כיצד לשלב פורמולות צמחים במטופל הצורך תרופות

מבוא:
עבודתו של מטפל סיני בעידן המודרני ייחודית ומורכבת. אמנם, לרוב, הוא אינו חייב לזהות צמחים, לאסוף אותם בשדה או לעבד אותם, ואפילו הוא לא חייב לדעת סינית, אך עליו להכיר לעומק מחלות מערביות, לדעת לקרוא מאמרים רפואיים ומחקרים, לעקוב אחר בדיקות מעבדה ולהתמצא במכלול הטיפולים שעובר המטופל. אם פעם החשש היה שהמטופל שלנו יורעל בשל שימוש מוטעה מצמח (והספרות הסינית העתיקה שופעת דיווחים מסוג זה), היום החשש מתמקד  בפגיעה במטופלים על רקע אינטראקציה בעייתית בין פורמולות צמחים לתרופות שהמטפל לקח.אמנם כמות המחקרים בתחום זה גדלה מיום ליום אך עדיין אנו מוגבלים בשל מיעוט הנחיות ברורות בנושא. מכאן שעד שלא יוכח ההפך, על המטפלים ברפואה הסינית להחמיר בכל הקשור לשילוב צמחים במטופל שנוטל תרופות. הבנה פרמקולוגית של הצמח חיונית לקביעת כללים אילו.

כיצד המטפל מתמודד בעידן המודרני עם אינטראקציות אפשריות?
א – במישור הביוכימי:  המטפל צריך להתאים את הצמח מבלי שזה יוביל לעיכוב או העלאת רמת התרופה בדם, שינוי הזמינות הביולוגית שלה או שינוי זמן מחצית החיים של השפעתה.
ב – במישור האנרגטי: על המטפל להתאים את הצמח למצב האנרגטי הכולל של המטופל, להתייחס לתרופה הנלקחת באופן כרוני כחלק מהפורמולה (ולעתים במעמד ´קיסר´) ולהתאים לה את הצמחים המסייעים ומובילים בהתאם לאסטרטגיה הסינית הקלאסית.

אינטראקציה זו יכולה להתבטא במישור הכימי (כלומר סינרגיזם או אנטגוניזם בין הצמחים לתרופות) כמו למשל בתרופות מדללות דם או תרופות אנטי אפילפטיות או להתבטא במישורים אנרגטיים. למשל, תרופות ממשפחת האנטיביוטיקה יכולות להחליש את הצ´י של הטחול או את היין של הכליות ויש לתת להן מענה בהתאם. תרופות אחרות עלולות להציף את הגוף בליחה או להוביל ליצירת רוח פנימית ועוד.

המישור הביוכימי
ספיגה:
ספיגה היא תהליך של חדירת תרופות וצמחים לגוף. רוב הספיגה, ובעיקר זו של צמחים, נעשית דרך המעיים אל מחזור הדם. בסין מקובל גם להזריק תרופות ישירות לשריר או לדם. מוצרים תרופתיים וצמחיים שונים נספגים דרך העור, נשאפים דרך מערכת הנשימה או נספגים דרך האזור התת לשוני שבפה.
צמחים שונים משנים את חומציות הקיבה ויכולים לשנות בכך את ספיגת התרופה. גם תרופות כמו זאנטק, טאגאמט, לוסק ועוד יכולות לנטרל ספיגה של צמחים או חלקים פעילים מהם בשל יצירת סביבה בסיסית. בשילוב עם תרופות המשנות את חומציות הקיבה רצוי להפריד את מועד נטילת הפורמולה בלפחות שעה (ועדיף שעתיים) מזמן לקיחת התרופה.
קבוצת תרופות אחרת אשר משנה את הספיגה של הצמחים היא תרופות המאטות את תנועתיות מערכת העיכול (כמו פרופולסיד או האלופרידול). התרופות נשארות זמן רב יותר במערכת העיכול ולכן ספיגתן עולה. באופן דומה, תרופות המזרזות את תנועת המעיים עלולות להוביל לספיגה פחותה של הצמחים מקרים אילו מחייבים התאמת מינון הצמח למקרה וניטור מסודר.
ומה לגבי השפעת הצמחים על התרופות?

פיזור:
לאחר הספיגה הצמחים צריכים להגיע לאיבר המטרה. פיזור התרופה הוא התהליך בו התרופה מתפשטת ומובלת לאזורי הגוף השונים (בעיקר דרך מחזור הדם).
נראה כי רוב התרופות והצמחים אינם משפיעים בצורה משמעותית על הפיזור. האינטראקציות מתחוללות בזמן פיזור התרופה. אם לתרופה או לצמח יש טווח בטיחות מצומצם או נטייה גבוהה לקישור על חלבון נשא הסיכון גבוה יותר: ככל שהחלק החופשי והפעיל של התרופה מצומצם יותר כך הסיכון לאינטראקציה גבוה יותר!
למשל מתן אספירין, או כל תרופה אחרת הנקשרת לאלבומין, תרווה את אתרי הקשור ולכן יש לצמצם את המינון שלו. לא רק תרופות משפיעות על רמת החלק הנשאר חופשי בדם. גם ויטמין K , תה ירוק וסוגי צמחי מרפא שונים מעלים את הסיכון בהעלאת הרמה האפקטיבית של האספירין או של תרופות אחרות במנגנון דומה. לצערנו, אך מעט מחקרים המאפשרים ניתור מדויק בוצעו בצמחי מרפא. דבר זה מחייב אותנו להתייחס בחשדנות כלפי כמעט כל הצמחים ובעיקר באילו המוגדרים כמניעי דם, לעקוב אחר סימנים קליניים (כמו שפשופים והמטומות) ולהקפיד על בדיקות דם תכופות (תפקודי קרישה ובעיקר INR ).

מטבוליזם:
רוב התרופות והצמחים עוברות מטבוליזם ופירוק בכבד. קצב הפירוק קובע את משך השפעת התרופה וה T½ שלה.
להזכירנו: מדובר בזמן מחצית חיים, כלומר הזמן הנדרש לכמות תרופה בגוף לרדת לחצי מהכמות המקורית. אם הכבד מאט את המטבוליזם שלו, משך הזמן שהתרופה או הצמח ישפיעו בגוף יהיה גדול יותר ואז, במתן מינון נוסף המטופל עלול לקבל למעשה מינון יתר.
קצב הפירוק של תרופה בכבד בריא ניתן למדידה. אלא שנתונים אילו אינם קיימים לגבי כמעט כל הצמחים. יתרה מכך, באדם חולה או באנשים הנוטלים תרופות בשלוב עם מזונות (כמו מיץ אשכוליות), תוספי מזון או צמחים שונים, קצב זה משתנה. לעתים ההשפעה מצטברת ולא ניתנת להערכה מידית. לכן הניתור הקליני כל כך חשוב. ראוי להזכיר שהבעיה דו צדדית וגם צמחים שונים עלולים לעקב את קצב הפירוק בכבד ולהעלות את רמת התרופה בדם.
תרופות שונות, בעיקר ממשפחת האנטי אפילפטיות (כמו פניטואין, טגרטול ואחרות) נחשבות לבעייתיות ביותר. אך גם אריתרומיצין, אתאנול, ספורנוקס, ניזורל ואחרות יכולות להשפיע בצורה דומה. כך רמת התרופות בגוף עולה וקצב הפירוק והפינוי יורד, דבר העלול להביא להשלכות קליניות על המטופל.

cytochrome P450 3A4 isoenzyme
בכבד ובדופן המעי יש קומפלקס חלבוני המסייע לפירוק אלכוהול, תרופות, מזונות וצמחי מרפא רבים. מיץ אשכוליות הוא דוגמא מעניינת למזון אשר חוסם פעילות של P450 בדופן המעי (אך פחות בכבד).
בכך פוגע במטבוליזם הראשוני של תרופות רבות. בעקבות כך עולה ריכוז התרופה בפלזמה וכך גם החשש לרעילות.
השפעת מיץ אשכוליות, כמו גם מזונות אחרים, משתנה מאדם לאדם ומגזע לגזע. זמן מחצית חיים להשפעת האשכולית הוא 12 שעות.
נראה שמדובר ביותר זמן משום שיש כאן לא רק חסימה אלא דיכוי והרס הציטוכרום, כך שהתאים צריכים לייצר אותו מחדש.
כיוון שכ 60% מהתרופות עוברות מטבוליזם ראשוני דרך אנזים זה, אנו חוששים משילוב מיץ אשכוליות ומזונות או צמחים נוספים העובדים דרך מנגנון זה ולעתים דורשים הפרדה מוחלטת עד הימנעות.
האינטראקציות המסוכנות ביותר הן של תרופות אנטי היסטמיניות (נוגדות אלרגיה) מסוימות, ואילו עלולות להוביל להפרעות קצב לב.

דוגמאות לאינטראקציות בעייתיות בתרופות:
* אנטי-היסטמינים (בעיקר סדאטיבים) לטיפול באלרגיות
* סטטינים (כמו ליפידור) לטיפול בשומני דם
* תרופות פסיכיאטריות (בנזודיאזפינים - וליום, טגרטול, ברביטורטים) להרגעה
* תרופות למערכת קרדיו-וסקולרית (חוסמי תעלות סידן, דיגוקסין) לאי ספיקת לב ויתר לחץ דם
* מדכאי מערכת חיסונית: (ציקלוספורין ) לטיפול כימוטרפי ודיכוי המערכת החיסונית
* תרופות לאימפוטנציה (ויאגרה)

מכאן שיש להפריד בין צמחים לתרופות (הפרש של חצי שעה עד שעתיים מזמן לקיחת התרופה בהתאם לסוג הפורמולה והתרופה).
שילוב של מזונות עם צמחי מרפא מקובל ואף רצוי במקרים רבים. אלא שכאן חשוב להתאים את התזונה לפורמולה המתאימה ולהקפיד על הפרדת מזונות כמו ברוקולי, כרוב ומצליבים נוספים, תרד, בצל, שום, פטרוזיליה, אשכולית, מזון מפוחם או מעושן, חזיר ונקניקים. כל אילו עוברים מטבוליזם דרך P450 ולפיכך עלולים לשנות את קצב פירוק הפורמולה. יש לשים לב שהשילוב אינו אסור ולפעמים אפילו מייעל את תפקודי הפורמולה, בתנאי שאנו יודעים מה אנו עושים!

סילוק:
יש סילוק מטבולי, כלייתי, ריאתי ודרך העור. ברוב התרופות קצב הסילוק הוא אחוז קבוע מהכמות המצויה בגוף. אך אם הסילוק תלוי באנזימים והגיע לרוויה, לא תהיה תלות בריכוז. במקרה כמו תפקוד כלייתי לקוי עלול להביא להצטברות הצמח בגוף. כפי שהזכרנו לעיל, לא רק התרופות משפיעות על קצב סילוק הצמח אלא גם הצמחים משפיעים על קצב סילוק התרופה דבר שעלול להוביל להצטברותה באופן מסוכן בגוף.
תרופות הנוטות לפגוע בכליות כמו אמפותריצין B (נגד פטריות), מטוטרקסאט (נגד סרטן) וגנטאמיצין (אנטיביוטיקה) נחשבות למסובכות יותר. בכל המקרים האילו חשוב לעקוב אחר תפקודי הכליות ולנטר קלינית את מצבו של המטופל.

אינטראקציה בין צמח לצמח:
התפיסה הפרמקולוגית הסינית מתבססת על כך שבין הצמחים השונים קיימת אינטראקציה. שני צמחים תמימים המשמשים כמזון (כמו קינמון או ג´ינג´ר) יכולים להיות בעלי השפעה משמעותית כשהם מוצבים בהיררכיה המתאימה בתוך פורמולה מאוזנת. הדגשה הדדית של הצמח (xiang xu) או הגברה הדדית (xiang shi) הם מצבי סינרגיזם המוגדרים ברפואה הסינית. למשל, סינרגיזם בין ג´יפסום = Shi Gao לבין אנמארהנה = Zhi Mu לטיהור חום וסילוק אש.
אנטגוניזם מתייחס בד´כ לסתירה בין פעילות צמחים (xiang wei) , דיכוי הדדי (xiang sha) או ניגוד הדדי (xiag wu).