בשיעור זה נתמקד בבעיה וסקולרית נפוצה: אירוע מוחי. היכרות עם התופעה וסימניה יכולה להציל אנשים רבים מנכות ואף מנזק מוחי בלתי הפיך. מספר שינויים פשוטים באורח החיים עשוי למזער את הסיכון ללקות ב CVA . שיעור זה מתמקד בהיבטים המערביים של התופעה. במקביל, קיים שיעור במערכת הלמידה אשר מתמקד בהיבטים הסיניים והטיפוליים ונמצא תחת קטגוריית טווינה מתקדמים.
בשיעור זה נתמקד בבעיה וסקולרית נפוצה: אירוע מוחי. היכרות עם התופעה וסימניה יכולה להציל אנשים רבים מנכות ואף מנזק מוחי בלתי הפיך. מספר שינויים פשוטים באורח החיים עשוי למזער את הסיכון ללקות ב CVA . אירוע מוחי שכיח ביותר וקיימת מגמה ברורה של ירידת גיל הנפגעים. בכל שנה לוקים בשבץ מוחי כ 15 אלף גברים ונשים. אחד מכל שישה גברים ואחת מכל חמש נשים ייפגעו משבץ מוחי במהלך החיים. 25% מהחולים בארץ נמצאים מתחת לגיל 60.
שיעור זה מתמקד בהיבטים המערביים של התופעה. במקביל, קיים שיעור במערכת הלמידה אשר מתמקד בהיבטים הסיניים והטיפוליים (אשר חלקו הקונבנציונאלי חופף במידה מסוימת את השיעור הנוכחי) ונמצא תחת קטגוריית טווינה מתקדמים.
צוות תמורות מאחל לכם למידה פורייה, הנאה ועניין.
בהצלחה!
שלב א - רקע אנטומי
הערות:
* יש לחזור על שאלות התרגול ב מבוא למערכת העצבים מתוך קטגורית מדעי יסוד שבמערכת ההכנה למבחנים (55 שאלות תרגול).
* שיעור זה מלווה במצגת "בעיות וסקולריות במוח". יש לעבור על כל התמונות במצגת זו (אך אין חובה לעבור על הטקסט שבה).
המוח הוא איבר מאתגר ומרתק. בתרבויות שונות התעלמו מחשיבותו במשך שנים רבות וייחסו לו תפקידים טכניים, כמו "הוצאה לפועל" של פקודות של איברים אחרים (לדוגמא הלב המתקשר לרגש, או הכליות המתקשרות לרצון ולמצפון). הסינים הכירו בו כאיבר מיוחד ולא ייחסו לו מרידיאנים משלו (אף שמרידיאנים רבים עוברים דרכו). עם התפתחות המדע החלו להבין שלא האיברים שולטים על המוח אלא המוח על האיברים (אם כי מחקרים מודרניים מתחילים לפקפק בטוטאליות של תפיסה זו ולייחס חשיבות רבה למערכת העצבים שמחוץ למוח, לפלורת מערכת העיכול ולאיברים נוספים).
היום, כשאנו יודעים שכל נזק קטן במוח יכול לגרום לבעיה גדולה בגוף, המחקר והסקרנות בשיאם. בעוד שניתן להשתיל לב וכבד, הרי שלמוח אין גיבוי ואין תחליף!
התבססו על המבוא האנטומי על המוח מתוך המאמר הגישה לפציאליס על רקע C.V.A למטפלי טווינה ושיאצו מתקדמים
וענו על השאלות הבאות:
שאלה א
יש למנות חמש דרכים המאפשרות לגוף להגן על המוח מפני פגיעות חיצוניות ופנימיות.
זהו נוזל צלול ונטול צבע אשר מגן על המוח ומשמש כבלם זעזועים. בנוסף, הוא מסייע בזרימת הדם למוח ובהזנתו.
נזכיר שני עצבים הקשורים לפעולות הפנים (אך נתמקד בהמשך רק באחד מהם).
שאלה ב
מיהו העצב החמישי?
א - Vagus Nerve
ב - Fascial Nerve
ג - Vestibulo-Cochlear Nerve
ד - Trigeminal Nerve
העצב החמישי V נקרא גם טריג'מינל (טרי = שלוש. העצב יוצא דרך שלושה חורים קטנים בגולגולת). זהו עצב בעיקר סנסורי, האחראי על תחושות הפנים. פגיעה בו תוביל לפגיעה בתחושות הפנים אך, מאחר שיש לו סעיף מוטורי לכיוון מפרק הלסת, פגיעה בו עלולה גם להשפיע על שרירי הלעיסה שעצב זה קשור אליהם.
העצב השביעי VII נקרא גם העצב הפציאלי (משום שהוא שולט על ה- Face). הוא עצב מוטורי, האחראי בעיקר על תנועות שרירי הפנים. פגיעה בו עלולה להוביל לשיתוק חצי פנים (בצד שנפגע) ומכאן לתופעה המכונה פציאליס. במקרה זה צד אחד של הפנים נחלש או משותק, ונוצרת סטייה או עיוות בסימטריה של הפה ושרירי פנים נוספים.
העצב ה X נקרא גם עצב הואגוס (Vagabond = נודד). עצב זה מגיע (נודד) למקומות רבים בגוף ובעיקרו הוא בעל תכונות פרה-סימפטטיות, כלומר, כזה שמאיט תהליכים (למשל קצב לב). לעצב זה גם שליטה חשובה על מערכת העיכול והשתן.
העצב ה VIII נקרא גם עצב וסטיבולו-קוחלארי. מדובר בעצם בשני עצבים "שהולכים יחד". שליטתם על השמיעה ועל שיווי המשקל.
העצב הפציאלי יוצא משני צדי המוח באזור האוקסיפיטלי (אחורי), ממקום המכונה 'גרעין'. השם מתאים באופיו משום שמשם "נובט" העצב. יש לו מסלול פתלתל ומסובך במוח עד שהוא מגיע, לבסוף, אל הפנים. מכאן שכמעט כל פגיעה מוחית תפגע גם באחד מאזורי פעולתו ותשפיע על ההתבטאות החיצונית שלו - הפנים.
פגיעה פנימית של העצב מיוחסת לאירוע מוחי - CVA.
פגיעה חיצונית של העצב מיוחסת לדלקת בחלקו החיצוני, בפנים - Bell´s Palsy.
שימו לב: פציאליס הוא סימן ולא מחלה. זהו מצב הנובע מפגיעה בעצב הפציאלי וגורם לשינויים בסימטריה של הפנים. לפעמים יש פגיעה בעצב שביעי זה ללא סימנים על הפנים (למשל בעיות שמיעה או טעם). מכאן שסעיף ב' בשאלה אינו נכון.
עצב הפנים שולט על שרירי הפנים, כלומר על הבעות הפנים, החיוך וקמטי הכעס. כמו כן הוא מאפשר לנו לשרוק, לנפח את הלחיים, לקמט את המצח ועוד.
לעצב הפנים גם שליטה סנסורית (תחושתית), בעיקר בשליש הפנימי (העמוק) של הלשון. לכן, פגיעה בו עלולה להשפיע על חוש הטעם. ואכן, אנשים שעוברים אירוע מוחי מתלוננים לעתים גם על פגיעה בחוש הטעם (מרגישים טעמים מוזרים או שחוש הטעם נפגע).
כיוון שהעצב הפציאלי שולט במידה מסוימת גם על עצמימי השמע תיתכן פגיעה בשמיעה, העלולה להתבטא בירידה בשמיעה באוזן מסוימת, או לחילופין בשמיעה של רחשים או טינטונים.
הערה: תחושות הפנים נשלטות על ידי העצב הטריג'מינלי.

לעומת זאת, אם הפגיעה חיצונית, נפגעים שני הסעיפים שחוברים יחדיו סמוך לעין ולכן הפגיעה בעין תהיה בולטת ומשמעותית יותר.
משימה:
העתיקו את האיור לעיל מספר פעמים עד שתוכלו לצייר אותו בעצמכם. הבנת האיור תחסוך זמן תרגול.
שלב ב - גורמי סיכון ומנגנונים
Transient Ischemic Attack הוא מצב זמני חולף של אספקת דם לקויה למוח. התופעה מתבטאת כליקוי בדיבור או חולשת פלג גוף מסוים אך כיוון שרקמת המוח לא מתה, אספקת הדם משתקמת במהירות ולאחר זמן מה חולפים הסימנים. TIA הוא מצב הנמשך מספר דקות ולרוב לא יותר משעתיים. במידה והאירוע נמשך יותר מ 24 שעות מדובר ב CVA . בכל מקרה התופעה מבשרת אפשרות לאירוע מוחי ולכן יש להתחיל בטיפול מניעתי.
Transient Ischemic Attack (ובקיצור TIA) הוא התקף איסכמי חולף. להזכירנו, איסכמיה היא מצב של הגבלה באספקת דם (ולפיכך גם חמצן) לרקמה. ב- CVA חל נזק מוחי על רקע דימום או קריש דם המונע אספקת דם וחמצן לרקמת המוח. אם הקריש שנסחף למוח הצליח להיספג ולהיעלם בתוך פרק זמן קצר, האירוע יהיה חולף (לרוב תוך שעתיים) וללא נזקים מתמשכים למוח. נזק זה נקרא Transient כלומר, חולף או זמני.
התופעה מתבטאת כליקוי בדיבור או חולשת פלג גוף מסוים כמו במצב של אירוע מוחי, אךכיוון שרקמת המוח לא מתה, אספקת הדם משתקמת במהירות ולאחר זמן מה חולפים הסימנים.
במידה והאירוע נמשך יותר מ 24 שעות מדובר ב-CVA, ובכל מקרה, התופעה מבשרת אפשרות לאירוע מוחי ולכן יש להתחיל בטיפול מניעתי.
הערה: בראייה סינית, שני המצבים, גם החולף וגם הקבוע, נחשבים לתוצאות של רוח העולה מן הכבד. לעתים הרוח כה עזה עד שהיא גורמת לנזקים המתבטאים בסטאזיס של דם בראש. לעתים הם חולפים והנזק נעלם, עד לפעם הבאה.
מכיוון ש TIA היא תופעה חולפת אנו מצפים לפעולה שהמוח מסוגל להתגבר עליה. אתרומות הם פלאקים, כלומר רבדים של חומר שומני וסידני המצטברים על עורקים בגוף, למשל עורקי הצוואר. ניתוקן מהדופן יכול להוביל לתסחיף אל כלי הדם הקטנים במוח ולגרום להתקף איסכמי קבוע או חולף. אפשרות נוספת נובעת ""משליחת" קרישי דם המגיעים ממסתמי הלב או מהלב עצמו כאשר זה אינו פועל בקצב תקין. אנשים פוליציטמים או סוכרתיים מועדים יותר לפורעות, אף הם. ההתקפים פוגעים יותר באנשים מבוגרים אך גם ילדים עלולים להיפגע.
תסמיני ה TIA דומים לאילו של ה CVA אך הם זמניים וחולפים. עם זאת, ייתכנו מספר אירועים חולפים מסוג זה בהפרש זמנים קצר (למשל באותו יום). בשליש מן המקרים מתחולל שבץ בעקבות TIA . חצי מהמקרים של הופעת CVA לאחר TIA מתרחשים תוך שנה מהאירוע החולף הראשון.
מטבע הדברים הפגיעות יכולות להיות מגוונות, כיוון שכל אזור במוח עלול להיפגע. כך תתכן המיפלגיה (שיתוק חצי גוף) או המיפרזיס (חולשה בחצי גוף) או פגיעה בגפה אחת או יותר. אובדן חלקי של ראיה או שמיעה, סחרחורת, ראיה כפולה (דיפלופיה) הנובעת מחולשת שרירי עין אחת, הפרעה בדיבור (על רקע דיסארתריה או אפאזיה) הן חלק ממספר רב של תופעות.
בין התופעות יכולה להופיע הפרעה בשיווי משקל, נפילה או התעלפות, אובדן שליטה על שלפוחית השתן, תנועות מוזרות ואי יכולת להכיר חלקי גוף.
איזה מנגנון אינו נחשב לגורם לאירוע מוחי?
טרומבוזה פקקת – Thrombosis הוא מצב בו קריש דם פוגע בזרימת הדם באחד מעורקי המוח ומוביל לאוטם.
תסחיף - Embolus הוא קריש שנוצר בלב או בכלי דם צווארי או אחר. הקריש נסחף אל המוח, נתקע באחד מכלי הדם המוחיים וחוסם אותו.
שטף דם - Hemorrhage יכול להתרחש כאשר חל קרע בדופן העורק המוחי ונוצר לחץ על רקע הדימום על רקמות המוח שבאותו אזור. קרע משמעותי יכול להוביל למוות מיידי.
אין במוח תופעה של פיתול כלי דם. הרעיון לקוח מפיתול המעי ( Volvolus) אך אינו קשור כלל למחלות כלי דם במוח.
סוכרת - לחולים אילו סיכון של פי 2 עד 3 גבוה יותר ללקות בשבץ.
שאלה ו
הגיע אליך מטופל כבן 60. דקות לאחר סיום הטיפול, המטופל נותן לך את רשימת הקניות לסופר במקום תשלום וכשהוא מנסה לעשות מזה בדיחה הוא שם לב שקשה לו להגות מילים מסוימות. מה כדאי לעשות?
א - המטופל קצת רפוי ומנומנם אחרי הטיפול. שיתעשת ויכנס לסדר היום הרגיל שלו.
ב - המטופל סובל מנפילת לחץ דם. יש להושיב אותו ולתת לו לשתות ולשחרר אותו רק כשירגיש טוב יותר.
ג - נשלח את המטופל להשלים שעות שינה ובכל מקרה נתקשר כדי לוודא שהוא חזר לעצמו.
ד - נשלח אותו עם הסבר קצר אך לא מבהיל לבדיקה רפואית מיידית כדי לשלול אירוע מוחי.
סימנים מקדימים של אירוע מוחי (CVA) או סימנים של אירוע מוחי חולף (TIA) יכולים להתבטא ברמזים עדינים. כיוון שלא מובטח שהבעיה תחלוף עצמונית, מה גם שהיא צפויה לחזור, יש לשלול פגיעה מוחית על ידי הפניה לרופא. מכאן שהכרת הסימנים המקדימים של TIA או סימני אירוע מוחי יכולים להחיש את החולה לבית חולים ולהציל את חייו או להצילו מנכות קשה. הסימנים השכיחים ביותר כוללים הפרעה בדיבור או בלבול. לעתים נלוות גם תופעות של חולשה, גרירת רגל, תחושת הירדמות הפנים, בעיות ראיה או הפרעה בשיווי משקל.
בדיקת רופא תצביע או תשלול סימני צד (כלומר החלשות עד שיתוק צד אחד של הגוף), היפר-רפלקסיה (כלומר החזרים מוגברים בברך או בעקב) והפרעות בתחושה שטחית או עמוקה. במידה וימצא חשד, יעבור המטופל בדיקת CT ויקבל טיפול בהקדם.
יש לסייג ולציין שאמנם סביר שהמטופל סתם עייף או שהוא חווה עכשיו סימנים טרום מיגרנוטיים, אך עדיף להשאיר לרופא להחליט מה יש גם כאשר קיימת אבחנה מבדלת נרחבת לתופעה.
אם התסחיף בא מהקרוטיד אז הפגיעה תהיה בצד של הקרוטיד הזורק תסחיפים. לא שכיח שתתרחש פגיעה דו צדדית על רקע תסחיף דו צדדי בו זמנית בקרוטיד. לעומת זאת אם הלב זורק תסחיפים, הרי ש"פירורי קרישי דם" אילו פוגעים בכל חלקי המוח ולכן הפגיעה סימטרית.
שלב ג - אבחון
שאלה א
שלושת הסימנים הבולטים ביותר ב CVA הם?
א - שינוי בפנים, שינוי בדיבור, חולשת חצי גוף
ב - טינטון באוזניים, שינוי בפנים, פגיעה בזיכרון
ג - שינוי בפנים, ערפול הכרה, פגיעה בקשר עין
ד - בעיות התמצאות, ירידה קוגניטיבית, פגיעה בזיכרון
הפגיעה בצד ימין, הפגיעה בצד שמאל. לחי רפוסה, טונוס לחי מוגבר, השמטת זווית הפה, העלמות זווית הפה, קמט נאזולביאלי ארוך, קמט נאזולביאלי קצר, סטיית פילטרום ימינה, סטיית פילטרום שמאלה, שינוי זווית קפל העפעף, אין מעורבות של העין והעפעף, הגבה מעט נמוכה מהגובה הרגיל, הגבה מעט גבוהה מהגובה הרגיל.
פגיעה של CVA מאופיינת במידיות ובפתאומיות. הפגיעה עצמה מובילה לנזק מקומי ההולך ומתרחב בשל בצקת. לבצקת אין לאן להתרחב משום שהיא סגורה בגולגולת. זו עלולה להיות מלכודת מוות! הבצקת גורמת לנמק נוסף והוא מצידו מחמיר את הבצקת. כך, פגיעה שלכאורה הייתה מקומית וקטנה, יכולה ללבוש אופי רחב ומפושט. ההטבה מופיעה באופן הדרגתי רק לאחר מספר ימים, כאשר הבצקת חולפת והדימום נספג. אלא שאז, לרוב, כבר חל נזק בלתי הפיך וקיים קושי לשקם את מה שניזוק.
הסיכון לשבץ שקט עולה עם הגיל אך יכול להופיע בכל גיל ובעיקר בקרב הסובלים מאנמיה קשה.
שאלה ד
מדוע הרופא צריך CT או MRI כדי לקבוע אפשרות של שבץ מוחי?
א – כי קיימות אפשרויות נוספות אשר יש לשלול אותן
ב – כי ההדמיה יכולה לתת אינדיקציה למיקום הבעיה ולכוון לדרך הטיפול
ג - כי הדמיה זו יעילה יותר בסריקת עורקי החוליות מאשר בדיקת דופלר
ד – כל התשובות לעיל נכונות
גם כאשר מופיעים סימנים של CVA יש לשלול אפשרות של גידול, הפרעות באלקטרוליטים או בסוכר ואפילו של מיגרנה קשה במיוחד. MRI או CT נותנים תמונה מהימנה של מיקום הבעיה. במידה ומקור הבעיה אורגאני, מתאפשר איתור גידול, מורסה או כלי דם לא תקין, מה שמכוון לסוג הטיפול הנדרש.
העורקים הורטברלים (של עמוד השדרה) אינם ניתנים להדמיה בעזרת אולטרה סאונד או דופלר (בגלל מיקומם האנטומי בתוך החוליות) אך MRI או אפילו CT יכולים לתת תמונה על מצבם. לעומת זאת, את עורקי הצוואר - הקרוטידים, ניתן לבדוק בעזרת דופלר. בדיקה כמו אנגיוגרפיה נותנת תמונה יפה של כלי הדם, אלא ש MRI הולך ותופס מקום על חשבון שיטת איבחון זו.
עם כניסת מכשירי ההדמיה לשוק, בדיקת LP חדלה להיות פופולארית. בבדיקה זו שואבים מעט CSF מאזור השדרה הלומברי ובודקים את תכולתו. אם יש בו כדוריות אדומות, למשל, הוא מכוון לדימום במוח. בדיקה כזו תבוצע כאשר הרופא אינו מסופק מתוצאות ה CT או ה MRI משום שאילו אינן חד משמעיות, או כאשר אין לו בנמצא מכשירים אילו (אבל היום יש לפחות CT בכל מרכז רפואי בארץ). כמו כן יבוצע ניקור מותני כאשר החשד הוא לזיהום מוחי ולאו דווקא לדימום. סריקות CT ו MRI מסוגלות לאבחן ברגישות רבה אם מדובר בדימום או בקריש דם, מיקום הנזק וגודלו.
שלב ד - טיפול
כאשר מגיע לבית החולים מטופל עם חשד לאירוע מוחי, יש לנסות ולקבוע, ככל שניתן, אם מדובר באירוע המורגי (קיים דימום) או איסכמי (אין זרימת דם). הדמיה ב CT מאפשרת גילוי שטפי דם. אם נשללת תופעת הדימום, יש לחשוב על האירוע כאסכמי, דבר שנובע בד"כ מחסימת כלי דם על ידי קריש דם.
שאלה א
מה הטיפול ב TIA ?
א - טיפול תרופתי מניעתי
ב - טיפול ניתוחי מניעתי
ג - טיפול משולב של ניתוח לסילוק אתרומות ותרופות להרחבת כלי דם
ד - המתנה ואי התערבות אלא אם יש הופעה של CVA
הטיפול היעיל ביותר ב TIA הוא סילוק גורמי הסיכון. גורמי הסיכון הגבוהים ביותר הם כולסטרול גבוה, עישון, יתר לחץ דם וסוכרת. את אילו ניתן לשפר בעזרת אורח חיים נכון ובעזרת תרופות כמו אספירין או קרטיה (אספירין שמצופה בחומר כדי שלא יפגע במערכת העיכול).
במצבים של חסימות כלי דם (בעיקר צווארים) ניתן לשקול ניתוח מניעתי, אך לפעמים, סיכוני הניתוח עלולים להיות גבוהים יחסית לסיכונים הכרוכים באי ביצוע הניתוח. גורמי סיכון נוספים כוללים פוליציתמיה (ריבוי תאי דם אדומים היכול לגרום לתסחיף), לאוקמיה, תסחיף של מושבת חיידקים (חשוב לבדוק את מסתמי הלב) או אנמיה. במקרה האחרון, תתכן התכווצות כלי דם באזור מסוים במוח עם תופעות הדומות להפסקת אספקת דם על רקע קריש. בכל אחד מן המקרים יש לטפל בגורם המחלה עצמו כדי למנוע הישנות תסחיפים או הישנות התקלה באספקת דם למוח.
בשל הסיכון לניתוחים מסוג זה משתדלים להימנע, ככל האפשר, מניתוח ולתת סיכוי לטיפול התרופתי ולשיפור אורח חיי המטופל. אם עורקי הצוואר סתומים ביותר מ 70% הרי שקיימת פגיעה משמעותית באספקת הדם למוח (למרות שבזכות המעגל על שם וויליס אספקת הדם מסתמכת גם על כלי דם אחרים). במקרה זה ניתן לשקול ניתוח.
יש לזכור שהסיכון לשבץ על רקע הניתוח הוא כ 1-2% וזה סיכון לא קטן. אירועים חוזרים של תסחיפים מקדמים את ההחלטה לגבי ניתוח כיוון שהסיכון לתסחיף מסוכן גבוה מהסיכון לביצוע הניתוח, אך כאשר מדובר באנשים אסימפטומטיים רמת הסיכון מהניתוח גבוהה משמעותית מאשר אי ביצוע הניתוח. יש לציין כי בשנים האחרונות רמת הביצועים שופרה ורמת הסיכון פחתה.
מצבים בהם כלי הדם סתומים מעל 90% הם מצבים מסובכים יותר. ניתוח המלווה בפתיחת החסימה עלול להוביל לזרימת דם חזקה מדי למוח ולנזק. במקרים אילו, במידה ומדובר בכלי דם אחד, משתדלים להימנע מן הניתוח. בכל מקרה, בזמן הניתוח, העורק השני צריך לפעול באופן תקין, אחרת לא תהייה למוח אספקת דם יעילה.

שאלה ג
בשל הבצקת קשה לעתים לזהות סטרוקטורות ברורות. הדמיה של MRI או CT תזהה גידול או שטף דם גלוי אך תתקשה לזהות סימנים המופיעים בהדרגה תוך מספר ימים. דימום קטן (זילוח) לא תמיד נתפס בשיטות אילו ואז יש לשקול אנגיוגרפיה. בשיטה זו מזריקים חומר ניגוד לכלי הדם ומצלמים את המוח בעזרת רנטגן. בהתאם לתוצאות ניתן לשקול ניתוח.
היום, צנתורים של כלי דם תופסים את מיקום האנגיוגרפיה ומאפשרים כניסה לכלי הדם תוך צפייה במתרחש בהם.
במקרה של אירוע איסכמי יש להמיס את קריש הדם. טיפול זה נקרא טיפול תרומבוליטי והוא מבוצע באמצעות תרופה הנקראת TPA = Tissue Plasminogen Activator. זהו אנזים בשם סרין פרוטאז אשר מזרז הפיכת פלסמינוגן לפלסמין ובכך מאפשר פירוק קרישים המכילים פיברין.
שאלה ד
הטיפול התרופתי, במקרה של CVA המורגי שאובחן בשעה הראשונה לאירוע, אינו כולל:
א – תרופות להורדת לחץ דם
ב – תרופות המפרקות קרישי דם
ג – תרופות משתנות או מפחיתות בצקת
ד – חמצן ועירוי תוך ורידי
שלוש השעות הראשונות לגילוי ה CVA הן קריטיות ולכן אין לעקב את האבחנה. עוד טרם האבחון המלא יש להצמיד לחולה מסכת חמצן ועירוי לתוך הוריד. החמצן משמש לשיפור החמצון במוח. כמו כן, כל הפחתה של דו תחמוצת הפחמן מפחיתה את תופעת הבצקת. עירוי IV משמש להחדרת תרופות ישירות לתוך הוריד וכן הזנה בנוזלים ובאלקטרוליטים לפי הצורך.
אם המטופל הגיע תוך שלוש שעות מקובל לתת תרופות המפרקות קריש דם, אלא שחובה לוודא קודם שמדובר בקריש דם ולא בשטף דם. קשה לעצור שטפי דם תוך מוחיים ולעתים צריך לנקז את הדימום בניתוח, כיוון שלא אובדן הדם מסכן את המטופל, אלא הלחץ הנוצר על ידי שטף הדם המתהווה והנזק המתגבר לרקמות שמסביב. לכן הרופא ימנע ממתן תרופות נגד קרישת דם שכן תרופות אילו יכולות להגביר את הדימום. תרופות למניעת קרישת דם ניתנות כטיפול מניעתי לאנשים בעלי נטייה לפתח קרישים, אך אין לתת אותן לאנשים הסובלים מלחץ דם גבוה (אלא אם תוקן) כיוון שלחץ הדם עצמו עלול להוביל לדימום.
אירוע איסכמי (קריש דם)
|
אירוע המורגי (שטף דם)
|
אירוע איסכמי (קריש דם)
|
אירוע המורגי (שטף דם)
|
נוגדי טסיות דם - למשל אספירין (קרטיה), פלאביקס. מונעים הצטברות טסיות יחד ולכן נקראים גם מדללי דם.
תרופות אנטי-קואגולנטיות - למשל הפארין (בב"ח) או קומדין או קלקסאן (בקהילה). או ריבארוקסאבן (קסטרלטו) מהדור החדש. מעקבות פקטורי קרישה.
תרופות פיברינוליטיות- למשל סטרפטוקינאז או אורוקינאז. אנזימים הממיסים קרישי דם שכבר נוצרו על ידי פירוק הפיברין. ניתנים בשעות הראשונות לאירוע בלבד.
אולטרסאונד - דופלר - שלילת פרפור פרוזדורים בלב ובדיקת זרימת דם בקרוטים. צינתור בעת הצורך.
בהמשך:
אספירין או פלאביקס לדילול דם.
קומאדין, קלקסאן או תרופות מהדור החדש (בקהילה) לדילול דם.
|
טסיות דם - לחולים שנוטלים מדללי דם כמו אספירין או פלביקס.
סגירה כירורגית - לעצירת הדימום, למשל במפרצת.
סגירה בצנתור - טיפולים אנדו-ואסקולרים ללא ניתוח, משפרים סיכויי ההישרדות לאחר שבץ.
בהמשך:
תרופות להורדת לחץ דם - להפחתת גורמי סיכון.
סטטינטים - תרופות להורדת כולסטרול, למניעת פלאק טרשתי.
|
כיום נעשים מאמצים לפתח תרופות נוספות. חלקן מתמקדות בנטרול רעלנים נוירוטרנזמיטורים אשר מופרשים מאזור הפגיעה וגורמים לנזק לרקמה שמסביב. גילוי מהיר וטיפול תרופתי יעיל עשויים לא רק להציל חיים אלא גם למנוע את הנכות המתלווה ל Stroke .
שאלה ו
השיקום מתחיל עוד בשלבים הראשונים לאשפוז, ומיד עם ייצוב מצב המטופל והוצאתו מסכנת חיים. במקרה זה יש לשמור בעזרת מיטה מיוחדת ושינוי מנחים מפני פצעי לחץ, למנוע התדרדרות מערכות אחרות (כמו זיהומים בדרכי נשימה) והתחלה של פיזיותרפיה למניעת קיצורי גידים - קונטרקטורות. בהמשך חלה התערבות לשיפור המוטוריקה הגסה (על ידי פיזיותרפיה) ומוטוריקה עדינה (על ידי רפוי בעיסוק). ניתן להניח שפעולות כמו טווינה או שיאצו, דיקור, תרגילי התעמלות, צ'י קונג או טאי צ'י ותרגילי הדמיה יכולים אף הם לסייע רבות.
שלב ה - סיבוכים ופרוגנוזה
הפרוגנוזה לאחר אירוע מוחי
75% מהחולים שעברו אירוע מוחי ישאו נכות ברמה כזו או אחרת.
30-50% מהחולים יסבלו מדיכאון, עייפות, הפרעות שינה ודימוי עצמי לקוי.
20% מהחולים יסבלו מלביליות רגשית גבוהה המתאפיינת בצחוק ובכי פתולוגי. לחלק יופיעו תופעות כמו חסרים קוגניטיביים, הפרעות דיבור, הפרעות קשב, בעיות זיכרון ועוד.
10% מהחולים יכולים לפתח פרכוסים, לרוב, בשבוע הראשון שלאחר האירוע.

שאלה א
חבלה באונה הפרונטלית של קליפת המוח הקדמית = הקורטקס פוגעת בעיקר בכישורים מוטוריים או רגשיים. חבלה בקורטקס היותר אחורי עלולה לגרום לאדישות או חוסר שליטה עצמית. פגיעה יותר צידית של האונה הפרונטלית גורמת לבעיות ריכוז, קשב או אישיות חצופה וגסה. אנשים אילו מתעלמים לעתים מהתוצאות על התנהגותם.
פגיעה באונה הטמפורלית גורמת לנזק לתהליך עיבוד האירועים לזיכרונות קצרי טווח וארוכי טווח. הפגיעה מתייחסת הן לזיכרון מילולי והן לוויזואלי. כמו כן יכולה פגיעה באזור זה לגרום לנזק שפתי ברמת הבנת השפה (הן בהבנה של מי שמדבר אתך והן ברמה של מי ששומע אותך). שינויים נפשיים המאפיינים אזור זה קשורים לאובדן חוש הומור, כפייתיות, אדיקות יתר ואובדן חשק מיני.
בעיות קשב וריכוז או התנהגות לא חברתית מתאימה לפגיעה באונה הפרונטלית. בעיות של קושי בהבחנה בן צד ימין לשמאל מתקשרת לפגיעה פרייטלית. הליכה על בסיס רחב או קואורדינציה לקויה מתקשרת לפגיעה בצרבלום - המוחון.
באזור יותר טמפורלי ואחורי יש את מרכז Vernike המתקשר ליצירת מילים. פגיעה במרכז זה מתאפיין במתן תשובות בשטף אך ללא קשר לשאלה. לעתים אפילו סלט מילים.
שני מרכזים אילו מחוברים בניהם באסופה עבה של סיבי עצבים מאוגדים. מרכזי השפה נמצאים ב 90% מהאוכלוסיה הכותבת בידי ימין באזור השמאלי וב 70% מהאוכלוסיה האיטרת (אילו שכותבים ביד שמאל).
במקרים של טראומה מוחית, כמו בזעזוע מוח למשל, עלולה לחול שכחה נסיגתית. כלומר המטופל זוכר את כל האירועים שקדמו עד לדקות או שעות ספורות לפני האירוע. הזיכרון נסוג לאחור. פגיעה בזיכרון קצר טווח או זיכרון מיידי מתייחס לאירועים לזכירת אירועים שקדמו בדקות או השעות האחרונות. פגיעה בזיכרון ארוך טווח מתייחס לשכחה של אירועים מן העבר הרחוק. איבוד זיכרון חולף יכול להתרחש לאחר אירוע בלבולי או TIA או לקיחת סמים ואלכוהול.
לעתים התופעה קשורה לאספקת דם לקויה לאזור מסוים במוח. גם תרופות כמו ברביטורטים ובנזודיאזפין יכולים לגרום להתקפים קצרים. לאחר ההתקף הזיכרון מתאושש לגמרי.

הערה: איבוד זיכרון קצר טווח פירושו שהאדם מתקשה לזכור דברים לטווח הקצר (אבל לא שאיבד זיכרון לאחור). איבוד זיכרון מהעבר הרחוק זה לא חלק מההגדרה של אמנזיה רטרוגרדית = איבוד זיכרון לאחור, משום שאיבוד הזיכרון מתחיל מרגע הפגיעה לאחור ולא מהעבר הרחוק. אמנם זה יכול להיות איבוד זיכרון חולף אולם זו בוודאי לא ההגדרה.
חלק ו - סיכום
אז מה למדנו בשיעור זה?
מבנה הגולגולת, הקרומים המגנים על המוח והמוח
מהם גורמי הסיכון ל TIA ול CVA
מהם סימני האזהרה לאירוע מוחי וכיצד מאבחנים אותו?
מהם הטיפולים המקובלים באירוע מוחי בזמן חירום?
מה ההבדל בין טיפול באירוע איסכמי לזה של אירוע המורגי?
אילו סיבוכים יכולים להתרחש לאחר אירוע מוחי (או כל פגיעת ראש אחרת)?
סיום שיעור נוירולוגיה על התמכרות אירוע מוחי
חטיבת רפואה מערבית - תמורות
חומר זה מוגש כשירות עי צוות ההדרכה של תמורות © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.