פיסורה של פי הטבעת היא קרע או כיב בתעלה האנאלית. פיסורות יכולות להתרחש כאשר קיר התעלה האנאלית נמתח בשל צואה קשה או החדרת חפץ זר. פיסורה שכיחה גם בנשים לאחר לידה, יחסי מין אנאליים ועצירות (לרבות ביילודים). הפיסורה גורמת לכאב ודימום בעת מתן צואה. הכאב מתרחש, לרוב, במהלך או מיד לאחר מתן הצואה ויכול להמשך מספר שעות עד לתחילת התהליך מחדש בעת היציאה הבאה. מאמר זה סוקר את הדרכים השונות להתמודדות עם הפיסורה, הן מנקודת מבט מערבית והן מנקודת מבט של הרפואה הסינית.

מאת: עמרי כהן וד"ר ניר עמיר

מבוא:
פיסורה של פי הטבעת היא קרע או כיב בתעלה האנאלית.
פיסורות יכולות להתרחש כאשר קיר התעלה האנאלית נמתח בשל צואה קשה או החדרת חפץ זר. פיסורה שכיחה גם בנשים לאחר לידה, יחסי מין אנאליים, עצירות (לרבות ביילודים).
פיסורה גורמת לכאב ודימום בעת מתן צואה. הכאב מתרחש, לרוב, במהלך או מיד לאחר מתן הצואה ויכול להמשך מספר שעות עד לתחילת התהליך מחדש בעת היציאה הבאה.
ספזם (עווית) של הספינקטר (סוגר) היא סיבה שכיחה. הספזם מצמצם את זרימת הדם למוקוזה ולכן מוביל לכיב אשר מתקשה להחלים.
רוב הפיסורות נגרמות על רקע מתיחת מוקוזת (חיפוי) התעלה מעבר ליכולת שלה. פיסורות אקוטיות רבות יחלימו ספונטנית, אך חלק יכול יכולה להפוך לכרוניות עם רמיסיות (רגיעות לזמן מסוים) והחמרות.
תינוקות הסובלים מפיסורה מחלימים עצמונית, אך יש לתת את הדעת למניעת עצירות והחלפה תדירה של חיתולים.
רוב הפיסורות צרות ושטחיות ועומקן פחות מ 6.4 מ´מ. פיסורות אילו מחלימות תוך מספר שבועות. טיפולים המיטיבים עם טחורים מועילים לעתים קרובות גם לפיסורות. טיפולים אילו כוללים תזונה עשירת סיבים, מרככי צואה, מרגיעי כאבים ואמבטיות ישיבה.

anal_fissure720
בדיקה פיזיקאלית
הבדיקה הפיזיקאלית כוללת הסתכלות על המקום תוך חשיפת פי הטבעת, בדיקה רקטלית, במהלכה הרופא יחדיר אצבע לאזור ובדיקה אנוסקופית הכוללת החדרת צינורית המאפשרת הסתכלות על דפנות התעלה האנאלית מבפנים. לפעולות אילו נדרש לעתים אלחוש מקומי וברוב המקרים מומלץ להמתין עד להחלמת הקרע כדי למנוע כאב או קרע נוסף.
אם יש יותר מפיסורה אחת או שהפיסורה ממוקמת בצידי פי הטבעת יש לחשוד בבעיות נוספות כמו מחלת מעיים דלקתית - IBD כמו קרוהן ובמקביל, יש לשלול מחלות כמו סרטן, סיפיליס, שחפת ואיידס.
שרכי עור (מעין כפלים הנשרכים החוצה) יכולים להטעות ולהיחשב כטחורים אך הם, לרוב, מעידים על בעיה כרונית.

מניעה
בילדים מתחת לגיל שנה יש לדאוג להחלפה תדירה של חיתולים ומניעת עצירות. מבוגרים צריכים להקפיד על ההמלצות הבאות:
א - מניעת עצירות על ידי תזונה עתירת סיבים, מניעת קפאין (הנחשב לגורם עצירות) ושתייה מספקת של נוזלים.
ב - טיפול ממוקד בעצירות באמצעות עיסוי בטן, הרגלי יציאות, תזונה, תוספי תזונה או צמחי מרפא.
ג - סיכוך התעלה האנאלית עם משחת סיכוך לפני יציאה. המלצות שונות מכוונות לשימוש במשחה על בסיס מים שנחשבת פחות בעייתית מבחינת סיכון לזיהומים מאשר משחה על בסיס שומני. מאידך, משחה על בסיס שומני נחשבת למסככת יעילה יותר וניתן להמיס בה חומרים מחישי ריפוי כגון אבץ ואלנטואין.
ד - אין לשבת זמן ממושך בשירותים.
ה - שימוש בניר טואלט לח ולא בנירות טואלט רגילים או מבושמים. עדיף לשטוף את האזור האנאלי במים פושרים (לא בזרם חזק) לאחר כל יציאה. השטיפות מנקות ומשפרות את זרימת הדם. מאידך, שטיפה חזקה או ניגוב בניר עלולים לפגוע בגלד העדין המכסה את הפיסורה ולעקב את החלמתה.
ה - חשוב לשמור על האזור האנוס יבש ונקי. הניגוב מבוצע עם ניר טואלט עדין בטפיחות קלות (ולא בדרך ניגוב) או עם מייבש שיער. בכל מקרה אין לשפשף את האזור.
ו - שימוש באצבע (ללא ציפורניים ארוכות) למריחת המשחה ולא באמצעות כלים אחרים.
ז - אמבט ישיבה עשוי להקל על כאבים ולזרז ריפוי. יש לשהות במים חמימים (לא חמים מדי) למשך 15 דקות פעמיים ביום. ניתן להוסיף לבנדר להרפיה ונוחות. אין לקרצף את המקום או להשתמש בסוגי סבון חריפים.
ח - חשוב לגזור ציפורניים ולוודא שלא נעשה גירוד לא מודע בשעת השינה.
ט - עדיף להשתמש בבגדים רפויים, תחתוני בוקסר או להימנע מתחתונים כלל, כדי לשמור על האזור מאוורר ויבש. באנשים שמנים במיוחד ניתן לפסק את הישבנים באמצעות סרט דביק (פלסטר ארוך לכל כיוון) כדי לאפשר לאוויר להגיע לאזור הפצוע.

המלצות תזונה
א - העשרת המזון בסיבים תזונתיים. למידע נוסף יש לפנות לפסיליום וסיבים תזונתיים בראייה מערבית וסינית
ב - שתיה מרובה של נוזלים כדי לרכך את היציאות.
ג - צמצום הקפאין ומקורותיו

תוספי תזונה
א - פרה ביוטיקה ופרוביוטיקה עשויים לתרום פעילות מעיים תקינה.
ב - אומגה 3 (2-3 גרם ליום) והפחתת שומנים רוויים, טראנסים ושומנים מסוג אומגה 6, להפחתת דלקתיות.
ג - סיידר (חומץ) תפוחים כחצי שעה לפני ארוחות גדולות תורם לעיכול המזון ושפעול הפרשה חומצה הידרוכלורית לקיבה.
ד - הוספת אנזימי עיכול כדוגמת פפאין, ברומלאין ופפסין. קיימים בשוק מוצרים הכוללים אנזימים שונים המועילים למערכת העיכול.
ה - מגנזיום להקלה על כיווצים והרפיית שרירי הסוגרים.
ו - פסיליום מכיל סיבים מסיסי מים ובנוכחות שתיה מרובה של מים מאפשר יציאה נוחה יותר
ז - כף זרעי פשתן טחונים יחד עם המזון, להעשרה בשומנים איכותיים כדוגמת אומגה 3 ובסיבים תזונתיים.
למידע נוסף על תוספי תזונה בראייה סינית

משחת ניטרוגליצרין לטיפול בבעיות כרוניות
0.2% nitroglycerin ointment עשוי להואיל לקרעים כרוניים. יש למרוח משחה בגודל אפונה פעמיים ביום. המשחה מצמצמת את הכיווץ ולכן מיטיבה עם זרימת הדם המקומית. מחקרים שונים מעידים שקיימת הטבה ליותר מ 60% מהאנשים אך קיימת חזרה של 27% מהפיסורות לאחר גמר טיפול.
תופעת לוואי אפשרית המשחה היא כאבי ראש (כשליש מהמטופלים) על רקע הורדת לחץ הדם. במקרים אחרים עלולים להרגיש גרוד או צריבה מקומית. אנשים מסוימים מפתחים סבילות נגד המשחה אך שהיא חדלה להשפיע לאחר פרק זמן מסוים.

בוטולינום טוקסין - Botox
זריקת בוטוקס יכולה להואיל לריפוי הקרעים. אחד משני השרירים השולטים על האנוס נמצא תחת מתח קבוע ( resting pressure ). לחץ גדול מדי פוגע בזרימת הדם ופוגע בהחלמה. הבוטוקס הוא רעלן המשתק זמנית את הספינקטר הפנימי. מחקרים שונים מעידים שבוטוקס יעיל יותר ממשחה מקומית להרחבת כלי דם אך הבעיה עלולה לחזור גם כאן לאחר הפסקת הטיפול.
מחקרים שונים מכוונים לתופעות לוואי של בריחת גזים ובמקרים נדירים אי שליטה על יציאות. רגישות או שטף דם מקומי הם סיבוכים לא שכיחים של ההזרקה עצמה ואינם נחשבים לסיכון גבוה.

ספינקטרקטורמיה
Lateral internal sphincterotomy היא פעולה כירורגית הננקטת כאשר כל שיטה אחרת לטיפול נכשלה. במהלך זה מבוצע חתך קטן של הספינקטר האנאלי הפנימי, על אחד או שניים מהשרירים השולטים על האנוס. הפעולה יכולה להתבצע בהרדמה מקומית או כללית ואינה דורשת אשפוז ממושך. החתך מצמצם את המתח הקבוע של הספינקטר הפנימי ומאפשר לפצע להתרפא.
מחקרים שונים מעידים על יעילות הטיפול ובחלקם נטענת יעילות גבוהה יותר משאר הטיפולים התרופתיים. הסיכון העיקרי הוא אבדן שליטה על גזים, אך אי שליטה על יציאות נחשבת לסיכון לא שכיח. בנוסף, לאחר הניתוח אנשים יכולים לחוות כאב, דימום וקושי זמני בשליטה על גזים. ל 8% מהמנותחים ישנם סיבוכים ארוכי טווח.

הגישה הטיפולית בראיית הרפואה הסינית:
בטיפול ברפואה הסינית יש מספר גישות. אסטרטגית הטיפול הרציונלית היא לשמור את היציאות רכות ראשית על ידי המלצות תזונה ושנית על ידי הוספת משלשלים מתאימים ועדינים, בשילוב אסטרטגיה שלישית של טיהור חום או חום ולחות, ואו הזנת יין או דם.
מגוון הסינדרומים שיגרמו לעצירות עם יציאות יבשות הם הסינדרומים שיתרמו יותר מיכול להיווצרות הפיסורה.

סינדרומים על פי הגישה של הרפואה הסינית:

חום ואש:
פתופיזיולוגיה- חום מיבש את היציאות, מקשה אותן וגורם לקושי ביציאה. היציאה הנוקשה עלולה לשרוט או לפצוע את התעלה האנאלית או את הגלד מהפיסורה.

התבטאות קלינית
כאב באזור האנאלי שמוחמר בזמן יציאה.
יציאות קשות ויבשות או עצירות, היציאה עלולה להיות מוכתמת בדם אדום טרי.
צמא ופה יבש.
לשון: אדומה או אדומה בקצוות וחיפוי צהוב בעיקר בשורש הלשון.
דופק: מיתרי ומהיר.

עיקרון טיפולי - טיהור חום ואש מהמעיים, ריכוך יציאות והפסקת כאב.

פורמולה
Zeng Ye Cheng Qi Tang= increase the fluids and order the Qi decoction
Da Huang = Radix et Rhizome Rhei 6-9g
Mang Xiao = Mirabiiltum 6-9g
Sheng Di = Radix Rehmanniae Glutinosae 15-18g
Xuan Shen = Radix Scrophulariae 15-18g
Mai Dong = Tuber Pohipogonis Japonica 12-15g
Di Yu = Radix Sanguisorbae Officeinalis 12-15g
Huai Hua = Flos Sophora Japonicae Immaturus 12-15g

פעילות הצמחים
פורמולה להגברת ייצור נוזלים והסדרת הצ´י
Da Huang ו - Mang Xiao מנקזים את המעיים ומטהרים חום, Xuan Shen, Sheng DIו- Mai Dong מזינים את היין ומלחלחים יובש, המליחות של Xuan Shen ו- Mang Xiao מסיעת לריכוך היציאות. Di Yu ו- Huai Guaמטהרים חום מקררים את הדם ומפסיקים דימום.

טיפול מקומי
יעשה אחרי שטיפה ויבוש האנוס.
Jing Wan Hong = Ching Wan Huang משחה מקומית
Gang Lie Gao משחה לפיסורה
לטחון כמות שווה של Hu Zhang = Radix Et Rhizome Polygoni Cuspidate
Long Gu = Os Draconis ו- Bai Ji = Rhizona Bletillae Striatae לאבקה דקה ולערבב את האבקה עם וזלין או חומר סיכוך אחר (כמומלץ מעלה).

שטיפה, אמבטיה
מומלץ לעשות אמבטיות לאנוס בפורמולה פושרת של Mang Xiao = Mirabilitum 30g וHuai Jiao =Fructus Sophorae Aponicae 15g מורתחים בשני ליטר מים, עד לאידוי של 25% מהמים, קורס מספיק ל10ימים.

דיקור סיני
TW-6 = Zhi Gou נקודת ג´ינג, נהר ואש של המחמם המשולש. מניע צי ומסלק הצטברויות במעי.

St-25 = Tian Shu ביחד שתי נקודות אלו מווסתות את תפקודי המעיים ומסלקות חום.
SP-15 = Da Beng
Du-1 = Chang Qiang הנקודה הטובה ביותר לטיפול מקומי.
Bl-30 = Bai Huan Shu נקודה מיוחדת לבעיות אנאליות ורקטליות מהווה תחליף ל Du-1.

Bl-57 = Cheng Shan נקודה מיוחדת לבעיות אנאליות, מווסתת את המעי התחתון והרקטום, מפסיקה רוח ועוצרת דימום.
St-37 = Shang Ju Xu נקודת ים תחתונה של ה LI, מטהרת חום ומווסתת את המעיים.

Bl-25 = Da Chang Shu נקודת השפעה על המעי הגס, מטהרת חום.
Kid-6 = Zhao Hai מזין ומלחלח יובש ויין.
תוספות:
בחום מערכתי יש להוסיף את LI-4 ואת LI-11.
בחום בכבד יש להוסף את Liv-2.
בכאב חמור יש להוסיף Du-1 ואת SI-5.
אפשר להשתמש במגנט על Du-2.
נקודות אוזן: אנוס, טחורים, אזור עצירות, מעי גס ו Shen Men.

חום ולחות:
פתופיזיולוגיה - מדובר בהחמרה דלקתית בפיסורה קיימת.

התבטאות קלינית
כאב אנאלי, מוחמר בזמן יציאה, מלווה בתחושת גירוד, נפיחות, גירוי שריפה, אי נוחות וטנזמוס. יתכן דימום ביציאה ומוגלה או הפרשה מוגלתית בין היציאות.
היציאות יתכנו יבשות וקשות או רכות ודביקות, קשות להוצאה ומסריחות.
נפיחות הבטן, צמא שתן מרוכז, נטייה לעצירות או יציאות דביקות או מתפזרות.

לשון- גוף אדום או קצוות אדומים, חיפוי שומני וצהוב בעיקר בשורש.
דופק- מיתרי ומהיר או מתגלגל ומהיר.

עיקרון טיפולי - טיהור לחות חום, מהמעי, קידום והקלה על יציאות.

פורמולה
Zeng Ye Cheng Qi Tang = increase the fluids and order tne qi decoction Modified
Da Huang = Radix et Rhizome Rhei 6-9g
Mang Xiao = Mirabiiltum 6-9g
Sheng Di = Radix Rehmanniae Glutinosae 15-18g
Xuan Shen = Radix Scrophulariae 15-18g
Mai Dong = Tuber Pohipogonis Japonica 12-15g
Di Yu = Radix Sanguisorbae Officeinalis 12-15g
Huai Hua = Flos Sophora Japonicae Immaturus 12-15g
Jin Yin Hua = Flos Sophora Japonicae Immaturus 12-15g
Lian qiao = Fructus Forsythia Suspensae 9-12g
Ku shen = Radix Sophorae Flavescentis 9-12g
Di Fu Zi = Fructus Kochiae Scopariae 9-12g
Sheng Yi Ren = Semen Coicis Lachrymal-jobi 15-24g
Huang Bai = Cortex Phellodendri 9-12g
Cang Zhu = Rhizome Atrctylodis 9-12g

פעילות הצמחים
מודיפיקציה של פורמולה להגברת ייצור נוזלים והסדרת הצ´י.
Da Huang ו Mang Xiao מנקזים את המעיים ומטהרים חום, Xuan Shen, Sheng Diו- Mai Dong מזינים את היין ומלחלחים יובש, המליחות של Xuan Shen ו-Mang Xiao מסיעת לריכוך היציאות. Di Yu ו- Huai Guaמטהרים חום מקררים את הדם ומפסיקים דימום. Jin Yin Hua ו- Kian Qiao מטהרים חום ורעילות Ku Shen ו- Di Fu Zi מטהרים לחות חום ועוצרים גרד, Sheng Yi Ren מטהר לחות חום.
Huang Bai ו Cang Zhu (שמרכיבים את הפורמולה Er Miao San) טובים במיוחד ללחות חום במחמם התחתון.

טיפול מקומי:
יעשה אחרי שטיפה ויבוש האנוס.
Jing Wan Hong = Ching Wan Huang משחה מקומית
Gang lie gao משחה לפיסורה
לטחון כמות שווה של Hu Zhang = Radix Et Rhizome Polygoni Cuspidate
Long Gu = Os Draconis ו Bai Ji = Rhizona Bletillae Striatae לאבקה דקה ולערבב את האבקה עם וזלין.

כשיש גרד, תחושת שריפה וגירוי אפשר לעשות שטיפות -
Ku Shen, She Chuang Zi, Huang Bai ו Da Huang שלושים גרם מכל אחד, מרתיחים בשניים שלושה ליטרים של מים לכ 30 דקות, לסלק את הצמחים ובמים שנותרו נשתמש בכדי להשרות את האזור הנגוע באמבטיה או בקערה מתאימה. פעם עד פעמיים ביום.

דיקור סיני
St-25 = Tian Shu + SP-15 = Da Beng ביחד שתי נקודות אלו מווסתות את תפקודי המעיים ומסלקות חום.

Du-1 = Chang Qiang הנקודה הטובה ביותר לטיפול מקומי, אך יתכן שלא יתאפשר לדקר במיוחד כשיש דלקת.
Bl-30 = Bai Huan Shu נקודה מיוחדת לבעיות אנאליות ורקטליות מהווה תחליף ל Du-1.

Bl-57 = Cheng Shan נקודה מיוחדת לבעיות אנאליות, מווסתת את המעי התחתון והרקטום, מפסיקה רוח ועוצרת דימום.
St-37 = Shang Ju Xu נקודת ים תחתונה של ה LI, מטהרת לחות חום ומווסתת את המעיים.

Bl-31-34 = Ba Liao מטהרות לחות חום, מהמחמם התחתון ומאזור הרקטום, יש לבחור ברגישה ביותר.
Li-11 = Qu Chi נקודת ים של המעי הגס, מטהרת לחות חום מהמעיים.

תוספות:
כשיש אדמומיות, נפיחות, וכאב הוסף את Bl-58 = Fei Yang ואת Bl-54 = Zhi Bian .
גרד ברקמה המפרידה בין פי הטבעת ואיברי המין הוסף את SP-10.
בחום לחות בכבד הוסף את Liv-2.
נקודות אוזן: אזור עצירות, אנוס, טחורים, מעי גס ו- Shen Men.

חוסר דם ויין:

פתופיזיולוגיה
חוסר בדם ויין עלול לגרום למחסור בהזנה ולחלוח של המעי הגס ומכאן לעצירות כרונית.
הפעלת מאמץ ולחץ על התעלה האנאלית בזמן היציאות באופן כרוני, עלול לגרום לקרע ברקמה ולפיסורה.
בנוסף החוסר ביין ובדם עלול לגרום לרקמות הרקטליות להיות דקות ופגיעות מהרגיל בגלל חוסר בהזנה ומכאן שוב לפיסורה.

התבטאות קלינית
כאב אנאלי, המוחמר בזמן יציאות.
עצירות כרונית עם יציאות יבשות.
יובש כללי- עור, שיער, עיניים, פה וגרון.
סימנים כללים של חוסר דם ויין - אינסומניה, נקודות שחורות בקימה.

לשון - חיוורת או ורודה עם חיפוי דק או ללא חיפוי.
דופק - חלש וחוטי.

עיקרון טיפולי - הזנת הדם והיין, לחלוח המעיים וקידום יציאות.

פורמולה
Run chang bu xue wan = moisten the intestines and supplement blood pill
You Dang Gui = Oily Radix Angelicae Sinensis 15g
Cu Bai Shao = Binegar Fried Radix Paeoniae Lactiflorae 30g
Shu Di = Radix Rehnammiae Glutinosae Conquitae 30g
Yu Li Ren = Semen Pruni 12g
Huo Ma Ren = Semen Cannabis Sativae 12g

לטחון את הצמחים לאבקה ולהכין כדורים של 9g עם דבש. המינון הוא כדור אחד 2-3 פעמים ביום.
אפשר גם להכין כמירתח אך יש להוריד את מינון הצמחים.

פעילות הצמחים:
גלולה ללחלוח המעיים והזנת הדם
You Dang Gui - מסכך ביעילות את המעיים תוך כדי הזנת הדם, Cu Bai Shao מזין דם ומרכך את הכבד, Shu Di מחזק יין ודם. Yu Li Ren ו Huo Ma Ren מלחלחים ומסככים את המעיים.
במידה ואין Huo Ma Ren אפשר להשתמש ב Hu Ma Ren.

>דיקור סיני
Du-1 = Chang Qiang הנקודה הטובה ביותר לטיפול מקומי להגברת סירקולציה מקומית של צ´י ודם.
Bl-30 = Bai Huan Shu נקודה מיוחדת לבעיות ברקטום ובאזור האנאלי, נקודה חילופית לDU-1
St-25 = Tian Shu נקודת התראה של המעי הגס, מווסתת את תפקודי המעי.
Ren-4 = Guan Yuan נקודת מפגש המרידיאנים היינים בבטן, מזינה יין כללי במיוחד כשמשולבת עם SP-6.
SP-6 = San Yin Jiao מחזקת את הטחול, מזינה יין ודם, מטיבה עם הכליות ומחזקת צי ודם. אפשר לשלב מוקסה.
St-36 = Zu San Li נקודת הים של הקיבה, מחממת ומחזקת את הטחול והקיבה בחוזקה ומחזקת צי בכדי ליצור יין ודם. אפשר לשלב מוקסה.
SP-10 = Xue Bai מוסתת ומחזקת את הדם.

Bl-23 = Shen Shu
Bl-20 = Pi Shu נקודות השפעה של הטחול והכליות, לחזק ולחמם בכדי לשפר סירקולציה ולחזק יין ודם.
אפשר לשלב מוקסה.
Bl-25 = Da Chang Shu נקודת ההשפעה על המעי הגס, מווסתת את המעיים.

תוספות:
בחסר יין בכליות, יש להוסיף את Kid-6.
אפשר לשים מגנט על Du-2.
נקודות אוזן: אזור עצירות, אנוס, טחורים, מעי גס, רקטום ו- Shen Men.
כתבו: עמרי כהן ו ד"ר ניר עמיר

למידע נוסף
למידע אודות מסלול לימודי רפואה סינית בתמורות
למידע אודות התכנית המשולבת ברפואה סינית (נטורופתיה סינית) לימודי רפואה משלימה
למידע אודות מסלול לימודי דיקור סיני בתמורות
למידע אודות מסלול לימודי שיאצו בתמורות
למידע אודות מסלול לימודי טווינא בתמורות

חומר זה מוגש כשירות ע"י צוות ההדרכה של תמורות. © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.