הגישה הפורמליסטית המודרנית בדיקור סיני

[1].

TCM מודרני
הכוונה לשילוב שיטות מסורתיות עם שיטות מודרניות כמו טיפולים בשיטה היפאנית (נמאקה / קיקו מטצומוטו), אוריקולותרפיה, דיקור קרקפת וכו´. שיטות אילו, לרוב, מחזיקות בנקודות הקלאסיות ומתבססות על האבחנה המסורתית, אך מוסיפות גם אינטרפרטציה משלהן. למשל נקודת הקיבה על האוזן תשמש לבעיות St על פי הרפואה הסינית אך גם במצבים של גסטריטיס ואחרים התואמים לרפואה המערבית.
אחת השיטות המבוססות על הרפואה היפאנית נעזרת בנקודות ´רפלקס´. בשיטה זו מאתרים נקודה דיסטאלית בהמשך המרידיאן המשככת כאב ממוקד באזור הבעיה. אם הנקודה נמצאה, ניתן לדקור אותה. אם לא, ממשיכים לחפש. שיטה זו מתוארת יותר בהרחבה בהמשך.

השיטות הבאות חורגות מהגישה הקלאסית. שיטות אילו מנסות להבין את האקופונקטורה על בסיס של ידע אנטומי ופיזיולוגי מודרני. שיטות אילו מתעלמות מהטיפול בשורש הבעיה ומתמקדות בסימפטומים. לכן הן מתאימות למצבים אקוטיים. יש להניח שהנכון ביותר יהיה לשלבן יחד עם שיטות קלאסיות [2].

Segmental Acupuncture
אסטרטגית הבחירה של הנקודות מבוססת על התמצאות עם דרמטומים, מיוטומים ומיקומי איברים ורקמות הגוף. שיטה זו בעייתית משום שהסגמנטים בגוף האדם שונים מגוף לגוף ולא תמיד תואמים את האיורים של ספרי הלימוד והאטלסים. בשיטה זו מטפלים באזור הכאב ונקודה נוספת באזור דסטאלי של הדרמטום, המיוטום או סטרוקטורות אחרות המתייחסות לאיבר הלקוי.
בגלל השונות מגוף לגוף (וריאביליות הקיימת בעצם גם ברמת המרידיאנים ונקודות הדיקור הקלאסיות) יש לבחור את הנקודה על פי רגישותה והמשוב המתקבל מהמטופל. גם כאן ניתן להיעזר בנקודות רפלקס אלא שאילו נבחרות לא על פי המרידיאן אלא על פי הסגמנט הרלבנטי לה [3,4].

Trigger Point Acupuncture
גישה מודרנית בדיקור מתייחסת לנקודות רגישות על השריר כמעט באופן בלעדי. מדובר באזורים רגישים או כואבים למגע או נקודות שמוקרן מהן כאב. נקודות רגישות ממוקמות בעיקר באזורי חיבור ( insertion) של השריר, בגבולות השריר או לפעמים במרכז בטן השריר. ניתן לגלות אותן באמצעות מישוש, לעתים על פי תחושת הנודולות הפיברוציסטיות שתחתיהן. נקודות אילו מצביעות על רגישות בפאסציה השרירית = myofascial pain syndrome (להבדיל מתסמונת פיברומיאלגית). על פי ממצאי מחקר, קיים קשר ישיר בין נקודות רגישות אילו לנקודות הדיקור הקלאסיות, גם אם לא תמיד מדובר באותן נקודות [5].

Feedback Point Acupuncture
שיטה המכונה גם ´דיקור על פי נקודות רפלקס´. השיטה פותחה ביפאן ומנוצלת בהצלחה גדולה גם במסגרת השיאצו והטווינה. בשיטה זו מחפשים נקודה דיסטאלית על פני המרידיאן אשר פועלת מידית להקלה על הכאב. יש לזכור כי לא תמיד נקודות אילו קיימות או נמצאות ולעתים לוקח מספר טיפולים לאתר אותם. בנוסף - צריך להיזהר מהפעלת סוגסטיה על המטופל או לחילופין, מהטיית תוצאות הבדיקה בשל אמונתו או ציפייתו של המטפל. יש לנסות כל נקודה במספר כיוונים ועומקי לחיצה ולקבל משוב (פידבק) מהמטופל. המטופל צריך לדווח על הקלה דרמטית בכאב (או בתחושה המעיקה) ולא הקלה מסוימת. אחרת מקור הדיווח נחשד ברצונו הלא מודע של המטופל לרצות את המטפל או להשיג תוצאה מהירה. תדרוך נכון של המטופל ותרגול השיטה משפרים את יעילותה. המחט תוחדר לאותו עומק ולאותה זווית שהשיגה את התוצאות הטובות ביותר.

גישה טיפולית לרדיקולופתיות
גישה זו פותחה על ידי Gunn והיא מתבססת על ההנחה שבעיות המגיבות לטיפול בדיקור נובעות על רקע רדיקולופתיות. התאוריה מתבססת על כך שעצבים פריפריים עשויים להיראות תקינים ולהמשיך לעבוד אך עלולים להוביל לרגישות יתר ולהשליך על מבנים המזינים את העצב.
ספונדילוזיס נחשב לגורם שכיח לרדיקולופתיה. תופעה זו משפיעה בעיקר על שרירים משורטטים וגורמת להם להיות רגישים, מכווצים ובעלי נקודות רגישות = trigger points. Gunn טוען שנקודות הדיקור, כמעט תמיד, ממוקמות במיקום נוירו-אנטומי כמו על שרירים מוטוריים או בצמתים בין שרירים לגידים. נקודות רגישות אילו (המגיבות בתחושת אי נוחות תחת לחץ של אצבעות המטפל) נוטות להתפרס לאורך סגמנט או שריר ולקבל עצבוב על ידי השורש הקדמי והאחורי. דיקור נקודות אילו מוביל לשיפור משמעותי בבעיה הנגזרת מרדיקולופתיה [4].

אנו רואים כי בשלוש השיטות המודרניות חוזר מוטיב הסגמנט.

איזה מידע עדיין חסר לנו?
כל מי שמתעמק בשפע המידע הקיים בתחום הדיקור יכול לראות שלמרות חוט השדרה המשותף, ישנן סתירות וחילוקי דעות בין גישות שונות הן מסורתיות והן מודרניות. נראה שבכל אחת יש גרעין אמת עטוף במיתוסים שונים. לדוגמא: קיימות ראיות רבות שחלק המוח midbrain periaqueductal grey ממלא חלק חשוב בהעברת מסרי כאב ומאפייני התנהגות הגנתיים במקביל להשתתפות הקורטקס הפרה-פרונטלי דרך התלמוס. כמו כן קיימת התופעה של diffuse noxious inhibitory control = DNIC , כנראה על רקע העברת מידע מסיבי מA -delta אל subnucleus reticularis dorsalis שב- caudal medulla שמעביר את המסר מטה דרך ה dorsolateral funiculus אל הקרן הדורסלית של חוט השדרה בכל החוליות. ניתן לגרות מסלול זה על ידי נעיצת מחט גם בנקודות דיקור מוכרות וגם בנקודות דיקור לא מוכרות. מודל זה מעלה אפשרות שהאקופונקטורה פועלת (גם) דרך שינויים עצביים מוחיים ולכן התבססות על שינויים עצביים ושריריים בלבד אינה מהווה כלי מלא לטיפול [6]. מודל ברוח זו מפורט בהמשך.

מודלים המסבירים את השפעת הדיקור:

לקריאה נוספת בנושא מומלץ להיכנס למאמר הדן בבסיס המדעי של נקודות הדיקור והמרידיאנים

התיאוריה של בקרת השער:
תיאוריה הקיימת משנת 1885 מציעה הסבר לדיכוי ועירור תחושות הכאב. זהו מודל מחקרי המתאר מערכת של ´שערים´ בעמוד השדרה שבאמצעותה יכול הגוף לעצור את העברת הכאב הלאה. נוצרת העברת מידע בין עמוד השדרה והמוח שרק בעקבותיה יוכל אות הכאב להגיע אל התלמוס (אזור במוח, דרכו עוברים הסיבים התחושתיים) ומשם להמשיך אל הקורטקס (קליפת המוח) ולפרש את המסר בתודעה ככאב.
על פי תיאוריה זו סיבי C דקים מעבירים כאב אל הסובסטנציה ג´לטינוזה שבעמוד השדרה ותפקידם לשמור על ´השער פתוח´ ולאפשר מעבר אותות כאב, בעוד סיבי A עבים מדכאים את הכאב וגורמים לסגירת השער.
גירוי הסיבים העבים ע´י ליטוף, שפשוף המקום וכנראה גם אקופונקטורה, מגביר את קצב הירייה של סיבי A וגורם לדיכוי הכאב [7].

הפרשת משככי כאב טבעיים - אנדורפינים:
בשנות השבעים נמצא כי דיקור סיני מעלה את רמת האנדורפינים בנוזל השדרה. האנדורפינים הינם חומרים בעלי יכולת שיכוך כאב (אשר המורפינים פועלים במנגנון דומה) והגוף מפריש באופן טבעי.
חומרים אלה דומים בתפקידם למורפין (משכך כאב רב עוצמה ממשפחת האופיאטים) והם בעלי יכולת להשפיע על אזורים ספציפיים במוח. זוהי אחת הגישות המקובלות להסבר השפעת הדיקור כשיטה לשיכוך כאב. גישה זו נסתה להראות גם את השפעת הדיקור על הפרשת הורמונים נוספים (בעיקר דרך מרידיאן ה TW ), אך לפי שעה, ההוכחות לא ברורות [8].

שיפור זרימת דם מקומי:
עם זאת, ישנם מנגנונים פיזיולוגיים נוספים שאינם קשורים באופן ישיר לשיכוך תחושת הכאב:. הדיקור יכול להגביר את זרימת הדם לשרירים מכווצים ובכך להוריד את רמת הכאב הנגרם מנוקשות שרירים. שיפור זרימת הדם לאזור מפחיתה נפיחות ובצקתיות מקומית, מסייעת להרפיית השריר, מקטינה את הלחץ המקומי על העצבים וכפועל יוצא תורמת לשיכוך כאב [9].

תיאורית הערוצים המוחיים
נכון להיום, על אף ההיגיון הרב בתיאוריה זו, אין לה סימוכין מעבר להשערותיי ולרמת המודל עצמו. עם זאת, ייתכן שהיא פשוטה, שימושית והגיונית להפליא: במוח קיימות מסילות עצביות רבות, חלקן ידועות וחלקן לא לגמרי מובנות. דוגמא לכך היא המסילה המוכרת ואולי החשובה ביותר להעברת תחושות כאב, תחושות חום, מגע ולחץ מצד אחד של הגוף אל הצד השני של המוח. מסילה סנסורית זו מעבירה מסרים מהקרן האחורית של חוט השדרה דרך התלמוס. המידע יעבור הלאה לקורטקס (קליפת המוח) במסילה נפרדת.
כיוון שלכל נקודה או אזור בגוף יש ייצוג סנסורי (תחושתי) ומוטורי (תנועתי) במוח, הרי שכל גירוי נקודה באמצעות דיקור או לחיצה משפיעים על האזור המייצג במוח. ייתכן וקיימות מסילות שונות בין הנקודות המייצגות את המרידיאנים הסיניים הקלאסיים. לדוגמא:
קיים רפלקס פרימיטיבי (של הילדות המוקדמת) הנקרא Palmomental reflex . רלפקס זה מתבטא כאשר מגרים את השריר הטנארי ( Thenar eminenece ) המוכר לנו כנקודה LI-4 . תגובה חיובית לרפלקס תהיה כיווץ או עווית קלה של השריר המנטאלי האיפסילטרלי (שבצד התואם) המוכר לנו כנקודה St-4 שבזוויות הפה, למשל.
מכאן שקיים קשר בין הנקודות LI-4 וצידי הפה. ברפואה הסינית הקשר מוכר גם כאשר אנו מנצלים את החיבור (על פני מרידיאני הקיבה והמעי הגס) כדי לטפל במצבי פציאליס, למשל. מסילה מוחית בין שתי נקודות ייצוג אילו עשויה להסביר את הקשר. תיאוריה זו אינה שוללת את מציאותם של מרידיאנים ממש על פני הגוף אך תומכת באפשרות שהמרידיאנים הללו קיימים בפועל במוח [10]. התקדמות המחקר המוחי תאושש או תשלול בעתיד מודל זה.

מספר הנחות לגבי טיפול בדיקור
בשל ריבוי הגוונים בעולם הדיקור ננסה להתבסס על העובדות הבאות:
א – בחלק מהאנשים אין משמעות או השפעה על בחירת מיקום הנקודות.
ב – קיימת השפעה כללית של הדיקור המיטיבה עם חלק מהמטופלים. תחושה זו נובעת מעצם הדיקור עצמו ולא תמיד בהקשר ספציפי לתפקוד הנקודה או לאבחון. עם זאת, נראה שנקודות מסוימות היו בעלות השפעה ייחודית.
ג – במקרים אחרים צריכים להיות יותר ספציפיים בבחירת מיקום הדיקור אבל שטח אזור הדיקור יכול להיות ברדיוס יותר גדול סביב המיקום הרשמי, לעתים עד מרחק של מספר סנטימטרים. עם זאת, במקרים אחרים נראה שצריך להקפיד על מיקום מדויק של המחט.
ד – לעתים ניתן להשיג תוצאות טיפוליות משמעותיות בדיקור של אזורים ללא רגישות מיוחדת.
ה – דיקור פריפרי, בעיקר לאורך סגמנטים או פריאוסטאלי (סביב העצם), עשוי להיות אפקטיבי לבעיות מפרקים.
ו – גירוי נקודות בדיקור או בשיטות אחרות יכול להקרין לאורך מרידיאנים קלאסיים ולכן עשוי לשמש לטיפול באזורים מרוחקים.
ז – דיקור מינימליסטי (מיקרואקופונקטורה לפי פליקס מאן) יעיל בחלק מהמטופלים, לא פחות מדיקור קלאסי. שיטת דיקור זו משמשת כ Sham acupuncture במחקרים, על מנת לצור קבוצת ביקורת [11].

טיפול אזורי בדיקור
Acupuncture Treatment Area = ATA מתייחס לכל אזור בגוף בו ניתן לבצע דיקור על מנת להשיג השפעה מקומית או סיסטמית. חלק מהאזורים קטנים ביותר, מילימטרים אחדים, בעוד שאחרים יכולים להיות רחבים יותר. גם עומק הדיקור משתנה. במקומות מסוימים דוקרים לעומק השריר או הפריאוסטאום בעוד שבמקומות אחרים הדיקור פריפרי בגבול העור בלבד.
כל אזור רגיש ( Ahshi point ) או נקודת דיקור קלאסית יכולים להוות נקודת דיקור אזורית. נקודות כמו Liv-3 או LI-4 נחשבות לדוגמאות מתאימות משום שהן גם נקודות מסורתיות וגם בעלות השפעה מקומית ורגישות מקומית חזקה.
Trigger points או נקודות רפלקס (נקודות המשפיעות בלחיצה ונותנות תגובה מידית לבעיה מרוחקת) וכמובן כל נקודה בעלת סיכויי השפעה נחשבת ל ATA [12].

קיימות נקודות ATA שכיחות בשימוש שאינן נכללות בטקסטים המסורתיים בדיקור. נקודות אילו הוגדרו לעתים כנקודות אקסטרה ומאז הגדרתן הראשונית, נוספו עוד מספר נקודות כאילו התואמות את הידע הנוירולוגי ואת הנסיון הקליני. למשל נקודה ב Infratemporal fossa עשויה להשפיע על טריג´מינל נאורלגיה. או נקודה ברקמות התת עוריות של הבטן התחתונה עשויה להשפיע לטובה על הפרעות במערכת העיכול ובכללן אולצרטיב קוליטיס. כל נקודה רגישה באזור GB-30 ולא בהכרח באזור המדויק, נחשבת ליעילה במצבי סיאטיקה.

יתרונות הגישה של הדיקור האזורי
שיטת דיקור זו מבטלת את הצורך בהצמדות למיקום האנטומי הקלאסי ומתייחסת יותר לרגישות של המטופל והמטפל. מצב זה מאפשר יותר גמישות בפרקטיקה על חשבון התיאוריה. הגישה גם תואמת את הממצאים של מחקרים אחרונים באקופונקטורה המייחסים יותר חשיבות לעצם הדיקור מאשר למיקום הדיקור. גישה זו גם מאפשרת גמישות בהפעלה ושילוב שיטות נוספות על המקובלות בדיקור.
על פי גישה זו, כל פעם שנשתמש בנקודה קלאסית או מוכרת, נכנה אותה בשמה. כאשר נבחר נקודה שונה, נגדיר אותה על פי מיקומה האנטומי (ביחס לסטרוקטורות אנטומיות מוכרות או ביחס לנקודות קלאסיות מוכרות).

גישה זו משחררת את המטפל משימוש במתכונים (cookbooks) וחותרת לטיפול יעיל בעל תוצאות מהירות או אפילו מידיות.

משך הטיפול המומלץ בדיקור

כמה זמן נשאיר את הדיקור בנקודה?
רוב המטפלים המסורתיים משאירים את המחט לכ 20 דקות או יותר, לרוב בליווי הפקת סטימולציה. בטיפול לא מסורתי הזמן יותר גמיש ותלוי בגיל, מצב המטופל, עוצמת הגרייה והנהלים לפיהם עובד המטפל. במקרים שונים בוחר המטפל להסתפק במספר דקות ואף פחות מזה. הנסיון מראה שגם למשך דיקור קצר יש אפקט יעיל. ישנם מטופלים שיגיבו לזמן דיקור קצר ודווקא, באופן פרדוכסלי, משך דיקור ממושך לא יתן תוצאות או יתן תוצאות הפוכות. מקרים אילו מתאימים, בעיקר, למטופלים המתלוננים על חולשה או תגובות יתר לאחר הטיפול.

אחת הגישות להעריך את משך הדיקור היא בהתאם למודל הבא:
לכל אדם יש משך טיפול אופטימאלי (בדיקור או בטיפול מגע). משך זה נמצא במסגרת חלון שבו אין לתוספת הזמן ערך. עד לאותו חלון זמן ערך הטיפול עולה ככל שהמחט (או טיפול במגע) נשארת זמן רב יותר. לאחר חלון זמן זה הולכת ופוחתת יעילות הטיפול. בשלב מסוים חלה ירידה משמעותית בערך הטיפול אפילו מעבר לסף ההתחלה, כלומר, משלב זה אנו גורעים מיעילות הטיפול במקום לשפר את מצב המטופל.
האם תשישות וחולשה לאחר טיפול מכוונים בהכרח לתגובה לא רצויה? אנו יודעים כי תופעות כאילו יכולות להיות מוסברות על רקע ריאקציה (טובה) לטיפול, תגובה לא רצויה על רקע טעות באבחנה או טיפול ממושך או חזק מידי. כדי להבדיל בין המצבים הללו מומלץ לקרוא את המאמר העוסק בהתוויות נגד וריאקציות טיפוליות.

מכאן שלאדם אחד הזמן האופטימאלי לטיפול יכול להימשך הרבה מעבר ל 20 דקות ולאחר לא יותר מ 3-4 דקות. כיצד נזהה את הזמן האופטימאלי? לכך ישנן מספר דרכים:
א - מובן שהדרך היעילה ביותר היא דרך הביניים. ברוב האנשים חלון הזמן נמצא בין 10-30 דקות ומכאן שאנו מעדיפים ללכת על 20 דקות שהן זמן סביר. אלא שזמן זה תלוי גם בתגובת המטופל למניפולציה שבצענו על המחט (האם העברנו צ´י, פיזרנו או חיזקנו?).
ב - קיימת גישה שאומרת ש´המחט מודיעה לנו מתי היא רוצה לצאת´. מובן שאין זו המחט אלא הגוף. סביב המחט מצטופפים שרירים מיקרוסקופים (מקרופיברילות). כאשר הם מכווצים קשה להוציא את המחט. כאשר הם נרפים המחט יוצאת בקלות (אלא אם היא הוחדרה בטעות לכלי דם או אזור לא מתאים אחר). כך, לאחר זמן מוערך, ניתן לנסות להוציא את המחט בעדינות. אם היא יוצאת ללא התנגדות, סימן שהיא סיימה את עבודתה.
ג - מקובל לצמצם את משך הטיפול בדיקור אצל אנשים חלשים הסובלים מחסר בעוד שבמצבי עודף ניתן להשאיר את המחט לזמנים ממושכים ולעתים אפילו לימים (כמחט אינטרדרמלית או באמצעות מכשיר TENS, למשל).
כמו כן, מקובל להתאים את משך הטיפול לגיל. תינוקות יקבלו דיקור של ´החדרה-הוצאה´, ילדים יקבלו טיפול של דקות אחדות ונוער לאחר גיל ההתבגרות יקבל טיפול המתקרב לזה של מבוגר.
גישה דומה אנו מיישמים בטיפולי מגע: בילדים קטנים אנו בוחרים להעניק טיפול שיאצו לאורך מספר דקות אך בתדירות גבוהה של מספר פעמים בשבוע (ואם אנו מפעילים את ההורים אז גם מספר פעמים ביום). ככל שהילד גדל אנו מעניקים טיפול יותר ממושך אך בתדירות יותר נמוכה.
ד - מתבססים על אינטואיציה, הרגל וניסיון קליני.

על פי שיטת ATA מקובל לדקור ללא יותר משתי דקות. ניתן לבצע או להימנע מסטימולציה ידנית. בחלק מהמטופלים, כמו בילדים או באנשים חלשים, כדאי לצמצם את משך הטיפול אפילו יותר. בילדים קטנים משתמשים בשיטת החדרה - הוצאה שלוקחת שניות ספורות לכל היותר. דיקור הפריאוסט נחשב לטיפול חזק ולא נעים ולכן מקובל לבצע אותו לאורך 1-10 שניות.
עם זאת, קיימים מטופלים שהתרגלו לטיפול ממושך והם משוכנעים שזו הדרך הנכונה עבורם. במקרים אילו, גם אם ניתן להניח שמדובר בהשפעת פלצבו (פסיכולוגית) , עדיף ללכת לפי תפיסתו של המטופל. בסין, למשל, מקובל לדקור במחטים אגרסיביות כך שהטיפול מכאיב מאוד. אין זה אומר שהשיטה הסינית משיגה תוצאות יותר טובות מהשיטה היפאנית, לפיה הדיקור עדין וזהיר. זה אומר שעבור הסינים, שיטה זו מתאימה יותר.

מקורות

1- Chang XL .Synopsis about the hypothesis of ´information channel´ of channel-collateral system. Zhen Ci Yan Jiu. 2008 Oct;33(5):356-9. Chinese

2 - Mann F. Reinventing acupuncture: a new concept of ancient medicine. Butterworth Heinemann 1993.

3 - Bekkering R, van Bussel R. Segmental acupuncture, in Filshie J. White A, Medical acupuncture (1998).

4 - Rong P, Zhu B . Mechanism of relation among heart meridian, referred cardiac pain and heart.
Sci China C Life Sci. 2002 Oct;45(5):538-45.

5 - Dorsher PT . Can classical acupuncture points and trigger points be compared in the treatment of pain disorders? Birch´s analysis revisited. J Altern Complement Med. 2008 May;14(4):353-9. Review.

6 - Bowsher D. Mechanisms of acupuncture, in Filshe J, White A, Medical Acupuncture (1998).

7 - J R Soc Health. A background to acupuncture and its use in chronic painful musculoskeletal conditions.
White P. . 2006 Sep;126(5):219-27.

8 - Zhen Ci Yan Jiu. Observation on the analgesic effect of repeated electroacupuncture and its relation to changes of plasma beta-EP, ACTH and COR levels. Liu JL, Chen SP, Gao YH, Meng FY, Wang JY. 2007 Oct;32(5):306-12.

9 - Acupuncture affects regional blood flow in various organs. Uchida S, Hotta H. Evid Based Complement Alternat Med. 2008 Jun;5(2):145-51.

10 - Chae Y, Lee H, Kim H, Sohn H, Park JH, Park HJ. The neural substrates of verum acupuncture compared to non-penetrating placebo needle: An fMRI study. Neurosci Lett. 2009 Jan 30;450(2):80-84. Epub 2008 Nov 27.

11 - Gunn C.C. Acupuncture and the peripheral nervous system, in Filshie J, White A, Medical Acupuncture (1998).

12 - Ogawa T. ´Acupuncture Treatment on the Local Area versus the Distal Area´-Physical Conditions II-Definition of the Local and Distal Area Treatment; Journal of the Japan Society of Acupuncture and Moxibustion Vol.54;No.1;Page.2-13 (2004)

להפניות
ליצירת קשר איתנו
לסיור מודרך עם מצגת על תמורות

חומר זה מוגש כשירות ע"י צוות ההדרכה של תמורות. © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.