התכווצויות שרירים מהוות בעיה כואבת ונפוצה בקרב חולי המודיאליזה. לעיתים התופעה מובילה לקיצור משך הדיאליזה ואף להפסקתה. ההערכה היא כי התכווצויות שרירים מופיעות בכ- 20% מהמטופלים, בד´כ יופיע לקראת סוף הדיאליזה (בשעה האחרונה). מחקרן של יעל שווארץ ונטע יכימוביץ עוסק בשאלה כיצד הרפואה הסינית יכולה להסביר את תופעת ההתכווצויות והאם ניתן לצפות אותן מראש. תוצאות מחקר זה מראות קשר מובהק בין חסר דם להתכווצויות שרירים בחולי דיאליזה ובכך מתוות את אסטרטגית הטיפול והמניעה של תופעה קשה זו.

מאת: נטע יכימוביץ ויעל שוורץ

מאמר זה מהווה תקציר למחקר מקיף שערכו נטע יכימוביץ ויעל שוורץ

Abstract: Reasons for muscle crump during dialysis according to Traditional Chinese Medicine

Muscle cramps during dialysis are frequent and painful experience during dialysis in renal diseases. The problem may lead to disturbances and even it´s stopping. This pilot research shows significant evidences of the connection with the ´Blood deficiency´ syndrome according to Traditional Chinese Medicine and discuss guidelines to avoid this complicate problem.

מבוא
הגורמים להתכווצויות שרירים בחולי דיאליזה
התכווצויות שרירים מהוות בעיה כואבת ונפוצה בקרב חולי המודיאליזה. לעיתים התופעה מובילה לקיצור משך הדיאליזה ואף להפסקתה. ההערכה היא כי התכווצויות שרירים מופיעות בכ- 20% מהמטופלים, בד´כ יופיע לקראת סוף הדיאליזה (בשעה האחרונה).
ההתכווצויות מופיעות בד´כ בגפיים התחתונות, בעיקר בשריר הגסטרוקנמיוס ובשרירים הקטנים של כף הרגל. למרות זאת יכולות להופיע בכל קבוצת שרירים אחרת. המופע בד´כ אסימטרי.
התכווצויות שרירים בקרב חולי דיאליזה קשורות לעיתים קרובות באולטרפילטרציה של נפחים גדולים של נוזלים. הן מתרחשות במהלך היפוולמיה יחסית וירידה במשקל הנובעת מאי ההתאמה בין האולטרפילטרציה וההחזר הוורידי.
ברפואה המערבית נעשו מחקרים שבדקו את התופעה ואת הסיבות לה. קיימות השערות לגבי הסיבות להתכווצויות אך לא נמצאה עדין הדרך למניעתן. בין המנגנונים האפשריים כוללים: מחסור בל-קרניטין, הפרעות באלקטרוליטים (חומצה, בסיס, נתרן, מגנזיום, סידן, אשלגן), ירידה בנפח הדם ובערכי לחץ הדם, פולינוירופתיה וגורמים אידיופטיים הם חלק מהגורמים האפשריים להתכווצויות שרירים.

מנגנונים אפשריים בראייה סינית
חסר דם
- חיוורון, נימול, שפתיים חיוורות, סחרחורת, פגיעה בזיכרון, ראיה מטושטשת, אינסומניה, אמנוריאה או וסת קצרה, דיכאון, חרדה, חוסר חיות, עור ושיער יבשים, ציפורניים מתפצלות, קשיות, רעד והתכווצויות שרירים. לשון חיוורת ויבשה, דופק דק ו-choppy. במקרים חמורים חסר דם יכול להביא לעלית רוח מהכבד.
חסר דם נובע בדרך כלל מחסר בצ´י הטחול שמניח את הבסיס לייצור דם. מחלות כרוניות פוגעות בצ´י הכליות ומובילות אף הן לחסר דם. סיבה נוספת לחסר דם היא דימום מתמשך (מהווסת או ממערכת העיכול). כשהדם בחסר הוא משפיע בעיקר על הכבד והלב.

עליית יאנג הכבד או רוח מן הכבד - כאב ראש ורטיקלי או טמפורלי, לחץ דם גבוה , איריטביליות, וכו´. בבסיס קיים חסר יין או חסר דם. במצב של חסר דם מתקבלת תמונה קלינית של עיניים יבשות, נקודות שחורות בשדה הראיה, נימול, התכווצויות ורעד בשרירים ובגידים, בעיות בשינה.
מאפייני הרוח הם: פתאומיות, שינויי מקום מהירים ועליה מעלה לחלקי הגוף העליונים בעיקר הראש. הרוח מלווה בסימנים כמו טיקים, רעידות, עוויתות והתכווצויות שרירים הדופק יהיה wiry.

קור - הסימפטומים במקרה של פלישת קור חיצוני יהיו חום נמוך ( או העדר חום), סלידה מקור, כאבי גוף חמורים, עורף נוקשה ותפוס, העדר הזעה, חוסר צמא, צמרמורות קור, דופק צף ואיטי, תתכן לשון עם חיפוי לבן דק. קור פנימי נובע מחסר יאנג בעיקר של יאנג הכליות. על פי רוב מלווה גם בחסר יין. מצב זה יוביל לאיטיות וחולשה בזרימת צ´י ודם, כמו כן יופיעו סימנים של לשון חיוורת ודופק איטי וחלש. קור מעודף נובע ממצב בו יש עודף אמיתי של יין וקור.

מצבים נוספים – התכווצויות שרירים יכולות להתרחש על רקע סטאזיס של דם או על רקע חום (מצבים פרכוסיים, לרוב בילדים) וגורמיו, כמו למשל מצבי הרעלה (תרופות, צמחים ורעלים) ומצבי חסר יין אקוטיים. אילו מצבים הנחשבים לפחות שכיחים.

הצגת המחקר

מטרת המחקר
בעבודת מחקר זו נבדק הקשר בין התכווצויות שרירים במטופלי דיאליזה לבין הסינדרומים הסיניים של חסר דם, חסר צ´י וקור.

שיטות
הוכן שאלון שבחן את הקשר בין התכווצויות בקרב מטופלי דיאליזה לבין מספר סינדרומים ברפואה הסינית.
השאלון כלל 15 שאלות שמאפיינות חסר דם, 12 שאלות שמאפיינות חסר צ´י, 4 שאלות שמאפיינות קור. יתר השאלות התייחסו לנתוני רקע כלליים ורפואיים.
קבוצת המחקר כללה 30 מטופלים במכון הדיאליזה בבית חולים לניאדו, נתניה. מתוכם נמצאו 17 הסובלים מהתכווצויות ו-13 שאינם סובלים מהתכווצויות, הללו היוו את קבוצת הביקורת.
הקבוצה שנבדקה מנתה 21 גברים (70%) ו-9 נשים (30%).
טווח הגילאים נע בין 80-25, מתוכם 17 איש (56%) בקבוצת הגיל 80-61, ו- 9 אנשים (30%) בקבוצת הגיל 60-41.
המחקר נמשך כשלושה חודשים.
משך הטיפול בהמודיאליזה נע בין חודשיים ל-14 שנים.

ניתוח תוצאות
הערה: התוצאות מנותחות על פי טבלאות הניתנות להורדה דרך המאמר המלא.

התפלגות הנבדקים מבחינת התכווצויות ומועד הופעתם 
ההבדל הניכר בעיתוי התבטא בקרב החשים בהתכווצויות לאחר הדיאליזה (%80) לעומת אנשים ללא חסר דם (20%), בשאר עתויי תחושת ההתכווצויות החלוקה היתה שווה למדי. בסה´כ ההבדלים בזמני ההתכווצויות היו מובהקים (p<0.046).
אנשים ללא חסר דם דווחו על התכווצויות בגפיים בלבד, ואילו אנשים עם חסר דם דווחו על התכווצויות גם בבטן. אף מטופל לא דווח על התכווצויות בבטן בלבד, מיקום ההתכווצויות נמצא מובהק ברמה של p<0.010.

התפלגות ההתכווצויות בקרב מטופלים עם חסר דם או ללא חסר דם
נמצא קשר בין חסר דם להתכווצויות.
אנשים עם חסר דם דווחו על התכווצויות (%85) יותר מאשר אנשים ללא חסר דם (%65), p<0.007. הקשר בין ההתכווצויות לחסר דם לא נגרם בשל מין או גיל המטופל.

סיבת דיאליזה
מניתוח התוצאות נמצא כי הסיבות לטיפול בדיאליזה היו: נפרופתיה סוכרתית 12 (40%), יתר לחץ דם 9 (30%), תרופות 3 (10%) ואחרות (טראומה, FMF וכו´) 6 (20%).
סיבת הדיאליזה נמצאה שונה באופן מובהק (p<0.045) בקרב אנשים עם חסר דם: אנשים ללא חסר דם טופלו בדיאליזה בעיקר עקב נפרופתיה סוכרתית, ומעט בעקבות יתר לחץ דם, אנשים עם חסר דם טופלו בעיקר בשל יתר לחץ דם וכן סיבות אחרות ומעטים מהם טופלו בדיאליזה בשל נפרופתיה סוכרתית.
הקשר בין סיבת הדיאליזה לחסר דם לא נגרם בשל מין או גיל המטופל או התכווצויות.

משך דיאליזה
בקרב אנשים עם חסר דם, משך הטיפול בדיאליזה היה ארוך יותר באופן מובהק (p<0.007). מרבית האנשים ללא חסר דם טופלו בדיאליזה עד שנה (% 70), לעומת כ-% 85, בקבוצת הסובלים מחסר הדם שטופלו מעל שנה (כמחציתם 1-4 שנים ומחציתם מעל 5 שנים).

חלוקת הגילאים
נמצא קשר בין גיל למשך הטיפול בדיאליזה (p<0.034), מרבית המטופלים בדיאליזה עד שנה
(%78.5) השתייכו לקבוצת הגיל 80-61, אנשים שטופלו 1-4 שנים בדיאליזה, היו מכל קבוצות הגיל, שני שלישים (4 איש) מהמטופלים שטופלו 5 שנים ומעלה השתייכו לקבוצת הגיל 60-41.
משך הדיאליזה לא נמצא קשור למין, סיבת הדיאליזה, או התכווצויות.

משך הטיפול בדיאליזה
משך הטיפול הממוצע בדיאליזה היה גבוה יותר בנשים 45.7 חודשים לעומת 31.2 חודשים בגברים, אך לא נמצא מובהק.
נמצא קשר מובהק בין חסר צ´י למשך דיאליזה ארוך יותר (p<0.01), מטופלים עם חסר צ´י (4) טופלו בדיאליזה במשך שנה ומעלה.
לא נמצא קשר בין חסר צ´י לסיבת דיאליזה.

לא נמצאו קשרים מובהקים בין
גיל לבין: אורך הדיאליזה, סיבת הדיאליזה, מין, התכווצויות, חסר צ´י וקור.
מין לבין: חסר דם, חסר צ´י או סימפטום כלשהו.
אין קשר בין סינדרום כלשהו למין ולסיבת דיאליזה
נמצא קשר בין סינדרום כלשהו לגיל:
מטופלים שלא דווחו על סינדרומים מסוימים השתייכו לקבוצות הגיל 80-61 (%80) ו- 60-41 (%20), ואילו חלוקת הגילאים התפזרה שווה יותר בין ארבעת קבוצות הגיל, אצל מטופלים בעלי הסינדרומים הסיניים שנבדקו.

דיון
מחקר זה בא לבדוק מהי האטיולוגיה מבחינת הרפואה הסינית של התכווצויות במטופלי דיאליזה.
מטרת המחקר נבעה מן הרצון לעזור למטופלי הדיאליזה הסובלים מכאבים עזים כתוצאה מההתכווצויות , מצב המשבש את הטיפול הדיאליטי ולעיתים אף מביא להפסקתו.
עד היום לא נעשה מחקר מסודר המעיד על הגורמים לתופעה זו בראיה סינית. תוצאות מחקר זה עשויות לשפוך אור על הגורמים העיקריים לתופעה על פי הרפואה הסינית ולאפשר מניעתה .

הימצאות קשר בין חסר דם והתכווצויות עשוי להיות מוסבר על ידי:
אי הזנה ולחלוח מספקים של הגידים והשרירים המביא למתח שרירי גבוה ובכך קושר את התהליך לחסר דם בכבד.
בקרב מטופלי דיאליזה כרוניים ניתן להבחין בחולשה של הכליות שאף הן מעורבות בייצור דם.

במחקר נמצא כי אנשים עם חסר דם דווחו יותר על התכווצויות (%85) לעומת אנשים ללא חסר דם (%65), p<0.007. ההבדל הניכר בעיתוי התבטא בקרב החשים בהתכווצויות לאחר הדיאליזה (%80) לעומת אנשים ללא חסר דם (20%). לדם תפקיד בהזנה ולחלוח הרקמות, וכאשר הוא זורם לשרירים הוא מזין אותם ובכך מאפשר את פעולתם התקינה.
נמצא גם כי לאנשים עם חסר דם וחסר צ´י משך הטיפול בדיאליזה היה ארוך יותר. מכאן ניתן לראות כי הטיפול בדיאליזה גורר אחריו התשת הצ´י ולאורך זמן להתשת הכליות ולחסר דם.
החסר בצ´י הטחול משפיע אף הוא על חסר דם מעצם הפגיעה בתהליך הטרנספורמציה והטרנספורטציה. הטחול הוא המקור לדם על ידי ייצור צ´י מהמזון המהווה את הבסיס ליצור הדם.

הסיבה לדיאליזה מבחינת הרפואה המערבית לא היוותה גורם משמעותי בשאלת המחקר.
עם זאת,יתכן כי חלק מהתוצאות שאינן מובהקות סטטיסטית נעוצות בכך שגודל המדגם הינו קטן.

מסקנות והשלכות למחקרים עתידיים:
מחקר זה מצא קשר מובהק בין התכווצויות במטופלי דיאליזה לבין הסינדרום הסיני של חסר דם . עם זאת,יתכן כי חלק מהתוצאות לא הגיעו למובהקות סטטיסטית בשל גודל המדגם הקטן.
זהו מחקר ראשון בנושא זה. לאור המגמתיות הברורה בתוצאות כדאי לבצע מחקר רחב יותר בנושא. מחקרי המשך יתוו את הדרך להבנה מעמיקה יותר של התופעה וגיבוש אסטרטגיות מניעה לתופעה קשה זו.
על פי הרפואה הסינית הטיפול בחסר דם יתמקד בצמחים, דיקור ובתזונה.
בזהירות רבה , לאור היקף המדגם , ניתן לדבר על חיזוק דם הכבד וחיזוק הכליות על ידי המלצות תזונתיות ועל ידי דיקור.
לגבי טיפול בצמחים המתבקש במצב זה, הנושא בעייתי עקב מורכבות המצב הבריאותי של המטופלים, תפקודי הכליות הלקויים וריבוי התרופות אותן הם מקבלים. יש מקום לבצע מחקר יסודי על אפשרות השילוב בין התרופות המערביות לבין פורמולות סיניות המטפלות במצבים של חסר דם.

לחץ/י כאן להורדה של המחקר המלא: קובץ Word בגודל 144KB הקשר בין דיאליזה לחסר דם

מחקר זה בוצע כחלק ממטלות גמר הלימודים בתכנית הארבע שנתית של המכללה למנהל על ידי הבוגרות:
נטע יכימוביץ yechimovitz@barak.net.il
יעל שוורץ bars16@bezeqint.net

מנחי המחקר כוללים את:
ד"ר ניר עמיר – מנהל תמורות, ד"ר דניאל אגמון, מחלקת דיאליזה בי´ח לניאדו, רותי ברגר Ph.D אפידמיולוגיה.

חומר זה מוגש כשירות ע´י הקליניקה של תמורות.
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים
ולידע כללי בלבד.