L.P .
זיהומים אחרים שיכולים לפקוד את המוח נבדקים בשיטות דומות. למשל עגבת, שחפת, קריפטוקוקוס, סרקואידוזיס וסרטן. הימצאות סימני דלקת בדם, נוגדנים ספציפיים ותאים לבנים או תאים סרטניים בנוזל חוט השדרה מכוונים למחלה.
מורסה הוא זיהום המוקף בקפסולה (קופסית) ולכן אינו בא במגע ישיר עם הסביבה החיצונית, אלא אם יש דלף. הבעיה היא הלחץ (כמו ב S.O.L) התוך גולגולתי והסכנה שהיא תתפוצץ ונוזל זיהומי ידלוף ממנה. האבחנה היא באמצעות סריקת MRI או CT . החשד למורסה מתעורר לרוב לאחר זיהום קודם באוזן או בסינוס או בריאות או על רקע מחלה שגרונית או לבבית מולדת (שאז תסחיפים יכולים להגיע למוח).
בעיות סינוסים מתאפיינות בכאב חריף או חריף למחצה הנותן תחושה של קהות. הכאב יותר חזק בבוקר כיוון שבמהלך הלילה הנוזלים הצטברו בסינוסים ומחמיר בהתכופפות קדימה או בניקוש אזורי סינוסים בפנים. אבחנה פשוטה היא צילום RX הבודק פלס נוזלים בסינוסים.

חלק ב - כאבי ראש חוץ גולגלתיים

כאמור, כאבי ראש יכולים לנבוע מסיבות אקסטרה-קרניאליות ואינטרה-קרניאליות. בין הסיבות האקסטרה-קרניאליות אנו מונים כאבי ראש הנובעים ממתח, כאב עיניים הנובע ממתח, כאבי ראש על רקע נפשי, טמפורל ארתריטיס, סינוסיטיס, כאבי אוזניים ועוד. אחדות מהתופעות אינן שייכות כלל לקבוצת המחלות הנוירולוגיות, אך נכלל, ואפילו מורחב, בשיעור זה כיוון שהן מהוות חלק מהאבחנה המבדלת.

שאלה א
מה נכון לגבי Tension Headaches?
א - מופיע בעיקר בבוקר לפני העבודה
ב - מערב יותר את שרירי העורף
ג - הכאב מחמיר בשכיבה
ד - התווית נגד ברפואה סינית

סעיף ב'
Tension Headaches הוא כאב ראש הנובע ממתח. לרוב, מופיע בערב ובזמן ובעייפות. הוא נובע מכיווץ שרירים הצמודים לגולגולת, בעיקר שרירים אוקסיפיטליים (של העורף) אך לעתים מערב גם את האזור הפרונטלי. הכאב מוקל לאחר מנוחה, הרפיה או עיסוי שרירי העורף והראש. לכל אדם יתאים טיפול ספציפי משלו ולכן הרפואה הסינית עשויה לתת מענה מצוין לבעיה. בוודאי שאין שום איסור לטפל בבעיה כזו, להיפך...
שאלה ב
מה נכון לגבי Eye strain?
א - מופיע בעיקר בבוקר לפני העבודה
ב - מערב יותר את שרירי העורף
ג - זהו סוג של Tension Headaches
ד - נובע מסיבות נוירוטיות או היפוכונדריות
סעיף ג
Eye strain הוא מתח בעיניים. כנראה שמדובר בווריאציה של Tension Headaches עם אתיולוגיה דומה. אלא שכאן הכאב לא מתמקד בעורף אלא באזור העיניים. מאמץ יתר של העיניים נחשב לגורם אתיולוגי עיקרי ומסיבה זו, לעתים, התאמת משקפיים וזמני עבודה מול מסך מחשב עשויים לתרום. גם כאן, רפואה סינית עשויה לתרום משמעותית (בתנאי שעניין המשקפיים נשלל).
שאלה ג
מטופל מגיע אליך עם תיאור דרמטי של כאב ראש המופיע כבר בשעות הבוקר ומתמקד באזור הורטיקלי. התיאור של החולה יכול להתאים לבעיה פנים גולגלתית אך עניין זה נשלל על ידי רופא המשפחה, לאחר בדיקת MRI ובדיקות נוספות. לקראת הערב משתנה אופי כאב הראש והוא "עובר" לאזור העורף. תיאור זה מתאים למצב של?
א - מיגרנה
ב - כאב ראש פסיכוגני
ג - כאב ראש ממתח
ד - שילוב של מרכיבים פסיכוגניים ומתח
סעיף ד'
Psychogenic origin הוא כאב הנובע מסיבות נוירוטיות, היפוכונדריות או היסטריות. בד"כ הכאב מופיע באזור הורטיקלי (רום הגולגולת) או בצורה היקפית (צורת קסדה) ומתואר בצורה דרמטית ומוגזמת (דבר האופייני לנוירוטיות). הכאב פוקד מידי יום ולרוב מלווה בבעיה נוספת כמו חוסר סיפוק בעבודה (או בבית ספר). חולים בעלי אופי דפרסיבי (דיכאוני) יתלוננו יותר על כאבים בבוקר. חולים רבים גם סובלים, על רקע המתח הנלווה, מ Tension Headaches שמתבטא בסוף היום.
בכל המקרים האילו יש להתייחס לתלונה ברצינות ולשלול בעיות פיזיולוגיות, לרבות בעיות של שימוש לא נכון בתרופות, חבלת ראש, הפרעות שינה ובעיות אורגניות (גידולים או שינויים אנטומיים פנים גולגלתיים) ורק אז לטפל בבעיה כאילו היתה כאב ראש ממתח. מרכיבים נפשיים דומיננטיים דורשים התערבות של טיפולים משולבים.
שאלה ד
מטופל מגיע עם כאבים עזים באזור התחום בחיצים. היזכרו בפרק הראומטולוגיה וסמנו את הסעיף שאינו נכון.
א - המחלה שכיחה יותר בגיל המבוגר ויותר בנשים
ב - המחלה מופיעה בשכיחות גבוהה בחולי פולימיאלגיה ראוטמטיקה
ג - התסמינים כוללים בעיות ראיה ודיבור על רקע הפרעה באספקת דם

ד - הטיפול מתמקד באנלגטיקה עד חלוף ההתקף

temporal_arthritis350

סעיף ד'
Giant cell arthritis = Temporal arthritis הוא כאב ראש על רקע דלקתי בעורק הטמפורלי. כלומר, זהו סוג של וסקוליטיס (העורק בולט בבירור בתמונה, בין שני החיצים). המחלה שכיחה בגיל המבוגר ויותר בנשים. שכיחותה 12:100,000 ומופיעה בשכיחות גבוהה (20%-40%) בחולי פולימיאלגיה ראומטיקה.
בשל פגיעה בכלי הדם הטמפורלי, צפויה בעיית ראיה, כאבי ראש קשים והפרעות באספקת דם ללשון, ללסת ולגפיים. זהו סוג של מצב חירום רפואי שכן, ללא טיפול, אספקת הדם המקומית נפגעת עד כדי פגיעה בלתי הפיכה בראיה. לכן צריך לתת טיפול מידי באמצעות סטרואידים להפחתת הדלקת. מובן שתינתן אנלגטיקה (נוגדי כאב) אך זהו הטיפול הנלווה ולא העיקרי.
Postherpetic neuralgia
מופיע לאחר התפרצות הרפס זוסטר. בשלב הראשוני שלפני הופעת השלפוחיות קשה לאבחן.
הרפס זוסטר בסעיף האופטלמי במבוגרים עלול לחקות תופעה של טמפורל ארתריטיס אבל הESR   (שקיעת דם) תיהיה נורמאלית. הכאב, במשך הזמן הופך לכאב מתמשך המחמיר במגע.
האזורים הרגישים ממוקמים בין השלפוחיות או הצלקות ולא בנגעים עצמם. הכאב יכול להמשך ימים עד חודשים ולעתים גם שנים.  לפעמים גם נרקוטיקה חזקה אינה מועילה והסבל של המטופל גדול מאוד. טיפול מוקדם עם אציקלוויר עשוי להפחית את הסיכוי לפתח נאורלגיה.
postherpetic270
נאורלגיה פוסט-הרפטית בקשיש
 
עקבו אחר הפרטים בתמונה להלן וענו על השאלות הבאות:
sinusitis350
 
שאלה ה
לפניך צילום רנטגן קדמי של הפנים. זהו את העיניים, האף וציינו מהו צד ימין ומהו צד שמאל של האדם המצולם.
צד א הוא צד שמאל וצד ב הוא צד ימין. הסיבה לכך היא שהאדם מצולם מלפנים כך שבעצם הוא "עומד מולנו".
שאלה ו
באיזה צד הסינוס המקסילרי מלא נוזלים?
קרני הרנטגן חודרות דרך רקמות הפנים ומשחירות את סרט הצילום שמאחוריהם. ככל שהן עוברות יותר בקלות (כלומר, פחות רקמות חוסמות אותן) כך הקרניים ישחירו יותר בקלות את הפילם מאחור. אם האזור חוסם את הקרניים (בשל נוכחות עצם או גודש נוזלים), הקרניים לא תעבורנה והסרט ישאר באותו מקום לבן.
הסינוס המקסילרי נמצא בלסת העליונה היישר מתחת לעניין ומשני צידי האף. בצד שמאל (א') בצד ימין (ב') אנו רואים חלל גדוש בנוזלים.
שאלה ז
מהו המושג המתאר, באופן הטוב ביותר, את הנראה בתמונת הרנטגן הנ"ל?
א - פלס אוויר מים
ב - התעבות ריריות הסינוסים
ג - גודש באף
ד - ציסטיק פיברוזיס
תמונת הרנטגן מתארת תופעה של סינוסיטיס. ישנם שלושה זוגות סינוסים: הפרונטלי (במצח), אטמואידי (צידי האף) ומקסילרי (לסת עליונה). הצטברות נוזל בחללי הסינוס (או הסינוסים) וקיום פלס אוויר-מים, כלומר מצב בו רואים את האוויר (למעלה בשחור) ואת המים (למטה בלבן) ובניהם קו אופקי ברור, מהווה עדות להפרשת נוזלים מוגברת מריריות הסינוסים, תופעה שמיוחסת לסינוסיטיס.
במצבים כרוניים יש לחשוד בהפרעה בניקוז האף בגלל חסימה מכאנית או בהפרעה אימונולוגית או סיבוך של ציסטיק פיברוזיס, אבל רוב מקרי הסינוסיטיס אינם נובעים מבעיות לא שכיחות אילו.
שאלה ח
למה תופעת הסינוסיטיס מופיעה, לרוב, רק אחרי גיל 5-6?
א - כי תינוקות לא מתלוננים גם כשכואב להם
ב - כי הסינוסים מתפתחים בגיל מאוחר יחסית
ג - כי המחלה מופיעה רק כשהילדים נדבקים בחשיפה לילדים אחרים בגן ובבית ספר
ד - כי בגיל הזה חלים שינויים אנטומיים והניקוז מהסינוסים משתפר
סעיף ב'
הסינוסים הם חללים שמקלים על משקל הגולגולת ומשפרים את תהודת הקול. הם מתפתחים בגיל מאוחר יחסית ולכן תופעת הסינוסיטיס מתפתחת, לרוב, בגיל 5-6 לאחר התפתחות הסינוסים. בגיל מאוחר יותר, הניזוק משתפר ולכן התופעה חולפת מעצמה.
האבחון הקליני נעשה על ידי תלונת המטופל על כאבים קדמיים בפנים, הכאב מחמיר כשהראש מורכן או כשטופחים על האזור המודלק. תמונת רנטגן תאושש את האבחנה.
שאלה ט
מה אינו  נחשב לסיבוך של סינוסיטיס?
א - ציסטיק פיברוזיס
ב - אוסטאומיליטיס
ג - מנינגיטיס
ד - אבצס
סעיף א'
סיבוך של סינוסיטיס אקוטי יכול להיות דלקת באוזן תיכונה, אבצס, אוסטאומיליטיס ומנינגיטיס. ציסטיק פיברוזיס יכול להיות גורם לסינוסיטיס אך לא סיבוך שלו.
הטיפול הוא ניקוז מערות האף ואנטיביוטיקה.
Trigeminal neuralgia
העצב הטריג'מינלי הוא העצב הקרניאלי החמישי שאחראי בעיקר על תחושות הפנים. הוא מעצבב שלושה אזורי פנים. ענף עליון נקרא הענף האופטלמי. הוא שולט על אזור המצח והעיניים. ענף אמצעי נקרא הענף המקסילרי. הוא שולט על השפה העליונה, צידי האף ועפעפיים תחתונים. הענף התחתון הוא הענף המנדיבולרי. הוא שולט על השפה התחתונה וצידי הלשון וכן אזור הנמתח מהלסת התחתונה עד לאוזן.

התבוננו בתמונה להלן ומפו מיקום ואזור השליטה של כל ענף היוצא מהעצב הטריג'מינלי.

trigeminal_n250

שאלה י
הגיעה אליך אישה כבת 50 המתלוננת על כאבים מתפרצים בפנים המתוארים כשוק חשמלי או כדקירות "על ידי כרית סיכות לוהטות". בחודשים שקדמו להופעת כאבים אילו בקרה המטופלת מספר פעמים אצל רופא שיניים על רקע כאבים עמומים ורגישות לטמפרטורה בלסת העליונה. ביקורות חוזרות לא העלו ממצאים. תמונת מצב זה מתאימה ל?
א - Trigeminal neuralgia
ב - Postherpetic neuralgia
ג - Tension Headaches
ד - Costen’s syndrome
סעיף א'
Trigeminal neuralgia(=tic douloureux ) הוא תופעת כאב המתואר ככאב פתאומי, מחטים מלובנות, נמשך רגעים אך חוזר על עצמו (לסירוגין) כאשר בין התקף להתקף נותר כאב עמום. הכאב אינו מתפשט מעבר לאזור המוגדר שלו (אזור אחד או יותר מהפנים) ואינו חוצה את קו האמצע. כאב כזה יכול להמשך לאורך ימים, שבועות או חודשים בעוצמות ותדירות משתנה. התופעה יותר שכיחה בנשים ובד"כ תופיע לאחר גיל המעבר.
הערה: Postherpetic neuralgia נכלל באבחנה המבדלת ויכול להטעות בזיהוי הבעיה.
סיבות אפשריות ל Trigeminal neuralgia
העצב הטריג'מינלי בעל תפקיד סנסורי של הפנים, כלומר אחראי על תחושות, אך יש לו גם תפקידים מוטוריים משום שהוא שולט על שרירי הלעיסה. מנגנון הכאב לא לגמרי מוסבר אך משערים שהוא קשור להתרחבות כלי די הלוחצים על העצב באזור החיבור שלו למוח. לחץ זה פוגע במעטפת המיאלין ומכאן להבזקי כאב חזקים. תופעה זו יכולה להתרחש גם על רקע אנאוריזמה, מחלות דמיאליניזציה, ציסטה, גידול או טראומה ויש לקחת אפשרויות אילו בחשבון. כאשר לא נמצאה הסיבה היא מוגדרת כאידיופאטית.

בין התקף להתקף יכולה לבוא רמיסיה הנמשכת בין ימים לשנים רבות. על אף הכאבים העזים, מדובר ב מחלה שפירה שאינה פוגעת בתוחלת החיים.

שאלה יא
מהו הטיפול המתאים לתופעת ה Trigeminal neuralgia ?
א - עיסוי פנים עדין
ב - שיאצו או טווינא
ג - שיתוק הגנגליון
ד - תרופות נוגדות דיכאון

סעיף ג'
עיסוי פנים לרבות שיאצו או טווינא ואפילו דיבור, מגע פשוט או גילוח, יכולים לעורר את הכאב או להחמיר אותו. לכן הם נחשבים להתוויות נגד בטיפול. מובן שניתן לטפל בכל מקום שאינו הפנים וטיפול כזה, יחד עם דיקור וצמחים, עשוי להקל או לשפר את המצב.
טיפול תרופתי כולל תרופות נוגדות כאבים מאותו סוג שמשתמשים למיגרנות חזקות, מה שמחזק את ההנחה לגבי המנגנון הוסקולרי. במקרים קיצוניים פוגעים בגנגליון כדי לשתק את מוצא הסעיף של העצב הטריג'מינלי (אפשר לפגוע בו על ידי הזרקת חומר רעיל לגנגליון כמו אלכוהול או להזריק חומר משתק כמו בוטוקס).
Costens syndrome
כאב בגלל בעיה במפרק הטמפורומנדיבולרי - TMJ  כלומר, Temporomandibular joint dysfunction . הכאב יכול להיגרם בגלל טראומה, ברוקסיזם, ראומטואיד ארתריטיס, אוסטאוארטריטיס או בעיית מבנה קונגניטלית.  המטופל מתלונן על כאבים בזמן לעיסה, פיהוק או שירה.
בבדיקה קיימת רגישות מקומית של המפרק. הטיפול משתנה בהתאם לאטיולוגיה.
לפעמים אנלגטיקה קלה יכולה להועיל. בד"כ הטיפול מוצע ע"י רופאי שיניים (סד) אלא אם המחלה סיסטמית.
tmj300

שאלה יב
מהו הטיפול שאינו מומלץ לאנשים עם דלקת ב TMJ ?
א - לעיסת מסטיק לחיזוק השרירים
ב - אנלגטיקה להרגעת כאב
ג - סד לשיניים
ד - טווינא ודיקור
סעיף א
לעיסת מסטיק דווקא עלולה להחמיר את הכאב. הרגעת כאבים ותרופה אנטי דלקתית יכולה להוות קו טיפולי ראשון. עם זאת, זה אינו פיתרון ארוך טווח ויש לטפל בגורם. במקרים רבים הגורם הוא מתח שרירי המוביל ללחץ על המפרק ולשחיקתו, זאת במקביל לשחיקת שיניים על רקע ברוקסיזם (חריקת שיניים). רופאי שיניים עשויים להמליץ על סד לילה למניעת חריקות השיניים. הסד אמנם תורם למניעת הפגיעה בשיניים אך אינו מועיל במיוחד למפרק משום שלחץ השרירים ממשיך לפגוע באזור.
טיפולים להרפיית שרירי המפרק ולהפגת הדלקת המקומית נחשבים למועילים ביותר. טיפולים אילו יכולים לכלול הרפיה ודמיון מודרך, סיגול הרגלים למניעת כיווץ שרירי המקום, דיקור להקלה על הדלקת (ואולי גם צמחים או תוספי מזון) ולא פחות חשוב: שיאצו וטווינא שאם יקפידו עליהם יום יום (על ידי הנחיות להמשך טיפול עצמי בבית), יתכנו תוצאות טיפוליות טובות.

חלק ג - מיגרנות

כאבים אינטרה-קרניאלים יכולים לנבוע מסיבות רבות: זיהומים כמו במנינגיטיס, שטפי דם, גידולים, יתר או תת לחץ תוך גולגלתי ומיגרנות. על המיגרנות אנו מייחדים שלב מיוחד בשיעור זה. בחלק זה של השיעור נתמקד בתופעת המיגרנות. בשלב הבא נתמקד בסיבות פחות שכיחות שחלקן עלולות להוות דגל אדום לטיפולים משלימים.

שאלה א
מה נכון, מבחינה אפידמיולוגית, בתופעת המיגרנה?
א - פי שלוש יותר נשים מגברים
ב - תופעה נדירה בילדים
ג - ילדות סובלות יותר מילדים
ד - כל התשובות לעיל נכונות

סעיף א'
מגרנה היא הפרעה נוירולוגית שכיחה וגורם עיקרי לכאבי ראש. 18% מהנשים ו 6% מהגברים סובלים ממיגרנה, כלומר פי שלוש יותר נשים. תופעה זו שכיחה גם בקרב ילדים ומגיעה לקרוב ל 4% מהם, אך אצלם הסימנים שונים. דווקא בגיל ילדות התופעה שכיחה יותר בבנים אולם לאחר ההתבגרות השכיחות בקרב הבנות עולה משמעותית. נקודה חשובה נוספת היא שקיים קשר משפחתי חזק אצל הסובלים ממיגרנות.
שאלה ב
מה מאפיין את המיגרנה?
א – פוקדת בעיקר מבוגרים
ב – שכיחות שווה בין גברים לנשים
ג – לרוב המיגרנוטים יש הילה מקדימה (אאורה)
ד – סיפור משפחתי
סעיף ד'
המיגרנה יכולה לפקוד גם ילדים אלא שפעמים רבות האבחנה מוחמצת בשל אנמנזה לא מדויקת. בילדים היא יכולה להתבטא ככאב ראש רגיל ואפילו בצורה של כאבי בטן. המיגרנה יותר שכיחה בנשים אך לקראת גיל 50 היא, במקרים רבים, חולפת.
אף שסימני אאורה מקדימים מאוד מאפיינים את המיגרנה הקלאסית, רק ל 10-20% מהסובלים ממיגרנה יש תופעות כאילו. המשותף לרוב המיגרנוטים הוא תיאור של סיפור משפחתי, כלומר ציון שמשהו במשפחה סבל אף הוא ממיגרנה.
שאלה ג'
התאימו את סוג המיגרנה, לפי מפתח השמות להלן, למאפייניה. היעזרו במיקום ובידע האנטומי - נוירולוגי שנרכש בשיעורים קודמים.
מיגרנה קלאסית, מיגרנה מצויה, מיגרנה באזילרית, מיגרנה אופטלמופלגית
א - פגיעה בעצב הקרניאלי השלישי, פזילה
ב - הפרעות ראיה, חולשת שרירים, ורטיגו
ג - המיגרנה השכיחה ביותר, ללא אאורה
ד - 10% מתוך הלוקים במיגרנה, כולל אאורה
ג - מיגרנה מצויה - common migraine -  כאב ראש פועם המלווה בבחילות והקאות, חשש מאור ומרעש, אך ללא אאורה.
ד - מיגרנה קלאסית - סימנים דומים למצויה, אך מופיעה רק בכ 10% מהסובלים והיא כוללת אאורה.
ב - מיגרנה באזילרית - פגיעה בעורק הבזילארי - basilar artery (בסיס הגולגולת). דיפלופיה (כפל ראיה), טשטוש ראיה או עיוורון, טיניטוס (טינטון), ורטיגו, דיסארטריה (הפרעה בדיבור), המיפרזיס (חולשת חצי גוף), קוואדריפרזיס (חולשת ארבע הגפיים) או הפרעות סנסוריות בילטרליות. במצבים חמורים היא יכולה להיות מלווה בשינויים במצב ההכרה.
א - מיגרנה אופטלמופלגית - המיגרנה תוקפת את העצב השלישי. במצבים אילו נפגעת הראיה. התופעה לא שכיחה והיא מהווה התבטאות חמורה של מגרנה קלאסית. יש לשלול אנאוריזמה או מל-פורמציה וסקולרית באזור העצב השלישי, ה Ophthalmic N..
הערה: ישנן סוגי מיגרנה נוספים. למשל Cyclic Vomiting נחשב לסוג של מיגרנה. במצב זה אין כאבי ראש בולטים אך מופיעות הקאות חוזרות ומרובות שיכולות להוביל לאשפוז המטופל על רקע הפרעה באלקטרוליטים.
כמו כן, בילדים, המיגרנה יכולה להתבטא בכאבי בטן ללא כאבי ראש.
שאלה ד
מהו מנגנון המיגרנה?
א – כלי הדם המוחיים מוצרים ואחר כך מתרחבים
ב – כלי הדם המוחיים מתרחבים ואחר כך מוצרים
ג – כלי הדם המוחיים מוצרים עד לסיום ההתקף
ד – כלי הדם המוחיים מורחבים עד לסיום ההתקף
סעיף א'
התקף מיגרנוטי מתחולל כאשר עורקים המובילים דם למוח מתכווצים וכ 10-30 דקות אחרי כן הם מתרחבים. מנגנון השינויים אינו ברור אולם נראה כי סרוטונין מתווך בפעולת ההתכווצות. עיקר הכאב מתחולל בעת הרחבת העורקים, כך שטיפול תרופתי יעיל בעיקר טרם ההתרחבות.
עם זאת, קיימות הצעות נוספות למנגנוני מיגרנה שונים, כמו למשל הפרעה בתעלות הסידן ופגיעה נוירולוגית בעצבים. גישה אחרת מתמקדת באפשרות שמדובר באלרגיה למזונות או בסיבות מטבוליות אחרות. יתכן שיש מספר מנגנונים שחלקם טרם פוענח.
במיגרנה יש סיפור משפחתי. אם לאחד ההורים היתה מיגרנה, אז יש לילד 50% סיכויים לסבול מבעיה דומה. התגלו מוטציות גנטיות ובעתיד, מן הסתם, יגלו מוטציות נוספות המצביעות על ההקשרים הגנטיים במיגרנה.
הערה: יש המשערים ששוקולד מגביר את הסרוטונין במוח ולכן גורם למיגרנה.
במיגרנה ישנם חמישה שלבים שלא כולם מתקיימים: פרודרומה הוא הזמן המבשר שיכול להתבטא בשינוי במצב רוח, עייפות או דחף לאכול. אחרי כן מופיעה אאורה כמבשרת את כאב הראש. סיום כאב הראש מלווה בהרפיה ושינה ובמקרים מסוימים מופיעה פוסטדרומה שכוללת סימנים מאוחרים כמו בילבול.

ההילה - אאורה מופיעה רק אצל ב 10% מהמקרים. היא יכולה לכלול תופעות של הבזקי ראיה, שינויים בתחושה ולפעמים אפילו סוג של הזיות או חוסר יכולת לדבר.

שאלה ה
סימני המיגרנה השכיחים ביותר הם:
א – פרודרום מסוים
ב – פוטופוביה ופונופוביה
ג – תסמונת ריינו
ד – סקוטומה

טריגרים למיגרנה
קיימים גורמים רבים המיוחסים להתהוות המיגרנה. בניהם: מתח, ווסת, הפרעות שינה, צום ומזג אוויר.
סימנים פחות שכיחים כוללים אורות מסנוורים, קפאין, ניטריטים (תוספים בשימורים ונקניקים), מונוסודיום גלוטמאט ("משפר טעם" בעיקר באבקות מרק), אספרטמיים (ממתיקים דלי קלוריות), יין אדום, ריחות חריפים, שוקולד וגבינה צהובה.

הערה: לעתים כדאי לבצע דיאטת אלימינציה ולהפסיק לזמן מה את כל המוצרים לעיל. במידה וחל שיפור, ניתן להחזיר בהדרגה, כל פעם מוצר אחד ולראות אם המיגרנה לא חוזרת.

סווגו את הטיפולים לאילו שמתאימים לזמן התקף ולטיפולים פרופילקטיים (מונעים).

NSAIDs או כל תרופה אנלגטית אחרת, ארגוטאמין או תרופות המונעות התרחבות כלי דם, סילוק טריגרים כמו מזון ואלרגניים, שלילת יתר לחץ דם, בוטוקס, ואליום כדי להרדים את המטופל, תרופות להרפיית כלי דם כמו קלונידין או דראלין, רפואה סינית, פראמין כתרופה נוגדת הקאות, בקשה ליומן כאבי ראש, שלילת הקשר לתסמונת קדם וויסתית, טריפטנים לכיווץ כלי דם ולהפחתת כאב.
טיפולים פרופילקטיים
טיפולים בזמן התקף
טיפולים פרופילקטיים
טיפולים בזמן התקף
סילוק טריגרים אפשריים כמו מזון ואלרגניים.
* שלילת HTN יתר לחץ דם ואבחנה מבדלת אחרת.
* שלילת הקשר ל PMS תסמונת קדם וויסתית.
* תרופות להרפיית כלי דם כמו קלונידין או דראלין.
בוטוקס להרפיית שרירים מקומיים.
* בקשה ליומן כאבי ראש כדי לאתר את הטריגרים.
רפואה סינית: דיקור, צמחים, מגע, תזונה והמלצות לאורח חיים מאוזן.
NSAIDs או כל תרופה אנלגטית אחרת.
ארגוטאמין או תרופות המונעות התרחבות כלי דם.
ואליום לאפשר למטופל לעבור את ההתקף בשינה.
פראמין כתרופה נוגדת הקאות (לפעמים בזריקה כדי שלא יקיאו אותה).
טריפטנים שהם אגוניסטים לרצפטורים של סרוטונין, לכיווץ כלי דם ולהפחתת כאב.
 

שאלה ז
איזה מנגנון תרופתי למיגרנות מתאים לתיאור שלו?
א – ארגוטאמין מסייע להרחבת העורקים בעת שלב ההיצרות של המיגרנה
ב – קפאין עשוי לכווץ כלי דם שהתרחבו בשלב היותר דומיננטי של המיגרנה
ג – אמיטרקס (טריפטן) מגביר את השפעת הסרוטונין ומקל או מונע את התסמינים
ד – דראלין חוסם רצפטורים מסוג ביתא ולכן מונע הרחבת כלי דם במוח
סעיף ג'
ארגוטאמין היא תרופה יעילה ונפוצה הגורמת להצרה של כלי דם ומונעת את ההתרחבות שלהם ואת הכאבים הנלווים לשלב ההתרחבות.
גם קפאין במינונים גבוהים מסוגל לסייע לכיווץ כלי דם ולמנוע התרחבות, בתנאי שניתן בתחילת ההתקף, אך השפעתו נמוכה אם הוא ניתן לאחר ששלב ההתרחבות התחיל.  לפעמים משלבים תרופה זו יחד עם הארגוטאמין.
אמיטרקס היא סומאטריפטאן. זהו חומר מוצא לסרוטונין (טריפטאן מלשון טריפטופאן) שרמות נמוכות שלו מיוחסות לבעיית המיגרנה. תרופה זו יעילה בהרבה ממשככי כאבים כמו אופטלגין או אספירין אבל היא גם יקרה בהרבה.
ניתן לקחת דראלין (פרופראנולול) לטווח ארוך. זהו חוסם רצפטורי ביתא. תרופה זו מעודדת הרחבת כלי הדם (אך עלולה להוביל לאסטמה כיוון שהיא מיצרה את דרכי הנשימה). כך היא מונעת את השלב הראשון של ההיצרות. אולם היא משפיעה על כחצי מהמשתמשים.
הערה: כיוון שתרופות אילו עלולות להשפיע על זרימת הדם המוח יש לקחת אותן בהשגחת רופא בלבד.
Cluster headaches
נקרא גם Periodic migrainous neuralgia.
זהו מצב של כאב מתמשך ועקשני, לעיתים שורף וטורדני סביב או מאחורי עין אחת (רטרו-אורביטלי, כלומר, בתוך גלגל העין), הלחי, המצח והרקות.
הכאב מופיע בהתקפים ונמשך על פני שבועות עד חודשים במהלכם המטופל יכול לסבול בין התקף אחד להתקפים מרובים כשכל התקף נמשך בין 15 דקות למספר שעות. הכאבים יכולים להעיר אדם משנתו ולפעמים יש להם מחזור שעות מאפיין.

לפעמים יש גודש בנחיריים של הצד הכואב ודמעת.  ההתקפים יכולים להופיע לאחר צריכת אלכוהול וואזודיליטטורים (מרחיבי כלי דם) אחרים.

שאלה ח
סווגו כל כאב ראש בהתאם לאות שמצביעה על מיקומו ובהתאם למפתח המושגים להלן:
Migraine, Cluster headaches, Costen’s syndrome, Tension headache, Sinusitis

headaches_types350

א - מיגרנה - Migraine
ב - כאב מצררי - Cluster headaches
ג - סינוסיטיס - Sinusitis
ד - כאב ראש ממתח - Tension headache
ה - Costen’s syndrome - Temporomandibular joint syndrome

חלק ד - כאבי ראש פנים גולגלתיים אחרים

בחלק זה נדון בבעיות אינטרה-קרניאליות אחרות. אילו יכולות לכלול גידולים שפירים או סרטניים, מורסה, מבנים לא תקינים של כלי דם (מלפורמציות), דלקת קרום המוח או דלקת במוח עצמו, סוגי דימום שונים ועוד.

שיעור זה אינו כולל הרחבה בתחום כאבי הראש הואסקולריים (של כלי הדם) כגון: מלפורציות (תקלות אנטומיות בכלי הדם), שטפי דם, לחץ דם מוגבר, אנאוריזציה, וסקוליטיס ואירוע מוחי. תחומים אילו יפורטו במסגרת שיעור נפרד. סוג ה Vascular headache היחידי שפורט בהרחבה היה המיגרנות.

סוג אחר הם כאבי ראש זיהומיים הגורמים לדלקת קרום המוח: Diffuse meningeal inflammation .
תופעה זו יכולה להיגרם מזיהומים שונים כמו:
זיהומים חיידקיים (ניסריה מנינגיטיס, סטרפטוקוקוס פנאומוניה, המופילוס אינפלואנזה, פסאודומונס אארוגינוזה, סטאפילוקוקוס אאוראוס ועוד). טוברקולוזיס מנינגיטיס (שחפת), ברוצלוזיס (מחלת פרקים וחום בשל חלב לא מפוסטר), סרקואידוזיס, אבצסים.
זיהומים ויראלים (חזרת, חצבת, כלבת, אדמת, דלקת קרום המוח היפאני, דנגה (וירוס הגורם לדימומים), קדחת צהובה, פוליו (שיתוק ילדים), אבעבועות רוח, איידס, הרפס, מונונוקלאוזיס ועוד).
ספירוכטות (סיפיליס, לפטוספירוזיס, ליים).
פטריות (קריפטוקוקוס).
פרזיטים (מלריה, טוקסופלזמה, בילהרציה).

שאלה א
כאב ראש פתאומי היכול לגרום לשינויים במצב ההכרה מחשיד ב:
א – גידול סרטני
ב – מיגרנה
ג – מנינגיטיס
ד –דימום סאב-דוראלי

סעיף ד'
גידול סרטני או מורסה אמנם עלולים במרוצת הזמן להוביל לשינויים במצב ההכרה אך שינויים אילו אינם פתאומיים. מיגרנה אומנם פתאומית אך נדיר שתשפיע על מצב ההכרה. מנינגיטיס מלווה בחום וקשיון עורף אך מצב ההכרה מתדרדר עם החמרת המחלה ולא באופן פתאומי. דימום תת גולגולתי, מתחת לקרום הדורה-מטר, עלול להוביל לחוסר הכרה פתאומי. דימום כזה יכול להתרחש על רקע טראומה, מפרצת, אירוע מוחי ועוד.
שאלה ב
כאבי ראש יכולים לנבוע על רקע יתר לחץ תוך גולגלתי או תת לחץ תוך גולגלתי. סווגו את המאפיינים לכל אחת מהתופעות להלן:
גידול, בצקת, יאטרוגני, שטף דם, סימנים כמו בהתייבשות, ניקוז לקוי של נוזלים במוח, מתרחש לאחר LP , מחמיר בשיעול או עיטוש, פרוגנוזה טובה, הקאות ופפילאדמה, החמרה בשכיבה.
Reduced Intracranial Pressure
Increased Intracranial Pressure
Reduced Intracranial Pressure
Increased Intracranial Pressure
מצב, לרוב יאטרוגני, לאחר ביצוע ניקור מותני ( P.L ) או לאחר הרדמה אפידורלית לקראת לידה, במהלכה הוקז CSF דרך הדורמטר של חוט השדרה.
הפרוגנוזה טובה והכאב חולף לאחר מספר שעות או ימים של מנוחה. מזכיר כאבי ראש המופיעים בהתייבשות או בhangover המלווה בהתייבשות על רקע השתנה מרובה.
כתוצאה מגידול, בצקת על רקע דלקתי, שטף דם או ניקוז לקוי של נוזלי המוח.
התופעה בעיקר מסוכנת כאשר גזע המוח נלחץ אל ה dens .
הכאב מחמיר בתנועה מהירה של הראש, בשכיבה, בשיעול או עיטוש.
במצבים של תהליך תופס מקום (גידול או אבצס) צפויות הקאות ופפילאדמה (בצקת בקרקעית העין).

חלק ו - סיכום

אז מה למדנו בשיעור זה?
checkmark(1) מה ההבדל בין כאבי ראש ממקור חוץ גולגלתי לפנים גולגלתי
checkmark(1) סוגי כאבים כמו Tension Headaches, Eye strain, Temporal arthritis, Postherpetic neuralgia , Trigeminal neuralgia,  Costen’s syndrome, Cluster headaches, סינוסיטיס וכאבים ממקור פסיכוגני.
checkmark(1) מיגרנות, סיבות, מנגנונים וטיפולים
checkmark(1) כאבי ראש וסקולריים וכאבי ראש על רקע דלקת קרום המוח
checkmark(1) כאבי ראש על רקע עודף או תת לחץ תוך גולגלתי

סיום שיעור נוירולוגיה על התמכרות כאבי ראש

חטיבת רפואה מערבית - תמורות

חומר זה מוגש כשירות עי צוות ההדרכה של תמורות © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.