עבודתו של מטפל סיני במאה העשרים ואחת מורכבת לעין ערוך מזו של מטפל קלאסי מאות שנים קודם לכן. לא רק תביעות אפשריות וצפיות גבוהות מצד המטופל – אחת הסכנות המשמעותיות בעידן המודרני הן אינטראקציות בין צמחים ותרופות. האינטראקציות יכולות להיות במישור הביוכימי ובמישור האנרגטי. מאמר זה סוקר את הסיכונים והיתרונות האפשריים בשילוב בין תרופות לצמחים ומציג אסטרטגיה ברורה לבניית פורמולת צמחים במטופל המקבל טיפול תרופתי לאורך זמן.
מאת: ד"ר ניר עמיר

מבוא:
עבודתו של מטפל סיני בעידן המודרני מורכבת יותר. המטפל צריך להכיר שלל מחלות מנקודת ראות מערבית, לדעת לקרוא ולעקוב אחר בדיקות מעבדה ולהכיר את מכלול הטיפולים שעובר המטופל. כיום המטפל הסיני אינו מקבל מטופל ´סטרילי´ אלא כזה הרווי ´ברעלים´ המגיעים מהתזונה היומית ומתרופות שונות שצרך בחייו. לחלק מן התרופות תתכן אינטראקציה בעייתית עם צמחי המרפא הניתנים למטופל במקביל. אינטראקציה זו יכולה להתבטא במישור הכימי (כלומר סינרגיזם או אנטגוניזם בין הצמחים לתרופות) כמו למשל בתרופות מדללות דם או תרופות אנטי אפילפטיות. יחד עם זאת האינטראקציה עלולה להתבטא במישורים האנרגטיים. תרופות ממשפחת האנטיביוטיקה מחלישות את הצ´י של הטחול או את היין של הכליות ויש לתת להן מענה בהתאם. תרופות אחרות עלולות להציף את הגוף בליחה או להוביל ליצירת רוח פנימית.

לצערנו, כמות המחקרים המאפשרת הנחיות ברורות במקרים אילו מועטה ביותר. על כן, ועד שלא יוכח ההפך, על המטפלים ברפואה הסינית להקפיד לחומרה בכל הנוגע לשילוב צמחים במטופל הנוטל תרופות. הבנה בפרמקולוגיה של הצמח חיונית להגדרת כללים אילו.

ההתמודדות של המטפל בעידן המודרני נעשית בשני מישורים: 
א – במישור הביוכימי:  על המטפל להתאים את הצמח מבלי שזה יוביל לעיכוב או העלאת רמת התרופה בדם, שינוי הזמינות הביולוגית שלה או שינוי זמן מחצית החיים של השפעתה.
ב - במישור האנרגטי:  על המטפל להתאים את הצמח למצב האנרגטי הכולל של המטופל, להתייחס לתרופה הנלקחת באופן כרוני כחלק מהפורמולה (ולעתים במעמד ´קיסר´) ולהתאים לה את הצמחים המסייעים ומובילים בהתאם לאסטרטגיה הסינית הקלאסית.

הגדרות כלליות:

נגדיר תחילה מספר מושגים בפרמקולוגיה:
פרמקודינמיקה – תחום בפרמקולוגיה המתאר את השפעת התרופות על הגוף. תחום זה כולל את יחסי מנה תרופה, זמינות ביולוגית, המבנה המולקולארי של התרופה.
פרמקוקינטיקה – תחום בפרמקולוגיה המתאר את השפעת הגוף על התרופות. תחום זה כולל קליטה וספיגת התרופה, רמת התרופה בדם, מטבוליזם ופינוי.
פרמקוטרפיה – תחום בפרמקולוגיה המתאר את אופן הטיפול במחלות. תחום זה כולל את החלון התירפאוטי, רעילות ותופעות לוואי.

השפעות פרמקוקינטיות:

ספיגה:
ספיגה היא פעולת חדירת תרופות וצמחים אל ומתוך הגוף. רוב הספיגה, ובעיקר זו של צמחים, נעשית דרך המעיים אל מחזור הדם. בסין מקובל גם להזריק תרופות ישירות לשריר או לדם. מוצרים תרופתיים וצמחיים שונים נשאפים דרך מערכת הנשימה או נספגים דרך האזור התת לשוני שבפה.
צמחים שונים משנים את חומציות הקיבה ויכולים לשנות בכך את ספיגת התרופה. גם תרופות כמו זאנטק, טאגאמט, לוסק ועוד יכולות לנטרל חלק מספיגת הצמחים בשל יצירת סביבה בסיסית. שימוש בתרופות המשנות את חומציות הקיבה מבקשת הפרדה של לפחות שעה (ועדיף שעתיים) מזמן לקיחת הצמחים.
קבוצת תרופות אחרת אשר משנה את הספיגה של הצמחים היא תרופות המאיטות את המוטיליות של מערכת העיכול (כמו פרופולסיד או האלופרידול). התרופות נשארות זמן רב יותר במערכת העיכול ולכן ספיגתן עולה. באופן דומה, תרופות המזרזות את המוטיליות עלולות להוביל לספיגה פחותה של הצמחים מקרים אילו מחייבים התאמת מינון הצמח למקרה וניטור מסודר.

פיזור:
לאחר הספיגה הצמחים צריכים להגיע לאיבר המטרה. פיזור התרופה הוא התהליך בו התרופה מתפשטת ומובלת לאזורי הגוף השונים. נפח פיזור מוגדר כמידת הפיזור והזיקה של התרופה לאברי הגוף שאינם דם.

[למשל אתאנול - 42 ליטר. דיגוקסין - 700 ליטר. אנטיביוטיקה - 19 ליטר = V0 ].
נראה כי רוב התרופות והצמחים אינם משפיעים בצורה משמעותית על הפיזור. האינטראקציות מתחוללות בזמן פיזור התרופה אם לתרופה או לצמח יש טווח בטיחות מצומצם או נטייה גבוהה לקישור על חלבון נשא. ככל שהחלק החופשי והפעיל של התרופה מצומצם יותר כך הסיכון לאינטראקציה גבוה יותר. למשל קומאדין היא תרופה אנטי קואגולנטית. הקומדין קשור ל 99.8% אלבומין. כלומר רק 0.2% ממנו הוא פרקציה חופשית פעילה. צמח מסוים התופס רק 1% מהאלבומין גורם לכך ש 1.2% מהקומדין יהיה חופשי. פי 6 מהמינון המבוקש!!
מתן אספירין, למשל, או כל תרופה אחרת הנקשרת לאלבומין, תרווה את אתרי הקשור ולכן יש לצמצם את המינון שלו. לא רק תרופות משפיעות על רמת הפרקציה החופשית. גם ויטמין K , תה ירוק וסוגי צמחי מרפא שונים מעלים את הסיכון בהעלאת הרמה האפקטיבית של הקומדין או של תרופות אחרות במנגנון דומה. לצערנו אך מעט מחקרים המאפשרים ניתור מדויק בוצעו בצמחי מרפא. דבר זה מחייב אותנו להתייחס בחשדנות כלפי כמעט כל הצמחים ובעיקר אילו המוגדרים כמניעי דם, לעקוב אחר סימנים קליניים (כמו שפשופים והמטומות) ולהקפיד על בדיקות דם תכופות (תפקודי קרישה ובעיקר INR ).

מטבוליזם:
רוב התרופות והצמחים עוברות מטבוליזם ופירוק בכבד. קצב הפירוק קובע את משך השפעת התרופה וה T1/2 שלה.
להזכירנו: מדובר בזמן מחצית חיים, כלומר הזמן הנדרש לכמות תרופה בגוף לרדת לחצי. [למשל, אם זמן מחצית חיים של תרופה הוא שעה - אחרי כמה זמן היא תגיע לרמת 12.5% ? (3 שעות)]. אם הכבד מאיט את המטבוליזם שלו משך הזמן שהתרופה או הצמח ישפיעו בגוף יהיה גדול יותר ואז, במתן מינון נוסף המטופל עלול לקבל למעשה מינון יתר.
קצב הפירוק של תרופה בכבד בריא ניתן למדידה. אלא שנתונים אילו אינם קיימים לגבי כמעט כל הצמחים. יתרה מכך, באדם חולה או באנשים הנוטלים תרופות בשלוב עם מזונות (כמו מיץ אשכוליות), תוספי מזון או צמחים שונים, קצב זה משתנה. לעתים ההשפעה מצטברת ולא ניתנת להערכה מידית. לכן הניתור הקליני כל כך חשוב. ראוי להזכיר שהבעיה היא דו צדדית וגם צמחים שונים עלולים לעקב את קצב הפירוק בכבד ולהעלות את רמת התרופה בדם.
תרופות שונות, בעיקר ממשפחת האנטי אפילפטיות (כמו פניטואין, טגרטול ואחרות) נחשבות לבעייתיות ביותר. אך גם אריתרומיצין, אתאנול, ספורנוקס, ניזורל ואחרות יכולות להשפיע בצורה דומה. כך רמת התרופות בגוף עולה וקצב הפירוק והפינוי יורד, דבר העלול להביא להשלכות קליניות על המטופל.

סילוק:
יש סילוק מטבולי, כלייתי, ריאתי ודרך העור. ברוב התרופות קצב הסילוק הוא אחוז קבוע מהכמות המצויה בגוף. אך אם הסילוק תלוי באנזימים והגיע לרוויה, לא תהיה תלות בריכוז. במקרה כמו תפקוד כלייתי לקוי עלול להביא להצטברות הצמח בגוף. כפי שהזכרנו לעיל, לא רק התרופות משפיעות על קצב סילוק הצמח אלא גם הצמחים משפיעים על קצב סילוק התרופה דבר שעלול להוביל להצטברותה באופן מסוכן בגוף.
תרופות הנוטות לפגוע בכליות כמו אמפותריצין B (נגד פטריות), מטוטרקסאט (נגד סרטן) וגנטאמיצין (אנטיביוטיקה) נחשבות למסובכות יותר. בכל המקרים האילו חשוב לעקוב אחר תפקודי הכליות ולנטר קלינית את מצבו של המטופל.

השפעות פרמקודינאמיות:

השפעה פרמקודינמית מסובכת יותר לחיזוי. רוב המחקרים הפרמקוקינטים נעשים בתנאי מעבדה מבוקרים. המידע המצטבר על השפעות פרמקודינמיות מבוסס יותר על עדויות קליניות. תחומי הפרמקודינמיקה מתייחסים גם לסינרגיזם ואנטגוניזם של חומרים. השפעה סינרגיסטית פירושה שתכונות דומות של החומרים מקבלות עוצמה גבוהה מהמשוער על פי המינון שניתן. העוצמה לעיתים יכולה להגיע לרמות אקספוננציאליות (כלומר מספר סדרי גודל גבוהים מהמקור). אפקט אנטגוניסטי יכול להיות מתואר בשני חומרים בעלי השפעה דומה המבטלים זה את השפעתו של השני.

אינטראקציה בין צמח לצמח
התפיסה הפרמקולוגית הסינית מתבססת על כך שבין הצמחים השונים קיימת אינטראקציה. שני צמחים תמימים המשמשים כמזון (כמו קינמון או ג´ינג´ר) יכולים להיות בעלי השפעה משמעותית כשהם מוצבים בהיררכיה המתאימה בתוך פורמולה מאוזנת. הדגשה הדדית של הצמח (xiang xu) או הגברה הדדית (xiang shi) הם מצבי סינרגיזם המוגדרים ברפואה הסינית. למשל, סינרגיזם בין ג´יפסום = Shi Gao לבין אנמארהנה = Zhi Mu לטיהור חום וסילוק אש.
אנטגוניזם מתייחס בד´כ לסתירה בין פעילות צמחים(xiang wei) , דיכוי הדדי (xiang sha) או ניגוד הדדי (xiag wu).[למשל ג´ינסנג = Ren Shen שהשפעתו נפגעת בנוכחות זרע הרפאני = Lai Fu Zi ] בנוסף לידוע מהעולם המחקרי, גם הספרות הקלאסית הסינית מדברת על אינטראקציות בין צמחים ומציגה את 18 צמדים הפוגעים זה בזה (Shi Ba Fan ).
כמו כן מוזכרים 19 הניגודים (Shi Jiu Wei ) שהם צמחים הסותרים זה את זה ומובילים לעיתים לתופעות לוואי ולטוקסיות יתר. חלק גדול מאותם צמחים אינם מאושרים לשימוש על פי דרישות משרד הבריאות, כך שלרוב הבעיה הזו נפתרת מעצמה.

לאורך ההיסטוריה תועדו שילובי צמחים שהינם מסוכנים או פשוט בלתי יעילים.
הערה: הצמחים המסומנים כך Gan Sui או כך Li Lu , אינם בשימוש קליני ממילא...

הצמחים המותרים בשימוש הודגשו כך Gua Lou.

 

The Eighteen Incompatible Combinations
השילובים הבאים יכולים ליצור רעילות בדרגות שונות:
Radix Glycyrrhizae = Gan Cao
Herba Sargassum = Hai Zao
RadixEuphorbiae Kansui = Gan Sui
Radix Euphorbiae seuKnoxiae = Da Ji
Flos Genkwa = Yuan HuaRhizomaAconiti = Wu Tou
Bulbus Fritillariae Cirrhosae  = Chuan Bei Mu
Bulbus Fritillariae Thunbergii =  Zhe Bei Mu
Fructus Trichosanthis = Gua Lou
Rhizoma Pinelliae =  Ban Xia
Radix Ampelopsis = Bai Lian
Rhizoma Bletillae = Bai Ji

Rhizoma et Radix Veratri = Li Lu
Radix Ginseng = Ren Shen
Radix Glehniae Bei = Sha Shen
Radix Adenophorae Nan = Sha Shen
Radix Sophorae Flavescentis = Ku Shen
Radix Salviae Miltiorrhizae = Dan Shen
Radix Scrophulariae = Xuan Shen
 Radix Paeoniae Alba = Bai Shao
Radix Paeoniae Rubra = Chi Shao
Herba Asari = Xi Xin
The Nineteen inhibitive Combinations - Nineteen Counteractions
השילובים הבאים מנטרלים את השפעת הצמחים:
Sulfur = Liu Huang עם Mirabilitum  =Mang Xiao
Mercury = Shui Yin עם Arsenolite = Pi Shuang
Rhizoma Euphorbiae E. = Lang Du  עם Lithargyrum = Mi Tuo Seng
Semen Crotonis = Ba Dou עם Semen Pharbitidis = Qian Niu Zi 
 Flos Caryphylli =  Ding Xiangעם  Radix Curcumae  Yu Jin =
Nitrum = Ya Xiao עם Rhizoma Sparganii = Shan Ling
Cornu Rhinoceri = Xi Jiao עם Rz. Aconiti Kusnezoffii = Cao Wu
Cornu Rhinoceri = Xi Jiao עם  Rhizoma Aconiti = Chuan Wu 
 Radix Ginseng = Ren Shenעם  Rhizoma Trogopterorum = Wu Ling Zhi
Cortex Cinnamomi = Rou Gui   עם  Hallositum Rubrum =  Chi Shi Zhi 

אינטראקציה בין צמח לתרופה


תרופות בעלות אפקט דומה לזה של הצמחים עלולות להשפיע סינרגיסטית. תרופות בעלות אפקט נוגד עלולות להיות בעלות השפעה אנטגוניסטית. הסיכון הגדול הוא בין התרופות והצמחים עם השפעה קרדיווסקולרית סימפטומימטית [כמו במקרה של Hb. Ephedra = Ma Huang המכילה אפדרין, פסאודואפדרין, נוראפדרין ואלקלואידים אחרים, בחלקם ביתא אגוניסטים. אילו יכולים לצור אינטראקציה עם תרופות נוגדות לחץ דם, אנטי אפילפטיות, תרופות לתירואיד ועוד].

קבוצת תרופות בעייתית אחרת היא של הדיורטים. שילוב בניהן עלול להוביל ליתר או לתת לחץ דם ולפגיעה באיזון האלקטראוליטרי בגוף. צמחים דיורטים ידועים כוללים את ה = Poria Cocos
Fu Ling, Polypori Umbellati = Zhu Ling, Semen Plantaginis = Che Qian Zi , Alismatis Orientalis = Ze Xie. צמחים אנטידיורטים כמו הליקוריץ´ עלולים להיות מסוכנים בשילוב עם פורוזאמידים (כמו לאסיקס) משום שהם עלולים להוביל להיפוקלמיה ולהפרעות קצב לב.

צמחים המשפיעים על קרישת הדם כוללים את ה Salviae Miltiorrhizae = Dan Shen , Angelica Sinensis = Dang Gui, Ligustici Chuanxiong = Chuan Xiong , Persicae = Tao Ren , Carthamus Tinctorii = Hong Hua , Hirudo seu Whitmania = Shui Zhi. צמחים אילו עלולים לפעול באינטראקציה עם קומאדין ולהאריך משך דימום.
מצבים אילו דורשים טיטרציה זהירה של הצמחים או התרופות, ומעקב קליני מדוקדק.

צמחים בעלי השפעה אנטי  גליקמית  (מחוללי היפוגליקמיה) כוללים את הצמדים:
Anemarrhena Asphodeloidis = Zhi Mu + Gypsum Fibrosum = Shi Gao
Scrophularia Ningpoensis = Xuan Shen + Atractylodes = Cang Zhu
Dioscorea Oppositae = Shan Yao + Astragalus Membranacei = Huang Qi

אינטראקציות ברמה האנרגטית:

הדרך להעריך את האנרגטיקה של תרופה, צמח או תוסף מזון היא דרך התבוננות קלינית במצבי עודף או חסר מוקצנים, דרך תופעות הלוואי המשותפות לאוכלוסיות אנשים מסוימות ודרך המאפיינים הכימיים של התרופה או התוסף. במאמר זה נדון בדוגמא של עקרונות שילוב צמחי מרפא במטופל הנוטל באופן קבוע אספירין.
בשלב הראשון עלינו להכיר את תפקידי האספירין ולהעריך את השפעותיו האנרגטיות.
האספירין היא תרופה אנטי אינפלמטורית (נוגדת דלקת), אנטי פירטית (נוגדת חום), אנלגטית (נוגדת כאבים), לא נרקוטית השייכת למשפחת הטרומבוליטים (´מדללי דם´).

תופעות לוואי שכיחות:
כיב קיבה, דימום בצואה, פריחות, פגיעה כליתית, טרומבוציטופניה (ירידה ברמת הטרומבוציטים), איבוד שיער, טיניטוס.

תפקודים ותופעות לוואי בזווית אנרגטית:
מדובר בתרופה חמימה אשר משפעלת את הווי צ´י ומסלקת גורמים פתוגנים בעזרת ייזוע. התרופה פועלת גם באופן פנימי ומניעה את צ´י והדם, כך מונעת סטאזיס וקואגולציות. בשימוש לטווח ממושך היא פוגעת ביין של הקיבה והכליות, דבר המתבטא באופן סימפטומאטי בטיניטוס, בעיות שמיעה, נשירת שיער ופגיעה כלייתית. החום של התרופה עלול להוביל גם לדימום.

אנרגטיקה
חמים, מסלק פתוגנים חיצוניים מהריאות ומשפעל את הווי צ´י. מניע דם ומונע קואגולציות. בשימוש יתר פוגע ביין של הקיבה והכליות.

אינטראקציות כימיות עם צמחים (מבוסס מחקר):
ליקוריץ מונע את האפקט האולצרוגני של האספירין בקיבה ומשקם רקמת המוקוז.

אינטראקציות אנרגטיות עם צמחים
האספירין עלול להגביר את חום הצמחים ולהאיץ את הנזק ליין של הכליות והקיבה. כמו כן הוא יכול לגרום לחסר דם על רקע פגיעה בג´ינג ודימום אקטיבי. הוא משפר את פעילות הצמחים החמימים מסלקי הרוח ומייזעים.

שילוב האספירין באסטרטגית הטיפול
מאחר שמדובר במטופל הלוקח את האספירין באופן כרוני, ומאחר שאין בכוונתנו לקחת סיכון ולהפסיק לו את התרופה, יש להסתכל על המטופל והתרופה כאילו הם יחידה אחת ולטפל במציאות העכשווית. השיקול הראשון יהיה האבחנה על פי התשאול. אם בעקבות התשאול אסטרטגית הטיפול היא הנעת הדם, הרי שהאספירין יהפוך להיות קיסר הפורמולה והצמחים האחרים בהיררכיה ישולבו כחלק ממערך שתומך בפעולתו אך גם מאזן את הפגיעה האפשרית שלו ביין. במקרה זה יש לנקוט משנה זהירות מאחר ששילוב צמחים מניעי דם עם אספירין עלול להגביר את האפקט שלו. כלן, במצבים אילו יש לקחת תפקודי קרישה לפני תחילת הטיפול בפורמולה ושבועיים אחרי. במידת האפשרות, ניתן לבקש את הרופא להתאים לו מינונים נמוכים יותר מקודם (ובתנאי שהמטופל מתכוון להמשיך בפורמולה לזמן ממושך).

אם, לעומת זאת, אסטרטגית הטיפול נעה בכיוון אחר לגמרי (למשל סילוק חום או פתיחת סטגנציות צ´י של הכבד), יש להתייחס לאספירין בתור שר ולהציב מעליו ומתחתיו את שאר הצמחים הנדרשים. כאן רמת הסיכון נמוכה יותר, אלא שגם אז ייתכן מצב שצמחים קרים מדי או לחים מדי יאפשרו ספיגה נמוכה יותר של האספירין. לרוב, כשמדובר באספירין, בעיה זו אינה מתרחשת.
במצבים אקוטיים ניתן לבנות פורמולה מסלקת פתוגנים חיצוניים כשהאספירין משמש כאחד הקיסרים. למרות שמטרת נתינתו שונה, הרי ששילובו עם מייזעים חמימים מסלקי חיצון עשויה להיות יעילה ביותר, בטווח הקצר. כך או כך, ראוי לשלב בפורמולה כזו צמחים המאזנים בין הינג לווי (כמו ג´ינג´ר וג´וגו´בה) כדי למנוע מפתוגנים חיצוניים לפלוש בשעה שהגוף חשוף וחלק בעמידותו.

סיכום:

שילוב תרופות וצמחים על פי הידע הקיים בעולם המחקר עוד רחוק מהציפיות המקוות. אך מעט מחקרים נעשו, לרוב הם ממוקדים בצמח אחד בודד ולרוב הם לא מספיק קליניים. עם זאת, הרפואה הסינית נותנת לנו כלי רב עוצמה להערכת דינאמיקת שילוב התרופה בפורמולה הסינית. הערכת האנרגטיקה של כל תרופה בנפרד מאפשרת חשיבה קלינית ומזעור נזקים פוטנציאלים. מידע בנוגע לאנרגטיקה של תרופות קיים ויתווסף בעתיד הקרוב באתר זה.

להפניות
למאמר אודות תמורות ומייסדיה ניתן ללחוץ כאן: אודות תמורות
להסבר אודות התכנית המשולבת ברפואה סינית (נטורופתיה סינית) ניתן ללחוץ כאן: המסלול המשולב
להסבר אודות תכניות לימודים בתמורות ניתן ללחוץ כאן: לימודים בתמורות

 

חומר זה מוגש כשירות ע"י צוות ההדרכה של תמורות. © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.