זהו המאמר השני בסדרת מאמרים המלכדים מידע מערבי וסיני מסודר ומלא לטובת מטפלי הטווינה והשיאצו. המאמר עשוי לשרת מטפלים ברפואה הסינית למגזריה אך ממוקד בבעיות עימן מתמודד המטפל הן בהבנת הפתופיזיולוגיה של המחלה והן בהיכרות עם מכלול הכלים העומדים לרשותו ברפואה הסינית. מאמר זה דן בתופעת אירוע מוחי, בעיקר על רקע רוח פנימית ( CVA). המאמר הבא ידון בבעיות גב תחתון ובעיות בפיריפורמיס.

מאת: צוות ההדרכה של תמורות

הגישה לפציאליס על רקע C.V.A למטפלי טווינה ושיאצו מתקדמים


רקע אנטומי:

הגנה על המוח
המוח מוגן על ידי קופסת הגולגולת. היא עגולה יחסית ולכן יותר בטוחה (חסרת זיזים שיכולים להשבר בכל מכה). הגנה זו לרוב טובה אך במקרים מסוימים עלולה להפוך למלכודת מוות: כל דימום או בצקת במוח עלולים לצור לחץ על רקמות חיוניות. בניגוד לאברי הבטן אשר יכולים לגדול ולתפוח משמעותית, שינוי קטן בנפח המוח דוחס אותו אל עצמות הגולגולת ויוצר לחץ מוגבר ומסוכן.
יתרה מכך, המוח לא יכול להתפשט לכיוון מעלה ולכן נדחס לכיוון עמוד השדרה. זיז ה Dens שהוא מעין שן הבולטת מחוליות השדרה ( C2 ) פוגע בגזע המוח המכיל מרכזים חיוניים לקיום החיים ולכן מסכן את האדם.

קרומי המוח
המוח מוקף בקרומים הנקראים מנינגים. (דלקת במנינגים נקראת מנינגיטיס).
הקרום החיצוני והעבה ביותר נקרא Dura Mater (דורה = קשה). קרום זה צמוד לעצם הגולגולת ולתעלת השדרה והוא מורכב מרקמת חיבור קשה.
הקרום השני נקרא Arachnoid Mater (ארכנואיד – עכביש). קרום זה דק יותר מהקרום החיצוני וצמוד אליו כרשת עכביש מצידו הפנימי.
הקרום הפנימי ביותר הצמוד למח נקרא Pia mater. זהו קרום דק ביותר הנכנס גם אל בין קפלי המח.
בין ה Arachnoid Mater ל Pia mater קיים מרווח הנקרא Subarachnoid Space. מרווח זה מכיל את הנוזל המוחי שדרתי ( C.S.F = Cerebral SpinalFluid ). תפקידו להזין אך בעיקר לבלום זעזועים. ברפואה הסינית הוא נחשב לנוזל מסוג Ye .

brain_mater400
המוח הגדול
המח הגדול נקרא Cerebrum והוא בנוי משני חצאים הנקראים המיספרות. החלק המקיף אותו נקרא קליפת המוח, הוא הקורטקס. אזור שולט על פקודות מוטוריות (תנועתיות) וסנסוריות (תחושתיות) כמו גם על תהליכי חשיבה ודמיון.
כל המיספרה מחולקת לאונות (Lobes): Frontal Parietal Occipital ו Temporal.
המרכזים במח מקושרים ע´י אקסונים העוברים בחומר הלבן של המח הגדול.
מרכז השפה נמצא רק בהמיספרה הדומיננטית (בד´כ השמאלית).
פעולות מחשבה ומבנה האישיות נמצאים כנראה בחלק הפרונטאלי של המח הגדול.

גזע המוח
גזע המח נקרא Brain Stem . הוא נמצא מעל ה Foramen Magnum בהמשך לחוט השדרה. גזע המוח כולל מרכזים חיוניים כגון מרכז הנשימה, מרכז בקרת לחץ הדם והדופק. לכן, פגיעה בגזע המח מביאה לרוב למוות מידי.
מעל גזע המוח נמצא ההיפותלמוס. ההיפותלמוס ואיתו המערכת הלימבית משמשים כמרכז המערכת האוטונומית הקשורה לפעולות עצמאיות (כלומר פעולות ללא חשיבה), מרכז בקרת המערכת ההורמונאלית וכמו כן כמרכז תחושת הרעב, יצר המין והתוקפנות.
מעל ההיפותלמוס נמצא התלמוס המשמש כתחנת מעבר למידע תחושתי המגיע מהעור.

המוח הקטן
המוח הקטן נקרא Cerebellum . הוא נמצא בחלק האחורי של קופסת הגולגולת. הוא מורכב משתי אונות כשכל אחת קשורה בפעילותה לחצי גוף.
המוח הקטן אחראי על שיווי משקל קואורדינציית שרירים וטונוס שרירים.
פגיעה גורמת לחוסר יכולת ללכת על מסלול של קו ישר, קושי לכוון את האצבע אל האף או כל פעולה אחרת שדורשת תאום מוטורי-סנסורי בין מספר מערכות.

brain_anat400
מחזור הדם
המוח חייב לקבל אספקת דם מתמדת כדי לספק את צרכיו האדירים לאנרגיה ולחמצן. אספקת דם זו מתבססת על שני כלי דם גדולים עיקריים הנקראים עורקי התרדמה - הקרוטיד. אילו מובילים דם דרך קדמת הצוואר אל המוח. בנוסף, קיימים שני כלי דם קטנים יחסית המגיעים מהצד הגבי. כלי דם אילו עוברים דרך חורים קטנים בחוליות השדרה ונקראים העורקים הורטברלים. הם מובילים דם ישירות לחלקים הפוסטריורים של המוח.
כלי הדם הקדמיים והאחוריים מחוברים בניהם במערכת מעגלית של כלי דם הקרויה ´המעגל על שם וו´יליס´. חיבור מעגלי זה מאפשר למוח לקבל אספקת דם וחמצן גם כאשר כלי דם אחד נפגע. עם זאת, כלי הדם האחוריים אינם מספיק גדולים כדי לאפשר כמות דם מספקת כאשר הקדמיים נפגעים.

brain_circul400
הגורמים לאירוע מוחי:
הגדרות:
TIA = Transient Ischemic Attack = אירוע דמי חולף
מדובר בארוע דמוי CVA החולף תוך 24 שעות. במהלך האירוע חלה פגיעה בזרימת דם (אם בשל דימום מקומי או קריש קטן הנספגים במהירות או בשל התכווצות זמנית של כלי דם). כאשר האירוע מסיבי או נמשך מעבר ל 24 שעות או משאיר נזקים הוא מכונה ארוע דמי מוחי = CVA = Cerebral Vascular Accident Attack .
אירוע מוחי (או שבץ מוחי) הינו מוות פתאומי של תאים במוח הנובע מחוסר אספקת דם למקום. תאי המוח באיזור הפגוע ניזוקים וגורמים להפרעה בתפקוד האיברים הנשלטים על- ידי אותו אזור במוח.
TIA הוא גורם סיכון מבשר ל CVA. אירוע TIA מגדיל את הסיכון ללקות ב CVA פי 10! לכן יש לתת טיפול מונע בהקדם.

גורמי סיכון ל TIA ול CVA:
גורמי הסיכון הגבוהים ביותר הם כולסטרול גבוה, עישון, יתר לחץ דם וסוכרת. שילוב של עישון וגלולות מעלה את הסיכון פי 20 ! גורמים אילו מעלים את הסיכון לטרשת עורקים, שהיא מצידה מהווה גורם סיכון חשוב לאירועים מוחיים.
ידוע שנטייה משפחתית מעלה את הסיכון משמעותית.
את אילו ניתן לשפר בעזרת אורח חיים נכון ובעזרת תרופות כמו אספירין או קרדוכסין.
במצבים של חסימות כלי דם (בעיקר צוואריים) ניתן לשקול ניתוח מניעתי, אך סיכוני הניתוח לעתים גבוהים יחסית לסיכונים הכרוכים באי ביצוע הניתוח.

גורמי סיכון אחרים כוללים פוליציתמיה (ריבוי כדוריות אדומות הגורם לסמיכות יתר בדם), לאוקמיה (ריבוי כדוריות לבנות על רקע סרטן הדם) ותסחיף של קריש דם או של מושבת חיידקים. קרישי דם עלולים להיווצר בשל הפרעות קצב לב.
אנמיה היא גורם סיכון נוסף משום שהיא יכולה להוביל להתכווצות כלי דם באזור מסוים במוח עם תופעות הדומות להפסקת אספקת דם על רקע קריש.
אירוע מוחי הוא גורם המוות השלישי אחרי מחלות לב וסרטן באוכלוסיה המערבית, והוא גורם הנכות העיקרי במבוגר מעל גיל 60.

מנגנונים ל TIA או ל CVA:
טרומבוזה - Thrombosis : זרימת הדם באחד מעורקים המוח נחסמת כתוצאה מקריש דם בדרך העורק ומובילה לאוטם.
תסחיף - Embolus : קריש שנוצר בלב או באחד מהעורקים הצווארים המובילים את הדם למוח וגורם לחסימת העורק במוח.
שטף דם - Hemorrhage : קרע בדופן העורק המוחי ודימום היוצר לחץ על רקמות המוח סביב אותו אזור.

כאשר הפגיעה בזרימת הדם היא בעורקי התרדמה (הקדמיים) תחול לרוב פגיעה בדיבור (דיבור קטוע או לא ברור) הנקרא אפזיה = Aphasia . כאשר הפגיעה באזור האחורי של המוח (הניזון מהעורקים הורטברלים) תחול בעיה בשיווי משקל, קואורדינציה, ראיה כפולה, קושי בבליעה, חולשת שרירים או שיתוק בצד המנוגד של הגוף.
כאשר הקרע של כלי הדם משמעותי, קיימת סכנת מוות מידית.

ממצאים אפידמיולוגיים:
1.5 לכל 1000 איש יפגעו מאירוע מוחי. הסיכון עולה ל 10 על כל 1000 לאחר גיל 75 .
גברים נמצאים בסיכון מעט יותר גדול מנשים ללקות באירוע מוחי אולם לאחר גיל 65 הבדלים אילו מאבדים משמעות.
מי שעבר אירוע מוחי יש לו כ- 10%-15% סיכוי לעבור אירוע נוסף.

סימנים מקדימים:
סימנים מקדימים של TIA או סימני אירוע מוחי מקדימים יכולים להחיש את החולה לבית חולים ולהציל את חייו.
סימנים אילו כוללים הפרעה בדיבור או בלבול
חולשה פתאומית או הרדמות פנים או צד אחד של הגוף
בעיות ראייה פתאומיות בעין אחת או בשתיהן
קושי פתאומי בהליכה הכולל סחרחורת או הפרעה בשיווי משקל
כאב ראש פתאומי וחמור שלא נחווה עד כה
בדיקת רופא מצביעה על סימני צד (כלומר החלשות עד שיתוק צד אחד של הגוף), היפר-רפלקסיה (כלומר החזרים מוגברים בברך או בעקב) והפרעות בתחושה שטחית או עמוקה.

הטיפול המידי בבית החולים
לאחר הערכה זריזה של המצב ישלח המטופל לצילום CT מוח כדי לאתר או לשלול דימום. במידה ואין דימום, הרי שסביר שהבעיה נובעת מקריש ולפיכך ניתן להתחיל בטיפול מדלל דם (ממיס קרישים). הטיפול יעיל רק אם החולה הגיעה תוך שלוש שעות מתחילת האירוע.
לאחר מעבר השלב הקריטי ניתן לבצע בדיקות נוספות כדי לאתר את הסיבה לגורם האירוע ולטפל בה. למשל חסימה של עורק התרדמה בשל תהליך של טרשת עורקים.

הערכת המטופל בשלב השיקומי
לאורך משך האשפוז יש לבצע במטופל הערכה נוירולוגית על מנת לוודא אם האירוע הסתיים או שהוא עדיין הולך ומתדרדר (למשל בעיית דימום שלא נפתר, או בצקת שמתפתחת במוח).
הערכה נוירולוגית מדוקדקת נחוצה גם בשלב השיקומי שכן היא מסייעת למטפל למקד את הטיפול ולהעריך את תוצאותיו.
הבדיקה הנוירולוגית מבוצעת בהתאם לעקרונות שלמדנו בשיעורי אורתופדיה בשנה ג´ בשיאצו (או למי שלמד ביתר הרחבה במסגרת לימודי הרפואה המערבית של התכנית המשולבת לרפואה סינית). היא כוללת בדיקת העצבים הקרניאלים, בדיקת כוח גס של שרירי הגוף, בדיקת קואורדינציה, תחושה ועוד.

הנטייה לרוב היא להסתפק בבדיקות סובייקטיביות המצביעות על קיום או אי קיום תחושה. לשירות המטפלים מצויים מכשירים פשוטים ומדויקים המאפשרים הערכה סנסורית אובייקטיבית מפורטת. למשל:

הערכת מגע:
על ידי מכשיר המורכב משערות שמאפשרות הפעלת לחץ עדין על אזורים קטנים ומדידת סף הלחץ.
מכשיר המאפשר בדיקת יכולת ההפרדה של המטופל בין נקודות שונות שנלחצות בו זמנית בקרבת מקום.
מכשיר המפעיל לחצים רציפים על המטופל ומאפשר בדיקת לחץ ומשך הלחץ המורגש על ידו.

הערכת טמפרטורה וכאב:
מכשיר המוצמד לעור ומעלה או מוריד את הטמפרטורה שלו במעלה כל דקה. כך נבדקת תגובת המטופל לגירויי חום או קור.

הערכת תחושת ויברציה:
מכשיר הבודק אם תחושת הויברציה נשמרה. ניתן להיעזר בקולן (מעין מזלג מתכתי גדול ורועד שמוצמד לעור המטופל).

זיהוי אובייקט:
מבחן המודד את יכולת המטופל לזהות חפצים בעלי גודל, מרקם, משקל וצורה שונים. ניתן לבצע את המבחן על ידי הנחה פסיבית של חפצים ביד המטופל תוך בקשה שיזהה אותם ללא הסתכלות.

הערכת הבחנה טקטילית:
מבחן הבודק יכולת זיהוי מרקם. המבחן אינו מצריך שליטה מוטורית מיוחדת. הבדיקה מבוצעת על ידי מישוש המשטח בעזרת האצבעות. המשטח עשוי מפלסטיק עם חריצים עדינים המסודרים במרווחים משתנים ועל המטופל לזהות את ההבדל בניהם.

הטיפול השיקומי המתמשך:
מסרים חשמליים מן המוח מועברים דרך מערכת העצבים ומפעילים את שרירי הגוף. מסרים אילו ניתנים למדידה גם דרך מכשיר אלקטרוני בשם Electromyographic signals - :EMG.
אירוע מוחי פוגע בהעברת מסרים עצביים אילו ולכן פוגע בכיווץ התקין של השרירים. לפעמים נגרם נזק מתמשך ובלתי הפיך והשריר נעשה משותק. היד, למשל, נותרת מכווצת וכך הרגל נופלת.

השיקום נעשה באמצעות שיטות פיזיותרפיה וטווינה הכוללות לעתים גם סטימולציה חשמלית על מנת לצמצם את הסיכון שהשריר יהפוך לעוויתי (ספסטי). במידה ותחול החלמה ספונטאנית של עצבים במוח, מערכת העצבים תוכל להמשיך להעביר מסרים לשריר שלא נפגע והתנוון מחוסר שימוש.

מטרת השיקום הוא להפעיל שרירים באזורים הנפגעים, למנוע ניוונם, לאפשר לגוף ´זיכרון הפעלת שריר´ שישמש את המטופל כאשר מערכת העצבים תשתקם, ועל פי גישות מסוימות, לגרות את המוח לפעולה בזכות הפעלת השרירים.
מחקר שנעשה לאחרונה מצא שקשירת היד הבריאה של מטופל שנפגע בצד אחד של גופו למשך שבועיים תרמה להפעלת היד הפגועה באופן משמעותי ביותר. לכן השיקום צריך לעודד הפעלת הצד הפגוע בצורה משמעותית.

מחקרים שונים מדווחים על קיום ליקויים תחושתיים אצל 50-60% מהמטופלים שסבלו אירוע מוחי, גם אם לא תמיד היו פגיעות מוטוריות. רוב שיטות השיקום נוטות לקדם את ההפעלה המוטורית וכמעט מתעלמות מהפגיעה הסנסורית. פגיעה סנסורית לא רק פוגעת באיכות החיים של המטופל אלא גם מקשה עליו לשמר שיווי משקל ושליטה על מוטוריקת הגפיים. כתוצאה מכך האדם מפחית את השימוש היום יומי בגפה הפגועה, מה שמזרז את ניוונה ופוגע בשיקום.

השיקום במערכת הקונוונציונלית:
הטיפול השיקומי כולל: קלינאי תקשורת, פיזיותרפיה, פסיכולוגיה, ריפוי בעיסוק, מעורבות של עובד סוציאלי, מטפל ברפואה משלימה, השגחת רופא.
אדם שעבר אירוע מוחי עובר שיקום במשך שלושה חודשים במסגרת מוסדרת. אחרי שלב השיקום הוא חוזר לביתו וזכאי לקבל על פי סל הבריאות עוד 12 מפגשים של פיזיותרפיה. אחרי כן הוא אמור לממן את שאר השיקום בכוחות עצמו או בסיוע ביטוחים שיש בידיו.
כמו כן ידוע שהצלחה שיקומית בחודשים הראשונים מעידה על הפרוגנוזה בהמשך. ככל שתוצאות השיקום מוגבלות יותר בחודשים הראשונים, כן יש להנמיך ציפיות להצלחה בהמשך. מסיבה זו יש לרכז את כל הכוחות ולשפר את מצב המטופל בזמן שלאחר האירוע.

עקרונות כלליים: תרגילים לגוף
נגישות בבית
במסגרת שיקומית המטופל מופעל בצורה רציפה ומוקף בצוות מבין ותומך. חזרתו של המטופל לבית, לפחות בסופי שבוע, נחשבת לאירוע שיקומי חשוב, אך לעתים קשה ביותר. כאן המטופל מגלה את מוגבלויותיו בצורה חדה. לעתים הוא נאלץ לדאוג לעצמו בתחומים שבמסגרת שיקומית הוא פחות חושב על נחיצותם. גם מגבלות טכניות כמו נגישות, מדרגות, מעברים מחדר לחדר או מקלחת עלולים להפוך לפרוייקט מורכב ביותר. מסיבה זו שיפור הנגישות הביתית (למשל סידור רהיטים באופן שהמטופל לא יתקל בהם, סידור אזורים שהמטופל יכול להיתמך בזמן שהוא מתנייד, התאמת השירותים ליכולותיו ועוד), כל זאת בהתאם ליכולות הכלכליות של המשפחה, הינם תנאי ראשון ובסיסי לחזרתו ושיקומו של המטופל.
המשפחה מסייעת לא רק בצרכי היום יום אלא גם תומכת בהליך השיקומי המבוצע לאורך זמן. למשל אימוני הליכה. מטופלים רבים נמנעים מתרגילים שונים, אם מפני שהם מיואשים ואם מפני שהם חוששים שיזיקו לעצמם (נפילה למשל). עזרה של בן בית עשויה לתרום רבות לעידוד המטופל, הן ברמה הנפשית והן ברמה הפיזית.

ויזואליזיציה - דמיון מודרך
מחקרים שונים מעידים שביצוע תרגילים דרך הדמיה משפר את היכולת ואפילו את כוח השריר בפועל. נראה שתרגולי הדמיה אילו מאפשרים הפעלה חלקית של אזורים פגועים במוח ולכן מזרזים ארגון תפקודי מחודש. התרגול מאפשר למידה מחדש, זול ופשוט לפעולה, אינו דורש מכשור מיוחד ואינו מסכן את המטופל. הוא יכול להיעשות בכל תדירות ללא מעורבות של אנשים נוספים. כך הוא מגדיל את כושר הניידות והתחושה ומחזק את בטחונו העצמי של המטופל.

פעולות אילו יכולות להיות מבוצעות בשני אופנים:
ויזואליזציה עם גירוי חיצוני - כאן המטופל מדמיין שהרגל הפגועה שלו זזה ובאותו זמן מטפל מניע לו את הרגל.
ויזואליזציה ללא גירוי חיצוני - המטופל מדמיין שרגלו זזה. גם פעולה זו יכולה להתקיים בשני אופנים:
א - המטופל מדמיין עצמו מבחוץ (external imagery ), כאילו הוא רואה סרט ובו הוא מהלך חופשי, כאשר הפוקוס הוא על האזור הפגוע.
ב - המטופל מדמיין עצמו מבפנים (internal imagery ), מנסה לחוות את התחושה המלווה את הפעלת השרירים דרך הפעלתם בדימיונו. תרגול זה דורש היכרות אנטומית מינימאלית עם האזור הפגוע.
פעולות אילו משמרות מיומנויות שהיו של המטופל לפני האירוע, מסייעות בלמידת משימות חדשות, משפרות את כוח השריר ותנועת הגפה ומזרימות צ´י ודם לאזור.
על המטפל בטווינה / שיאצו לשאוף לכך שהמטופל יהיה ער וילווה את הטיפול בדמיונו, ככל שניתן.

הגישה למטופל:
שיתוק בצד שמאל - מצביע על פגיעה ימנית במוח. לרוב מלווה בפגיעה בתחושת המרחב, שינויים אישיותיים כמו חוסר סבלנות ואימפולסיביות. אם המטופל מפתח ויכוח כדי להסתיר חוסר יכולת יש לבקש ממנו לבצע את הפעולה המתבקשת ולא להיגרר לויכוח. יש להתמיד בהנחיות כדי לשמר את הקשב והריכוז ולדווח למשפחה על המגבלות.

שיתוק בצד ימין - מצביע על פגיעה שמאלית במוח. לרוב מלווה בקושי בהגייה ובעיות שפתיות. נטייה לחסר סדר וארגון. במקרים אילו יש להקפיד על הוראות תרגול ברורות ופשוטות, תרגול מנוהל והדרכת המשפחה באשר למגבלות התקשורת.

התעלמות מצד אחד - בשל פגיעה חד צדית בשדה הראיה ובמקביל ביכולות התחושה, לעתים חלה התעלמות מוחלטת מצד אחד של המטופל. מצב זה יכול להוביל לסיטואציות כמו התקלות בחפצים שנמצאים בדרכו המוסתרת של המטופל, או יכולת קריאה רק של מחצית עמוד (ימני או שמאלי). סבלנות והדרכה נחוצים כדי להביא את המטופל לתודעה מלאה במצבו.

הפרעות זיכרון - בשל פגיעה בזיכרון יש לבצע תרגילי זיכרון ואתגור המטופל בכל דרך. שאלות חוזרות על בני משפחה, ימי שבוע, חדשות ועובדות שונות. במידת האפשר תרגילים או תשבצים או כל תחום שהמטופל עסק בו טרם האירוע.

לפני התרגול:
לפני שמתחילים לבצע תרגילים לחיזוק שרירים מומלץ להכיר את האנטומיה של האזורים שנפגעו בעזרת תמונה מאטלס אנטומי או מהאינטרנט. הכרות עם שמות השרירים ומיקומם מאפשרת מיקוד וחיזוק שרירים ספציפיים.
חימום ועיסוי יכולים להוות רוטינה של השיקום. רצוי לבצע את הפעולה מול מראה הנותנת משוב על איכות ותוצאת התרגול. יש להתקין אזורי תמיכה כדי למנוע אפשרות של נפילה בעת ביצוע התרגילים.
התרגילים המוצעים כאן אינם באים על חשבון הכוונה מסודרת ממטפל שעבר הסמכה בנושא.

מתי להתחיל:
פעולת הדמיה ניתן להתחיל מהרגע האפשרי הראשון. רצוי לעודד את המטופל לבצע פעולות אילו, במידה ומצב ההכרה והמודעות שלו מאפשרים. כמו כן, חשוב להסביר למטופל מטרת כל פעולה משום שהבנת התרגיל משפרת את יעילותו.
יש לזכור כי תתכן החמרה במצב המטופל לפני ההתייצבות וזאת משום שנזקים שונים במוח עלולים להחמיר בהשפעת בצקת ומוות של תאים עצביים שכנים. למרות האמור לעיל, פעילות בסיוע דמיון מודרך חיונית כבר משלב זה ואינה יכולה להזיק.
פעולה נוספת שיש להתחיל איתה מוקדם ככל האפשר היא תרגילי נשימה. תרגילי נשימה מונעים הצטברות ליחה ולכן מונעים התפתחות זיהומים בדרכי הנשימה. בראיה סינית, בית החזה והריאות מאפשרים זרימה של אויר ושל צ´י ופיזורם לכל חלקי הגוף. פעולה זו תורמת להנעת הצ´י והדם במרידיאנים ובאיברים הפנימיים.
מרגע שניתן, מומלץ להתחיל בפעילות מתונה להנעת כל שריר אפשרי בגפה הפגועה. היכרות אנטומית תאפשר התמקדות לא רק בשרירים שפועלים עדיין אלא גם בשרירים שנחלשו על רקע האירוע.
התרגול בימים הראשונים כולל עיסוי לח (עם שמן) להקלה על כאבים (אם יש) ולהנעת הצ´י והדם באזור. דמיון מודרך המשחזר את פעולת השריר (למשל לדמיין הליכה) מפעיל את זרימת הצ´י באזור ומסייע לשמר את זיכרון הפעלת השריר באופן תקין.

כיצד לבצע:
רואים שיחד עם השריר הפגוע מצטרפים עוד שרירים לתרגול, יש לנסות למקד את המאמץ בהפעלת השריר החלש או לחילופין למתן את המאמץ בתרגיל. ידיעת האנטומיה של השריר מאפשרת מיקוד (במו בדמיון מודרך) ולכן הפעלה ספציפית יותר. במידה ולא מצליחים להפעיל את השריר הנדרש אך שרירים אחרים פועלים במהלך התרגול, עדיף לוותר על ההנעה הפיזית של אותו אזור ולהתמקד בפעולות עיסוי ודמיון מודרך. הרפייה לאחר כל תרגיל חיונית כמו גם הרפיית השרירים שאינם משתתפים בתרגיל.

יש לעמוד מול מראה ולהשוות עם הצד התקין. המטופל מסתכל בפעולת השריר התקין ומנסה לחקות אותה בצד הפגוע. החיקוי יכול להתממש באופן מעשי או דרך דמיון הפעולה הנדרשת.

משך ותדירות התרגול:
מומלץ לתרגל פעמים עד שלוש פעמים ביום למשך דקות ספורות בלבד. איכות התרגול חשובה יותר מהכמות או המאמץ המופעל. עדיף לבצע פחות תרגולים אך להקפיד על איכותם.
בשל חשש לאטרופיה מהירה של שרירי השלד (בניגוד לשרירי הפנים) חשוב להקפיד על תרגילים כבר מן ההתחלה. פעולות אילו מתבצעות הן על ידי ויזואליזציה (דמיון מודרך), הן על ידי עיסוי והן על ידי תרגול מתון המתגבר בהדרגה. ויזואליזציה מאפשרת שימור זיכרון המוח לגבי הפעלת צמתי עצב-שריר אילו.
כל תרגיל נמשך 20-30 שניות וחייב מנוחה לאחריו. מומלץ להתחיל בזמנים קצרים ובהדרגה להתקדם.
עיסוי לפני הטיפול כדי להזרים צ´י ודם ועיסוי אחרי הטיפול כדי להרגיע את השרירים רצוי וחיוני.

הטיפול בטווח הרחוק:
תרגילים מסוג Hold - Release המזכירים את פעולות הסוטאי בשיאצו חיוניים לחיזוק שרירים עם חולשה כרונית. כל פעולה להתנגדות שריר צריכה להימשך ב 20-30 שניות בצד הפגוע ושניות בודדות בצד התקין.
כאב ממוקד יכול להצביע על עווית שריר מקומית (או סטגנציה של צ´י או דם). במקרה זה יש ללחוץ על הנקודה כעשרים שניות ואז להרפות.
במידה ומדובר בפגיעה ביד, מומלץ לנטרל את הצד הבריא למשך לפחות שעה ביום ולהקפיד לבצע כל פעולה אפשרית עם הגפה הפגועה. במקרים רבים מדובר בשיתוק ולא בחולשה, כך שהפעלת הגפה הפגועה אינה מעשית. למרות זאת, נטרול הצד הבריא לפרק זמן מסוים מדי יום מאלץ את הגוף והמוח והביא למקסימום מיצוי היכולת של הצד החלש.

אתיולוגיה ותיאור התופעה בראייה סינית:
Wind Stroke (Zhong Feng ) הוא מצג פתאומי על רקע רוח פנימית הפוגעת ומשאירה הרס מוחי מתמשך. האתיולוגיה מורכבת וכוללת סיבות שונות כמו חום ליחה לאורך שנים על רקע צריכת מזון עשיר, אלכוהול ועישון. פגיעה ביין הכבד המעלה יאנג או ליחה חום מובילה לרוח פנימית. מצבי חום פנימיים או סטגנציה של דם יכולים להוביל לרוח ואפילו מצבים (לא שכיחים) של חסר דם.

* Channel stroke -
אירוע פחות חמור ולעתים חולף אשר אינו מוביל לאבדן הכרה. עיקר הבעיה היא פציאליס, דיספאזיה (הפרעת דיבור) והמיפלגיה (שיתוק צידי). הפרוגנוזה לרוב טובה.
- Wind stroke ללא גורמים פנימיים מקדימים: נימול פתאומי, פציאליס, הפרעות מוטוריות. הגורם מתקשר לרוב לפלישת רוח חיצונית למרידיאנים.
- Wind stroke עם גורמים פנימיים מקדימים: לרוב במטופלים על רקע חסר יין או חום ליחה המובילה לעליית רוח פנימית. זוהי צורה שכיחה יותר.

* Zang Fu stroke -
פגיעה חמורה המערבת איברים פנימיים. בפגיעה זו חל שינוי במצב ההכרה בנוסף להמיפלגיה, פציאליס ודיספאגיה. מצב זה מוביל, לרוב, לפגיעה קבועה בתפקודים ואפילו למוות. הטיפול היעיל ביותר הוא הטיפול המניעתי. בפגיעה באיברים פנימיים ניתן לחלק לשני מופעים:
על רקע עודף – מצב ספסטי (כיווץ), פגיעה ביין – בנוסף לשינוי במצב ההכרה, יתכן מצב של לסת נעולה, אגרוף קפוץ, פנים אדומות ועצירות.
על רקע חסר – פגיעה בשי – יאנג, מצב פלסידי – בנוסף לשינוי במצב ההכרה, כף היד תהיה רפויה פתוחה, פה פתוח, עין סגורה, פנים חיוורות, גפיים קרות וזיעה קרה באיזור המצח.

אבחנה מבדלת סינית:
רוח פנימית
חסר יין - נזק ליין לאורך זמן פוגע ביכולתו לעגן את היאנג ואז הרוח מתפרצת. במקרה זה הרוח פתאומית ומובילה לנזקים דרמטיים. חסר יין יכול להיות של הכבד או הכליות. חסר יין ללא עליית יאנג יתבטא בסימנים מתונים יחסית כמו במקרה של TIA . כאשר היאנג מתפרץ ייתכן נזק בלתי הפיך. יש לזכור שסטגנציית צ´י ממושכת בכבד עלולה להוביל לחום שמצידו יפגע ביין.

חסר דם - נזק לדם לאורך זמן פוגע ביכולתו לעגן את היאנג ולכן מוביל לעליית רוח. כאן הפגיעה פחות דרמטית ומלווה ברעד, סחרחורת, התכווצויות ונזקים זמניים כמו ב TIA .

חום - חום מניע במהירות את הצ´י ועלול לחולל רוח. תופעה זו מתבטאת בפרכוסים ולעתים גם ב Fever . במקרים רבים מתלווה לחום ליחה שמקורה בנוזלים או לחות סטגננטית. כאשר החום חזק הוא מתפרץ וסוחף עימו את הליחה מעלה.

חום ליחה - תופעה זו נגרמת במקרים רבים על רקע צריכת מזון שמן, עשיר ומחמם. שימוש בפחמימות מזוקקות או באלכוהול מוביל להצטברות ליחה סטגננטית שמתחממת ונתקעת. תופעה זו מחמירה בעיקר על רקע חסר צ´י של הטחול וחסר יין של הכבד.

סטגנציה של דם - זוהי התופעה המסיימת את האירוע. הרוח באה וחלפה אך השאירה נזקים, בעיקר בפנים, לשון ובגפיים. תופעות פוסט אירוע נקראות Sequelae והפרוגנוזה תלויה בגורם (אם הוא חיצוני או פנימי).

נקודות מתאימות לטיפול:

לפלישת רוח אל המרידיאנים - כמו ל Bell´s palsy
נקודות פיזור משותפות לסילוק רוח וליחה:
Bai Hui - Hundred Convergences [= מאות הצטלבויות ] GV-20 - 5 צון פוסטריורית לקו שיער קדמי. להרגעת הכבד והטבה עם החושים, הרמת יאנג.
Tai Chong - Great surge [= נחשול ענקי ] Liv-3 - בשקע שבין צוואר העצם הראשונה והשניה. לפתיחת המרידיאן.
Tian Tu - Heavenly Chimney [= ארובה שמיימית ] CV-22 - חצי צון מעל ה suprasternal notch. לסילוק ליחה מהגרון
Lian Quan - Ridge Spring [= קצה מעיין ] CV-23 - מעל עצם ה hyoid .לסילוק ליחה מהגרון. מיטיבה עם דיבור.
Feng Long - Bountiful bulge [= בליטה שופעת ] St-40 - 8 צון מתחת ל St-35, רוחב שתי אצבעות לטרלית לרכס הטיביה. סילוק ליחה ולחות.
Feng Qi - Wind pool [= בריכת רוח ] GB-20 - מתחת לאוקסיפוט, בשקע הנוצר בין ה SCM לטרפזיוס. הטבה עם הראש והאוזניים.

להרגעת רוח הכבד על רקע חום ליחה והפרעות דיבור:
Nei Guan - Inner pass [= מעבר פנימי ] Pc-6 - צון מעל לקפל פרק היד. בין הגידים של palmaris lungus ו - flexor carpi radialis. הרגעת הנפש, וויסות צ´י, קשיי בליעה.
Tong Li - Connecting li [= הלי המחבר ] Ht-5 - 1 צון מעל HT-7 . הרגעת הנפש וויסות צ´י הלב, נוקשות לשון ובעיות דיבור
Yong Quan - Gushing spring [= מעיין שופע ] Kid-1 - בכף הרגל, בגומה הנוצרת בין כרית הבוהן הגדולה לכרית שאר הבהונות. נקודת באר של הכליות, החייאה, סילוק חום
Shao Shang - Lesser shang [= השאנג הקטן ] Lu-11 - בצד הרדיאלי של האגודל, 0.1 צון פרוקסימלית לפינת הציפורן. נקודת באר של הריאות, החייאה, טיהור חושים

לסילוק ליחה והורדת רוח, הנעת צ´י ודם:
Tong Tian - Celestial connection [= חיבור שמימי ] UB-7 - 4 צון פוסט. לקו השיער, צון וחצי לטרלית ל GV. סילוק רוח חום והטבה עם הנשימה.
Hou Ding - Behind the Vertex [= מאחורי הקודקוד ] GV-19 - מרגיעה.
Ya Men - Mute´s Gate [= שער האילם ] GV-15 - בין חוליות C1 -C2. מיטיבה עם הלשון, הקול והדיבור.
Feng Fu - Wind Mansion [= היכל הרוח ] GV-16 -בגובה האוקסיפוט. הרגעת נפש,הטבה עם המוח.
Ren Ying - Man’s prognosis [= סיכוי החלמת האדם ] St-9 - אנטריורית לסטרנו-קליידו-מסטואיד בגובה הגרוגרת.

להזנת היין על רקע עליית יאנג וליחה חוסמת:
Di Chang - Earth granary [= אסם אדמה ] St-4 - מתחת למרכז האישון , בחלק הלטרלי של פינת הפה.
Jia Che - Jaw bone [= עצם הלסת ] St-6 - רוחב אצבע אנטריורית וסופריורית לזווית המנדיבולה במרכז הבליטה הנוצרת כשהשיניים קפוצות.
Jian Yu - Shoulder bone [= עצם הכתף ] LI-15 . בשקע שבין האקרומיון וה-spine of scapula. לוויסות צ´י והזרמת צ´י הריאות מטה.
Qu Chi - Pool at the bend [= בריכה בעיקול ] LI-11 . בסוף הקפל הקוביטלי,בין LU5 והאפיקונדיאל הלטרלי. סילוק חום ולחות.
He Gu - Union valley [= איחוד עמקים ] LI-4 . בין מטקרפל 1 ו 2 , בצד הדורסלי. לסילוק רוח קרה וחמה ושיכוח כאבים.
Zu San Li - Leg three li [= שלושת הלי של הרגל ] St-36 . 3 צון מתחת ל St-35, רוחב אצבע לטרלית לרכס הטיביה. מחזקת צ´י, מזינה דם ויין.
Jie Xi - Ravine divide [= קו פרשת המים ] St-41 . בצד הדורסלי של כף הרגל,במפרק הקרסול, בין גיד האקסטנסור הלוסיס לונגוס לאקסטנסור דיגיטורום לונגוס. מנקה חום ומרגיע נפש.
San Yin Jiao - Three yin intersection [= מפגש שלוש היינים ] SP-6 . בצד המדיאלי של הרגל, 3 צון מעל מרכז המלאולוס המדיאלי, בגבול הפוסטריורי של הטיביה. הזנת יין ודם.

הטיפול באמצעות טווינא:
הטיפול עשוי לזרז את ההחלמה והשיקום. באופן מעשי הטיפול מתחיל כאשר המטופל שוחרר לביתו, אך במקרים רבים מתאפשר למטפל לבצע טיפול ראשוני עוד בתקופת האישפוז. במקרים אילו יש לבצע טיפול מתון ובתנועה רכה.גם אם למטופל אין אפשרות לקבל טיפול מסודר על ידי מטפל מוסמך, יש לעודד את בני משפחתו של המטופל להנחות אותו בתרגילי נשימה והדמיה.
חשוב לוודא שלחץ הדם של המטופל לא משתנה לרעה במהלך הטיפול. לחץ דם לא יציב או לחץ דם שעולה במהלך הטיפול מהווה התווית נגד להמשך הטיפול. סימנים מבשרים יכולים לכלול כאבי ראש או סחרחורות. במקרים אילו יש לעצור את הטיפול, לבדוק לחץ דם ולהפנות לרופא, לפי הצורך.

הטיפול בטווינא נחלק לפי אזורי גוף:
טיפול פנים - בהתאם להנחיות בפרק הדן בפציאליס.
טיפול גוף - על פני גב עליון, תחתון והגפיים.
הערה: בכל טיפול אנו מקפידים על מיקוד מקומי (באזור הנפגע), טיפול דיסטאלי (בקצות המרידיאנים) וטיפול סיסטמי (כלל מערכתי, לפי האבחנה).

מהלך הטיפול בראש פנים (רוטינה I ):
M.T.Kneading - מ Yin Tang ל Tai Yang ל St-8 ל GV-20 ל TW-20 ל GB-20 ל Tai Yang אל GV-26 אל CV-24. ירידה בצד הבריא ועליה בצד הפגוע.
Thumb Kneading  - מ Yin Tang ל Tai Yang ל St-8 ל GV-20 לTW-20 ל GB-20 ל Tai Yang ל GV-26 אל CV-24. ירידה בצד הבריא ועליה בצד הפגוע.
Eight Fingers Press - מקו הגבות לכיוון האוקסיפוט.
Meeting Parting Pushing - מצח, ראש.
Fingers Scrubbing  - בראש ) GV, GB ,TW ).
Combing - סירוק.
Foulage לאוזניים - מלמעלה למטה + מתיחות.
Qiao Gong Pushing כל צד בנפרד עשר פעמים.

מהלך הטיפול בגפה עליונה - מנח אנטריורי (רוטינה I ):
Rolling + Passive Movment  – לכתף מרפק כף היד.
* אחיזת המרפק והנעה תוך כדי הגלגול, קדימה למעלה בכיוון הראש.
* אחיזה עילית במרפק וטיפול באזור הפוסטריורי של הזרוע והכתף, וכן באספקט הלטרלי.
* אחיזה בכף היד וגלגול תוך כדי תנועה פסיבית של המרפק באספקטים המדיאלי והלטרלי של האמה.
* אחיזה באצבעות כף היד והמשך גלגול בכף היד תוך כדי הנעה של מפרק כף היד.
Palm Press & Knead + Passive Movement  - באותו אופן הנ´ל.
Press and Knead - בנקודות טצובו: GB-21 , TW-14, LI-15 , LI-11, Lu-5 , Ht-3 , TW-5 + Pc-6 , TW-4 + Pc-7 , LI-4 , SI-3 .
Grasp and Lift  - חזה, כתף, זרוע, אמה, כף היד, וסביב המפרקים.
Pushing  - על ידי כף היד/ אגודל לאורך הגפה.
Part Pushing - בכף היד.
Stretch, Rotate, Twist - לכף היד והאצבעות.
M.T. Kneading  - לאורך הגפה.
Scrubbing  - לאורך הגפה.
Foulage  - מהכתף לכף היד הלוך ושוב מספר פעמים.
Shaking – בצורה קלה ומעודנת.

מהלך הטיפול בגפה תחתונה מנח אנטריורי (רוטינה I ):
Rolling + Passive Movement - לירך, ברך, קרסול. יד אחת על הברך והנעה מדיאלית ולטרלית, יד מתחת לברך – והרמה והורדה כתנועה לשוק והירך, והיד השנייה מבצעת rolling .
Palm Kneading + Passive Movement - לירך, ברך, קרסול. יד אחת על הברך והנעה מדיאלית ולטרלית, יד מתחת לברך – והרמה והורדה כתנועה לשוק והירך, והיד השנייה מבצעת kneading
Press and Knead – נקודות צובו: GB-29 GB-30 GB-31 GB-34 St-36 St-41 (+תנועה פסיבית של כף הרגל). UB-40 , UB-60 (+תנועה פסיבית של כף הרגל) UB-62 , SP-10 , Liv-32 , Kid-3 , Kid-1 .
Grasp and Lift – לאורך הגפה
Stretch and passive movement - ירך, ברך, קרסול, אצבעות, כף רגל
Shaking, tapping, cupping – במתינות
Palm root / M.T. Kneading  (שורש כף היד) – לאורך הרגל
Foulage – לאורך הרגל מלמעלה למטה

מהלך הטיפול בבטן - מנח אנטריורי (רוטינה I ):
הטיפול בהתאם למצב המטופל ועל פי ההבחנה. העיקרון הוא לאזן דרך ויסות והנעת הצ´י מהמרכז (הבטן) וכן הסדרת היציאות.
מנח פוסטריורי – הדגש על מרידיאני ה – UB וה – GV .
Rubbing - מהצוואר ועד לכפות הרגליים.
Rolling - מהצוואר ועד לכפות הרגליים.
Knuckle Knead – לאורך ה – UB עד כף הרגל.
Press GB-21 , SI-11 , UB15-16-17-18-20-23 , GV3-4-14 וכן לאורך הג´יאג´י והפורמנים.
<Pushing - לאורך UB GV .
Scrubbing – UB בגב.
Press – Kid1 לסיום.

בחירת נקודות הטצובו ואופי הטיפול בהתאם לאבחנה.
יש להתאים את הטיפול מבחינת העוצמה, העומק והזמן למצבו של המטופל והקירבה / ריחוק מזמן האירוע.
השאיפה הינה לטיפול רציף וסדיר של כפעמיים בשבוע לפחות.
יש לקחת בחשבון שהמטופל מטופל בדרכים נוספות ובתרגולים יומיים ולכן אין להתישו וניתן לתת דגשים שונים לאורך הטיפולים.

מהלך הטיפול בגפה עליונה (רוטינה II ):
המטופל שוכב על צדו הבריא.
Pressing במשך דקה על נקודות GB20 , GB-21 , LI-15 , Ht-3 , LI-11 , TW-5 , Pc-6 , LI-4 .
Passive motion and Rolling  - אחיזה בזרוע המטופל ותנועות גלגול עם היד השניה מהכתף עד לסוף האמה, תוך הנעה פסיבית של הכתף.
pushing עם האגודל מהכתף ועד שורש כף היד.
Shaking Stretching מתיחה של הזרוע עם ניעור קל. מתיחה של כל אצבע בנפרד. הניעור עדין ומתחשב בספסטיות או ברפיסות של הגפה.
Foulage  ליפוף הזרוע עם שתי הידיים בו זמנית עד לכף היד ובחזרה
Rubbing לאורך המרידיאנים, כדי להניע את הצ´י.
Kneading  מלמטה למעלה לאורך כל הזרוע.

מהלך הטיפול בגפה תחתונה (רוטינה II ):
המטופל ממשיך לשכב על צדו הבריא.
Pressing במשך דקה על נקודות GB-30 , GB-31 , GB-34 , SP-10 , UB-40 , St-36 , St-41 , Kid-1 .
Rolling על הישבן והאגן ולאורך כל מרידיאן ה GB של הגפה
Passive motion  של מפרקי הגפה התחתונה: ירך, ברך, קרסול
Kneading  לאורך כל הרגל

המטופל עובר לשכב על הבטן:
Rubbing לשפשף קלות עם כף היד את מרידיאן ה UB מהגב ועד הרגליים.
Rolling לאורך ה UB מהגב ועד הרגליים.
Pressing  על נקודות אסוציאציה אחוריות כמו UB-15 , UB-18 , UB-20 , UB-23 . עבודה חזקה מ GV-4 עד GV-14 , שלוש ארבע פעמים.
Scrubbing משני צדי עמוד השדרה מעלה ומטה

המטופל עובר לשכב על הגב
Pressing על הכבד ודגש על Liv-13 ו Liv-14 כדי לסלק אש. עבודה על מרידיאן הכבד (אפשר כמו בשיאצו). עבודה על כף הרגל בדגש על Liv-2 , Liv-3 ו Kid-1 .

מהלך הטיפול במרידיאנים:
לחיצות על נקודות דיסטאליות לסילוק רוח ולחיזוק הצ´י. ניתן לבצע בדיקת מרידיאנים ולחזק או לפזר לפי הצורך. יש לזכור שאף שחלק מהשרירים נמצאים במתח רב הרי שהבעיה נובעת מהנזק למוח ולא לחוט השדרה או לשריר עצמו. לכן המטרה היא לגרות את מערכת העצבים המרכזית במקביל לעבודה המקומית. פעולה דיסטאלית דרך המרידיאנים עשויה לסייע בכך.
כיוון שבאופן פרקטי, כמעט כל המרידיאנים עלולים להיפגע, יש לבצע בדיקה מוקדמת ולעבוד הן על המרידיאן והן על נקודות דיסטאליות. שילוב מנחי מצונאגה למתיחה וסוטאי לחיזוק עשוי לתרום להצלחת הטיפול.

מהלך הטיפול הסיסטמי:
כאן ניתן לשלב כלים של שיאצו מתוך מטרה להזרים את הצ´י והדם בכל הגוף. טיפול כללי עשוי להרגיע את המטופל ולכן להקל על הסטגנציה הקיימת ולאפשר זרימה טובה יותר של צ´י בפנים ובגוף. הטיפול עשוי לכלול גם נקודות חיזוק כמו St-36 ו SP-6 התאימות להזנה ולחיזוק כללי.

תדירות טיפולים:
מומלץ לבצע את הטיפול בתדירות של 2-3 פעמים בשבוע למשך 3-4 חודשים. בימים שבהם לא מבוצע טיפול יש להנחות את המטופל להקפיד על תרגילים וללמד את בני משפחתו לבצע פעולות הנעה ולחיצה פשוטות.
לאחר סיום תקופת הטיפולים האינטנסיביים ניתן לעבור לטיפול אחת לשבוע.
התוצאות המשמעותיות ביותר נראות בחודשיים הראשונים. לאחר ארבעה חודשים הסיכוי לפרוגנוזה חיובית קטן משמעותית.

למידע נוסף:
אתר של העמותה לנפגעי אירוע מוחי בישראל
למאמר אודות הטיפול בפציאליס בעזרת טווינה ניתן ללחוץ כאן: הטיפול בפציאליס על רקע רוח חיצונית

למידע נוסף   
למידע אודות מסלול לימודי רפואה סינית בתמורות
למידע אודות התכנית המשולבת ברפואה סינית (נטורופתיה סינית) לימודי רפואה משלימה
למידע אודות מסלול לימודי דיקור סיני בתמורות
למידע אודות מסלול לימודי שיאצו בתמורות
למידע אודות מסלול לימודי טווינא בתמורות

חומר זה מוגש כשירות ע"י הקליניקה של תמורות.
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.