בשיעור זה נתמקד בבעיה וסקולרית נפוצה: אירוע מוחי. היכרות עם התופעה וסימניה יכולה להציל אנשים רבים מנכות ואף מנזק מוחי בלתי הפיך. מספר שינויים פשוטים באורח החיים עשוי למזער את הסיכון ללקות ב CVA . שיעור זה מתמקד בהיבטים המערביים של התופעה. במקביל, קיים שיעור במערכת הלמידה אשר מתמקד בהיבטים הסיניים והטיפוליים ונמצא תחת קטגוריית טווינה מתקדמים.
בשיעור זה נתמקד בבעיה וסקולרית נפוצה: אירוע מוחי. היכרות עם התופעה וסימניה יכולה להציל אנשים רבים מנכות ואף מנזק מוחי בלתי הפיך. מספר שינויים פשוטים באורח החיים עשוי למזער את הסיכון ללקות ב CVA . אירוע מוחי שכיח ביותר וקיימת מגמה ברורה של ירידת גיל הנפגעים. בכל שנה לוקים בשבץ מוחי כ 15 אלף גברים ונשים. אחד מכל שישה גברים ואחת מכל חמש נשים ייפגעו משבץ מוחי במהלך החיים. 25% מהחולים בארץ נמצאים מתחת לגיל 60.
שיעור זה מתמקד בהיבטים המערביים של התופעה. במקביל, קיים שיעור במערכת הלמידה אשר מתמקד בהיבטים הסיניים והטיפוליים (אשר חלקו הקונבנציונאלי חופף במידה מסוימת את השיעור הנוכחי) ונמצא תחת קטגוריית טווינה מתקדמים.
צוות תמורות מאחל לכם למידה פורייה, הנאה ועניין.
בהצלחה!
שלב א - רקע אנטומי
הערות:
* יש לחזור על שאלות התרגול ב מבוא למערכת העצבים מתוך קטגורית מדעי יסוד שבמערכת ההכנה למבחנים (55 שאלות תרגול).
* שיעור זה מלווה במצגת "בעיות וסקולריות במוח". יש לעבור על כל התמונות במצגת זו (אך אין חובה לעבור על הטקסט שבה).
המוח הוא איבר מאתגר ומרתק. בתרבויות שונות התעלמו מחשיבותו במשך שנים רבות וייחסו לו תפקידים טכניים, כמו "הוצאה לפועל" של פקודות של איברים אחרים (לדוגמא הלב המתקשר לרגש, או הכליות המתקשרות לרצון ולמצפון). הסינים הכירו בו כאיבר מיוחד ולא ייחסו לו מרידיאנים משלו (אף שמרידיאנים רבים עוברים דרכו). עם התפתחות המדע החלו להבין שלא האיברים שולטים על המוח אלא המוח על האיברים (אם כי מחקרים מודרניים מתחילים לפקפק בטוטאליות של תפיסה זו ולייחס חשיבות רבה למערכת העצבים שמחוץ למוח, לפלורת מערכת העיכול ולאיברים נוספים).
היום, כשאנו יודעים שכל נזק קטן במוח יכול לגרום לבעיה גדולה בגוף, המחקר והסקרנות בשיאם. בעוד שניתן להשתיל לב וכבד, הרי שלמוח אין גיבוי ואין תחליף!
התבססו על המבוא האנטומי על המוח מתוך המאמר הגישה לפציאליס על רקע C.V.A למטפלי טווינה ושיאצו מתקדמים
וענו על השאלות הבאות:
שאלה א
יש למנות חמש דרכים המאפשרות לגוף להגן על המוח מפני פגיעות חיצוניות ופנימיות.
נזק למוח אינו רק "נזק מקומי". פגיעה בנקודה קטנה במוח יכולה להוביל לפגיעה ביכולת התנועה, התחושה והחשיבה. על כן, למוח מספר מנגנוני הגנה שונים:
* קופסת הגולגולת - תארו לעצמכם שהגולגולת היתה בנויה כמו הברכיים או הקרסוליים שלנו, כולה זיזים, מפרקים ועצמות. הרי כל פגיעה היתה גורמת לנקע או לשבר. אם היה לנו ראש מרובע (כמו לבוב ספוג) אך מעצמות ולא מספוג, הרי שכל פעם שהיינו נתקלים עם ראשנו בקורה או במפתן נמוך, חלק מהראש היה נשבר או מתנתק. למזלנו, קופסת הגולגולת עגולה ובכך מצמצמת את הסיכון לנזקים.
* קרומי המוח - בין המוח לעצמות הגולגולת ישנם שלושה קרומים העוטפים את המוח ומגנים עליו. קרומים אילו גם מכילים כלי דם המאפשרים העברת חומרי הזנה למוח. קרומים אילו נקראים מנינגים, כאשר החיצוני שבהם הוא רקמה קשה הצמודה לגולגולת. הקרום האמצעי דק, והפנימי ממש דבוק לרקמת המוח.
* נוזל מוחי שדרתי - בין הקרום האמצעי, ה- Arachnoid Materלקרום הפנימי, ה- Pia mater קיים מרווח הנקרא Subarachnoid Space . מרווח זה מכיל את הנוזל המוחי שדרתי C.S.F = Cerebral Spinal Fluid.
זהו נוזל צלול ונטול צבע אשר מגן על המוח ומשמש כבלם זעזועים. בנוסף, הוא מסייע בזרימת הדם למוח ובהזנתו.
זהו נוזל צלול ונטול צבע אשר מגן על המוח ומשמש כבלם זעזועים. בנוסף, הוא מסייע בזרימת הדם למוח ובהזנתו.
* רשת הזנת דם - המוח חייב אספקת דם מתמדת לשם סיפוק צרכיו האדירים באנרגיה ובחמצן. צרכים אלו מסופקים על ידי עורקי התרדמה (קרוטיד) מלפנים והעורקים השדרתיים (ורטברלים) מאחור. אספקת הדם המוחית היא ייחודית בשל העובדה שכלי הדם הקדמיים והאחוריים מחוברים ביניהם במערכת מעגלית של כלי דם הקרויה Circle of Willis. זהו חיבור מעגלי המאפשר למוח לקבל אספקת דם וחמצן גם כאשר כלי דם מסוים נפגע. עם זאת, כלי הדם האחוריים אינם מספיק גדולים כדי לספק את דרישות המוח לדם כאשר העורקים הקדמיים נפגעים.
* מחסום דמי מוחי - Blood-Brain Barrier (ובקיצור, BBB)הוא מבנה קרומי הצמוד לחלק הפנימי של נימי הדם במוח. מבנה זה פועל כמו מסננת ביולוגית ומונע מחומרים מסוכנים, זיהומים או נוגדנים לעבור למוח. מעבר של חומרים אלו עלול לפגוע בתאי המוח במנגנון של הרעלה, זיהום או מחלה אוטו-אימונית.
על העצבים הקרניאלים
מוח הגולגולת מהווה מעין מערכת פיקוד ובקרה המקבלת מידע, מעבדת אותו ומוציאה לפועל החלטות. קבלת המידע והוצאתו לפועל מתבצעות על ידי עצבים שנכנסים ויוצאים דרך חורים קטנים בגולגולת המכונים Foramina (וביחיד Foramen). רוב העצבים העוברים דרך הגולגולת משפיעים בעיקר על תנועות ותחושות באזור הראש והכתפיים. אחדים, ובראשם עצב הוואגוס, משפיעים על מערכות גוף רבות כמו הלב, מערכת העיכול ומערכת השתן.
בדומה למרידיאנים, ישנם 12 עצבים היוצאים משני צדי הגולגולת. עצבים אלו נקראים עצבים קרניאליים (גולגלתיים). העצבים ממוספרים לפי סדר יציאתם.
נזכיר שני עצבים הקשורים לפעולות הפנים (אך נתמקד בהמשך רק באחד מהם).
נזכיר שני עצבים הקשורים לפעולות הפנים (אך נתמקד בהמשך רק באחד מהם).
שאלה ב
מיהו העצב החמישי?
א - Vagus Nerve
ב - Fascial Nerve
ג - Vestibulo-Cochlear Nerve
ד - Trigeminal Nerve
סעיף ד'
העצב החמישי V נקרא גם טריג'מינל (טרי = שלוש. העצב יוצא דרך שלושה חורים קטנים בגולגולת). זהו עצב בעיקר סנסורי, האחראי על תחושות הפנים. פגיעה בו תוביל לפגיעה בתחושות הפנים אך, מאחר שיש לו סעיף מוטורי לכיוון מפרק הלסת, פגיעה בו עלולה גם להשפיע על שרירי הלעיסה שעצב זה קשור אליהם.
העצב השביעי VII נקרא גם העצב הפציאלי (משום שהוא שולט על ה- Face). הוא עצב מוטורי, האחראי בעיקר על תנועות שרירי הפנים. פגיעה בו עלולה להוביל לשיתוק חצי פנים (בצד שנפגע) ומכאן לתופעה המכונה פציאליס. במקרה זה צד אחד של הפנים נחלש או משותק, ונוצרת סטייה או עיוות בסימטריה של הפה ושרירי פנים נוספים.
העצב ה X נקרא גם עצב הואגוס (Vagabond = נודד). עצב זה מגיע (נודד) למקומות רבים בגוף ובעיקרו הוא בעל תכונות פרה-סימפטטיות, כלומר, כזה שמאיט תהליכים (למשל קצב לב). לעצב זה גם שליטה חשובה על מערכת העיכול והשתן.
העצב ה VIII נקרא גם עצב וסטיבולו-קוחלארי. מדובר בעצם בשני עצבים "שהולכים יחד". שליטתם על השמיעה ועל שיווי המשקל.
העצב החמישי V נקרא גם טריג'מינל (טרי = שלוש. העצב יוצא דרך שלושה חורים קטנים בגולגולת). זהו עצב בעיקר סנסורי, האחראי על תחושות הפנים. פגיעה בו תוביל לפגיעה בתחושות הפנים אך, מאחר שיש לו סעיף מוטורי לכיוון מפרק הלסת, פגיעה בו עלולה גם להשפיע על שרירי הלעיסה שעצב זה קשור אליהם.
העצב השביעי VII נקרא גם העצב הפציאלי (משום שהוא שולט על ה- Face). הוא עצב מוטורי, האחראי בעיקר על תנועות שרירי הפנים. פגיעה בו עלולה להוביל לשיתוק חצי פנים (בצד שנפגע) ומכאן לתופעה המכונה פציאליס. במקרה זה צד אחד של הפנים נחלש או משותק, ונוצרת סטייה או עיוות בסימטריה של הפה ושרירי פנים נוספים.
העצב ה X נקרא גם עצב הואגוס (Vagabond = נודד). עצב זה מגיע (נודד) למקומות רבים בגוף ובעיקרו הוא בעל תכונות פרה-סימפטטיות, כלומר, כזה שמאיט תהליכים (למשל קצב לב). לעצב זה גם שליטה חשובה על מערכת העיכול והשתן.
העצב ה VIII נקרא גם עצב וסטיבולו-קוחלארי. מדובר בעצם בשני עצבים "שהולכים יחד". שליטתם על השמיעה ועל שיווי המשקל.
שאלה ג
מה נכון לגבי העצב הפציאלי?
א - מקורו מהאונה הפרונטלית של המוח
ב - כל פגיעה בו תגרום לפציאליס
ג - Bell´s Palsy היא עדות לנזק תוך גולגלתי של העצב
ד - לעצב יש גם תכונות סנסוריות וגם מוטוריות
סעיף ד'
העצב הפציאלי יוצא משני צדי המוח באזור האוקסיפיטלי (אחורי), ממקום המכונה 'גרעין'. השם מתאים באופיו משום שמשם "נובט" העצב. יש לו מסלול פתלתל ומסובך במוח עד שהוא מגיע, לבסוף, אל הפנים. מכאן שכמעט כל פגיעה מוחית תפגע גם באחד מאזורי פעולתו ותשפיע על ההתבטאות החיצונית שלו - הפנים.
פגיעה פנימית של העצב מיוחסת לאירוע מוחי - CVA.
פגיעה חיצונית של העצב מיוחסת לדלקת בחלקו החיצוני, בפנים - Bell´s Palsy.
שימו לב: פציאליס הוא סימן ולא מחלה. זהו מצב הנובע מפגיעה בעצב הפציאלי וגורם לשינויים בסימטריה של הפנים. לפעמים יש פגיעה בעצב שביעי זה ללא סימנים על הפנים (למשל בעיות שמיעה או טעם). מכאן שסעיף ב' בשאלה אינו נכון.
העצב הפציאלי יוצא משני צדי המוח באזור האוקסיפיטלי (אחורי), ממקום המכונה 'גרעין'. השם מתאים באופיו משום שמשם "נובט" העצב. יש לו מסלול פתלתל ומסובך במוח עד שהוא מגיע, לבסוף, אל הפנים. מכאן שכמעט כל פגיעה מוחית תפגע גם באחד מאזורי פעולתו ותשפיע על ההתבטאות החיצונית שלו - הפנים.
פגיעה פנימית של העצב מיוחסת לאירוע מוחי - CVA.
פגיעה חיצונית של העצב מיוחסת לדלקת בחלקו החיצוני, בפנים - Bell´s Palsy.
שימו לב: פציאליס הוא סימן ולא מחלה. זהו מצב הנובע מפגיעה בעצב הפציאלי וגורם לשינויים בסימטריה של הפנים. לפעמים יש פגיעה בעצב שביעי זה ללא סימנים על הפנים (למשל בעיות שמיעה או טעם). מכאן שסעיף ב' בשאלה אינו נכון.
שאלה ד
אילו תכונות אינן שייכות לעצב הפציאלי?
א - תחושות בפנים
ב - תחושות טעם
ג - שמיעה
ד - יכולת לשרוק
סעיף א'
עצב הפנים שולט על שרירי הפנים, כלומר על הבעות הפנים, החיוך וקמטי הכעס. כמו כן הוא מאפשר לנו לשרוק, לנפח את הלחיים, לקמט את המצח ועוד.
לעצב הפנים גם שליטה סנסורית (תחושתית), בעיקר בשליש הפנימי (העמוק) של הלשון. לכן, פגיעה בו עלולה להשפיע על חוש הטעם. ואכן, אנשים שעוברים אירוע מוחי מתלוננים לעתים גם על פגיעה בחוש הטעם (מרגישים טעמים מוזרים או שחוש הטעם נפגע).
כיוון שהעצב הפציאלי שולט במידה מסוימת גם על עצמימי השמע תיתכן פגיעה בשמיעה, העלולה להתבטא בירידה בשמיעה באוזן מסוימת, או לחילופין בשמיעה של רחשים או טינטונים.
הערה: תחושות הפנים נשלטות על ידי העצב הטריג'מינלי.
עצב הפנים שולט על שרירי הפנים, כלומר על הבעות הפנים, החיוך וקמטי הכעס. כמו כן הוא מאפשר לנו לשרוק, לנפח את הלחיים, לקמט את המצח ועוד.
לעצב הפנים גם שליטה סנסורית (תחושתית), בעיקר בשליש הפנימי (העמוק) של הלשון. לכן, פגיעה בו עלולה להשפיע על חוש הטעם. ואכן, אנשים שעוברים אירוע מוחי מתלוננים לעתים גם על פגיעה בחוש הטעם (מרגישים טעמים מוזרים או שחוש הטעם נפגע).
כיוון שהעצב הפציאלי שולט במידה מסוימת גם על עצמימי השמע תיתכן פגיעה בשמיעה, העלולה להתבטא בירידה בשמיעה באוזן מסוימת, או לחילופין בשמיעה של רחשים או טינטונים.
הערה: תחושות הפנים נשלטות על ידי העצב הטריג'מינלי.
שאלה ה
הסעיפים הבאים מתייחסים לפגיעה בעצבים התנועתיים העליונים = Upper Motor Neuron (מימין) ופגיעה בעצבים התנועתיים התחתונים =lower motor Neuron (משמאל). התבוננו בתמונה להלן וסמנו את הסעיפים הנכונים:
הקו העליון שבשני האיורים מייצג את קליפת המוח
נכון. קליפת המוח מתייחסת למחשבות, רצונות וגם לביצוע פעולות מוטוריות שונות ובניהן גם תנועות הפנים.
התמונה הימנית מתארת מצב של פגיעה מוחית פנימית
נכון. אנו רואים שני קווים מקבילים שחוצים את העצבים היוצאים מהמרכז השמאלי של החלקים העליונים של המוח. מכאן שמדובר בפגיעה פנימית, להבדיל מהתמונה השמאלית המתייחסת לקווים שחוצים את העצבים התחתונים, כלומר אילו שכבר יצאו מהגולגולת.
הקו החלק מצביע על עצבים שלא נפגעו במוח
נכון. אנו רואים שזוג הקווים המקבילים לא חוצה את הקווים הרציפים. מכאן שמדובר בעצבים תקינים.
התמונה השמאלית מצביעה על נזק חיצוני שהוא קל יותר ולכן אינו משפיע על העין
לא נכון. אמנם התמונה השמאלית אכן מצביעה על נזק חיצוני (שנחשב לפחות מסוכן) אבל אנו יכולים לראות שעצב הפונה אל העין אינו זוכה לגיבוי מהצד השני ולפיכך, קיימת פגיעה גם בעין.
הקו המקווקו מצביע על גיבוי של העצב באמצעות הצד השני של המוח
לא נכון. הקו המקווקו מצביע על עצב שנפגע. הגיבוי מגיע דווקא מהקו הרציף המסמן את העצב התקין.
הקו המקווקו מצביע על גיבוי של העצב באמצעות הצד השני של המוח
לא נכון. הקו המקווקו מצביע על עצב שנפגע. הגיבוי מגיע דווקא מהקו הרציף המסמן את העצב התקין.
סעיף אחד של הגרעין מגיע לעין ימין וסעיף אחר לעין שמאל. כך שאם יש פגיעה מוחית פנימית, העין עדיין מקבלת תמיכה מהגרעין שלא נפגע.
לעומת זאת, אם הפגיעה חיצונית, נפגעים שני הסעיפים שחוברים יחדיו סמוך לעין ולכן הפגיעה בעין תהיה בולטת ומשמעותית יותר.
לעומת זאת, אם הפגיעה חיצונית, נפגעים שני הסעיפים שחוברים יחדיו סמוך לעין ולכן הפגיעה בעין תהיה בולטת ומשמעותית יותר.
משימה:
העתיקו את האיור לעיל מספר פעמים עד שתוכלו לצייר אותו בעצמכם. הבנת האיור תחסוך זמן תרגול.
שלב ב - גורמי סיכון ומנגנונים
שאלה א
TIA פירושו?
א – הפרעה באספקת דם המובילה למות הרקמה המוחית
ב – אירוע נוריולגי הגורם לנכות
ג – אירוע הנובע מאי אספקת חמצן לרקמת המוח למשך מספר שעות
ד – אף לא אחד מהנ"ל
סעיף ד'
Transient Ischemic Attack הוא מצב זמני חולף של אספקת דם לקויה למוח. התופעה מתבטאת כליקוי בדיבור או חולשת פלג גוף מסוים אך כיוון שרקמת המוח לא מתה, אספקת הדם משתקמת במהירות ולאחר זמן מה חולפים הסימנים. TIA הוא מצב הנמשך מספר דקות ולרוב לא יותר משעתיים. במידה והאירוע נמשך יותר מ 24 שעות מדובר ב CVA . בכל מקרה התופעה מבשרת אפשרות לאירוע מוחי ולכן יש להתחיל בטיפול מניעתי.
Transient Ischemic Attack הוא מצב זמני חולף של אספקת דם לקויה למוח. התופעה מתבטאת כליקוי בדיבור או חולשת פלג גוף מסוים אך כיוון שרקמת המוח לא מתה, אספקת הדם משתקמת במהירות ולאחר זמן מה חולפים הסימנים. TIA הוא מצב הנמשך מספר דקות ולרוב לא יותר משעתיים. במידה והאירוע נמשך יותר מ 24 שעות מדובר ב CVA . בכל מקרה התופעה מבשרת אפשרות לאירוע מוחי ולכן יש להתחיל בטיפול מניעתי.
שאלה ב
ההבדל ביןTIA ל-CVA הוא?
א - CVA הוא אירוע מוחי.TIA הוא פרוטוקול הטיפול של האירוע.
ב - CVA הוא אירוע מוחי. אם האירוע היה קצר וחולף הוא נקראTIA .
ג – ב- CVA נדרש טיפול חירום מידי. ב-TIA אין צורך לטפל כלל.
ד - אין הבדל בין ההגדרות, מדובר באותה בעיה המיוצגת באותיות שונות.
סעיף ב'
Transient Ischemic Attack (ובקיצור TIA) הוא התקף איסכמי חולף. להזכירנו, איסכמיה היא מצב של הגבלה באספקת דם (ולפיכך גם חמצן) לרקמה. ב- CVA חל נזק מוחי על רקע דימום או קריש דם המונע אספקת דם וחמצן לרקמת המוח. אם הקריש שנסחף למוח הצליח להיספג ולהיעלם בתוך פרק זמן קצר, האירוע יהיה חולף (לרוב תוך שעתיים) וללא נזקים מתמשכים למוח. נזק זה נקרא Transient כלומר, חולף או זמני.
התופעה מתבטאת כליקוי בדיבור או חולשת פלג גוף מסוים כמו במצב של אירוע מוחי, אךכיוון שרקמת המוח לא מתה, אספקת הדם משתקמת במהירות ולאחר זמן מה חולפים הסימנים.
במידה והאירוע נמשך יותר מ 24 שעות מדובר ב-CVA, ובכל מקרה, התופעה מבשרת אפשרות לאירוע מוחי ולכן יש להתחיל בטיפול מניעתי.
הערה: בראייה סינית, שני המצבים, גם החולף וגם הקבוע, נחשבים לתוצאות של רוח העולה מן הכבד. לעתים הרוח כה עזה עד שהיא גורמת לנזקים המתבטאים בסטאזיס של דם בראש. לעתים הם חולפים והנזק נעלם, עד לפעם הבאה.
Transient Ischemic Attack (ובקיצור TIA) הוא התקף איסכמי חולף. להזכירנו, איסכמיה היא מצב של הגבלה באספקת דם (ולפיכך גם חמצן) לרקמה. ב- CVA חל נזק מוחי על רקע דימום או קריש דם המונע אספקת דם וחמצן לרקמת המוח. אם הקריש שנסחף למוח הצליח להיספג ולהיעלם בתוך פרק זמן קצר, האירוע יהיה חולף (לרוב תוך שעתיים) וללא נזקים מתמשכים למוח. נזק זה נקרא Transient כלומר, חולף או זמני.
התופעה מתבטאת כליקוי בדיבור או חולשת פלג גוף מסוים כמו במצב של אירוע מוחי, אךכיוון שרקמת המוח לא מתה, אספקת הדם משתקמת במהירות ולאחר זמן מה חולפים הסימנים.
במידה והאירוע נמשך יותר מ 24 שעות מדובר ב-CVA, ובכל מקרה, התופעה מבשרת אפשרות לאירוע מוחי ולכן יש להתחיל בטיפול מניעתי.
הערה: בראייה סינית, שני המצבים, גם החולף וגם הקבוע, נחשבים לתוצאות של רוח העולה מן הכבד. לעתים הרוח כה עזה עד שהיא גורמת לנזקים המתבטאים בסטאזיס של דם בראש. לעתים הם חולפים והנזק נעלם, עד לפעם הבאה.
שאלה ג
מהן הסיבות האפשריות ל TIA?
א – הצטברות אתרומות על דופן עורקים המתנתקות ונתקעות בכלי דם קטנים במוח
ב – תסחיפים מן הלב מגיעים למוח ונתקעים בכלי דם קטנים
ג – כלי דם קטן מדמם במוח ויוצר לחץ על מרכזים שונים
ד – א + ב נכונים
סעיף ד'
מכיוון ש TIA היא תופעה חולפת אנו מצפים לפעולה שהמוח מסוגל להתגבר עליה. אתרומות הם פלאקים, כלומר רבדים של חומר שומני וסידני המצטברים על עורקים בגוף, למשל עורקי הצוואר. ניתוקן מהדופן יכול להוביל לתסחיף אל כלי הדם הקטנים במוח ולגרום להתקף איסכמי קבוע או חולף. אפשרות נוספת נובעת ""משליחת" קרישי דם המגיעים ממסתמי הלב או מהלב עצמו כאשר זה אינו פועל בקצב תקין. אנשים פוליציטמים או סוכרתיים מועדים יותר לפורעות, אף הם. ההתקפים פוגעים יותר באנשים מבוגרים אך גם ילדים עלולים להיפגע.
מכיוון ש TIA היא תופעה חולפת אנו מצפים לפעולה שהמוח מסוגל להתגבר עליה. אתרומות הם פלאקים, כלומר רבדים של חומר שומני וסידני המצטברים על עורקים בגוף, למשל עורקי הצוואר. ניתוקן מהדופן יכול להוביל לתסחיף אל כלי הדם הקטנים במוח ולגרום להתקף איסכמי קבוע או חולף. אפשרות נוספת נובעת ""משליחת" קרישי דם המגיעים ממסתמי הלב או מהלב עצמו כאשר זה אינו פועל בקצב תקין. אנשים פוליציטמים או סוכרתיים מועדים יותר לפורעות, אף הם. ההתקפים פוגעים יותר באנשים מבוגרים אך גם ילדים עלולים להיפגע.
שאלה ד
סימנים אפשריים של TIA או CVA כוללים:
א – המיפלגיה או המיפרזיס
ב – דיפלופיה וסחרחורות
ג – הפרעות דיבור או חשיבה
ד – כל הנ"ל
סעיף ד'
תסמיני ה TIA דומים לאילו של ה CVA אך הם זמניים וחולפים. עם זאת, ייתכנו מספר אירועים חולפים מסוג זה בהפרש זמנים קצר (למשל באותו יום). בשליש מן המקרים מתחולל שבץ בעקבות TIA . חצי מהמקרים של הופעת CVA לאחר TIA מתרחשים תוך שנה מהאירוע החולף הראשון.
מטבע הדברים הפגיעות יכולות להיות מגוונות, כיוון שכל אזור במוח עלול להיפגע. כך תתכן המיפלגיה (שיתוק חצי גוף) או המיפרזיס (חולשה בחצי גוף) או פגיעה בגפה אחת או יותר. אובדן חלקי של ראיה או שמיעה, סחרחורת, ראיה כפולה (דיפלופיה) הנובעת מחולשת שרירי עין אחת, הפרעה בדיבור (על רקע דיסארתריה או אפאזיה) הן חלק ממספר רב של תופעות.
בין התופעות יכולה להופיע הפרעה בשיווי משקל, נפילה או התעלפות, אובדן שליטה על שלפוחית השתן, תנועות מוזרות ואי יכולת להכיר חלקי גוף.
תסמיני ה TIA דומים לאילו של ה CVA אך הם זמניים וחולפים. עם זאת, ייתכנו מספר אירועים חולפים מסוג זה בהפרש זמנים קצר (למשל באותו יום). בשליש מן המקרים מתחולל שבץ בעקבות TIA . חצי מהמקרים של הופעת CVA לאחר TIA מתרחשים תוך שנה מהאירוע החולף הראשון.
מטבע הדברים הפגיעות יכולות להיות מגוונות, כיוון שכל אזור במוח עלול להיפגע. כך תתכן המיפלגיה (שיתוק חצי גוף) או המיפרזיס (חולשה בחצי גוף) או פגיעה בגפה אחת או יותר. אובדן חלקי של ראיה או שמיעה, סחרחורת, ראיה כפולה (דיפלופיה) הנובעת מחולשת שרירי עין אחת, הפרעה בדיבור (על רקע דיסארתריה או אפאזיה) הן חלק ממספר רב של תופעות.
בין התופעות יכולה להופיע הפרעה בשיווי משקל, נפילה או התעלפות, אובדן שליטה על שלפוחית השתן, תנועות מוזרות ואי יכולת להכיר חלקי גוף.
שאלה ה
איזה מנגנון אינו נחשב לגורם לאירוע מוחי?
איזה מנגנון אינו נחשב לגורם לאירוע מוחי?
א - קריש דם – טרומבוזה פקקת
ב - תסחיף - אמבוליה
ג - פיתול כלי דם - וולוולוס
ד - שטף דם - המורגיה
סעיף ג'
טרומבוזה פקקת – Thrombosis הוא מצב בו קריש דם פוגע בזרימת הדם באחד מעורקי המוח ומוביל לאוטם.
תסחיף - Embolus הוא קריש שנוצר בלב או בכלי דם צווארי או אחר. הקריש נסחף אל המוח, נתקע באחד מכלי הדם המוחיים וחוסם אותו.
שטף דם - Hemorrhage יכול להתרחש כאשר חל קרע בדופן העורק המוחי ונוצר לחץ על רקע הדימום על רקמות המוח שבאותו אזור. קרע משמעותי יכול להוביל למוות מיידי.
אין במוח תופעה של פיתול כלי דם. הרעיון לקוח מפיתול המעי ( Volvolus) אך אינו קשור כלל למחלות כלי דם במוח.
טרומבוזה פקקת – Thrombosis הוא מצב בו קריש דם פוגע בזרימת הדם באחד מעורקי המוח ומוביל לאוטם.
תסחיף - Embolus הוא קריש שנוצר בלב או בכלי דם צווארי או אחר. הקריש נסחף אל המוח, נתקע באחד מכלי הדם המוחיים וחוסם אותו.
שטף דם - Hemorrhage יכול להתרחש כאשר חל קרע בדופן העורק המוחי ונוצר לחץ על רקע הדימום על רקמות המוח שבאותו אזור. קרע משמעותי יכול להוביל למוות מיידי.
אין במוח תופעה של פיתול כלי דם. הרעיון לקוח מפיתול המעי ( Volvolus) אך אינו קשור כלל למחלות כלי דם במוח.
שימו לב לגורמי הסיכון:
יתר לחץ דם - אחראי לכ- 35%-50% ממקרי השבץ. איזון לחץ דם מוריד את הסיכון ל CVA ל- 40%.
פרפור עליות - מי שסובל מהפרעת קצב פרוזדורית (של עלית הלב) מעלה את הסיכון לשבץ בכ- 5% בכל שנה.
כולסטרול - עודף כולסטרול אינו מקושר ישירות ל CVA אך שימוש בתרופות להורדת כולסטרול מסוג סטטינים הפחיתו את הסיכון לשבץ ב 15% .
סוכרת - לחולים אילו סיכון של פי 2 עד 3 גבוה יותר ללקות בשבץ.
שאלה ו
הגיע אליך מטופל כבן 60. דקות לאחר סיום הטיפול, המטופל נותן לך את רשימת הקניות לסופר במקום תשלום וכשהוא מנסה לעשות מזה בדיחה הוא שם לב שקשה לו להגות מילים מסוימות. מה כדאי לעשות?
א - המטופל קצת רפוי ומנומנם אחרי הטיפול. שיתעשת ויכנס לסדר היום הרגיל שלו.
ב - המטופל סובל מנפילת לחץ דם. יש להושיב אותו ולתת לו לשתות ולשחרר אותו רק כשירגיש טוב יותר.
ג - נשלח את המטופל להשלים שעות שינה ובכל מקרה נתקשר כדי לוודא שהוא חזר לעצמו.
ד - נשלח אותו עם הסבר קצר אך לא מבהיל לבדיקה רפואית מיידית כדי לשלול אירוע מוחי.
סעיף ד'
סימנים מקדימים של אירוע מוחי (CVA) או סימנים של אירוע מוחי חולף (TIA) יכולים להתבטא ברמזים עדינים. כיוון שלא מובטח שהבעיה תחלוף עצמונית, מה גם שהיא צפויה לחזור, יש לשלול פגיעה מוחית על ידי הפניה לרופא. מכאן שהכרת הסימנים המקדימים של TIA או סימני אירוע מוחי יכולים להחיש את החולה לבית חולים ולהציל את חייו או להצילו מנכות קשה. הסימנים השכיחים ביותר כוללים הפרעה בדיבור או בלבול. לעתים נלוות גם תופעות של חולשה, גרירת רגל, תחושת הירדמות הפנים, בעיות ראיה או הפרעה בשיווי משקל.
בדיקת רופא תצביע או תשלול סימני צד (כלומר החלשות עד שיתוק צד אחד של הגוף), היפר-רפלקסיה (כלומר החזרים מוגברים בברך או בעקב) והפרעות בתחושה שטחית או עמוקה. במידה וימצא חשד, יעבור המטופל בדיקת CT ויקבל טיפול בהקדם.
יש לסייג ולציין שאמנם סביר שהמטופל סתם עייף או שהוא חווה עכשיו סימנים טרום מיגרנוטיים, אך עדיף להשאיר לרופא להחליט מה יש גם כאשר קיימת אבחנה מבדלת נרחבת לתופעה.
סימנים מקדימים של אירוע מוחי (CVA) או סימנים של אירוע מוחי חולף (TIA) יכולים להתבטא ברמזים עדינים. כיוון שלא מובטח שהבעיה תחלוף עצמונית, מה גם שהיא צפויה לחזור, יש לשלול פגיעה מוחית על ידי הפניה לרופא. מכאן שהכרת הסימנים המקדימים של TIA או סימני אירוע מוחי יכולים להחיש את החולה לבית חולים ולהציל את חייו או להצילו מנכות קשה. הסימנים השכיחים ביותר כוללים הפרעה בדיבור או בלבול. לעתים נלוות גם תופעות של חולשה, גרירת רגל, תחושת הירדמות הפנים, בעיות ראיה או הפרעה בשיווי משקל.
בדיקת רופא תצביע או תשלול סימני צד (כלומר החלשות עד שיתוק צד אחד של הגוף), היפר-רפלקסיה (כלומר החזרים מוגברים בברך או בעקב) והפרעות בתחושה שטחית או עמוקה. במידה וימצא חשד, יעבור המטופל בדיקת CT ויקבל טיפול בהקדם.
יש לסייג ולציין שאמנם סביר שהמטופל סתם עייף או שהוא חווה עכשיו סימנים טרום מיגרנוטיים, אך עדיף להשאיר לרופא להחליט מה יש גם כאשר קיימת אבחנה מבדלת נרחבת לתופעה.
שאלה ז
לאדם TIA חוזרים בילטרליים. מה זה אומר?
א – שהתסחיף בא פעם מעורק ימין ופעם מעורק שמאל
ב – שהתסחיף בא מאזורים תחתונים של הגוף
ג – שהתסחיף בא מן הלב
ד – שלא מדובר כאן בתסחיף אלא בפגיעה מפושטת בכלי דם (על רקע אוטואימוני)
סעיף ג'
אם התסחיף בא מהקרוטיד אז הפגיעה תהיה בצד של הקרוטיד הזורק תסחיפים. לא שכיח שתתרחש פגיעה דו צדדית על רקע תסחיף דו צדדי בו זמנית בקרוטיד. לעומת זאת אם הלב זורק תסחיפים, הרי ש"פירורי קרישי דם" אילו פוגעים בכל חלקי המוח ולכן הפגיעה סימטרית.
אם התסחיף בא מהקרוטיד אז הפגיעה תהיה בצד של הקרוטיד הזורק תסחיפים. לא שכיח שתתרחש פגיעה דו צדדית על רקע תסחיף דו צדדי בו זמנית בקרוטיד. לעומת זאת אם הלב זורק תסחיפים, הרי ש"פירורי קרישי דם" אילו פוגעים בכל חלקי המוח ולכן הפגיעה סימטרית.
שאלה ח
מהם גורמי הסיכון השכיחים לאירוע מוחי?
גורמי הסיכון הגבוהים ביותר לאירוע מוחי הם רמות כולסטרול גבוהות, עישון, יתר לחץ דם וסוכרת. שילוב של עישון ונטילת גלולות מעלה את הסיכון פי 20! גורמים אלו מעלים את הסיכון לטרשת עורקים, שהיא מצידה מהווה גורם סיכון משמעותי לאירועים מוחיים. ידוע שנטייה משפחתית מעלה את הסיכון משמעותית.
גם מחלות שונות כמו פוליציטמיה (ריבוי כדוריות אדומות בדם), לאוקמיה (סרטן הדם), מחלות אוטואימוניות והפרעות קצב לב עלולות להגדיל את הסיכון להיווצרות קריש דם והיסחפותו למוח.
עם זאת, ניתן לצמצם את הסיכון באופן משמעותי כאשר מקפידים על אורח חיים נכון וטיפול תרופתי מונע. לפעמים נדרשת התערבות ניתוחית כדי לנטרל גורמי סיכון כמו סתימה בכלי דם המוביל דם למוח. הטיפול המונע כולל תרופות "מדללות דם" ושיפור אורח החיים כולל הפסקת גורמי הסיכון, תזונה נכונה ופעילות גופנית.
שאלה ט
ידוע שאחד מגורמי הסיכון החשובים לאירוע מוחי הוא נטייה משפחתית. גם המטופל יודע זאת וכשאתם ממליצים למטופל על אורח חיים בריא הוא עונה שממילא אין טעם לכך, משום שהגנטיקה קובעת יותר מכל, ולכן הוא מעדיף להמשיך וליהנות מהחיים במקום להימנע מעישון ולהקפיד על תזונה נכונה ופעילות גופנית. עמדתך ברורה: ברור שהמטופל אינו צודק, אך איך מעבירים לו את המסר?
בתשובתך יש להתבסס על נימוק רציונאלי, נימוק רגשי ונימוק פרקטי.
שימו לב: אין תשובה חד משמעית אחת נכונה. יתכנו כיווני חשיבה מגוונים.
איך נשכנע מטופל הנתלה בכל תירוץ אפשרי כדי להימנע מאחריות ולהישאר עם אורח חייו הפוגע בבריאותו?
במצב זה יש לעבוד במספר מישורים:
שכנוע רציונאלי - להראות שצמצום גורמי הסיכון מפחית את הסיכון לחלות בעשרות אחוזים, ולציין שדווקא כשיש רקע משפחתי נכון עוד יותר לנקוט באמצעי מנע.
שכנוע רגשי - לציין שאירוע מוחי לא כל כך נורא אם מתים מזה (גורם שלישי לסיבות מוות במערב), רק שלמרבית הצער, זהו גורם הנכות השכיח ביותר במבוגרים. נפגעים רבים נשארים נכים לשנים רבות עם שיתוק בגפיים ואו בפנים וכושר דיבור מעוות, בעיות תחושה ולפעמים גם עם מגבלה לאחוז את הסיגריה שכל כך קשה להיפרד ממנה עכשיו.
שכנוע פרקטי - לציין שאין כאן כלל של "הכל או לא כלום". אפשר גם לנקוט במדיניות פשרנית ועדיין לצמצם באחוזים גבוהים את הסיכון. אולי לא כל אחד מסוגל להיפרד מהסיגריה שלו, אבל הוא עדיין יכול על כל סיגריה להקפיד לאכול פרי או ירק קטן ו"לכמת" את הסיגריות שלו בתרגילים גופניים. למשל כל סיגריה = הליכה של 100 מטר או טיפוס במדרגות של קומה אחת ללא מעלית. אז אולי זה לא פיצוי מלא, אבל לפחות כך אנו ממזערים את הנזקים המצטברים.
שלב ג - אבחון
שאלה א
שלושת הסימנים הבולטים ביותר ב CVA הם?
א - שינוי בפנים, שינוי בדיבור, חולשת חצי גוף
ב - טינטון באוזניים, שינוי בפנים, פגיעה בזיכרון
ג - שינוי בפנים, ערפול הכרה, פגיעה בקשר עין
ד - בעיות התמצאות, ירידה קוגניטיבית, פגיעה בזיכרון
סעיף א
אם נתקלת באדם המראה חוסר סימטריה בפנים, הגייה לא ברורה (יחסית למצבו הרגיל) או קושי בלהרים יד אחת (מתלונן שהיא כבדה), יש לחשוד באירוע מוחי ולהפנות מיידית לבית החולים.
שאר הסימנים המופיעים בסעיפי השאלה, אמנם יכולים להתרחש, אך חלקם מסובכים לאבחון או מופיעים רק בשלבים מאוחרים של האירוע.
שאלה ב
בתמונה שלפניכם מופיעה אישה שעברה אירוע מוחי. סמנו את התשובות הרלבנטיות עבורה מתוך מפתח המילים להלן:
שימו לב: אתרו קודם את צד הפנים שנפגש ובתאם לכך, התייחסו רק לסימנים של הצד הפגוע (הסימנים של הצד השני אמנם מושפעים ממנו אך לא נחשבים לפתולוגיים)
הפגיעה בצד ימין, הפגיעה בצד שמאל. לחי רפוסה, טונוס לחי מוגבר, השמטת זווית הפה, העלמות זווית הפה, קמט נאזולביאלי ארוך, קמט נאזולביאלי קצר, סטיית פילטרום ימינה, סטיית פילטרום שמאלה, שינוי זווית קפל העפעף, אין מעורבות של העין והעפעף, הגבה מעט נמוכה מהגובה הרגיל, הגבה מעט גבוהה מהגובה הרגיל.
צד שמאל של הפנים הוא הצד הימני שלנו. צד זה נפגע ושותק. מכאן שקיימת החלשת שרירים בצד זה בעוד שהשרירים של הצד השני תקינים, לכן חלק מהפנים "נמשך" לכיוון הצד הבריא. מכאן ש:
הפגיעה בצד שמאל. לחי שמאל רפוסה. השמטת זוית הפה השמאלית (הימנית נמשכת עוד יותר ימינה כי אין משהו שימשוך אותה למרכז).
קמט נאזולביאלי הוא הקמט הנמשך מזווית כנף האף (הצד הלטרלי של הנחיר) אל זווית הפה. הקמט בצד שמאל מתארך משום שהוא נרפה ואינו מכווץ יותר. בגלל זה, כל נסיון לחיוך מראה חוסר סימטריה ועיוות. הפילטרום (השקע שבין האף לשפה העליונה) סוטה אף הוא אל הצד הבריא וכל הפנים מאופיינות בא-סימטריה.
העיניים לא מאוד מעורבות בגלל גיבוי של עצב מצידו השני של המוח. אך עדיין יש פגיעה מסוימת המתבטאת בהחלשת האזור. ניתן לצפות בשינוי זווית קפל העפעף. גבה מעט נמוכה מהגובה הרגיל על רקע חולשת השריר הפרונטלי (כשאמור, פגיעתו חלשה יחסית במקרה זה ויותר אופיינית לשיתוק על שם בל). סימנים כמו דמעת או יובש בעיניים, אינם נדירים.
שאלה ג
מהו המהלך הצפוי של CVA ?
א – התסמינים מופיעים בהדרגה תוך מספר שעות
ב – התסמינים ממשיכים להחמיר משעה לשעה
ג – התסמינים מופיעים באובדן הכרה ולאחר מכן התאוששות חלקית
ד – לאחר פגיעה פתאומית חל שיפור הדרגתי שיכול להימשך ימים או יותר
סעיף ב'
פגיעה של CVA מאופיינת במידיות ובפתאומיות. הפגיעה עצמה מובילה לנזק מקומי ההולך ומתרחב בשל בצקת. לבצקת אין לאן להתרחב משום שהיא סגורה בגולגולת. זו עלולה להיות מלכודת מוות! הבצקת גורמת לנמק נוסף והוא מצידו מחמיר את הבצקת. כך, פגיעה שלכאורה הייתה מקומית וקטנה, יכולה ללבוש אופי רחב ומפושט. ההטבה מופיעה באופן הדרגתי רק לאחר מספר ימים, כאשר הבצקת חולפת והדימום נספג. אלא שאז, לרוב, כבר חל נזק בלתי הפיך וקיים קושי לשקם את מה שניזוק.
פגיעה של CVA מאופיינת במידיות ובפתאומיות. הפגיעה עצמה מובילה לנזק מקומי ההולך ומתרחב בשל בצקת. לבצקת אין לאן להתרחב משום שהיא סגורה בגולגולת. זו עלולה להיות מלכודת מוות! הבצקת גורמת לנמק נוסף והוא מצידו מחמיר את הבצקת. כך, פגיעה שלכאורה הייתה מקומית וקטנה, יכולה ללבוש אופי רחב ומפושט. ההטבה מופיעה באופן הדרגתי רק לאחר מספר ימים, כאשר הבצקת חולפת והדימום נספג. אלא שאז, לרוב, כבר חל נזק בלתי הפיך וקיים קושי לשקם את מה שניזוק.
שבץ שקט - silent stroke
זהו אירוע מוחי ללא סימפטומים חיצוניים. מדובר בתופעה שכיחה המתרחשת פי 5 יותר מאשר אירוע סימפטומטי. החולה אינו מודע לכך שעבר אירוע אך מתקיים נזק מוחי וקיים סיכון לנזק נוסף באירועים חוזרים. מצב זה ניתן לאבחון באמצעות MRI.
הסיכון לשבץ שקט עולה עם הגיל אך יכול להופיע בכל גיל ובעיקר בקרב הסובלים מאנמיה קשה.
שאלה ד
מדוע הרופא צריך CT או MRI כדי לקבוע אפשרות של שבץ מוחי?
א – כי קיימות אפשרויות נוספות אשר יש לשלול אותן
ב – כי ההדמיה יכולה לתת אינדיקציה למיקום הבעיה ולכוון לדרך הטיפול
ג - כי הדמיה זו יעילה יותר בסריקת עורקי החוליות מאשר בדיקת דופלר
ד – כל התשובות לעיל נכונות
סעיף ד'
גם כאשר מופיעים סימנים של CVA יש לשלול אפשרות של גידול, הפרעות באלקטרוליטים או בסוכר ואפילו של מיגרנה קשה במיוחד. MRI או CT נותנים תמונה מהימנה של מיקום הבעיה. במידה ומקור הבעיה אורגאני, מתאפשר איתור גידול, מורסה או כלי דם לא תקין, מה שמכוון לסוג הטיפול הנדרש.
העורקים הורטברלים (של עמוד השדרה) אינם ניתנים להדמיה בעזרת אולטרה סאונד או דופלר (בגלל מיקומם האנטומי בתוך החוליות) אך MRI או אפילו CT יכולים לתת תמונה על מצבם. לעומת זאת, את עורקי הצוואר - הקרוטידים, ניתן לבדוק בעזרת דופלר. בדיקה כמו אנגיוגרפיה נותנת תמונה יפה של כלי הדם, אלא ש MRI הולך ותופס מקום על חשבון שיטת איבחון זו.
גם כאשר מופיעים סימנים של CVA יש לשלול אפשרות של גידול, הפרעות באלקטרוליטים או בסוכר ואפילו של מיגרנה קשה במיוחד. MRI או CT נותנים תמונה מהימנה של מיקום הבעיה. במידה ומקור הבעיה אורגאני, מתאפשר איתור גידול, מורסה או כלי דם לא תקין, מה שמכוון לסוג הטיפול הנדרש.
העורקים הורטברלים (של עמוד השדרה) אינם ניתנים להדמיה בעזרת אולטרה סאונד או דופלר (בגלל מיקומם האנטומי בתוך החוליות) אך MRI או אפילו CT יכולים לתת תמונה על מצבם. לעומת זאת, את עורקי הצוואר - הקרוטידים, ניתן לבדוק בעזרת דופלר. בדיקה כמו אנגיוגרפיה נותנת תמונה יפה של כלי הדם, אלא ש MRI הולך ותופס מקום על חשבון שיטת איבחון זו.
שאלה ה
כאשר הרופא חושד בשטף דם מוחי הוא יבצע ניקור מותני אם?
א – בכל מקרה
ב – כאשר אין לו אמצעי הדמיה כמו CT או MRI
ג – כאשר הרופא רוצה לאמוד את מידת הנזק שהסב שטף הדם למוח
ד – לאחר שהתקבלו תוצאות ה CT או ה MRI והרופא רוצה לאמוד את כמות הדימום
סעיף ב'
עם כניסת מכשירי ההדמיה לשוק, בדיקת LP חדלה להיות פופולארית. בבדיקה זו שואבים מעט CSF מאזור השדרה הלומברי ובודקים את תכולתו. אם יש בו כדוריות אדומות, למשל, הוא מכוון לדימום במוח. בדיקה כזו תבוצע כאשר הרופא אינו מסופק מתוצאות ה CT או ה MRI משום שאילו אינן חד משמעיות, או כאשר אין לו בנמצא מכשירים אילו (אבל היום יש לפחות CT בכל מרכז רפואי בארץ). כמו כן יבוצע ניקור מותני כאשר החשד הוא לזיהום מוחי ולאו דווקא לדימום. סריקות CT ו MRI מסוגלות לאבחן ברגישות רבה אם מדובר בדימום או בקריש דם, מיקום הנזק וגודלו.
עם כניסת מכשירי ההדמיה לשוק, בדיקת LP חדלה להיות פופולארית. בבדיקה זו שואבים מעט CSF מאזור השדרה הלומברי ובודקים את תכולתו. אם יש בו כדוריות אדומות, למשל, הוא מכוון לדימום במוח. בדיקה כזו תבוצע כאשר הרופא אינו מסופק מתוצאות ה CT או ה MRI משום שאילו אינן חד משמעיות, או כאשר אין לו בנמצא מכשירים אילו (אבל היום יש לפחות CT בכל מרכז רפואי בארץ). כמו כן יבוצע ניקור מותני כאשר החשד הוא לזיהום מוחי ולאו דווקא לדימום. סריקות CT ו MRI מסוגלות לאבחן ברגישות רבה אם מדובר בדימום או בקריש דם, מיקום הנזק וגודלו.
שלב ד - טיפול
כאשר מגיע לבית החולים מטופל עם חשד לאירוע מוחי, יש לנסות ולקבוע, ככל שניתן, אם מדובר באירוע המורגי (קיים דימום) או איסכמי (אין זרימת דם). הדמיה ב CT מאפשרת גילוי שטפי דם. אם נשללת תופעת הדימום, יש לחשוב על האירוע כאסכמי, דבר שנובע בד"כ מחסימת כלי דם על ידי קריש דם.
שאלה א
מה הטיפול ב TIA ?
א - טיפול תרופתי מניעתי
ב - טיפול ניתוחי מניעתי
ג - טיפול משולב של ניתוח לסילוק אתרומות ותרופות להרחבת כלי דם
ד - המתנה ואי התערבות אלא אם יש הופעה של CVA
סעיף א'
הטיפול היעיל ביותר ב TIA הוא סילוק גורמי הסיכון. גורמי הסיכון הגבוהים ביותר הם כולסטרול גבוה, עישון, יתר לחץ דם וסוכרת. את אילו ניתן לשפר בעזרת אורח חיים נכון ובעזרת תרופות כמו אספירין או קרטיה (אספירין שמצופה בחומר כדי שלא יפגע במערכת העיכול).
במצבים של חסימות כלי דם (בעיקר צווארים) ניתן לשקול ניתוח מניעתי, אך לפעמים, סיכוני הניתוח עלולים להיות גבוהים יחסית לסיכונים הכרוכים באי ביצוע הניתוח. גורמי סיכון נוספים כוללים פוליציתמיה (ריבוי תאי דם אדומים היכול לגרום לתסחיף), לאוקמיה, תסחיף של מושבת חיידקים (חשוב לבדוק את מסתמי הלב) או אנמיה. במקרה האחרון, תתכן התכווצות כלי דם באזור מסוים במוח עם תופעות הדומות להפסקת אספקת דם על רקע קריש. בכל אחד מן המקרים יש לטפל בגורם המחלה עצמו כדי למנוע הישנות תסחיפים או הישנות התקלה באספקת דם למוח.
הטיפול היעיל ביותר ב TIA הוא סילוק גורמי הסיכון. גורמי הסיכון הגבוהים ביותר הם כולסטרול גבוה, עישון, יתר לחץ דם וסוכרת. את אילו ניתן לשפר בעזרת אורח חיים נכון ובעזרת תרופות כמו אספירין או קרטיה (אספירין שמצופה בחומר כדי שלא יפגע במערכת העיכול).
במצבים של חסימות כלי דם (בעיקר צווארים) ניתן לשקול ניתוח מניעתי, אך לפעמים, סיכוני הניתוח עלולים להיות גבוהים יחסית לסיכונים הכרוכים באי ביצוע הניתוח. גורמי סיכון נוספים כוללים פוליציתמיה (ריבוי תאי דם אדומים היכול לגרום לתסחיף), לאוקמיה, תסחיף של מושבת חיידקים (חשוב לבדוק את מסתמי הלב) או אנמיה. במקרה האחרון, תתכן התכווצות כלי דם באזור מסוים במוח עם תופעות הדומות להפסקת אספקת דם על רקע קריש. בכל אחד מן המקרים יש לטפל בגורם המחלה עצמו כדי למנוע הישנות תסחיפים או הישנות התקלה באספקת דם למוח.
שאלה ב
מתי מומלץ לנתח לצורך מניעת TIA או CVA ?
א - כאשר עורקי הצוואר סתומים מעל ל 70%
ב - כאשר היו כבר אירועים של תסחיפים מעורקי הצוואר
ג - כאשר עורקי הצוואר סתומים מעל ל 90%
ד - א + ב נכונים
סעיף ד'
בשל הסיכון לניתוחים מסוג זה משתדלים להימנע, ככל האפשר, מניתוח ולתת סיכוי לטיפול התרופתי ולשיפור אורח חיי המטופל. אם עורקי הצוואר סתומים ביותר מ 70% הרי שקיימת פגיעה משמעותית באספקת הדם למוח (למרות שבזכות המעגל על שם וויליס אספקת הדם מסתמכת גם על כלי דם אחרים). במקרה זה ניתן לשקול ניתוח.
יש לזכור שהסיכון לשבץ על רקע הניתוח הוא כ 1-2% וזה סיכון לא קטן. אירועים חוזרים של תסחיפים מקדמים את ההחלטה לגבי ניתוח כיוון שהסיכון לתסחיף מסוכן גבוה מהסיכון לביצוע הניתוח, אך כאשר מדובר באנשים אסימפטומטיים רמת הסיכון מהניתוח גבוהה משמעותית מאשר אי ביצוע הניתוח. יש לציין כי בשנים האחרונות רמת הביצועים שופרה ורמת הסיכון פחתה.
מצבים בהם כלי הדם סתומים מעל 90% הם מצבים מסובכים יותר. ניתוח המלווה בפתיחת החסימה עלול להוביל לזרימת דם חזקה מדי למוח ולנזק. במקרים אילו, במידה ומדובר בכלי דם אחד, משתדלים להימנע מן הניתוח. בכל מקרה, בזמן הניתוח, העורק השני צריך לפעול באופן תקין, אחרת לא תהייה למוח אספקת דם יעילה.
בשל הסיכון לניתוחים מסוג זה משתדלים להימנע, ככל האפשר, מניתוח ולתת סיכוי לטיפול התרופתי ולשיפור אורח חיי המטופל. אם עורקי הצוואר סתומים ביותר מ 70% הרי שקיימת פגיעה משמעותית באספקת הדם למוח (למרות שבזכות המעגל על שם וויליס אספקת הדם מסתמכת גם על כלי דם אחרים). במקרה זה ניתן לשקול ניתוח.
יש לזכור שהסיכון לשבץ על רקע הניתוח הוא כ 1-2% וזה סיכון לא קטן. אירועים חוזרים של תסחיפים מקדמים את ההחלטה לגבי ניתוח כיוון שהסיכון לתסחיף מסוכן גבוה מהסיכון לביצוע הניתוח, אך כאשר מדובר באנשים אסימפטומטיים רמת הסיכון מהניתוח גבוהה משמעותית מאשר אי ביצוע הניתוח. יש לציין כי בשנים האחרונות רמת הביצועים שופרה ורמת הסיכון פחתה.
מצבים בהם כלי הדם סתומים מעל 90% הם מצבים מסובכים יותר. ניתוח המלווה בפתיחת החסימה עלול להוביל לזרימת דם חזקה מדי למוח ולנזק. במקרים אילו, במידה ומדובר בכלי דם אחד, משתדלים להימנע מן הניתוח. בכל מקרה, בזמן הניתוח, העורק השני צריך לפעול באופן תקין, אחרת לא תהייה למוח אספקת דם יעילה.
המעגל על שם וויליס
שאלה ג
במידה ונדרש ניתוח דחוף, מהי בדיקת הבחירה לניקוז דם על רקע CVA ?
א – MRI
ב – CT
ג – אנגיוגרפיה
ד – US ודופלר
סעיף ג'
בשל הבצקת קשה לעתים לזהות סטרוקטורות ברורות. הדמיה של MRI או CT תזהה גידול או שטף דם גלוי אך תתקשה לזהות סימנים המופיעים בהדרגה תוך מספר ימים. דימום קטן (זילוח) לא תמיד נתפס בשיטות אילו ואז יש לשקול אנגיוגרפיה. בשיטה זו מזריקים חומר ניגוד לכלי הדם ומצלמים את המוח בעזרת רנטגן. בהתאם לתוצאות ניתן לשקול ניתוח.
היום, צנתורים של כלי דם תופסים את מיקום האנגיוגרפיה ומאפשרים כניסה לכלי הדם תוך צפייה במתרחש בהם.
בשל הבצקת קשה לעתים לזהות סטרוקטורות ברורות. הדמיה של MRI או CT תזהה גידול או שטף דם גלוי אך תתקשה לזהות סימנים המופיעים בהדרגה תוך מספר ימים. דימום קטן (זילוח) לא תמיד נתפס בשיטות אילו ואז יש לשקול אנגיוגרפיה. בשיטה זו מזריקים חומר ניגוד לכלי הדם ומצלמים את המוח בעזרת רנטגן. בהתאם לתוצאות ניתן לשקול ניתוח.
היום, צנתורים של כלי דם תופסים את מיקום האנגיוגרפיה ומאפשרים כניסה לכלי הדם תוך צפייה במתרחש בהם.
הטיפול בקריש דם
במקרה של אירוע איסכמי יש להמיס את קריש הדם. טיפול זה נקרא טיפול תרומבוליטי והוא מבוצע באמצעות תרופה הנקראת TPA = Tissue Plasminogen Activator. זהו אנזים בשם סרין פרוטאז אשר מזרז הפיכת פלסמינוגן לפלסמין ובכך מאפשר פירוק קרישים המכילים פיברין.
שאלה ד
הטיפול התרופתי, במקרה של CVA המורגי שאובחן בשעה הראשונה לאירוע, אינו כולל:
א – תרופות להורדת לחץ דם
ב – תרופות המפרקות קרישי דם
ג – תרופות משתנות או מפחיתות בצקת
ד – חמצן ועירוי תוך ורידי
סעיף ב'
שלוש השעות הראשונות לגילוי ה CVA הן קריטיות ולכן אין לעקב את האבחנה. עוד טרם האבחון המלא יש להצמיד לחולה מסכת חמצן ועירוי לתוך הוריד. החמצן משמש לשיפור החמצון במוח. כמו כן, כל הפחתה של דו תחמוצת הפחמן מפחיתה את תופעת הבצקת. עירוי IV משמש להחדרת תרופות ישירות לתוך הוריד וכן הזנה בנוזלים ובאלקטרוליטים לפי הצורך.
אם המטופל הגיע תוך שלוש שעות מקובל לתת תרופות המפרקות קריש דם, אלא שחובה לוודא קודם שמדובר בקריש דם ולא בשטף דם. קשה לעצור שטפי דם תוך מוחיים ולעתים צריך לנקז את הדימום בניתוח, כיוון שלא אובדן הדם מסכן את המטופל, אלא הלחץ הנוצר על ידי שטף הדם המתהווה והנזק המתגבר לרקמות שמסביב. לכן הרופא ימנע ממתן תרופות נגד קרישת דם שכן תרופות אילו יכולות להגביר את הדימום. תרופות למניעת קרישת דם ניתנות כטיפול מניעתי לאנשים בעלי נטייה לפתח קרישים, אך אין לתת אותן לאנשים הסובלים מלחץ דם גבוה (אלא אם תוקן) כיוון שלחץ הדם עצמו עלול להוביל לדימום.
שלוש השעות הראשונות לגילוי ה CVA הן קריטיות ולכן אין לעקב את האבחנה. עוד טרם האבחון המלא יש להצמיד לחולה מסכת חמצן ועירוי לתוך הוריד. החמצן משמש לשיפור החמצון במוח. כמו כן, כל הפחתה של דו תחמוצת הפחמן מפחיתה את תופעת הבצקת. עירוי IV משמש להחדרת תרופות ישירות לתוך הוריד וכן הזנה בנוזלים ובאלקטרוליטים לפי הצורך.
אם המטופל הגיע תוך שלוש שעות מקובל לתת תרופות המפרקות קריש דם, אלא שחובה לוודא קודם שמדובר בקריש דם ולא בשטף דם. קשה לעצור שטפי דם תוך מוחיים ולעתים צריך לנקז את הדימום בניתוח, כיוון שלא אובדן הדם מסכן את המטופל, אלא הלחץ הנוצר על ידי שטף הדם המתהווה והנזק המתגבר לרקמות שמסביב. לכן הרופא ימנע ממתן תרופות נגד קרישת דם שכן תרופות אילו יכולות להגביר את הדימום. תרופות למניעת קרישת דם ניתנות כטיפול מניעתי לאנשים בעלי נטייה לפתח קרישים, אך אין לתת אותן לאנשים הסובלים מלחץ דם גבוה (אלא אם תוקן) כיוון שלחץ הדם עצמו עלול להוביל לדימום.
שאלה ה
התאימו את שיטות הטיפול לסוג הבעיה
טסיות דם, נוגדי טסיות דם, תרופות אנטי-קואגולנטיות, תרופות פיברינוליטיות, סגירה כירורגית, סגירה בצנתור, אספירין, הפארין, קומאדין, ספרפטוקינאז, אורוקינאז
|
אירוע איסכמי (קריש דם)
|
אירוע המורגי (שטף דם)
|
|
אירוע איסכמי (קריש דם)
|
אירוע המורגי (שטף דם)
|
|
נוגדי טסיות דם - למשל אספירין (קרטיה), פלאביקס. מונעים הצטברות טסיות יחד ולכן נקראים גם מדללי דם.
תרופות אנטי-קואגולנטיות - למשל הפארין (בב"ח) או קומדין או קלקסאן (בקהילה). או ריבארוקסאבן (קסטרלטו) מהדור החדש. מעקבות פקטורי קרישה.
תרופות פיברינוליטיות- למשל סטרפטוקינאז או אורוקינאז. אנזימים הממיסים קרישי דם שכבר נוצרו על ידי פירוק הפיברין. ניתנים בשעות הראשונות לאירוע בלבד.
אולטרסאונד - דופלר - שלילת פרפור פרוזדורים בלב ובדיקת זרימת דם בקרוטים. צינתור בעת הצורך.
בהמשך:
אספירין או פלאביקס לדילול דם.
קומאדין, קלקסאן או תרופות מהדור החדש (בקהילה) לדילול דם.
|
טסיות דם - לחולים שנוטלים מדללי דם כמו אספירין או פלביקס.
סגירה כירורגית - לעצירת הדימום, למשל במפרצת.
סגירה בצנתור - טיפולים אנדו-ואסקולרים ללא ניתוח, משפרים סיכויי ההישרדות לאחר שבץ.
בהמשך:
תרופות להורדת לחץ דם - להפחתת גורמי סיכון.
סטטינטים - תרופות להורדת כולסטרול, למניעת פלאק טרשתי.
|
הפארין וקומאדין הן תרופות מניעה לדילול דם. התרופות ניתנות כאשר נדרשת התערבות חזקה יותר מאשר אספירין לבדו. השימוש בהן באנשים בעלי נטייה לקרישת דם (למשל מחלת מסתמי לב או לופוס) או עבר של זריקת תסחיפי דם. נמנעים מתרופות אילו כאשר לחץ הדם גבוה או כשיש סיבות אחרות לנטיה לדימום ובוודאי שלא נשתמש בהן כאשר ה CVA נגרם מדימום (רקע המוראגי).
בשעות ראשונות לאירוע ניתן לתת תרופות הממיסות קריש דם (בתנאי שמדובר בקריש ולא בדימום). מדובר באנזימים שמפרקים קרישי דם אך אינם מעלים משמעותית את הסיכון לדימום.
בנוסף, מקובל לתת תרופות המפחיתות את הבצקת שבאזור הנפגע במוח.
כיום נעשים מאמצים לפתח תרופות נוספות. חלקן מתמקדות בנטרול רעלנים נוירוטרנזמיטורים אשר מופרשים מאזור הפגיעה וגורמים לנזק לרקמה שמסביב. גילוי מהיר וטיפול תרופתי יעיל עשויים לא רק להציל חיים אלא גם למנוע את הנכות המתלווה ל Stroke .
שאלה ו
מה נכון לגבי תהליך השיקום?
א – מתחיל מיד עם ייצוב לחץ הדם, הדופק והנשימה (סימנים חיוניים) במטופל
ב – כולל התערבות מידית למניעת קונטרקטורות ופצעי לחץ
ג – כולל שיקום סיעודי על ידי פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק
ד – כל הנ"ל
סעיף ד'
השיקום מתחיל עוד בשלבים הראשונים לאשפוז, ומיד עם ייצוב מצב המטופל והוצאתו מסכנת חיים. במקרה זה יש לשמור בעזרת מיטה מיוחדת ושינוי מנחים מפני פצעי לחץ, למנוע התדרדרות מערכות אחרות (כמו זיהומים בדרכי נשימה) והתחלה של פיזיותרפיה למניעת קיצורי גידים - קונטרקטורות. בהמשך חלה התערבות לשיפור המוטוריקה הגסה (על ידי פיזיותרפיה) ומוטוריקה עדינה (על ידי רפוי בעיסוק). ניתן להניח שפעולות כמו טווינה או שיאצו, דיקור, תרגילי התעמלות, צ'י קונג או טאי צ'י ותרגילי הדמיה יכולים אף הם לסייע רבות.
השיקום מתחיל עוד בשלבים הראשונים לאשפוז, ומיד עם ייצוב מצב המטופל והוצאתו מסכנת חיים. במקרה זה יש לשמור בעזרת מיטה מיוחדת ושינוי מנחים מפני פצעי לחץ, למנוע התדרדרות מערכות אחרות (כמו זיהומים בדרכי נשימה) והתחלה של פיזיותרפיה למניעת קיצורי גידים - קונטרקטורות. בהמשך חלה התערבות לשיפור המוטוריקה הגסה (על ידי פיזיותרפיה) ומוטוריקה עדינה (על ידי רפוי בעיסוק). ניתן להניח שפעולות כמו טווינה או שיאצו, דיקור, תרגילי התעמלות, צ'י קונג או טאי צ'י ותרגילי הדמיה יכולים אף הם לסייע רבות.
שלב ה - סיבוכים ופרוגנוזה
הפרוגנוזה לאחר אירוע מוחי
75% מהחולים שעברו אירוע מוחי ישאו נכות ברמה כזו או אחרת.
30-50% מהחולים יסבלו מדיכאון, עייפות, הפרעות שינה ודימוי עצמי לקוי.
20% מהחולים יסבלו מלביליות רגשית גבוהה המתאפיינת בצחוק ובכי פתולוגי. לחלק יופיעו תופעות כמו חסרים קוגניטיביים, הפרעות דיבור, הפרעות קשב, בעיות זיכרון ועוד.
10% מהחולים יכולים לפתח פרכוסים, לרוב, בשבוע הראשון שלאחר האירוע.
התבססו על האיור להלן כדי לענות על השאלות הבאות:
שאלה א
פגיעה באונה הפרונטלית גורמת ל:
א – פגיעה בכישורים המוטורים כמו כתיבה או נגינה
ב – פגיעה בקשב ובריכוז או במאפיינים אישיותיים שונים
ג – חוסר שליטה עצמית
ד – כל התשובות נכונות
סעיף ד'
חבלה באונה הפרונטלית של קליפת המוח הקדמית = הקורטקס פוגעת בעיקר בכישורים מוטוריים או רגשיים. חבלה בקורטקס היותר אחורי עלולה לגרום לאדישות או חוסר שליטה עצמית. פגיעה יותר צידית של האונה הפרונטלית גורמת לבעיות ריכוז, קשב או אישיות חצופה וגסה. אנשים אילו מתעלמים לעתים מהתוצאות על התנהגותם.
חבלה באונה הפרונטלית של קליפת המוח הקדמית = הקורטקס פוגעת בעיקר בכישורים מוטוריים או רגשיים. חבלה בקורטקס היותר אחורי עלולה לגרום לאדישות או חוסר שליטה עצמית. פגיעה יותר צידית של האונה הפרונטלית גורמת לבעיות ריכוז, קשב או אישיות חצופה וגסה. אנשים אילו מתעלמים לעתים מהתוצאות על התנהגותם.
שאלה ב
פגיעה באיזה חלק של המוח מובילה לאפרקסיה?
א – פגיעה באונה האוקסיפיטלית
ב – פגיעה באונה הפרייטלית
ג – פגעה באונה הטמפורלית
ד – פגיעה בגזע המוח
סעיף ב
אפרקסיה היא חוסר יכולת לבצע מטלות המצריכות זכירה של תבניות תנועה או סדרת תנועות. זוהי נכות לא שכיחה המאפיינת חוסר יכולת לכתוב פתק, לשרוך נעל או ללחוץ על כפתור במעלית, למרות שכל השרירים הקשורים בכך פועלים בנפרד בצורה טובה ותקינה. אפרקסיה קושרה גם לפגיעה באונה הפרונטלית אך בעיקר בפרייטלית. אונה זו אחראית על כישורים מתמטיים ולשונים ומאפשרת לאנשים לכוון את עצמם במרחב ולחוש את מצבם של חלקי הגוף. פגיעה כזו גם עלולה להוביל לאי אבחנה בין צד ימין לשמאל, לאי הכרה של חלקי הגוף או הכחשה של שיתוק או חלק מגופם.
שאלה ג
פגיעה באונה הטמפורלית מתייחס לנזק בעיבוד אירועים וזיכרונות. פגיעה בזיכרון קצר טווח מתייחס גם ל?
א – שינויים באישיות כמו חוסר חוש הומור
ב – בעיות קשב וריכוז עם התנהגות לא חברתית חצופה
ג – קושי בהבחנה בין צד ימין לשמאל
ד – הליכה על בסיס רחב וקואורדינציה לקויה
סעיף א'
פגיעה באונה הטמפורלית גורמת לנזק לתהליך עיבוד האירועים לזיכרונות קצרי טווח וארוכי טווח. הפגיעה מתייחסת הן לזיכרון מילולי והן לוויזואלי. כמו כן יכולה פגיעה באזור זה לגרום לנזק שפתי ברמת הבנת השפה (הן בהבנה של מי שמדבר אתך והן ברמה של מי ששומע אותך). שינויים נפשיים המאפיינים אזור זה קשורים לאובדן חוש הומור, כפייתיות, אדיקות יתר ואובדן חשק מיני.
בעיות קשב וריכוז או התנהגות לא חברתית מתאימה לפגיעה באונה הפרונטלית. בעיות של קושי בהבחנה בן צד ימין לשמאל מתקשרת לפגיעה פרייטלית. הליכה על בסיס רחב או קואורדינציה לקויה מתקשרת לפגיעה בצרבלום - המוחון.
פגיעה באונה הטמפורלית גורמת לנזק לתהליך עיבוד האירועים לזיכרונות קצרי טווח וארוכי טווח. הפגיעה מתייחסת הן לזיכרון מילולי והן לוויזואלי. כמו כן יכולה פגיעה באזור זה לגרום לנזק שפתי ברמת הבנת השפה (הן בהבנה של מי שמדבר אתך והן ברמה של מי ששומע אותך). שינויים נפשיים המאפיינים אזור זה קשורים לאובדן חוש הומור, כפייתיות, אדיקות יתר ואובדן חשק מיני.
בעיות קשב וריכוז או התנהגות לא חברתית מתאימה לפגיעה באונה הפרונטלית. בעיות של קושי בהבחנה בן צד ימין לשמאל מתקשרת לפגיעה פרייטלית. הליכה על בסיס רחב או קואורדינציה לקויה מתקשרת לפגיעה בצרבלום - המוחון.
שאלה ד
מהי ההגדרה שאינה תואמת לתיאור שלה?
א – אלקסיה היא חוסר יכולת לכתוב מילים כתובות
ב – אנומיה היא חוסר יכולת לנקוב בשם של חפצים
ג – דיסארתריה היא חוסר היכולת לבטא מילים באופן נכון
ד – אפזיה היא חוסר היכולת להשתמש בשפה בגלל פגיעה מוחית
סעיף א'
אלקסיה היא חוסר יכולת להבין מילים כתובות. דיסלקסיה היא הפרעה ביכולת לקרוא (לקסיה = קריאה). באנומיה המטופל מתקשה או אנו מסוגל לכנות מילים של חפצים אותם הוא יכול לזהות במחשבתו. הוא מסוגל להגיד את המילה "תפוח" אך אם הוא רואה תפוח אינו מסוגל להגדיר זאת כתפוח (למרות שהוא מבין שזה אכן תפוח לאכילה). דיסארתרה מתקשרת לפגיעה בשרירי ומפרקי הלסת, דבר המפריע לשטף ובהירות הדיבור.אפזיה היא חוסר היכולת להשתמש בשפה בגלל בעיה מוחית.
שימו לב לעניין הבא:
בעקובת מחקר שנשעה באוניבסטירה אנגילת, זה לא מנשה באזיה סדר אתה כתוב את האותוית,
כל עוד האות הרשואנה והארוחנה בקמום הכנון.
השאר יוכל ליוהת בגלן שלם ואתה עיידן יוכל לרקוא בלי ביעה.
זאת בלגל שנאו לא קוארים כל אות בעמצה אלא את כל המליה עם ההקשר ההגיוני שלה.
שאלה ה
מהי אגנוסיה?
א – מצב בו האדם לא מסוגל לבצע פעולה המצריכה זכירה של סדרת תנועות
ב – מצב בו האדם יכול לראות או לחוש חפצים אך אינו מסוגל לזהות אותם עם התפקוד שלהם
ג – מצב בו האדם אינו זוכר חוויות שעבר לאחרונה
ד – מצב בו אדם אינו זוכר חוויות שעבר מעברו הרחוק
סעיף ב'
אגנוסיה הוא מצב נדיר של נזק מוחי הפוגע ביכולת האדם לקשר בין תפקיד החפץ למראהו. במקרה זה המטופל יתקשה לתאר את תפקיד המזלג או עט הכתיבה , או לקשר פנים של אדם מסוים עם הדמות העומדת מאחוריהם. מצב זה מאפיין פגיעה פרייטלית או טמפורלית של המוח, שם מאוחסנים זיכרונות הנוגעים לשימוש ומראה של חפצים.
אפרקסיה הוא מצב שהאדם לא מסוגל לבצע סדרת פעולות לפי הוראה (הורד את הספר מן המדף והנח אותו על הכסא). אמנזיה הוא שכחה. ישנה שכחה קצרת טווח ושכחה ארוכת טווח.
שאלה ו
מה מאפיין Wernicke Aphasia?
א - תשובות הגיוניות שניתנות בהיסוס
ב - הבנת השאלה אך קושי במענה
ג - אגראפיה או דיסגרפיה
ד - מצב המתאפיין בסלט מילים
סעיף ד'
שיתוק באזור Broca מאפיין בעיה של הבנת השאלות אך תגובה לקויה. התגובה מהוססת ולעתים המטופל נאלץ להחליף מילה מסוימת במילה אחרת הדומה לה. שיתוק מסוג Vernike הוא אפזיה המאפיינת תשובות הניתנות בשטף אך ללא קשר לשאלה, ולעתים הן חסרות פשר ומהוות ערבוביה חסרת שחר של מילים המכונה סלט מילים. שני המצבים הללו מתקשרים לאזורים שונים באונה הטמפורלית, ברוקה באזור היותר קדמי וורניקה באזור היותר אחורי.
אגראפיה היא חוסר יכולת לצייר או לכתוב (דיסגראפיה היא קושי ביכולת זו). אפאזיה היא אילמות. דיספאזיה היא קושי בלדבר (כמעט אילמות).
בחלק הפרונטלי של המוח ישנו איזור Broca המתקשר להפקת השפה. פגיעה במרכז מתאפיינת בהבנת שאלות אך התגובה לקויה, מהוססת ולעתים אף צריך להחליף מילה אחת באחרת.
באזור יותר טמפורלי ואחורי יש את מרכז Vernike המתקשר ליצירת מילים. פגיעה במרכז זה מתאפיין במתן תשובות בשטף אך ללא קשר לשאלה. לעתים אפילו סלט מילים.
שני מרכזים אילו מחוברים בניהם באסופה עבה של סיבי עצבים מאוגדים. מרכזי השפה נמצאים ב 90% מהאוכלוסיה הכותבת בידי ימין באזור השמאלי וב 70% מהאוכלוסיה האיטרת (אילו שכותבים ביד שמאל).
שאלה ז
מהי אמנזיה רטרוגראדית - Retrograde amnesia ?
א - איבוד זיכרון קצר טווח
ב - איבוד זיכרון מהעבר הרחוק
ג - איבוד זיכרון של אירועים שקדמו לטראומה
ד - איבוד זיכרון חולף
סעיף ג'
במקרים של טראומה מוחית, כמו בזעזוע מוח למשל, עלולה לחול שכחה נסיגתית. כלומר המטופל זוכר את כל האירועים שקדמו עד לדקות או שעות ספורות לפני האירוע. הזיכרון נסוג לאחור. פגיעה בזיכרון קצר טווח או זיכרון מיידי מתייחס לאירועים לזכירת אירועים שקדמו בדקות או השעות האחרונות. פגיעה בזיכרון ארוך טווח מתייחס לשכחה של אירועים מן העבר הרחוק. איבוד זיכרון חולף יכול להתרחש לאחר אירוע בלבולי או TIA או לקיחת סמים ואלכוהול.
לעתים התופעה קשורה לאספקת דם לקויה לאזור מסוים במוח. גם תרופות כמו ברביטורטים ובנזודיאזפין יכולים לגרום להתקפים קצרים. לאחר ההתקף הזיכרון מתאושש לגמרי.
במקרים של טראומה מוחית, כמו בזעזוע מוח למשל, עלולה לחול שכחה נסיגתית. כלומר המטופל זוכר את כל האירועים שקדמו עד לדקות או שעות ספורות לפני האירוע. הזיכרון נסוג לאחור. פגיעה בזיכרון קצר טווח או זיכרון מיידי מתייחס לאירועים לזכירת אירועים שקדמו בדקות או השעות האחרונות. פגיעה בזיכרון ארוך טווח מתייחס לשכחה של אירועים מן העבר הרחוק. איבוד זיכרון חולף יכול להתרחש לאחר אירוע בלבולי או TIA או לקיחת סמים ואלכוהול.
לעתים התופעה קשורה לאספקת דם לקויה לאזור מסוים במוח. גם תרופות כמו ברביטורטים ובנזודיאזפין יכולים לגרום להתקפים קצרים. לאחר ההתקף הזיכרון מתאושש לגמרי.
הערה: איבוד זיכרון קצר טווח פירושו שהאדם מתקשה לזכור דברים לטווח הקצר (אבל לא שאיבד זיכרון לאחור). איבוד זיכרון מהעבר הרחוק זה לא חלק מההגדרה של אמנזיה רטרוגרדית = איבוד זיכרון לאחור, משום שאיבוד הזיכרון מתחיל מרגע הפגיעה לאחור ולא מהעבר הרחוק. אמנם זה יכול להיות איבוד זיכרון חולף אולם זו בוודאי לא ההגדרה.
חלק ו - סיכום
אז מה למדנו בשיעור זה?
.png){kind=small}
מבנה הגולגולת, הקרומים המגנים על המוח והמוח
מהם גורמי הסיכון ל TIA ול CVA
מהם סימני האזהרה לאירוע מוחי וכיצד מאבחנים אותו?
מהם הטיפולים המקובלים באירוע מוחי בזמן חירום?
מה ההבדל בין טיפול באירוע איסכמי לזה של אירוע המורגי?
אילו סיבוכים יכולים להתרחש לאחר אירוע מוחי (או כל פגיעת ראש אחרת)?
סיום שיעור נוירולוגיה על התמכרות אירוע מוחי
חטיבת רפואה מערבית - תמורות
חומר זה מוגש כשירות עי צוות ההדרכה של תמורות © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.