עבודת שטח מצוינת הנוגעת לאנשים שעברו תאונות המערבות שברים וקרע ברצועות ונזקקו לשתלים שונים. השתלים הסבו כאבים ופגיעה באיכות החיים אך טיפולי השיאצו / טווינא הצליחו לשפר במידה ניכרת את מצבם. העבודה מציגה את הבעיה בהיבטים מערביים ועל פי הרפואה הסינית ונותנת כלי טיפולי חשוב. אל העבודה מצורף קישור לעבודה המתעדת את סדרת הטיפולים. עבודה זו היא חלק מעבודת הגמר של בוגרי המסלול התלת שנתי בשיאצו וטווינא.

מאת: עומרי רבינוביץ , יוסי קוטלר , סלעית בוכריס

תקציר
קיבוע פנימי הוא ניתוח אורטופדי הכרוך ביישום כירורגי של שתלים לצורך תיקון עצם או גיד, בעבר לא היה ניתן לטפל בפצעים אלו בגלל פציעה ברקמות והקושי במניעת אלח דם, ולכן בדרך כלל היו פותרים בעיות אלו ע"י קטיעה.
קיבוע פנימי של שברים נהפך לטכניקה יעילה לאחר מלחמת העולם השניה, כאשר פותחו חלקי מתכת מיוחדים שאינם מחלידים לאחר שהושתלו בגוף. קיבוע פנימי מאפשר לאדם לחדש שימוש בגף הפגוע מהר יותר, לתרגל פרקים סמוכים ובכך למנוע נושקות. יתרון נוסף של חזרה לשימוש בגף מיד לאחר הפגיעה הוא הפחתת הסיכון של דלדול שרירים ואיבוד סידן מן העצם. עם זאת, קיבוע פנימי של שבר דורש ניתוח ועלול להתרחש זיהום שיכול לסבך את תהליך הריפוי.
שבר יכול להיווצר בכל אחת מן העצמות בגופנו. שבר בעצם הוא שינוי ברציפות המבנה כתוצאה מאי יכולת לעמוד בעומס או בשל כוח המופעל על יחידת שטח. כאב, הגבלה בתנועה, שינוי צורה ונפיחות הם הסימנים האופייניים לשבר בשל הנזק לעצבים ולכלי הדם בעצם וברקמה המקיפה אותו.
תהליך ההחלמה מתרחש אחרי הטראומה. העצם השבורה גורמת גירוי ברקמות הסמוכות, ואלה מגיבות בדימום. כעבור ימים אחדים נוצרת רקמת חיבור צעירה, העשירה בתאים ובכלי דם. מקץ מספר ימים דומה ריקמה חדשה זו למעין לכה מותכת, ובכוחה לקלוט מלחי סידן ממחזור הדם. קריש הדם הנוצר בין קצות העצם השבורה הוא המקור הראשון למלחים אלה. הרקמה החדשה הנוצרת במקום השבר היא בבחינת "תיקון זמני"  עד לבניה מחודשת של העצם. אם קצוות השברים תואמים בדיוק זה לזה, מתאחה בשלב מאוחר יותר גם חלל מח העצם. בשלב מוקדם, כאשר הרקמה הצעירה עודה רכה, עלולים עדין קצות העצם השבורה לזוז מקומם. במקרים אלה אפשר להשיג את האיחוי באופן מלאכותי, ע"י התערבות כירורגית.
לאחר הניתוח, מתרחש תהליך ביולוגי ההופך את העצם השבורה לעצם אחת. תהליך זה דומה לתהליך של ריפוי שבר בעצם. הקיבוע הפנימי נוצר בעזרת פלטות, ברגים או מסמרים שמוכנסים לעצם.
                               
ברפואה הסינית ההתייחסות היא לפגיעה טראומתית בצ´י ודם וגרימה לפתולוגיות של סטגנציית החומרים הללו.
" הצ´י הינו האימא של הדם  והדם הינו האימא של הצ´י ".
מבחינה פיזיולוגית הצ´י והדם תלויים זה בזה. האחד מבצע סטימולציה לשני ומבחינה פתולוגית הם גם משפיעים אחד על השני.
כדי להבין מהי האטיולוגיה ובמה צריך להתמקד בטיפול, עושים תשאול ובחינה של הממצאים לפני תחילת הטיפול ובמהלכו. פתולוגיות של סטגנציית צ´י יראו ככאבים אזוריים עמומים, פתולוגיות של סטגנציית דם יתבטאו  יותר ככאבים חדים ומקומיים.
בנוסף, תתכן פגיעה במרידיאן עצמו של איבר אחד או של כמה איברים. המרידיאנים הם המקום בו עוברים צ´י ודם. הם קשורים לאיברים פנימיים ופעילים בכל הגוף. תפקידם להזין ולסייע לאדם לחיות את חייו כרגיל. מצב של פגיעה במרידיאן אחד עלול לפגוע באיבר אליו הוא מקושר ולגרום לתופעות פנימיות או חיצוניות הקשורות לאותו ערוץ.
 
 
בחלק המעשי בעבודה טיפלנו בארבע מטופלים באותו חתך גיל אשר עברו טראומה שהובילה לצורך בהחדרה של קיבוע פנימי, שניים מתוכם עברו תאונת דרכים והאחרים בזמן משחק ספורט.
כל המטופלים הגיעו לטיפול קבוע אחת לשבוע באותה תקופה בשנה.
בתשאולים ראינו בעיות של סטגנציית צ´י ודם ובנוסף נתגלתה פגיעה בצ´י ובדם של האיבר שבמריאדינו נמצאה הקיבוע הפנימי.
בטיפולים השתמשנו באלמנטים שונים מתוך השיאצו וכן בעקרונות טיפול נוספים כמו טווינה ועיסוי תאילנדי. הטיפולים כללו בעיקר טיפול מפזר ואחרי מספר טיפולים, אחרי שהורגש שיפור והכאבים נחלשו, פינינו יותר זמן לחיזוק הגוף והמרידיאן. לכל הטיפולים הכנסנו אלמנטים של מוקסה ומגנטים שעזרו ושיפרו באופן משמעותי את הכאבים והרגשת המטופל.
בטיפולים ראינו שיפור רב בכאבים והקלה ברוב הסימפטומים שאיתם הגיעו המטופלים, מכאבים מקומיים שליוו אותם שנים ועד טיפול בבעיות שונות אשר קשורות לאיברים ולזרימת הצ´י והדם. כאבים שנבעו, למשל, משינויי מזג האוויר הופחתו וכמעט טושטשו לחלוטין.
אנו יודעים להגיד ששיטות הטיפול עזרה רבות למטופלים אך אין זה ברור לכמה זמן תימשך ההרגשה, וכמה זמן יחזיק השיפור. כידוע, הקיבוע הפנימי נשאר בגוף ולכן נשאלת השאלה האם יש לו השפעה ארוכת חודשים או  שנים על המטופל. יתכן שבשינויי מזג האוויר הבאים המטופלים יצטרכו לחזור לעוד סידרה של טיפולים.
ניתן לומר בביטחון שכל זמן שמטופלים הגיעו לטיפולים הכאבים שליוו אותם שנים ירדו בעצמתם בממוצע של 80% מרמת הכאבים ההתחלתית.
 
מבוא
כאשר חברי האקדמיה האמריקנית לניתוחים אורטופדיים התבקשו לדרג את רשימת השיפורים המשמעותיים ביותר באורתופדיה במהלך המאה ה- 20 , ההתפתחות של קיבוע פנימי דורגה במקום גבוה ברשימה.
קיבוע פנימי לא רק מאפשר הישארות קצרה יותר בבית החולים אלא גם מאפשר לאנשים לחזור לתפקוד קודם ומקטין את שכיחותהבעיה של ריפוי לא תקין של העצם. עצם שבורה צריכה להיות מקובעת בזהירות בעמדה ותמך עד שהיא חזקה מספיק כדי לשאת משקל. עד המאה שעברה, רופאים הסתמכו על גבס וסדים לתמיכת עצמות מחוץ לגוף (קיבוע חיצוני)אבל הפיתוח של ניתוח סטרילי הפחית את הסיכון מזיהומים, וכך הרופאים יכלו לעבוד ישירות על העצם על ידי השתלת חומרים בגוף. חומרים חדשים כמו פלדת אל-חלד, קובלט, נירוסטה וטיטניום לא רק שהיו עמידים יותר, אלא גם היה להם הכוח והגמישות הנדרשת כדי לתמוך בעצמות. חומרים אלה מקובלים על הגוף ולעיתים נדירות בלבד עלולים לגרום לתגובה אלרגית או לדחיית השתל.
הסוגים הנפוצים ביותר של קיבוע פנימי הם חוטים, צלחות, מוטות, סיכות, מסמרים וברגים.
בעבודה זו סקרנו את הבעיות המתלוות לאנשים בעלי פלטינות ובדקנו את דרכי הטיפול האפשריים לטיפול בבעיה ובכאבים. כמו כן, נבדק שילוב של אלמנטים טיפוליים נוספים כמו מוקסה ומגנטים כדי להקל על כאבים מקומיים שמטופלים אלו סובלים.
platinum_kibua200

מבנה העבודה:
1. קיבוע שברים פנימי ברפואה המערבית: רקע, אטיולוגיה, אבחנה, בעיות ודרכי טיפול.
2. שברים לפי הראיה הסינית: אתיולוגיה, אבחנה וטיפול.

3. הטיפול המעשי בשיאצו: מודל הטיפול, תשאולים, תקציר טיפול וסיכום.

רקע מערבי

ידוע לנו כי שברים טופלו לאורך ההיסטוריה בעזרת קיבוע, מתיחה, קטיעה וכן קיבוע פנימי. קיבוע על ידי ייצוק, רצועות תומכות, או קיבוע משותף מעל ומתחת לשבר שימש לטיפול בשברים בעיקר בעצמות הארוכות יותר, למעט עצם הירך, אשר המתיחה היתה עמוד התווך של הטיפול בה. בעבר, שברים פתוחים ופציעות בליסטיות עם שברים בעצמות הארוכות לא היו ניתנים לטיפול כשברים רגילים בגלל הפגיעה ברקמות הרכות והקושי במניעת קרישי דם, ולכן הם בדרך כלל טופלו על ידי קטיעה, במיוחד במהלך מלחמת האזרחים בארה"ב (4) . הרעיון של קיבוע פנימי מתוארך לאמצע 1800 (ליסטר הציג קיבוע פנימי (ORIF), של פיקת ברך שבורה כבר ב- 1860). השימוש בצלחות, ברגים וחוטים תועד לראשונה בשנת 1880 ו 1890. בתחילת הדרך, קיבעון כירורגי היה מסובך בגלל מכשולים רבים, כגון: זיהום, שתלים גרועים וטכניקות לא מתאימות, אלרגיה למתכות ובעיקר הבנה מוגבלת של הביולוגיה ומכאניקה של ריפוי שברים. במהלך 1950, החלו דניס ומולר להגדיר את העקרונות והטכניקות של קיבוע פנימי. במהלך 40 השנים האחרונות, ההתקדמות במדע הביולוגיה ומדע המכאניקה הובילו עדכון וחידוש של תיאוריות וטכניקות קיבוע (5).

אתיולוגיה
הפרעה באספקת דםלחלקים שונים של העצם מתרחשת עם הטראומה הראשונית ושמירה על אספקת דם מספקת לאתר השבר את צרכי הריפוי. ישנם 4 שלבים קלאסיים של תיקון עצם טבעי: דלקת, קאלוס רכה, קאלוס קשה, שיפוץ ושינוי מבנה. השלב הדלקתי מתחיל מיד לאחר הפציעה ומתבטא בכאב, אדמומיות נפיחות וחום. שיבושים באספקת דם לאזורים שנפגעו, יוצר שטף דם ומקדם את ההעברה של תאים דלקתיים, אשר מעוררים אנגיוגנזה (התפתחות כלי דם) והתפשטות תאים. לאחר השלב הראשוני, דלקתיות, מתחיל שלב הקאלוס (גבשושית)  הרכה, עם חדירה של רקמה סיבית המקיפה את אתר השבר.ההחלפה של שטף דם ברשת מוסיפה יציבות מבנית לאתר השבר (1) .
יבלת רכה הופכת לאחר מכן לעצם נוקשה. שלב הקאלוס הקשה, נוצר על ידי הסתיידות העצם.
לאחר שבר, מתחיל תהליך של שיפוץ בין רקמתי. תהליך זה נקרא איחוי עצם או תיקון שבר עקיף והיא הדרך הטבעית לריפוי שברים.

ייצוב מוחלט של שבר על ידי קיבוע פנימי, מוביל לשינוי ביולוגי של ריפוי ע"י צמצום המתח שנוצר באזור רקמת הריפוי בסמוך לשברים (1).

סוגים שונים של קיבועים פנימיים:
חוטים

חוטים מנוצלים לקיבוע זמני, לפני קיבוע מוחלט עם מכשיר חזק, ההתנגדות לכיפוף עם החוטים הוא מינימאלי. החוטים משמשים לעתים קרובות כמו תפרים, על מנת "לתפור" את העצמות בחזרה יחד (4).

* ניתן להשתמש בשילוב עם צורות אחרות של קיבוע פנימי להחזיק עצמות יחד.
* ניתן להשתמש לבד בשברים של עצמות קטנות, כמו אלה שנמצאים ביד או ברגל.
hutim_kubua160
ברגים ומוטות
הדרך הטובה ביותר כדי ליישר עצם היא, על ידי החדרת מוט או מסמר דרך המרכז החלול של העצם שבדרך כלל מכיל מח. ברגים בעצם הם חלק בסיסי בקיבוע פנימי. הם יכולים לעמוד בפני עצמם או להשתלב עם סוגים מסוימים של שתלים. העיצוב המשותף של בורג (ראו תמונה) כולל טיפ, פיר, חוט ואת הראש. טיפ הבורג בסיבוב, יוצר דחיסה,ואילו קצה הבורג מוחץ את העצמית הקשה.  פיר הוא הבורג הממוקם בין הראש לבין חלק ההברגה והוא מגן על העצם.

הרכב העצמות וצפיפות העצם, הוא הנתון הקובע העיקרי בקיבעון הבורג (6).

צלחות
הצלחות הן כמו סדים פנימיים. ייעודם להחזיק את קצוות העצם השבורה יחד.
בתהליך ההידוק, ראש הבורג מחליק למטה, ובכך נגרמת תנועה של שבר ונוצרת התקרבות של שני חלקי העצם בעזרת הצלחת (6).
zalachot_kibua500

החלפת מפרקים בגוף ע"י מפרק מלאכותי תותבת פלטינה

מפרק נוצר ע"י הקצוות של שתי עצמות או יותר המחוברות בניהן ברקמות עבות. לדוגמא, מפרק הברך נוצר ע"י עצמות הרגל התחתונה השוקה והשוקית לבין עצם הירך. המפרק עצמו מכוסה בשכבה של סחוס אשר מאפשר תנועה ללא כאבים. מתי מתחילות הבעיות? כאשר הסחוס ניזוק או מודלק ע"י דלקת מפרקים או כל נזק אחר אשר פוגע במפרק וגורם לנוקשות ולתנועה מוגבלת אשר יוצרים כאבים עזים (7).

כאשר האדם סובל מכאב חזק מתבצע ניתוח שמטרתו להקל על הכאב שנגרם כתוצאה מפגיעה במפרק, שבר, גיל מתקדם, משקל גוף, טראומה, תאונה, דלקות באזור שהורסות את העצם ועוד, אשר גורמים להגבלה בתנועה באותו אזור פגוע ובעקבות כך, החלשות שרירים שמקשה שעוד יותר על התפקוד. ההחלפה מתבצעת רק לאחר שרופא מוסמך בדק את כל האופציות האפשריות האחרות.

בניתוח ברך לדוגמא, העצמות והסחוסים מוחלפים עם משטחי מתכת ופלסטיק שמטרתם לשחזר את התפקוד והתנועה של הברך. התותב, לרוב, יהיה בנוי מפלדת אלחלד, שהיא סגסוגת של קובלט, כרום וטיטניום וחומר פלסטי פוליאתילן שעוזר לעגן את המתכת לעצם (7) .

בהחלפת מפרק, בניתוח ישנם סיכויי הצלחה של 90% וגם אם ישנם סיבוכים אז ניתן לטפל ברובם.

סיבוכים אפשריים בהחדרת קיבוע פנימי
סיכונים וסיבוכים יכולים לכלול: קולוניזציה של חיידקים, זיהום עצם, קשיחות ואובדן טווח תנועה, ניוון ונזק לשרירים, נזק עצבי ושיתוק, דלקת פרקים ,דלקת גידים, כאבים כרוניםהקשורים לצלחות, ברגים, וסיכות.זיהום סביב הפצע או הפרוטזה, יכול לקרות מייד לאחר הניתוח או שנים אחרי. במקרים אילו הטיפול יכלול
אנטיביוטיקה או ניתוח החלפת הפרוטזה (1) .
* קרישי דם- כתוצאה מניידות לקויה או מצומצמת אשר פוגעת בזרימה מספקת של דם לאזור.
* התרופפות- של הפרוטזה בתוך העצם יוצרת כאב, נקיעה באותו אזור יכולה לגרום לכאב וגם לבוש צמוד מידי יכול לגרום לתזוזה של התותבת.
פגיעה עצבית- העצבים באזור שהוחלף נפגעו בזמן הניתוח, לפעמים יש תהליך תיקון טבעי ולפעמים זה דורש ניתוח.
* במקרים מאוד נדירים סרטן יכול להתפתח ליד שתל לטווח ארוך. יש עדויות מועטות המתעדות את הסיכון לסרטן.מנתחים אורטופדיים ממשיכים במחקר שלהם לפתח שיטות משופרות לטיפול בשברים.
* סיבוכים לאחר ניתוח מתרחשים בתדירות נמוכה, יחד עם זאת הסיבוכים יכולים להיות כתוצאה מזיהום, שבר בתוך השברים, קרע בגידים ושרירים והתרופפות של השתל. שיפור בתנועה ובכאב לאחר החלפת המפרק תלויה בכמה גורמים:
- היכולת של המנתח לשחזר את הרקמות התומכות של הכתף.
- כוח השרירים של המטופל.

- המוטיבציה של המטופל בתהליך השיקום.

טיפול
תהליך השיקום דורש התחלה מיידית של פיזיותרפיה ושימוש במכשירים תומכים ובתרופות.
חשוב לחנך את החולה בהימנעות מהליכה מאומצת או ריצה או כל פעילות הקשורה באזור החדרת הקיבוע הפנימי. שחיה מאוד מומלצת לשיפור וקידום ההחלמה, כוח השרירים והניידות (7) .

החולים עצמם נדרשים לידע כל רופא שמבצע תהליך כירורגי בגופם על התותבת מכיוון שזה יכול ליצור זיהום שעובר במחזור הדם ומגיע לתותבת (7).

שברים בראיה של הרפואה הסינית
 
רקע
טראומה היא פגיעה בגוף או בנפש בגלל תאונה או חוויה קשה.
טראומה לרוב תהיה מורכבת משבר, פריקה, פגיעה בגיד או שריר ופציעות פנימיות. שבר מתייחס להפרדה של עצם לשני חלקים או יותר ובדרך כלל נוצר על ידי טראומה.
ההשפעות של שבר תלויות במיקומו ובחומרת השבר, כמות הפציעות המתלוות, אפשרויות לסיבוכים כגון זיהומים והצלחה בריפוי שיכולה לקחת חודשים.
טראומה יכולה להיווצר מגורמים חיצוניים כגון כוחות ישירים כמו מכה, נפילה וכדומה ומכוחות לא ישירים כלומר אזור שנפגע כתוצאה מפגיעה באזור מרוחק (לדוגמה פריקה של כתף יכולה לקרות ממכה בחלק אחר של היד ולאו דווקא בכתף עצמה). סיבות נוספות כוללות מתיחה מוגברת של שריר (דוגמת נקע בקרסול אחרי סיבוב חד שלו), נקע כרוני הנוצר כתוצאה מתנוחה לא נכונה למשך זמן רב, עבודה מאומצת וקבועה של גיד, שריר או מפרק.
לפי הרפואה הסינית חדירה של פתוגנים חיצוניים יכולה לגרום לזרימה לא טובה של צ´י ואו דם ובכך לגרום לכאב, הגבלת תנועה, זיהומים או מגוון רב של מחלות, אך הסיבה הישירה לשברים הם טראומות הנחשבות לגורם חיצוני בעיקרו.
טראומה יכולה להתרחש על רקע גורמים פנימיים כגון גיל. בגיל מבוגר יש חשיפה גדולה יותר לשברים עקב חולשת העצמות. דלדול עצם מתקשר למצבי חסר יין (חומר) ויאנג צ´י ( holding ). מצב חוזק הגוף קובע גם את מידת חשיפת  הגוף לפציעות. אנשים חזקים ומלאים בצ´י ודם נוטים להיפצע  פחות מאנשים חלשים. אבנורמליות אנטומיות עלולות לגרום לפציעה, אף הן, תופעה המתייחסת לחולשת הג´ינג. גם למקצוע יש השפעה על מידת הסיכון. אנשי מקצוע ללא אמצעי בטיחות נאותים או אנשים אשר פועלים יתר על המידה עם הגוף כמו ספורטאים, רקדנים ואתלטים חשופים יותר לפציעות בהתאם לסוג עבודתם.
 
אבחנה
כחלק מהאבחנה יש צורך לאסוף נתונים אודות התלונה העיקרית, הזמן בו הייתה הטראומה ופרטי הטראומה. לברר אודות מיקום הכאב, אופי הכאב, גורמים מחמירים ומסייעים (אם יש), טווח תנועה (מגבלות) וכן כל מידע שהרופא והמטופל יכולים לספק. מידע זה נכלל במסגרת "שבע שאלות הזהב" הנשאלות בכל מקרה של בעיה המועלת בתשאול המטופל.  טראומה מאופיינת בכאב, נפיחות, הגבלה בתנועה ושינוי צורה. תנועת הגפיים בפריקה או שבר לרוב מוגבלת מיידית בעוד שבפגיעה ברקמה הרכה מגבלת התנועה מתפתחת יותר לאט. האבחנה חייבת להיות קודם אבחנה גופנית כללית ורק לאחר מכן ספציפית.
מעבר להתייחסות הספציפית למצבו של המטופל, יש לקבוע את מצב הצ´י והדם שבגוף קודם הפציעה, מה שיאפשר לנו להעריך את קצב ההחלמה. כמו כן, יש להקפיד ולאסוף מידע על טווחי תנועה ומגבלות אחרות על מנת שנוכל לעקוב אחר השיפור המקווה. בדיקה ממוקדת של אזור הפגיעה כוללת הערכת העיוות, סוג הפציעה ומידת התפקוד של אזור הפגיעה. רופא גם מקשיב לצליל השבר של העצם, קליקים או צלילי ריסוק במפרק, מישוש ואיתור רגישות או דפורמציה, תנועות חריגות או מצבי קיבעון.
 
אבחנה מבדלת
מבחינת הרפואה הסינית מצבים אלו יכולים להתבטא בפגיעה בצ´י או דם (3) .
פציעת צ´י: הפרעה בפעילות הסדירה של הצ´י בגוף הנוצרת על ידי טראומה, וכוללת תקיעות צ´י, חסימה של צ´י, חסר צ´י וצניחת צ´י.
*  פציעת דם: משמעותה חסימה בזרימת הדם הסדירה, תקיעות דם או בריחה של דם מכלי הדם לרקמה קרובה (אקסטרווזציה), או איבוד דם מאסיבי כתוצאה מטראומה, וכולל תקיעות דם וחולשת דם.
פגיעת מרידיאן של איבר: מצב של פגיעה במרידיאן אחד עלולה לפגוע באיבר אליו הוא מקושר ולגרום לתופעות פנימיות או חיצוניות הקשורות לאותו ערוץ.
הפתולוגיות של צ´י ודם
הצ´י:
זהו הכוח הגורם לתופעות בטבע להשתנות. הוא הבסיס לתנועה, לזרימה, להתפתחות בכל תופעת טבע שאנו מכירים. הצ´י מתורגם במערב לאנרגיה אך משמעותו מקיפה יותר. הוא תומך באיברים ובפעילותם ונמצא בכל מקום בגוף. בעיקר ניתן להפעיל אותו דרך המרידיאנים והנקודות שלהם. על פי הפילוסופיה הסינית אנו מקבלים את האנרגיה, הצ´י שלנו משלושה מקורות עיקריים:
האוויר- בלעדיו איננו יכולים לשרוד יותר מכמה רגעים (גם האווירה, הרשמים, הסביבה שלנו, החיבוק שרצינו, הדחייה שדחו אותנו - כולם חלק מהאוויר).
המזוןרק אוויר לא ישאיר אותנו בחיים זמן רב. סוג המזון, איכות המזון, האנרגיה שבו הם אחד ממקורות האנרגיה שלנו.
צ´י מולד- מקורו של הצ´י המולד הוא במפגש של הביצית עם הזרע, והוא מושפע ממצב ההורים לפני, בזמן ולאחר העיבור, וכמובן ממצב האם במהלך ההיריון. איכות הצ´י תשתנה אם בזמן הליך ההפריה הזוג היה במצב אינטימי אוהב או להבדיל במצב שיכרות או חוסר רצון.
הדם:
הדם הוא מצב צבירה גס יותר של צ´י, הוא זורם ביחד עם הצ´י לכל מקום בגוף. תפקידיו של הדם כוללים הזנה של הגוף ולחלוח. הדם מבטיח שרקמות הגוף לא יתייבשו (דם הכבד מלחלח את הגידים והרצועות). כמו כן, הוא מלחלח את הקרקפת ואת הלשון. הדם מספק את הבסיס החומרי לנפש. נוזל הדם הזורם בתוך כלי הדם מזין את הרקמות. מקורו בטרנספורמציה של מזון ועיבודו דרך הטחול והקיבה, בתהליך המשתף את תמצית החיים של הכליות. הוא מאוחסן אצל הכבד ומוקצב בעזרתו לאזורי הגוף השונים. פיזורו נעשה על ידי הכוח המניע של הלב (ובמידה מסוימת גם הריאות). כל פגיעה באחד האיברים עלולה להוביל לחסר דם או לפגיעה הזרימה החופשית שלו.

"הצ´י הינו האם של הדם והדם הינו האם של הצ´י" (3) - מבחינה פיזיולוגית הצ´י והדם תלויים אחד בשני. האחד מבצע סטימולציה לשני ומבחינה פתולוגית הם גם משפיעים זה על זה.

*סטגנציה של צ´י ודם
במקרה של טראומה, דם וצ´י יכולים להיתקע באזור הפגוע. הסטגנציה יכולה להשפיע גם על המרידיאנים וגם על האיברים הפנימיים, תלוי בסוג וחומרת הטראומה.
סטגנציה של צ´י המובילה לסטגנציה של דם בעקבות חוסר הרמוניה של רגשות או טראומה פיזית היכולים לפגוע בתפקיד של הכבד בהחלקת התנועה של הצ´י. נאמר שכשהצ´י זז הדם בעקבותיו וכשהצ´יתקוע הדם נקרש (2).
סימפטומים: לחץ וכאב בחזה ובצידי הצלעות, כאב ממוקד, חוסר שקט, דקירות וכאב באזור הצלעות, PMS.
דיסמנוריאה עם דם כהה וסגול ועם גושים, אמנוריאה, לשון סגולה, דופק מתוח, תילי, מקוטע.

תקיעות צ´י 气滞 Qi Zhi   מצב בו קיימת הפרעה בזרימת הצ´י החופשית אשר גורמת לכאב. מצב זה יוצר כאב שמחמיר בתנועה. תקיעות צ´י יכולה להיות בכל מקום בגוף.

חסימה של צ´י  Qi Bi    מצב המאופיין בחוסר תנועה של צ´י, לרוב על רקע חסימת דם. מצב זה יכול לגרום לעלפון, תרדמת, אי נוחות או חרדה. לרוב, מצב זה יהיה קשור למוח או ללב.

חסר צ´י  Qi Xu    מצב הנגרם עקב ייצור לקוי של צ´י או צריכה מוגברת של צ´י. מצב זה יהיה נפוץ בטראומות כרוניות, החלמה מטראומה קשה או אצל אנשים זקנים.

איבוד צ´י   Qi Tuo    מצב בו הצ´י לא מצליח להשמר בפנים ולאחר מכן יש דימום כבד.

תקיעות דם   Xue Yu   מצב פתולוגי בו הסירקולציה של הדם תקועה או מופרעת או דם יוצא מכלי הדם ונקרש באיברים חיוניים או פנימיים. תקיעות דם גורמת לכאב. כאב שמתבטא בכאב חד וממוקד.

חסר דם Xue Xu   מצב פתולוגי בו הדם מתקשה להזין את הגוף. יכול להתלוות לטראומה עם איבוד דם מאסיבי, או על ידי ייצור לקוי של הלב והטחול עקב איבוד צ´י ממחלה ארוכה או התשה של הגוף.

חום בדם   Xue Reמצב בו חום חודר לדם. מצב זה יכול לנבוע מחום, מתקיעות לאחר טראומה או זיהום של פתוגן רעיל החודר לגוף.
 
 
פתולוגיות מרידאניות
 
המרידיאנים על פי הרפואה הסינית  הם המקום בו עוברים צ´י ודם. הם קשורים לאיברים הפנימיים ופעילים בכל הגוף ותפקידם להזין ולסייע לאדם לחיות את חייו כרגיל. פגיעה במרידיאן אחד עלולה לפגוע באיבר אליו הוא מקושר ולגרום לתופעות פנימיות או חיצוניות הקשורות לאותו ערוץ (2) .
האיברים הפועלים לפי הרפואה הסינית בקשר המוסקולוסקלטלי ואוסטאופטי:
הכליות: שולטות על העצמות, מייצרות את מח העצם ומאחסנות את התמצית. התפתחות ואיחוי של עצמות קשור קשר ישיר עם הזנת התמצית של הכליות.
הכבד: שולט על הגידים ומאחסן דם. לכבד האחריות על אחסנת הדם ופיזורו באופן תקין לרקמות הגוף. כאשר יש חסר בדם הוא אינו יכול להזין את הגידים כראוי ויגרום לקיצורים לא תקינים בגידים או רקמות חיבור, נימולים ותנועה לא תקינה של הגפיים.
טחול: שולט על השרירים ועל הקצוות. הטחול שולט על עיבוד המזון ושליחת אנרגיה להזנת השרירים והקצוות. כאשר הטרנפורטציה וטרנספורמציה של המזון נפגעת, הטחול לא יוכל להזין את האיברים כראוי ותגרם אטרופיה או חולשת שרירים.
תיעוד עבודה מעשית
 
שם המטפלת: סלעית בוכריס
מודל הטיפול:
בחרתי לטפל בשני אנשים בעלי פלטינות באזורים שונים בגוף שלכל אחד מהם, בעיה אחרת ובזמן אחר בחיים. את הטיפולים עשיתי פעם בשבוע בקליניקה בביתי.

מסגרת הזמן של הטיפולים: בין חודשים דצמבר עד אפריל 2011. טכניקות העבודה כללו טיפולי שיאצו על מזרונים ושילוב השיטות טווינה ועיסוי רפואי תאילנדי. בנוסף השתמשתי בעזרים כגון: מוקסה בקופסה, מוקסה בסיגר ומגנטים. המלצות של מתיחות ותרגילים לפי מצונגה ועזרים מהמלצות פיזיותרפיסטיות.

סיכום מטופל א´
פרטים: בן 27 , גובה: 1.77 משקל: 70, רווק, עובד בדפוס משי, מדפיס חולצות.
תלונה עיקרית: חבלה בברך.
חבלה בברך הכוללת קרע ברצועה הצולבת ובמניסקוס על רקע משחק כדורסל במהלך כיתה יא (גיל 17).
בוצע ניתוח לרבות שחזור והשתלת פלטינות. כיום מתלונן על חוסר יציבות בברך, כאבים במאמץ, רגישות בשינויי מזג אויר. הכאב ממוקם וחזק בצידי הברך ובנוסף, כאב עמום לאורך השוק.
מטופל בפיזיותרפיה ומקפיד על תרגילים ללא שיפור משמעותי. קיים חשש להחמרה עם הזמן על רקע שחיקה.
סריקת מערכות:
עיכול: יציאות רכות, חוסר תאבון במהלך היום, תאבון יתר בלילה.
בעיות עור: פצעי מוגלה בחלקי גוף שונים.
אורתופדיה: אירועים חוזרים של נקעים, עורף תפוס.
ראש: כאבי ראש חזקים בתקופה של עונות מעבר.
אופי: נטיה לכעס והתפרצויות מילוליות או פיזיות (אך ללא אלימות על אנשים). עצבנות יתר על פרטים קטנים.
לשון: ללא חיפוי, צבע הלשון אדום, סימני שיניים , הרבה סימנים קטנים לרוחב על הלשון , קו מרכזי חצויה עד לאזור ה Lu, סוטה ימינה .
אבחנה על פי הרפואה הסינית: סטגנציות צ´י וחוסר יין בכבד, עודף חום בקיבה, חוסר צ´י ב  SP.
אסטרטגיית טיפול: הנעה של הצ´י בכל הגוף ובאזור, הרגעת הכבד, חיזוק SP וסילוק החום מה St.
דיווח על הטיפולים:
המטופל הגיע לטיפול הראשון עם כאב ברכיים מאוד גדול ואי יכולת לעשות פעילות גופנית ממושכת. בזמן הטיפולים הראשונים בעיקר, בוצע פיזור של הסטגנציות וחום מהקיבה על ידי נקודות לחיצה ותרגילים שונים מתוך הטוינה והטיפול התאילנדי. אחרי שהוספנו גם מוקסה לטיפולים חל שינוי משמעותי לטובה שהצליח להישמר לאורך זמן. בטיפול האחרון המטופל כבר שיחק משחקים שלמים של כדורסל ללא כאבים והרגיש משוחרר יותר מהבחינה הנפשית.
בסוף סדרת הטיפולים נתתי למטופל את המלצות הבאות:
- מוקסה סיגר, לעשות בבית בתדירות של פעם בשבוע או כל פעם שכואב.
-  תרגילי מתיחות וחיזוק שרירי הרגליים על פי המלצות שהתקבלו מפיסיותרפיסטית, וכן מספר תרגילי מתיחות של מצונגה לתרגול מידי יום לפני העבודה.
- המשך טיפול ומעקב אצל רופא מטפל לפי הצורך.
במשך הטיפול חלו השינויים הבאים:
- הפסיקו בעיות הקיבה והיציאות הפכו להיות קבועות ולא רכות.
- ההרגשה הנפשית היתה משוחררת יותר, פחות הרגשה של תקיעות וכעס.
- הצליח לשחק משחקים מלאים של כדורסל ולא הפסיד ימי עבודה בשל כאבי הרגל.
 
סיכום מטופלת ב´
פרטים: בת 27 , גובה: 1.55 משקל: 70, רווקה, סטודנטית.
תלונה מרכזית:
בזמן הצבא לפני 4.5 שנים עברה תאונת דרכים. כל אזור האגן נחבל קשות ולווה בשברים במפרק הירך ובשוק. אחרי התאונה נלקחה לבית חולים שם חידשו לה את מפרק הירך (עצם האצטאבולום והסקרום) ע"י מוט ברזל וברגים. עברה קיבוע גם בפוביס שהוסר לאחר בניתוח.
כיום סובלת מכאבים חזקים בברך שמאל ובקרסול ולפעמים גם לאורך הירך. הכאבים מגיעים בעיקר בין עונות השנה או בימים שהיא יושבת זמן רב בחדר ממוזג. הכאב מתפרס על כל אזור הירך או הברך והינו בעל אופי עמום.
סריקת מערכות:
צרבות אחרי אוכל, אפטות בפה אחת לכמה זמן. בדרך כלל בחורף סובלת שבוע מנזלת חריפה החוסמת את האף,  מלאות בסינוסים. לפני בערך שנתיים התחיל לה כאב חזק מאחורי האוזן, הכאב בעל אופי עמום הנמשך כשעה ואז עובר. נשירת שיער באופן קבוע.
מרגישה קושי לבחור לעשות דברים. קושי להירדם, פלפיטציות בדרך כלל בערב.
כאבים עם קבלת הווסת ומעט לפניה, בדרך כלל ביום הראשון, בעיקר בבטן. עם סיום הווסת הכאבים חולפים.
לשון: קו אמצע עמוק, ללא חיפוי, צבע אדום ורוד, סימני שיניים, קצה הלשון בצורת W, קצוות תפוחים יותר ממרכז הלשון.
אבחנה: חום בקיבה, סטגנציות של דם וחוסר דם ב Liv, חוסר צ´י בטחול, חוסר דם ב Ht
אסטרטגיה טיפולית:
פיזור הסטגנציות, הנעה, חיזוק טחול וסילוק החום מהקיבה, חיזוק דם כללי ודם הלב.
דיווח על הטיפולים:
המטופלת הגיעת לטיפולים עם כאבים באזור בצד השמאלי של הרגל והאגן. בטיפולים השתמשתי בטווינה, במעבר על מרדיאנים ונקודות חיזוק ופיזור. בנוסף הוספתי מגנטים בפתיחה של מרידיאני אקסטרה ומוקסה באזור הכאב. המגנטים שיפרו בצורה טובה את הכאבים והמוקסה סייעה לפיזור הכאבים חיזוק מהמרידיאנים.
בסוף סדרת הטיפולים נתתי למטופלת את המלצות הבאות:
-  תרגילי מתיחות וחיזוק שרירי הרגליים.
- חידוש טיפולי הפיזיותרפיה שהפסקו.
- המשך טיפול אצל רופא משפחה במקרה הצורך.
במשך הטיפול חלו השינויים הבאים:
- הפחתה של הכאבים המקומיים והפסקה של כאבים בעקבות שינויי מזג האוויר.
- הפסקה של כאבי הווסת בימים הראשונים.
 
 
שם המטפל: עומרי רבינוביץ
מודל הטיפול:
בחרתי לטפל במטופל אשר סובל מכאבים בעקבות החדרת קיבוע פנימי.
את הטיפולים עשיתי פעם בשבוע בקליניקה בביתי.
מסגרת הזמן של הטיפולים: בין חודשי ינואר עד אפריל 2011. טכניקות העבודה היו שיאצו על מזרונים ושילוב השיטות טווינה ועיסוי תאילנדי. בנוסף השתמשתי בעזרים כגון: מוקסה קופסה, מוקסה סיגר ומגנטים. המלצות של מתיחות ותרגילים לפי מצונגה ועזרים מהמלצות פיזיותרפיסטית.
 
סיכום מטופל ג´
פרטים: גבר, 27, רווק, סטודנט, עובד כברמן
תלונה עיקרית: שתי  פלטינות ביד שמאל, אחת באולנה ואחת ברדיוס, לפני כ 5 שנים בעקבות נפילה במשחק כדורגל.
רגישות נמוכה בזמן קור קיצוני. אם מקבל מכה באזור יש כאב מפושט, עיקר התלונה היא שבזמן מאמץ יש כאבים ורגישות. קיימת רגישות באולקרנון. בזמן שינוי צורת העבודה עם היד יש כאבים מעומס. יש חולשה בכף היד. כרגע יש דלקת בכתף ימין בגלל עבודה בחדר כושר.
סקירת מערכות:
צואה רכה, לפעמים מתחיל קשה ואז מתרכך. לעיתים ריח חריף . היו כאבי בטן באפיגסטריום, חזקים וממוקדים בזמן תקופת מבחנים חלף כמו שהופיע. קנאקים מרובים במפרקי כל הגוף.
רגישות גבוהה בברך ימין בעיקר בזמן מאמץ או עמידה ממושכת. עבר ארטרוסקופיה ללא ממצאים.
שתן: שקוף 7-9 פעמים ביום. כל לילה קם להשתין, פעם אחת.
לשון: לשון אדומה, חריץ מרכזי עמוק, מעט חריצים קטנים קרוב למרכז אין חיפוי. סאב לא גדוש.
אבחנה על פי הרפואה הסינית:
סטגנציית צ´י ודם מקומית:  Lu, LI ,TW, (SI) SP Qi Def, Kid Qi Def ,
אסטרטגיה טיפולית:
הנעה ופיזור אזור הפלטינות + חיזוק של המרידיאנים העוברים באזורים הכואבים,LI,TW חיזוק כף היד. חיזוקתמיכה ב GBלחיזוק רצועות וגידים.
הטיפול:
המטופל הגיע עם דלקת אקוטית בכתף שמאל בנוסף לתלונה העיקרית. במהלך הטיפולים עבדתי על פיזור הסטגנציות ביד באזור הפלטינות, חיזוק כף היד, הנעה ורוטציות לכתף ושיקומה. בנוסף שילבתי בעיקר עיסוי תאילנדי על אזור הרגליים, שם יש כאבי מפרקים בעיקר באזור הברכיים וגם בקרסוליים, ותוך כדי חיזקתי נקודות של הטחול ונקודות לאורך כיס המרה לחיזוק גידים ורצועות. שילבתי בטיפול עבודה עם מגנטים שהראו שיפור בתוצאה.
במשך הטיפול חלו השינויים הבאים:
- הכתף חזרה לתפקוד כמעט מלא, הראתה שיפור רב.
- כף היד התחזקה בעיקר בזכות עבודה אישית של הטופל בתרגילים שניתנו לו לביתו.
- הרגישות באזור האולקרנון פחתה משמעותית.
המלצות להמשך:
- תרגילי חיזוק ומתיחות שעליו לעשות ולתרגל תמיד, ובנוסף שימוש במספר נקודות שיוכלו להקל עליו בזמן כאב אקוטי.
- הומלצה למטופל תזונה לחיזוק הטחול.

- המשך טיפולים גם לאחר תום הסדרה, מפגש אחת לחודש על מנת לתחזק ולשפר את היד.

שם המטפל: יוסי קוטלר
מודל הטיפול:
הטיפול התבצע בבחורה עם פלטינה בלסת. הטיפול נעשה אצלי בקליניקה ואצלה בבית, על גבי מזרון.
מסגרת הזמן של הטיפולים: בין חודשיים פברואר עד אפריל 2011.
טכניקות העבודה כללו שיאצו על מזרונים ושילוב טווינה. בנוסף, הטיפול כלל המלצות תזונה ושילוב כרית חימום.
 
סיכום מטופלת ד´
פרטים: אישה, 27, רווקה, מטפלת
תלונה עיקרית: מטופלת בת 27 שהגיעה עם בתלונה של כאבים בלסתות ונעילת לסתות על רקע תאונת דרכים שקרתה לפני 12 שנים.
סקירת מערכות:
עיכול: כאבי בטן ורגישות מאז התאונה. מערכת שלד: כאבים בעורף כתוצאה מנעילת לסתות חוזרת. בעיות ברכיים מאז הצבא ונימולים בקצות הגפיים. ראש: סחרחורות והתעלפויות על בסיס קבוע. גניקולוגיה: בעיות של ווסת קצרה עם קרישי דם.
אבחנה סינית:
St Yin Def, SP Qi Def, Liv Qi Stg, Ht Bld Def
אסטרטגיה טיפולית:
סילוק חום ולחות, חיזוק טחול וקיבה, הנעת הכבד וחיזוק דם.
הטיפול:
המטופלת הגיעה עם כאבים בלסתות ועם בעיה גניקולוגית. הטיפולים הקלו משמעותית על הכאבים וגרמו לשחרור הלסתות ולתחושת הקלה בפנים ובעורף.
במשך הטיפול חלו השינויים הבאים:
- הקלה משמעותית בכאב ובלחץ על הלסתות באזור הפלטינה.
- הפחתה של הכאבים המקומיים והפסקה של כאבים בעקבות שינויי מזג האוויר.
- הסדרת הווסת והעייפות. והפחתת הנימולים וההתעלפויות.
- הפחתה בכאבי בטן.
המלצות להמשך:
- המשך טיפולים על בסיס קבוע.
- פניה לרופא לצורך בירור הכאב בלסת בשיקול של הדמיה.

- שימוש בכרית חמה באזור ועיסוי עצמי לאזור של הלסתות.

סיכום העבודה המעשית

בעבודה שלנו ראינו ארבע מטופלים בעלי חתך גיל דומה אשר עברו טראומה גופנית בעקבות תאונה או אירוע.
כל המטופלים טופלו כירורגית מיד לאחר הטראומה כאשר הטיפול כלל החדרת שתלים הן כדי לאחות שבר והן כדי לטפל בקרע בגידים. הקיבועים בין המטופלים היו שונים: קיבועי צלחת, חידוש מפרק האוזן, תפירה ע"י חוטים ומסמרים. כל המטופלים עברו סידרת טיפולי פיזיותרפיה אשר שיפרו את ההרגשה ועזרו להם לחזור לשגרה.
בזמן הטיפולים ראינו שלכל המטופלים הופיעו כאבים באזור שבו הוחדר הקיבוע , בעיקר כאבים אחרי פעילות גופנית, ישיבה ממושכת ושינויים במזג האוויר.
במושגי הרפואה הסינית ראינו גם פגיעה בזרימת צ´י המרידיאן במקום שבו הוצב קיבוע השבר הפנימי. בעיות שונות שצצו בזמן הטיפולים העלו את הקשר בין מיקום השתל לבעיות הצ´י של האיברים. לדוגמא: אצל מטופל שהקיבוע הוצב באזור ה Luראינו בעיות הקשורות החזה, במטופל אשר הקיבוע שלו הוצב לאורך זרימת מרידיאן ה Liv ראינו בעיות של חוסר צ´י וסטגנציות של דם במרידיאן עצמו.
עם זאת יש הבדל בין המטופלים אשר "סוחבים" את הבעיה לאורך שנים לעומת אחרים שיש להם את הקיבוע חצי מהזמן: שני מטופלים שכבר בתיכון (יותר מ 10 שנים) חוו את הטראומה ונותחו, לעומת שני המטופלים האחרים שזמן הקיבוע שלהם הוא בסביבות ה 5 שנים.
הטיפולים כללו בעיקר טכניקות פיזור ומספר טיפולים לאחר שהורגש השיפור והכאבים פחתו, הטיפול התמקד גם בחיזוק הגוף והאנרגיה הכללית. לכל הטיפולים הכנסנו אלמנטים של מוקסה ומגנטים שעזרו ושיפרו באופן משמעותי את הכאבים והרגשת המטופל.
ראינו שיפור רב אך לא ברור לכמה זמן תימשך ההרגשה, כמה זמן יחזיק החיזוק שנתנו לגוף בזמן הטיפולים. כידוע הקיבוע הפנימי נשאר בגוף ולא ברור איזו השפעה יש לו לאורך חודשים או שנים.
האם בחורף הבא יצטרך לחזור המטופל לסדרה נוספת של טיפולים? (הכן גופך לחורף). האם הטיפול שנתנו הקצה מספיק כלים להתמודד עם הבעיה לאחר יותר מעשר שנים של כאבים מתמשכים ולמרות טיפולי העזר (פיזיותרפיה) שהמטופלים עברו?
 
סיכום
* קיבוע פנימי של שבר או קרע של גיד הוא פעולה כירורגית נחוצה בעלת תועלת מהירה המבטיחה אחוזי הצלחה גבוהים בטיפול הבעיה.
* ישנם סוגים שונים של קיבועים פנימיים ומטרת כולם לסייע לאיחוי השבר בצורה טובה ונכונה ללא סיבוכים.
* אחד הסיבוכים שמלווים את המטופלים בעלי קיבוע שבר פנימי הוא כאב בחילופים עונות שנה והבדלי טמפרטורה.
* כל המטופלים עברו טיפולים אצל פיזיותרפיסטים ולא חל אצלם שיפור משמעותי.
* בהיבט הסיני: ראינו אצל המטופלים בעיה נוספת שחוזרת על עצמה: סטגנציות צ´י ודם לאורך המרידיאן שגורמים בנוסף לכאבים מקומיים גם בעיות שונות באיברים עצמם.
* מצאנו הבדלים בין המטופלים לפי משך הזמן שיש להם את הקיבוע הפנימי.
* בטיפולים ראינו שהכאב נגרם בעיקר מסטגנציות של צ´י ודם ולכן הנעה של אזור הכאב ע"י טווינה וטיפולי מניעה עזרה למטופלים מאוד.
* כל המטופלים קבלו המלצות לביתם על שימוש בכרית חימום על אזור הכאב. הפעולה הפחיתה באופן משמעותית את הכאב.

* המטופלים הרגישו הקלה בתחושת הכאב אחרי טיפול במוקסה ומגנטים.

מקורות
1. האנציקלופדיה הרפואית החדשה, ערך: עצמות שרישים ופרקים, 1999, משכל ידיעות ספרים ת"א, עמודים 58-72.
2. אתר ´תמורות´. www.tmurot.org.il
3 - The foundations of Chinese medicine.
 Giovanni maciocia. 2005, Elsevier Churchill Livingston.
4 - Internal Fixation for Fractures ,שם המחבר לא ידוע ,AAOS, ,(נכון לתאריך 27.5.2011)http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00196
5 - Internal fixation, WIKIPEDIA, , נכון ליום ה20.5.2011 http://en.wikipedia.org/wiki/Internal_fixation
6 - General Principles of Internal Fixation ,Author: Ronald Lakatos, MD; Chief Editor: Mary Ann E Keenan, medscape,,נכון לתאריך- 24.5.2011
http://emedicine.medscape.com/article/1269987-overview
7 - Total Hip Replacement- MedicineNet.COM, (נכון לתאריך- 25.5.2011)

http://www.medicinenet.com/total_hip_replacement/article.htm

כותבי העבודה: עומרי רבינוביץ  , יוסי קוטלר  , סלעית בוכריס
מנחים: גלעד פסל וד"ר ניר עמיר 

למידע נוסף:
למידע אודות מסלול לימודי שיאצו בתמורות
למידע אודות מסלול לימודי טווינא בתמורות
למידע אודות מסלול לימודי רפואה סינית בתמורות
חומר זה מוגש כשירות ע"י צוות הקליניקה של תמורות. © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.