זהו המאמר הראשון בסדרת מאמרים המלכדים מידע מערבי וסיני מסודר ומלא לטובת מטפלי הטווינא והשיאצו. המאמר עשוי לשרת מטפלים ברפואה הסינית למגזריה אך ממוקד בבעיות עימן מתמודד המטפל הן בהבנת הפתופיזיולוגיה של המחלה והן בהיכרות עם מכלול הכלים העומדים לרשותו ברפואה הסינית. מאמר זה דן בתופעת הפציאליס, בעיקר על רקע רוח חיצונית (השיתוק על שם בל). המאמר הבא ידון בפציאליס על רקע רוח פנימית.

מאת: צוות ההדרכה של תמורות

הגישה לפציאליס על רקע Bell´s palsy למטפלי טווינה ושיאצו מתקדמים

רקע אנטומי:
ישנם 12 עצבים קרניאלים (גולגלתיים). בניגוד לעצבים פריפריים היוצאים בחוט השדרה, אילו יוצאים דרך חורים שבגולגולת ומעצבבים בעיקר את אזור הראש והצוואר. עצב אחד בשם ואגוס מגיע הרחק מאזור הראש ומשפיע גם על איברים פנימיים כמו לב, מערכת עיכול ושלפוחית שתן.
העצבים ממוספרים לפי סדר יציאתם.
העצב החמישי V נקרא גם טריג´מינל (משום שהוא יוצא דרך שלושה חורים קטנים בגולגולת). הוא אחראי בעיקר על תחושות הפנים (סנסורי).
העצבי השביעי VII נקרא גם העצב הפציאלי (משום שהוא שולט על ה Face ). הוא אחראי בעיקר על תנועות שרירי הפנים (מוטורי).

פגיעה פנימית או חיצונית בעצב זה מכונה פציאליס. כיוון שתופעה זו שכיחה הן במצבי דלקת חיצוניים והן בנזקים מוחיים פנימיים אנו נתמקד מעט בהכרת עצב זה:
העצב יוצא משני צידי המוח באזור האוקסיפיטלי שלו. מקום יציאתו נקרא ´גרעין´ כי ממנו ´נובט´ העצב. מסלולו פתלתל אבל בסופו של דבר הוא מגיע אל הפנים. סעיף אחד של הגרעין מגיע לעין ימין וסעיף אחר לעין שמאל. כך קורא שאם יש פגיעה מוחית פנימית עדין העין מקבלת תמיכה מהגרעין שלא נפגע.
לעומת זאת, אם הפגיעה חיצונית, נפגעים שני הסעיפים שחוברים יחדיו סמוך לעין ולכן הפגיעה בעין תהיה בולטת ומשמעותית יותר.
פגיעה פנימית מיוחסת לאירוע מוחי - CVA .
פגיעה חיצונית מיוחסת לדלקת בעצב החיצוני שבפנים - Bell´s Palsy .

עצב הפנים שולט על שרירי הפנים. כלומר על העוויות, הבעות פנים, חיוך, קמטי כעס וכו´. כמו כן הוא מאפשר לנו לשרוק, לנפח לחיים, לקמט את המצח ועוד.
לעצב הפנים גם שליטה סנסורית (תחושתית) בעיקר בשליש הפנימי של הלשון. לכן, פגיעה בו עלולה להשפיע על חוש הטעם. ואכן, אנשים שעוברים אירוע מוחי מתלוננים לעתים גם על פגיעה בחוש הטעם (מרגישים טעמים מוזרים או שחוש הטעם נפגע).
כיוון שהעצב הפציאלי שולט במידה מסוימת גם על עצמימי השמע תתכן פגיעה בשמיעה. זו יכולה להתבטא בירידה בשמיעה באוזן מסוימת או לחילופין בשמיעה של רחשים או טינטונים.

facial_nerve400

הגורמים לפציאליס על רקע Bell´s Palsy:


ממצאים אפידמיולוגיים
השיתוק על שם בל (רופא סקוטי מנתח מלפני 200 שנה שחקר את העצב הפציאלי) היא תופעה שכיחה יחסית המתרחשת בכ 0.2% מהאוכלוסייה (1 לכל 5000 אנשים).
הפגיעה יכולה להתרחש באחד מצדי הפנים (ללא העדפה סטטיסטית לצד מסוים). פגיעה דו צדדית בו זמנית נדירה למדי.
הפגיעה יותר שכיחה במבוגרים זכרים אך גם ילדים נפגעים לעתים (ומשתקמים יותר בקלות).
התופעה שכיחה פי ארבע בחולי סוכרת, ושכיחותה גדולה יותר בשליש האחרון של ההריון ובקרב חולי איידס.
התופעה חוזרת אצל 9-14% מהאנשים בטווח של 10 שנים.
יותר מקרים מתרחשים בתקופת האביב והסתיו, בעת חילופי עונות.

מהלך המחלה
התופעה מופיעה כרוח סערה. במקרים רבים המתלונן מתעורר עם עין יבשה, נימול סביב השפתיים כאשר שיא הבעיה מתרחש במהלך אותו יום. במקרים מסוימים הבעיה מתפתחת במשך מספר ימים. עוצמת השיתוק יכולה להחמיר בטווח של מספר ימים עד שבועיים. סימנים מקדימים יכולים לכלול כאבים או תחושת תפיסות בצוואר או כאב מאחורי האוזן, אך לרוב האדם אינו מודע להשלכות שלהם.
התופעה אינה מדבקת כלל!

פרוגנוזה
קרוב ל 50% משתקמים ספונטאנית תוך זמן קצר (ימים) ו 35% משתפרים בטווח של שנה. הגישה לשיקום מתייחסת ל Bell´s palsy כאל טראומה זמנית לעצב הפנים אשר דורש זמן התאוששות. עוצמת הטראומה מכוונת לתוצאות ההחלמה.
משך שיקום ממוצע נמשך מימים ספורים ועד מספר חודשים. העצב מחדש את עצמו בקצב של 1-2 מילימטר ליום, דבר העלול להמשך לעתים גם חודשים.

סיבות אפשריות לשיתוק העצב הפציאלי:
הרפס סימפלקס
מניחים כי וירוס זה מהווה את הסיבה השכיחה ביותר לשיתוק על שם בל. וירוס זה נפוץ ביותר ואף נמצא אצל אנשים רבים שמעולם לא חוו התבטאות קלינית שלו. לעתים קיימים טריגרים שמעוררים את הוירוס לפעול בפנים. כשהוירוס מתעורר לפעולה (כלומר מתחיל להתרבות בתאי הגוף) מתגייסת המערכת החיסונית למאבק בו. כתוצאה מכך נוצרת דלקת (הנחשבת לתגובת ריפוי טבעית), אלא שדלקת בעצב גורמת לנפיחות שלו ולכן לדחיסתו כלפי רקמות בסביבה. לחץ זה גורם לשיתוקו.

וירוסים וחיידקים שונים
למשל CMV או EBV הגורמים לתופעות כמו מונונוקלאוזיס (מחלת הנשיקה), אדמת או חצבת (מחלות ילדים).
חולי איידס נוטים לפתח שיתוקי פנים בתדירות גבוהה יותר בגלל כישלון מערכת החיסון שלהם להתמודד עם וירוסים שונים.
שיתוק על שם בל בגלל זיהומים חיידקיים שכיח עוד פחות אבל אפשרי, כמו במקרה של דלקת באוזן תיכונה, למשל.

Ramsey Hunt Syndrome
תופעה הדומה ל Bell´s palsy . בניגוד לשיתוק על שם בל, כאן הרפואה מכירה את הגורם. מדובר ב varicella zoster virus כלומר באבעבועות רוח, וירוס השייך למשפחת ההרפסים. הוירוס נשאר רדום במשך שנים רבות ויכול להתפרץ לפעמים אחרי כמה עשרות שנים, ובעיקר לאחר גיל חמישים. למרות התופעות המשותפות עם השיתוק על שם בל, במקרה זה עלולות להתפרץ גם שלפוחיות האופייניות לאבעבועות רוח ולפיכך יתלווה כאב. הכאב בשיתוק על שם בל פחות שכיח וממוקד באזור האוזן ולא בכל הפנים. בנוסף, ייתכנו סמנים נוספים כמו סחרחורת, פגיעה בשמיעה, ונפיחות בקשריות לימפה. בכל שאר המובנים המנגנון דומה וכך גם הטיפול.

מחלות אחרות
קיימות מחלות רבות אחרות אשר ייתכן והן מהוות גורם לשיתוק על שם בל. התופעה מאוד לא שכיחה. דוגמאות למחלות כוללות את הלופוס, שיוגרן, טראומה, גידולים וציסטות, מחלות תיירואיד, סוכרת ועוד.

אבחנה:
האבחנה הקונוונציונלית מתבצעת לאחר אנמנזה קצרה.
האנמנזה מתמקדת בסיפור המקרה (למשל ישנתי מול מאוורר ובבוקר קמתי עם תחושת פנים מוזרה). המטופל מתבקש לציין אם חלו שינויים בחוש הטעם או השמיעה שלו ואם הוא חש רגישות, נימול, חוסר תחושה או כאב במקום כלשהו.
המשך האבחנה מתמקד בבדיקה פיזיקאלית.
הרופא מסתכל על פני המטופל ובוחן סימטריות. דרך קלה לאיתור חסר סימטריות היא השוואת הקפלים שבין האף לקצה השפה משני הצדדים. כפל ארוך או קצר במיוחד מצביעה על חולשת שרירי פנים חד צדדית.
במהלך הבדיקה הפיזיקאלית המטופל יתבקש לחייך, להוציא את לשונו ולהניעה לשני הצדדים, לבצע העוויות שונות בפנים, לקמט את שרירי הפנים כנגד התנגדות (אצבע של הרופא) ועוד.
הרופא יבדוק סימטרי, כוח שריר (אנא, הזכרו בחומר באורתופדיה של שנה ג שיאצו הרלבנטי לבדיקות שריר).

חשוב לזכור שלשיתוק על שם בל ישנה אבחנה מבדלת חשובה והיא נזק מוחי פנימי. לעתים לא קל להבחין בין השניים ולכן בכל מקרה רופא צריך לוודא ולשלול אפשרויות וגורמים נוספים!

שימוש באמצעי הדמייה כמו CT או MRI מסייע לרופא, בעת הצורך, לשלול או לאושש אבחנה של פגיעה מוחית פנימית.

טיפול קונוונציונלי:
המטרה הראשונית הוא לסלק את גורם הבעיה. ברוב המקרים הגורם לא מזוהה אך ידוע שדלקת בעצב עלולה להגדיל את הבצקת שבו ולכן להחמיר את דחיסתו אל הרקמות בסביבה. לחץ ממושך עלול לפגוע בתקינות העצב ולהוביל לנזקים לא הפיכים. מסיבה זו הטיפול ממוקד בהקלה על הלחץ וצמצום הדלקת טרם פג ´חלון ההזדמנות´ לטיפול בבעיה.

טיפול תרופתי:
תרופות נוגדות וירוסים וסטרואידים עשויים להואיל אם נתנו ממש בתחילת המחלה. קיים חוסר בהירות לגבי חלון הזמן אבל ברוב המקרים מוסכם שעד שבוע יש טעם לנסות את הטיפול. לפעמים נותנים סטרואידים גם אחרי כן מתוך הנחה שייתכן שהדלקת עדיין פעילה (צריך לזכור שגם כשהדלקת חולפת הנזקים עלולים להישאר).
לא כולם בטוחים שהתועלת בטיפול תרופתי רבה, אך הרוב מסכימים שטיפול קצר טווח אינו מזיק. קיימת סברה שהסטרואידים חוסמים את המרידיאנים ולכן יש לנסות את הטיפול המשלים טרם קבלת הסטרואידים. עם זאת, קבלת טיפול תרופתי אינה מהווה התווית נגד לטיפול משלים בו זמנית או בהמשך.

מנוחה
מאחר שמדובר במצב בו המערכת החיסונית מתמודדת עם תופעה חיצונית, יש לאפשר לגוף את מירב המנוחה, בעיקר בימים הראשונים. מנוחה כוללת גם מנוחת שרירי הפנים. בניגוד לשאר שרירי הגוף אשר חוסר הפעלתם מתחילה לגרום לאטרופיה (דלדול נפח השריר) כבר בהתחלה, שרירי הפנים אינם ניזוקים כל כך מהר ויש לאפשר להם לנוח.
יש לזכור שבימים הראשונים העצב הפציאלי נזוק והוא לא נמצא בפעולה אופטימלית. כיוון שכך, גם השרירים המקושרים אליו אינם פועלים טוב. אם המטופל מתאמץ להפעיל שרירים, ייתכן שהוא יחזק שרירים שבהם העצב לא ניזוק כל כך. אלא שחיזוק זה יכול להוביל למצב בו יתחזקו דווקא השרירים שלא נפגעו ואילו ימשיכו להיות דומיננטים גם כשסעיפי העצב המוביל לשרירים הפגועים ישתקם.
התעמלות פנים מתונה ביותר (לא אינטנסיבית!) והפעלה פסיבית (בפיזיותרפיה, טווינה או עיסוי) יכולים להינקט כבר מהיום הראשון.

הגיינת פה
שיתוק חצי פנים עלול לפגוע בהעברת חלקי מזון אל הוושט ולכן להזיק לשיניים. בתקופה זו נחוצה הקפדה יתרה על הגיינת חלל הפה והשיניים.

הגנה על העיניים
כיוון שהעין לא ממצמצת ולא נסגרת טוב תתכן פגיעה בקרנית על רקע יובש, אבק או חשיפה לקרינת שמש. מומלץ להרכיב משקפי שמש בתקופת השיקום. כמו כן יש להקפיד להרטיב, במידת הצורך, את העין בדמעות מלאכותיות.

הסברה לסביבה
לפעמים חלה שמיעת יתר בשל נזק לעצב הפציאלי השולט גם על עצמימי השמע. במקרה זה חשוב להסביר לסביבה את התופעה ולבקש להקפיד על דיבור שקט. רעש מיותר משפיע לרעה הן על איכות השמיעה העתידית (נזקי רעש) והן על השקט הנפשי הדרוש להשתקמות ממצב זה.

הטיפול בכאב
כאב אינו גורם מאפיין של פציאליס. משום כך, במידה ומופיע כאב הרופא עלול להטיל בכך ספק. יחד עם זאת, פרסומים רפואיים אחרונים מעידים על אפשרות לקיום כאב באנשים מסוימים. יש לזכור שבמקרה של Ramsey Hunt Syndrome הסימנים מאוד דומים ויכול להתלוות כאב עז. אם קיים כאב ניתן להרגיע אותו עם כריות חמות (ממולאות במים חמים או מחוממות במיקרו). במקרה הצורך יש לבקש מהרופא תרופות נוגדות כאב, בעיקר כאילו המשככות כאב הרפטי.

תוספי מזון
מקובל להניח שויטמינים מקבוצת B מסייעים לשיקום עצבים. לכן ניתן להוסיף B complex כרוטינה יומית לזירוז השיקום. הויטמינים היותר משפיעים מקבוצת ה B :
B1 - מזרז סירקולציה ומאיט התקדמות האטרופיה בשריר.
B6 - תומך ביצירת חומצות אמינו החיוניות לבניית התא.
B12 - חיוני לגדילת העצב, ליצירת מעטפת המיאלין של העצב, להתחלקות תאים ולמערכת החיסונית.

טיפולים כירורגיים
ישנם טיפולים כירורגיים שנועדו לשחרר את הלחץ סביב העצב. יש להם סיכונים רבים (כמו פגיעה ישירה בעצב הפציאלי ושיתוק קבוע) ולרוב הם לא נחוצים. היום מקובל לשפר ליקויים אסתטיים בעזרת בוטוקס (המשמש גם להעלמת קמטים).

עקרונות כללים: תרגילים לפנים:
לפני התרגול:

לפני שמתחילים לבצע תרגילי פנים מומלץ להכיר את שרירי הפנים בעזרת תמונה מאטלס אנטומי או מהאינטרנט. הכרות עם שמות השרירים ומיקומם מאפשרת מיקוד וחיזוק שרירים ספציפיים.
חימום ועיסוי יכולים להוות רוטינה של השיקום. רצוי לבצע את הפעולה מול מראה הנותנת משוב על איכות ותוצאת התרגול.
ראוי שתרגילי פנים ינתנו רק על ידי מי שעבר הכשרה לכך.
רוב מקרי השיתוק בפציאליס יעברו גם ללא תרגילים או התערבויות. סבלנות חיונית לעתים לא פחות מתרגול. התרגילים המוצעים כאן אינם באים על חשבון הכוונה מסודרת ממטפל שעבר הסמכה בנושא.

מתי להתחיל:
פעילות עדינה ומתונה אפשרית כבר בהתחלה. יחד עם זאת, שריר שהעצב שלו נפגע אינו מסוגל לפעול ולכן נסיון להפעילו יוביל להפעלת שרירים שהעצבוב אליהם נפגע פחות. מצב זה, כאמור, עלול להוביל לחיזוק שרירים שפועלים ממילה על חשבון אילו שמשותקים בשלב זה. זהו מצב לא תקין של קיבוע מוטוריקה לקויה בפנים (סינקינזיס), דבר שיהיה קשה לתקנו.
לכן בשלב ראשון המטרה היא הנעה בלבד. לא חיזוק. תרגול מתון שאינו מבקש מאמץ רב ומסתפק במספר מועט של פעולות ביום עשוי למלא את הצורך.
התרגול בימים הראשונים כולל עיסוי לח (עם שמן) להקלה על כאבים ולהנעת הצ´י והדם באזור. דמיון מודרך המשחזר את פעולת השריר (למשל לדמיין שאנחנו מחייכים דו צדדית) מפעיל את זרימת הצ´י באזור ומסייע לשמר את זיכרון הפעלת השריר באופן תקין.

כיצד לבצע:
אם רואים שיחד עם השריר הפגוע מצטרפים עוד שרירים לתרגול, יש לנסות למקד את המאמץ בהפעלת השריר החלש או לחילופין למתן את המאמץ בתרגיל. ידיעת האנטומיה של השריר מאפשרת מיקוד (במו בדמיון מודרך) ולכן הפעלה ספציפית יותר. במידה ולא מצליחים להפעיל את השריר הנדרש אך שרירים אחרים פועלים במהלך התרגול, עדיף לוותר על ההנעה הפיזית של אותו אזור ולהתמקד בפעולות עיסוי ודמיון מודרך. הרפייה לאחר כל תרגיל חיונית כמו גם הרפיית השרירים שאינם משתתפים בתרגיל.

יש לעמוד מול מראה ולהשוות עם הצד התקין. המטופל מסתכל בפעולת השריר התקין ומנסה לחקות אותה בצד הפגוע. החיקוי יכול להתממש באופן מעשי או דרך דמיון הפעולה הנדרשת.

משך ותדירות התרגול
מומלץ לתרגל פעמים עד שלוש פעמים ביום למשך דקות ספורות בלבד. איכות התרגול חשובה יותר מהכמות או המאמץ המופעל. עדיף לבצע פחות תרגולים אך להקפיד על איכותם.
ושוב אזכיר כי אין חשש לאטרופיה מהירה של שרירי הפנים. חשוב יותר לשמר הרגלי הבעה ולהניע את הצ´י במסלול מוח - עצב - שריר. פעולות אילו מתבצעות הן על ידי ויזואליזציה (דמיון מודרך) והן על ידי עיסוי או תרגול מתון. ויזואליזציה מאפשרת שימור זיכרון המוח לגבי הפעלת צמתי עצב-שריר אילו.
כל תרגיל נמשך 10-30 שניות וחייב מנוחה לאחריו. מומלץ להתחיל בזמנים קצרים ובהדרגה להתקדם.
עיסוי לפני הטיפול כדי להזרים צ´י ודם ועיסוי אחרי הטיפול כדי להרגיע את השרירים רצוי וחיוני. נתן להסתפק בטיפול עצמי.

רשימת תרגילים:
משיכת אף - לשאוף דרך האף כאילו הוא סתום. לעקם את האף לצדדים. להרחיב את הנחיריים דרך שאיפה.
גלגול שפה - לגלגל את השפה התחתונה מעלה והעליונה מטה, לשרבב אותה. להדק את השפתיים, לנסות לשרוק.
חיוך - לחייך בלי להראות שיניים, לחייך תוך חשיפת שיניים. למשוך את השפתיים לחיוך עדין. להיעזר באמצעות האצבעות ליצירת חיוך. להניע את האזור הפגוע תוך התנגדות האצבעות.
ניפוח לחיים - לנפח את הלחיים, להוציא קול תוך כיווץ הלחיים, לדחוס את הלשון לכיוון כל לחי כנגד התנגדות כף היד.
עפעפיים ועיניים - לפקוח ולסגור את העיניים, לבצע פעולה זו גם כנגד התנגדות האצבעות. לבצע עיסוי מעגלי סביב העיניים. לפקוח עיניים בעוצמה למשך עד 15 שניות. לבצע פעולה זו בלי שזוויות הפה ישתנו (כלומר למנוע סינקינזיס). למצמץ ובמידת האפשר גם לקרוץ (אבל לא להתעקש על תרגיל זה).
במקרה שהעין סוטה כלפי מעלה יש לבצע תרגולי פקיחת עין והתבוננות כלפי מטה ללא שינוי מנח הראש.
סנטר ולחי - לשפשף את הסנטר והלחיים ממרכז הפנים לכוון האוזניים בתנועות עיסוי רחבות.
שרירי הצוואר - לשלוח את הראש קדימה (כמו ציפור) ולהחזירו. אנשים שסובלים מבעיות צוואר אחרות צריכים להתייעץ עם רופא טרם התחלת תרגולים אילו.

לנסות ללעוס מזון גם בצד הלא תקין כדי לשמר את התבניות הנכונות של תנועת הלעיסה.
אין ללעוס מסטיק. זה עלול להוביל לסינקינזיס (חיזוק שרירים לא נכונים).

הטיפול בטווח הרחוק
במשך הזמן עלול להווצר נזק מתמשך המתבטא בחסר סימטריה, סינקינזיס, שרירים היפרטונים (מתח שרירים גבוה) ועוויתות. שרירים מסוימים עלולים להתפתח על חשבון אילו שלא פעלו ולהוביל לתנועות לא מתאימות. יש ללמוד כיצד להימנע מתנועות אילו ולבטל אותן.
בשלב ראשון יש להחזיר את יכולת השרירים הפגועים לפעול (בסיוע חשוב של פעילות מנטאלית וויזואליזציה). בשלב שני יש לבטל את האוטומטיות של פעולות שנרכשו על ידי תרגול רציף ותמידי.

תרגילים מסוג Hold - Release המזכירים את פעולות הסוטאי בשיאצו חיוניים לחיזוק שרירים עם חולשה כרונית. כל פעולה להתנגדות שריר צריכה להימשך ב 10-30 שניות בצד הפגוע ושניות בודדות בצד התקין.
כאב ממוקד יכול להצביע על עווית שריר מקומית (או סטגנציה של צ´י או דם). במקרה זה יש ללחוץ על הנקודה כעשרים שניות ואז להרפות.

אבחנה מבדלת סינית:
סטיית פה ועיניים ( Wai Zui Feng ) נגרמת על ידי פלישת רוח קור למרידיאני הפנים. השכבה המעורבת היא של Yang Ming  = LI + St  וה Shao Yang  = GB + TW .
כאשר רוח קור חודרים למרידיאנים מתרחשת סטגנציה של צ´י ודם המובילה להפרעה בהזנת השרירים ורקמות הפנים. חסר הזנה מוביל לנימול ורפיסות. שרירים רפוסים אינם שומרים על טונוס הפנים ולכן חלה סטיה לכיוון הבריא.

נקודות מתאימות לטיפול::
UB-2 [Bamboo gathering] Zan Zhu - בגבול המדיאלי של הגבה, מעל UB 1.
UB-1 [Bright eyes] Jing Ming - 0.1 צון מדיאלית וסופריורית לקנטוס הפנימי של העין.
TW-23 Si Zhu Kong
St-1 [Tear container] Chen Qi - כשהמבט לפנים, בדיוק מתחת למרכז האישון.
Ahashi points - נקודות רגישות מקומיות
נקודות לשיפור זרימת הצ´י באזור הפגוע בפנים והעברת צ´י אל שרירי העין.

LI-20  Welcome fragrance = Ying Xiang - בקפל ה-nasolabial ובקו עם אמצע הגבול הלטרלי של הנחיר.
SI-18  Cheek bone-hole = Quan Liao - במרכז הגבול התחתון של הזיגומה, מתחת לקנטוס החיצוני ובגובה LI 20 .
St-4  Earth granary=  Di Chang - מתחת למרכז האישון , בחלק הלטרלי של פינת הפה.
St-6 Jawbone=  Jia Che - רוחב אצבע אנט. וסופר. לזווית המנדיבולה במרכז הבליטה הנוצרת כשהשיניים קפוצות.
Qian Zhong = Pull aright - נקודת אקסטרה. חצי צון אנטריורית לתעלת השמע בשריר המסטר על הסעיף הבוקלי של העצב הפציאלי. לבעיות בפרוטיד ופציאליס.
Tai Yang  = Big sun  - נקודת אקסטרה. ברקה, צון פוסטריורית לאמצע הדרך בין הקנטוס החיצוני של העין וקצה הגבה. למגרנות ופציאליס.
Ying Tang = Seal hall  - נקודת אקטרה. אמצע הדרך בין שתי הגבות. לכאבי ראש, סחרחורות, יתר לחץ דם, אינסומניה וסינוסיטיס.
נקודות לשיפור זרימת הצ´י באזור הפגוע בפנים והעברת צ´י אל שרירי הלחי והשפתיים.

הטיפול באמצעות טווינה:
הטיפול עשוי לזרז את ההחלמה הספונטאנית. יש להמנע מקור במהלך הטיפול ולבצע עיסוי עצמי כדי לשפר את זרימת הצ´י והדם ולהגביר את יעילות הטיפול. ניתן להיעזר בקומפרס חם.
אמנם אצל הסינים מקובל לטפל בפנים בישיבה אך אנו יכולים לטפל בפנים כחלק מטיפול כלל גופני, כאשר המטופל בשכיבה, ולאפשר לו לקבל את סיום הטיפול בישיבה או במנח טיפול פנים של עיסוי תאילנדי (ראש מונח על כרית על ברכי המטפל/ת).
ניתן לקחת מגבת שחוממה היטב (באמצעות אדים) ולהניחה בזהירות על הפנים (תוך הקפדה שתהיה חמה אך לא שורפת, הדוקה אך לא חונקת). לאחר שהמטופל הביע את נוחותו ניתן לבצע חלקים מהטיפול על גבי המגבת עצמה.

הערה: הטיפול בפנים הוא חלק מטיפול כללי. בכל טיפול אנו מקפידים על מיקוד מקומי (באזור הנפגע), טיפול דיסטאלי (בקצות המרידיאנים) וטיפול סיסטמי (כלל מערכתי, לפי האבחנה).

מהלך הטיפול המקומי (רוטינה I ):
Grasp & knead
  בצוואר
m.t. knead צוואר
Marking  ב - GV-16
Press & knead ב - GB-20
Grasping  ב - GB-21
m.t. kneading  מ- Yin Tang ל Tai Yang GV-24 , GV-20 ובחזרה ל Tai Yang וירידה בצד הבריא לכיוון CV-24 ועלייה בצד הפגוע בחזרה.Th. kneading pushing  (עם החלק הלטרלי של האגודל) בצד הפגוע.
מ UB-1 ל UB-2 ל Bi Tong , אל LI-20 (דרך האף), אל St-2 , אל SI-18 , אל St-7 , אל St-6 , אל , St-4 , אל GV-26 , סביב השפתיים אל CV-24. חוזר ל St-4 , St-6 , St-7 , אל Tai Yang Yin Tang , שלוש פעמיים.
Straight pushing עם אגודל ופרק אמצעי של אצבע II מ St-8 ל GB-8
Pinch & pull  מהסנטר מעלה כלפי הרקות.
Press & knead   UB-1,2 , Yu Yao , TW-23 , St-2,3 , SI-18 , LI-20 , GV-26 , St-4, CV-24 St-6,7 , TW-17 , GB-20
Tapping  (על ידי קצות האצבעות) מפרק לסת עליונה + GB-20.
Kneading  על ידי כריות אצבעות סנטר לחי מנדיבולות זיגומות ומצח.
Pushing  יד רודפת יד מהסנטר כלפי מעלה
Scrubbing  כלפי מעלה
Press & knead Palm  גב עיון
Rolling    גב עליון
Thumb press & knead   בנקודות UB-12,13
Pushing בנקודות  UB-12,13 וגבולות הסקפולה
Scrubbing בנקודות  UB12,13 וגבולות הסקפולה

מהלך הטיפול המקומי (רוטינה II ):
Kneading
  עם האגודל מכיוון מרכז הגבות ( Yin Tang ) אל כיוון הרקות (Tai Yang ) ובחזרה.
Kneading pushing  עם החלק הלטראלי של האגודל על אותו מסלול.
Pushing with one finger מ St-8 לכיוון GB-8
Kneading  עם האגודל לאורך קו המנדיבולה (הלסת התחתונה), אל העצם הזיגומטית (עצמות הלחי) ומשם אל האזור הטמפורלי (הרקות), ובחזרה
Pinching Pulling של העור מלמעלה לעבר המנדיבולה ובאזור העצם הזיגומטית.
Pressing על נקודות מקומיות מומלצות באזור
pushing parting  לאורך הסטרנו-קלי ידו-מסטואיד שבצוואר
Knocking  במפגש הטמפורו-מנדיבולרי (מפרק לסת תחתונה ועליונה)
Kneading על הלחי
Caressing בשיטת יד רודפת יד
Scrubbing מהאזור הטמפורלי אל המקסילה (לסת עליונה), לכיוון האף, ומהאזור הטמפורלי לכוון המצח.
Massaging על נקודות מומלצות באזור
Rotation של שורש כף היד על הלחיים

מהלך הטיפול במרידיאן:
לחיצות על נקודות דיסטאליות לסילוק רוח ולחיזוק הצ´י. נתן לעבוד לאורך מרידיאני ה LI + St או GB + TW לפי המצב ומיקום הבעיה. נקודות כמו LI-4 , Lu-7 , TW-5 ואחרות עשויות לסייע בסילוק הרוח החיצונית. לעתים ניתן לזהות נקודות מתאימות באמצעות שיטת נקודות רפלקס.

מהלך הטיפול הסיסטמי:
כאן ניתן לשלב כלים של שיאצו מתוך מטרה להזרים את הצ´י והדם בכל הגוף. טיפול כללי עשוי להרגיע את המטופל ולכן להקל על הסטגנציה הקיימת ולאפשר זרימה טובה יותר של צ´י בפנים. הטיפול עשוי לכלול נקודות כמו St-36 שנועדו לא רק לחיזוק כללי אלא גם למניעה של פלישת רוח קור נוספת לגוף.

תדירות טיפולים:
מומלץ לבצע טיפול אחד ליומיים למשל שישה מפגשים. אחר כך ניתן לרווח את הטיפולים לפעם עד פעמיים בשבוע. חשוב ללמד את המטופל (או מלווה) לבצע את הטיפול פעמיים ביום מול המראה.
יש להתחיל בתרגילים בהקדם.
תוצאות צריכות להיראות תוך מספר ימים עד שבועות. לאחר שלושה חודשים הסיכוי לפרוגנוזה חיובית קטן משמעותית.

למידע נוסף:
מסלול לימודי טווינא בתמורות
מסלול לימודי שיאצו בתמורות
אתר על השיתוק על שם בל
למאמר על הגישה לטיפול ב CVA ניתן ללחוץ כאן: הטיפול בטווינא ובשיאצו באנשים עם אירוע מוחי
היבטים מדעיים של הטווינא

חומר זה מוגש כשירות ע´י הקליניקה של תמורות. © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.