אי נקיטת שתן הנו מצב של איבוד שתן בלתי רצוני, אשר יכול להשפיע באופן משמעותי על איכות החיים מבחינה פיזית, נפשית, חברתית וכלכלית. עבודת שטח זו סוקרת את תופעת דליפת השתן מנקודת ראות מערבית וסינית ומציגה תיעוד טיפולי מפורט על שלוש נשים עם בעיות דומות.

מאת: מאיה קורן שכטמן - מטפלת שיאצו וטווינה


תקציר

אי נקיטת שתן (דליפת שתן ) הנו מצב של איבוד שתן בלתי רצוני, אשר יכול להשפיע באופן משמעותי על איכות החיים מבחינה פיזית, נפשית, חברתית וכלכלית. זהו מצב שכיח פי שבע בקרב נשים מאשר אצל גברים, ולמרות ששכיחותו עולה עם הגיל, עד שבגיל הזקנה סובלים ממנו כ- 50% מהאוכלוסייה, עדיין מתלוות לבעיה בורות רבה ותחושות אי-נוחות, השפלה וחוסר אונים, אשר מונעים מהסובלים לפנות מיד לעזרה.

גורמים רבים מעורבים בהתפתחותה של אי-נקיטת שתן, כגון- גיל, לידות, קושי ביציאות, סיבוכים בלידה, שומן עודף, ניתוחי אגן, ליקוי תפקודי, מחלה כרונית, ירידה באסטרוגן, מוצא והיסטוריה משפחתית.

בהתבסס על דפוס התסמינים, ניתן לסווגה למספר סוגים: אי-נקיטת שתן שמלחץ/ דליפת שתן במאמץ, אי-נקיטת שתן דחופה, אי-נקיטת גלישה, אי-נקיטה מעורבת, אי-נקיטה מלאה, אי-נקיטה פסיכוגנית ואי-נקיטה תפקודית. את האבחנה מבצעים בדרך כלל על-סמך שאלות, בדיקת שתן ובדיקה גופנית. במידת הצורך נעשה שימוש בעזרים נוספים.

מקרים רבים של אי-נקיטה הם בני-ריפוי או ניתנים לשליטה, בעיקר כשהטיפול מתחיל בשלב מוקדם. טיפולים התנהגותיים כגון ביו-פידבק, תרגול עצמאי ושינוי הרגלים יכולים להביא לשיפור משמעותי ואף לריפוי. קיימים גם מגוון טיפולים תרופתיים, אולם במקרים קשים שאינם מגיבים לטיפול השמרני- נוטים לבצע התערבות כירורגית.

בראיה הסינית דליפת שתן יכולה להתפתח על רקע קונסטיטוציה חלשה, גיל מבוגר, לידות, שיעולים כרונים, עודף יחסי מין, הלם/שוק לפני הלידה, בלידה או לאחריה. היא מתקשרת בעיקר למצבי חסר של הכליות, הטחול או הריאות. אולם יש גם דליפת שתן שנגרמת כתוצאה ממצבי עודף, כשהנפוצה מביניהם היא השתנת לילה בקרב ילדים.

אציין באבחנה המבדלת ארבעה מצבי חסר: חסר צ'י בריאות, חסר צ'י בטחול, חסר (צ'י) יאנג בכליות, חסר יין בכליות. ושלושה מצבי עודף: סטגנציית צ'י בכבד, אש הכבד חודרת מטה, לחות חמה.

בכל מצבי החסר יינתן טיפול מחזק באופן כללי, עם שילוב של חיזוק הכליות באופן ספציפי. רצוי לשלב טיפול במוקסה במצבי חסר צ'י בטחול ובחסר צ'י/יאנג בכליות. וכן להתאים תזונה נכונה לחיזוק הצ'י. במקביל, מומלץ להתאים תרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן, ותרגילי נשימה שבראיה סינית תורמים לחיזוק צ'י הריאות ובכך תורמים לחיזוק צ'י הכליות ולפתיחת חסימות. במצבי העודף יינתן טיפול מפזר ומניע במקביל לחיזוק האיברים החלשים.

בחלק המעשי השתתפו שלוש מטופלות שסובלות מדליפת שתן במאמץ ומתכיפות בהטלת שתן. טווח הגילאים נע בין 36-69. מטרת העבודה המעשית היא לבחון האם טיפולי שיאצו יקלו או יפתרו את דליפת השתן.

כל המטופלות סובלות מהבעיה בין 4 שנים לכ- 40  שנה, ואף לא אחת מהן הלכה להיבדק אצל רופא מערבי ולא פנתה לעזרה אחרת בנושא.
מבחינה סינית, דליפת השתן אצל כל המטופלות מקורה במצבי חסר. האבחנות העיקריות היו חסר יאנג בכליות, חסר/צניחת צ'י בטחול. העיקרון הטיפולי: היה תמיכה וחיזוק של צ'י/יאנג כליות וטחול.
תוצאות הטיפול: בקרב המטופלות שסובלות מדליפת שתן קלה שנים ספורות בלבד, דליפת השתן נעלמה לאחר   5-11 שבועות. בתכיפות ההשתנה לא ניכר שינוי משמעותי.

שילוב של טיפול תומך, כתרגול עצמאי של שרירי רצפת האגן ותרגול נשימות, לא עמד למבחן בשל המוטיבציה הנמוכה, בקרב כל המטופלות, לבצעו.

מבוא
אי-נקיטת שתן, דליפת/בריחת שתן, שלפוחית רפה... אלו הם רק חלק מהשמות בהם משתמשים לתיאור בעיה של איבוד בלתי נשלט של שתן. מנגנון ההשתנה מערב מספר רב של מערכות בגוף, ביניהן:  מוח, מערכת העצבים וחוט השדרה, כליות, שלפוחית שתן, שרירים סוגרים (ספינקטרים) ועוד. כל התהליך של החזקת שתן ושחרור שתן הוא מורכב, והיכולת לשלוט בהשתנה יכולה להשתבש בשלבים שונים של התהליך, מסיבות רבות. התוצאה של שיבושים אלו היא איבוד שליטה - אי-נקיטת שתן.

איבוד השליטה בשתן עלול לגרום לתחושות מבוכה, בושה ולפגיעהבביטחון העצמי. כאשר דליפת השתן  הופכת להיות חמורה היא עלולה לגרום לפתולוגיות גופניות ורגשיות, בעלות השלכה התנהגותית, חברתית וכלכלית. אך למרות זאת חולפות שנים רבות עד שרוב האנשים שסובלים מהבעיה פונים לעזרה.

ישנן דרכים רבות, חלקן אף פשוטות, לטפל בדליפת שתן, וככל שפונים מוקדם יותר לטיפול- כך הפרוגנוזה טובה יותר.

בדפים הבאים אתן סקירה על דליפת שתן מבחינת הרפואה המערבית והרפואה הסינית ואבדוק השפעת טיפולי שיאצו על נשים שסובלות מהבעיה בדרגות חומרה שונות. מטרת העבודה היא בראש ובראשונה להעלות למודעות את הנושא ולעודד אנשים שסובלים מדליפת שתן לקבל טיפול מוקדם ככל האפשר.

בשל שכיחות הבעיה בקרב נשים וריבוי הנשים המטופלות בקליניקה שסובלות מדליפות שתן, נוטה העבודה להתמקד בנשים, תוך מתן דגשים ספציפיים לגבי פתולוגיות שמאפיינות גברים.

מבנה העבודה:
1. דליפת שתן מבחינת הרפואה המערבית: רקע אנטומי, אפידמיולוגיה, אבחנה מבדלת, בדיקות וטיפול.
2. דליפת שתן מבחינת הרפואה הסינית: אטיולוגיה, פתולוגיה, סינדרומים, המלצות לטיפול, פרוגנוזה ומפתח לאבחון.
3. תרגילים לטיפול בדליפת שתן והמלצות לתחזוק נכון של רצפת האגן.
4. הטיפול המעשי בשיאצו- מודל הטיפול, תשאולים וניתוחם, תקציר טיפולים וסיכום.

רקע מערבי
תלונות על הפרעות בשליטה במתן שתן שכיחות מאוד בקרב מיליוני אנשים בעולם, הןבגברים אך בעיקר בנשים.אי-נקיטת שתן הנו מצב בו איבוד שתן בלתי רצוני מהווה בעיה חברתית והיגיינית, ואשר ניתן להוכיחו אובייקטיבית [1]. מדובר באחת מבעיות רצפת האגן היותר נפוצות, שגורמים רבים מעורבים בהתפתחותה, כגון- גיל, לידות, קושי ביציאות, סיבוכים בלידה, שומן עודף, ניתוחי אגן, ליקוי תפקודי, מחלה כרונית, ירידה באסטרוגן בתקופת בפוסט-מנופאוזה, מוצא והיסטוריה משפחתית. שכיחותה עולה עם הגיל אך בשום מצב היא איננה נחשבת לנורמאלית [2].

רקע אנטומי
הכליות מייצרות בהתמדה שתן הזורם דרך שני צינורות ארוכים (השופכנים) אל שלפוחית השתן, ומאוחסן שם. החלק הנמוך ביותר של שלפוחית השתן (הצוואר) מוקף בשריר (השריר הסוגר) שנותר מכווץ כדי לאטום את התעלה הנושאת שתן אל מחוץ לגוף (השופכה), כך שהשתן מוחזק בשלפוחית עד שהיא מתמלאת. בשלב זה, שדרים עוברים לאורך העצבים מהשלפוחית אל עמוד השדרה, ואחר-כך למוח, והאדם נעשה מודע לצורך להשתין. הוא יכול עתה להחליט בצורה מודעת ורצונית אם לשחרר שתן מהשלפוחית או להתאפק זמן מה. כשמתקבלת ההחלטה להתרוקן, השריר הסוגר נעשה רפוי ומאפשר לשתן לזרום החוצה דרך השופכה, ושרירי דופן השלפוחית מתכווצים כדי לדחוף את השתן החוצה. אפשר להאיץ את הדחיפה הזו על-ידי כיווץ שרירים בדופן הבטן ובקרקעית אגן הירכיים כדי להגביר את הלחץ על שלפוחית השתן. כל התהליך של החזקת שתן ושחרור שתן הוא מורכב, והיכולת לשלוט בהשתנה יכולה להשתבש בשלבים שונים של התהליך, מסיבות רבות. התוצאה של שיבושים אלו היא איבוד שליטה - אי-נקיטת שתן [3].

אפידימיולוגיה [4]
ע"פ משרד הבריאות האמריקאי אחוז האוכלוסייה הסובלת מאי שליטה בדרכי השתן:

גיל
נשים
גברים
פחות מ-30
16-52%
6-10%
30-60
17-39%
2-12%
מעל 60
4.5-44%
4.6-24%
קשישים במוסדות
22-90%
22-33%

שכיחות הבעיה בקרב נשים גבוהה משמעותית מזו שבגברים נעוצה בעובדות הבאות [5]:
- מבנה האגן ורצפתו חלש יותר אצל הנשים.
- מערכת השתן שלהן תלויה בהורמונים ולפיכך מושפעת משינויים הורמונאליים.
- רצפת האגן של האישה נפגעת במהלך הלידות.

בקרב קשישים שכיחות התופעה עולה משמעותית, הן בשל שינויים פיסיולוגיים והן בגלל מחלות חריפות וכרוניות, מגבלות בניידות והפרעות קוגניטיביות.

למרות נתונים מדהימים אלו על היקף הבעיה, עדיין מתלוות אל הדיבור בנושא תחושות אי-נוחות, מבוכה, השפלה וחוסר אונים. בשל כך, וגם בשל היעדר ידע לגבי פתרונות אפשריים וקלים, רק מחצית מהמטופלים שסובלים מאי-נקיטת שתן מדברים על כך עם רופאיהם [2]. ע"פ נתוני משרד הבריאות האמריקאי חולפות שמונה שנים בממוצע לפני פניה לבקשת עזרה [4].

כיום נוטים להתייחס לאי השליטה במתן השתן כאל סימפטום בעל פתרונות מגוונים ולא כאל מחלה. מעצם הגדרת התופעה כסימפטום בעל פתרון נוצרת מחויבות בקרב אנשי המקצוע לתת מענה בהתאם [5].

אבחנה מבדלת [3]
סוגים של אי-נקיטת שתן נקבעים בהתאם לתשובה על השאלה האם אי-השליטה החלה לאחרונה ובאופן פתאומי, או התפתחה בהדרגה ומדובר בתופעה ממושכת. אי נקיטה המתחילה לפתע מצביעה לעיתים קרובות על בעיה בשלפוחית השתן. זיהום בשלפוחית (Cystitis) הוא הסיבה הנפוצה ביותר. רשימת סיבות נוספות כוללת תופעות לוואי של תרופות, הפרעות הפוגעות בניידות או גורמות לבלבול, צריכה מופרזת של משקאות המכילים קופאין או אלכוהול, ומצבים המגרים את שלפוחית השתן או את השופכה, כמו דלקת נרתיקית (Vaginitis) ניוונית ועצירות קשה.

אי נקיטה כרונית עשויה להיות תוצאה של שינויים במוח, שינויים בשלפוחית השתן או בשופכה, או בעיות בעצבים המולכים אל שלפוחית השתן או ממנה.

אי נקיטת שתן מסווגת, בהתבסס על דפוס התסמינים, למספר סוגים:
אי-נקיטת שתן שמלחץ/ דליפת שתן במאמץ (Stress Incontinence/Genuine Stress Incontinence)
אי-נקיטת שתן דחופה/ "שלפוחית רגיזה" (Instability Urge Incontinence/ Detrusor)
אי-נקיטת גלישה (Over Flow Incontinence)
אי-נקיטה מעורבת (Mixed Incontinence)
אי-נקיטה מלאה; אי-נקיטה פסיכוגנית ואי-נקיטה תפקודית
אי נקיטת שתן שמלחץ / דליפת שתן במאמץ

אטיולוגיה: חולשה של השריר הסוגר-השולט בזרימת השתן מהשלפוחית; שינויים אנטומיים בשופכה כתוצאה מלידות או ניתוח באגן הירכיים; בנשים- ירידה ברמת הורמון אסטרוגן (בתקופת המנופאוזה), בגברים-פגיעה בחלק העליון של השופכה או של צוואר שלפוחית השתן בזמן ניתוח לכריתת הערמונית.

מאפיינים קליניים:הפרשה בלתי נשלטת של שתן בעת שיעול, עיטוש, מאמץ, הרמת חפצים כבדים או ביצוע פעולה שמגבירה פתאומית את הלחץ התוך בטני. בעיה זו הנפוצה ביותר בקרב נשים.

אי נקיטת שתן דחופה
אטיולוגיה: זיהום בדרכי השתן, פעילות יתר של שלפוחית השתן והפרעות עצביות כמו שבץ או דמנציה (שיטיון) המשבשות את יכולתו של המוח לעקב את שלפוחית השתן, חסימה בזרימת השתן, אבנים וגידולים בשלפוחית השתן, תרופות (בעיקר- משתנות) וסמים.

מאפיינים קליניים- רצון דחוף להטיל שתן שבעקבותיו בא אובדן בלתי נשלט של שתן. שכיח בקרב קשישים.

אי-נקיטת גלישה / אי-נקיטה בשל מלאות יתר של השלפוחית
הדליפה מתרחשת בעת שהשלפוחית מתרחבת ונעשית חסרת רגישות מחמת אצירת שתן כרונית. הלחץ בתוך שלפוחית השתן גובר עד כדי כך שכמויות קטנות של שתן מטפטפות החוצה.

אטיולוגיה: חסימה בזרימת השתן (בילדים בגלל היצרות בקצה השופכה או בצוואר שלפוחית השתן, בגברים בגלל סרטן או הגדלה של הערמונית); שרירי שלפוחית השתן חלשים; ליקוי בתפקוד העצבים שגורם לשלפוחית נוירוגנית, תרופות וסמים- שמשפיעים על המוח או על עמוד השדרה, משבשים את העברת השדרים בעצבים,ופוגעים ביכולתה של השלפוחית להתכווץ; עצירות- כאשר הצואה ממלאת את החלחולת קיימת אפשרות לעליית הלחץ על שלפוחית השתן והשופכה.

מאפיינים קליניים: דליפת שתן לסירוגין, לעתים קרובות ללא תחושת מלאות בשלפוחית.

אי-נקיטה מלאה
מתרחשת בעת שהשריר הסוגר אינו נסגר כיאות.

אטיולוגיה: בילדים מדובר בדרך-כלל בפגם מולד בו השופכה לא נסגרה בצורת צינור; בנשים הפגיעה היא בדרך כלל בצוואר שלפוחית השתן ובשופכה במהלך לידה; בגברים תתכן פגיעה בשלפוחית השתן ובשופכה במהלך ניתוח (לרוב כריתת הערמונית).

מאפיינים קליניים: מצב בו שתן מטפטף בהתמדה מהשופכה, ביום ובלילה.

אי-נקיטה פסיכוגנית
אי-נקיטה שנובעת מסיבות רגשיות, ולא פיסיות. גם בקרב ילדים וגם בקרב מבוגרים, החשד לסיבה פסיכולוגית מתעורר בעת שניכרים מצוקה רגשית או דיכאון, ונשללות סיבות אחרות לאי-נקיטה.

אי-נקיטה מעורבת
צירוף של הבעיות שהוזכרו לעיל. לדוגמה, ילד שסובל מאי-נקיטה הן כתוצאה מליקוי במערכת העצבים והן כתוצאה מגורמים פסיכולוגים; גבר יכול לסבול מאי-נקיטת גלישה כתוצאה מהגדלת הערמונית, וכן מאי-נקיטה דחופה כתוצאה משבץ, וכדומה.

אי נקיטה תפקודית [5]
אי נקיטה כתוצאה מנכות שאינה קשורה כלל לבעיה ברצפת האגן, כגון: קושי טכני להגיע לשירותים או ליקוי מנטאלי המונע מודעות לקודים ההתנהגותיים.

בדיקות [3]
כאמור, אנשים רבים נוטים לחיות עם אי-נקיטת שתן מבלי לבקש עזרה. אולם מקרים רבים של אי-נקיטה הם בני-ריפוי או ניתנים לשליטה, בעיקר כשהטיפול מתחיל בשלב מוקדם. כדי לאבחן את הבעיה ולהתאים לה טיפול הולם יש להפנות את המתלונן/מתלוננת לאורולוג או אורו-גינקולוג. בדרך כלל יכול איש מקצוע לגלות את הסיבה, ולגבש תוכנית טיפול על-סמך שאלות ובדיקה גופנית. בדיקות שכיחות נוספות באמצעותן ניתן לבצע אבחון:
1. בדיקת שתן- יש לבצע בדיקת שתן לתרבית וכללית על-מנת לשלול אי-נקיטה כתוצאה מזיהום.
2. אולטרסאונד (ultrasound, US)- לשלילת נפח שארית שתן בשלפוחית ובעיות בכליות.
3. ציסטוסקופיה (cystoscopy)-מדידת כמות שתן שנותרה בשלפוחית לאחר התרוקנות בעזרת צנטר. כמות שתן רבה מעידה על חסימה, או בעיה בעצבים או בשרירי שלפוחית השתן. יעיל לאיתור אבנים, גידולים, גופים זרים ודלקות כרוניות בשלפוחית או כל תהליך חסימתי בשופכה.
4. הערכה אורודינמית- תפקידה לאתר אם הסימפטום מקורו בליקוי בתפקוד השלפוחית או בשופכה.
5. בדיקת ציסטומטריה (cystometry) [1]-מדידת הלחץ בתוך שלפוחית השתן בעת מנוחה וכשהיא מתמלאת. דפוס הלחץ מסייע לרופא לקבוע את מנגנון אי-הנקיטה ולהחליט על אופי הטיפול.
6.  Urofloumetry - בדיקת קצב זרימת השתן. בדיקה זו מסייעת לקבוע אם זרימת השתן חסומה ואם שרירי שלפוחית השתן יכולים להתכווץ בצורה חזקה די הצורך לפלוט את השתן.
אי נקיטת שתן שמלחץ מובחנת על-ידי עיון בהיסטוריה של הבעיה, בדיקת הנרתיק אצל נשים, והתבוננות בדליפת השתן בעת שיעול או הפעלת מאמץ. בדיקה גניקולוגית תסייע לקבוע אם רפידת השופכה או הנרתיק נעשתה דקה בעקבות מחסור בהורמון אסטרוגן.
אבחנות שכיחות תהינה [5]: 60% - אי-נקיטת שתן שמלחץ (GSI)
30% - אי-נקיטת שתן דחופה (Detrusor Instability ).
10% - שלפוחית נוירוגנית (היפוטונית או היפר- רפלקסיבית).

טיפול [3]

הטיפול האופטימאלי מותנה בברור זהיר של הבעיה אצל כל אדם, והוא משתנה בהתאם לאופי הספציפי של הבעיה. לעיתים קרובות הטיפול מחייב נקיטת כמה צעדים פשוטים בלבד לשינוי התנהגות כגון- השתנה במרווחים קבועים; הימנעות מחומרים המגרים את שלפוחית השתן; שתיית נוזלים בכמות מספקת וכיו"ב (להמלצות נוספות ראה/ראי עמודים 18-21).

הטיפולים נחלקים לטיפולים שמרניים וכירורגיים. הטיפולים השמרניים נחלקים לסוגים הבאים:
- טיפולים תרופתיים.
- טיפולים התנהגותיים [5]- תהליך חינוכי והתנהגותי למטרות שליטה על השלפוחית. כוללים אימון שלפוחית השתן (drilling) להתאפקות רצונית, ביופידבק, גירוי חשמלי של שרירי רצפת האגן לפיתוח יכולת כיווץ רצוני של הספינקטרים, הרגלי התרוקנות נכונים, טיפול בהיפנוזה, טיפול פסיכולוגי ועוד).
- עזרים למיניהם (פדים/טיטולים, קטטרים ועוד).

אי נקיטת שתן שמלחץ - בקרב נשים שימוש באסטרוגן (במשחה או בטבליות) עשוי לצמצם את חומרת הבעיה. שימוש בתרופות אחרות המהדקות את השריר הסוגר (כפנילפרופנולאמין או פסבדואפדרין) צריך להיעשות במשולב עם השימוש באסטרוגן. במקרה של שרירי אגן חלשים, אימון שרירי האגן (תרגילי קגל)  עשוי לסייע. מאחר שלא קל ללמוד לבד כיצד לכווץ שרירים אלו, רצוי להיעזר באיש מקצוע ולהשתמש בביו-פידבק. טיפול ניתוחי מתבצע כשאין תגובה לטיפולים אחרים. בניתוח מרימים את שלפוחית השתן ומחזקים את המעבר.

אי נקיטת שתן דחופה - לעיתים קרובות ניתן לטפל באופן התנהגותי על-ידי השתנה במרווחים קבועים עוד לפני שהדחף מורגש. טכניקות לאימון השלפוחית, הכוללות ביו-פידבק ותרגילים לחיזוק השרירים של אגן הירכיים יכולות לסייע מאוד. טיפול בתרופות המרפות את השלפוחית (כ-פרופנתלין, אימיפראמין ועוד) יכול להפחית את רגישות השלפוחית ואת הדחפים החזקים להשתין, אך תרופות אלו יכולות לגרום לייבוש הפה או לאצירה מופרזת של שתן.

אי-נקיטת גלישה - במקרים של ערמונית מוגדלת או חסימה אחרת, יש בדרך כלל צורך בניתוח.

תרופות שונות יכולות לסייע אף הן בעיכוב גדילת הערמונית, הרפיית שרירי הסוגר או חיזוק התכווצויות השלפוחית- בהתאם לגורם לבעיה. לחץ עדין של הידיים המופעל מעל שלפוחית השתן, יכול גם הוא לסייע, בעיקר אצל אנשים שמתקשים לרוקן את השלפוחית לגמרי. לעתים קיים צורך בצנתור לריקון השלפוחית.

אי נקיטה מלאה - הטיפול יכול להיעשות במגוון הליכים ניתוחיים. לדוגמה, אפשר להחליף שריר סוגר שאינו נסגר כראוי, בשריר סוגר מלאכותי.

אי-נקיטה פסיכוגנית - הטיפול מורכב מפסיכותרפיה, בדרך כלל בלוויית שינוי התנהגותי (זמזם שמעיר את הילד למשל) או בלוויית תרופות המעכבות את התכווצויות שלפוחית השתן.

אי-נקיטה תפקודית - טיפול התנהגותי, סיעודי.
בכל המצבים במידה שלא ניתן להתגבר לחלוטין על אי-הנקיטה, פדים ותחתונים שתוכננו במיוחד למטרה זו יכולים להגן על העור ולאפשר נינוחות ואיכות חיים.
 
הטיפולים השמרניים מתאימים למקרים קלים עד בינוניים. אחוזי ההצלחה נעים בין 40% החלמה ל- 80% שיפור משמעותי (במקרים קלים עד בינוניים). טיפולים כירורגיים מתאימים בדרך כלל לבעיות מכאניות חריפות, בהן הלחץ בשופכה אינו תקין, ללא פתולוגיה של השלפוחית. חשוב לציין שגם ניתוח דורש לאחריו חיזוק שרירים ושינוי התנהגות, שאם לא כן, בדרך כלל ישוב המצב לקדמותו [5].
 
Yi niao- תכיפות במתן שתן ודליפת שתן- עפ"י הרפואה הסינית [6,7]
אתיולוגיה ופתולוגיה [6]
1. קונסטיטוציה חלשה -  קונסטיטוציה חלשה היא הסיבה להרטבת לילה (enuresis nocturnal) בקרב ילדים. קונסטיטוציונית, כליות חלשות לא מצליחות לשלוט על הנוזלים ונכשלות בהספקת צ'י לשלפוחית.
2. הלם/שוק - טרום-לידתי או לאחר הלידה יכול לגרום לנוקטוריה אנורזיס בקרב ילדים. יכול להיות מלווה בצבע כחלחל בסנטר.
3. גיל מבוגר - הירידה הטבעית של הצ'י עם הגיל יכולה לגרום לאי-שליטה בשתן בקרב אנשים מבוגרים. חסר זה מתבטא לא רק בצ'י הכליות אלא גם בצ'י הטחול, ובצ'י הריאות.
4. עודף יחסי מין - מחליש את יאנג הכליות ועשוי לגרום לחוסר יכולת של הכליות לשלוט בנוזלים, ומכאן לאי-שליטה קלה בשתן.
5. שיעול כרוני - המאמץ התמידי שנגרם על-ידי שיעול כרוני עשוי לגרום לאי-שליטה מבחינה מכאנית כתוצאה מהמאמץ של השלפוחית ומבחינה אנרגטית כתוצאה מחסר בצ'י הריאות שמתקשות לשלוט בשלפוחית השתן.
6. לידות - חולשה בצ'י הכליות שנגרמת לנשים רבות לאחר לידה יכולה לגרום לאי-שליטה קלה.
 
אבחנה מבדלת ודרכי טיפול
אנורזיס ואי-שליטה בשתן מאפיינים לרוב מצבים של חסר. זה יכול להיות חסר של הריאות, הטחול או הכליות. צ'י הריאות נמצא בקשר כלפי מטה עם השלפוחית, והריאות ששולטות באופן כללי בצ'י גם מספקות צ'י לשלפוחית על-מנת לשלוט בשתן. לכן חסר בצ'י הריאות גורם לחוסר יכולת לשלוט בשלפוחית, והשתן דולף החוצה.
צ'י הטחול מרים צ'י באופן כללי. חסר בצ'י הטחול יכול לגרום לחוסר יכולת לשלוט בשתן שדולף החוצה.
כמובן שהכליות שולטות בשתן ישירות- לכליות קשר הדוק ל"שער החיים", והן מהוות את מקור היאנג בגוף (כלומר, החום והכוח המניע). האיזון בין יאנג הכליות ליין הכליות משפיע על מתן השתן, ויאנג הכליות גם מספק צ'י לשלפוחית כדי לשלוט בהמרה של הנוזלים לשתן.
 

אך יש גם בריחת שתן שנגרמת כתוצאה ממצב עודף. זהו מצב שמתרחש בקרב ילדים, כאשר נוקטוריה אנורזיס מתרחשת לא כשתוצאה מחסר אלא בגלל אש בכבד שמשפיעה על שלפוחית השתן. בדרך כלל יופיע בקרב ילדים מאוד פגיעים ושסובלים ממתח [6]. מקליין וליטלטון מוסיפים שני מצבי עודף נוספים: דליפת שתן שמתרחשת כתוצאה מלחות חמה אקוטית או כרונית, ודליפת שתן בגלל סטגנציה בצ'י הכבד [7].

מצבי חסר

1. חסר צ'י בריאות

אטיולוגיה: אם הראות חלשות יכולים להיות שיעולים כרונים. שיעולים תכופים מעלים את הלחץ התוך בטני ויכולים לגרום לדליפת שתן. במטופלים מבוגרים בדרך כלל תהיה גם חולשת כליות. ישנו גם קשר אנרגטי בין הריאות לשלפוחית השתן. כאמור, הריאות מורידות ומספקות צ'י לכליות ולשלפוחית השתן. צ'י הריאות לוקח חלק בנוזלים (שמועברים על-ידי הטחול) לכליות לסינון, ולעור להזעה. אם אחת הדרכים אינה אפשרית (למשל- כאשר נקבוביות סגורות במזג אויר קר), הנוזלים יעברו בדרך השנייה (לכן רוב האנשים משתינים יותר בקור), באופן דומה כשצ'י הריאות חלש, ההזעה מוגברת והשתן פוחת.
מאפיינים קליניים

צורך דחוף להשתין עם אי יכולת להתאפק. דליפת שתן קלה בעיקר במצבי שיעול או עיטוש, טפטוף, קול חלש, עייפות, הזעה קלה, נשימה קצרה.
לשון: חיוורת עם חיפוי תקין או לבן. דופק: חלש
עקרונות טיפול: חימום ותמיכה בצ'י הראות.
נקודות:BL13 Feishu,GV12 Shenzhu, GV20 Baihui, LU7 Lieque, CV6 Qihai, BL23 Shenshu, BL28 Pangguangshu, BL53 Baohuang - טכניקת חיזוק. ניתן להשתמש במוקסה.
הסבר על נקודות: BL13 ו-GV12 תומכות בצ'י הראות. מוקסה ישירה על נקודות אלו הינה אפקטיבית במיוחד לתמיכה בצ'י וביאנג (שימוש באש יסייע למתכת להכיל מים).
GV20- עם מוקסה טובה להעלאת הצ'י ולכן לשיפור היכולת להתאפק.
LU7- היא הנקודה הטובה ביותר על מרידיאן הראות להשפעה על מעברי המים.
CV6- תומכת בצ'י באופן כללי, ובמיוחד בצ'י של הבטן התחתונה.
BL23- עם מוקסה, תומכת ביאנג הכליות ומפחיתה השתנה.

BL28 ו-BL53  מחזקות את תפקוד השלפוחית.

2. חסר צ'י בטחול

אטיולוגיה: אם הטחול חלש הוא יכשל בהמרת הנוזלים והעברתם אל הריאות. הנוזלים ישקעו למחמם התחתון, יגיעו לשלפוחית השתן ויגרמו לתכיפות ודליפת שתן.
מאפיינים קליניים: אי-שליטה קל, דחיפות ותכיפות, שתן שופע, צלול או דולף, החמרה במאמץ ובלחות. בנוסף צואה רכה, עייפות, תיאבון מועט.
לשון: חיוורת עם חיפוי תקין או לבן. דופק: חלש.
עקרונות טיפול: תמיכה והעלאה של צ'י הטחול
נקודות :BL20 Pishu, ST36 Zusanli, CV12 Zhongwan, GV20 Baihui, CV6 Qihai, BL23 Shenshu BL28 Pangguangshu, BL53 Baohuang – טכניקת חיזוק. ניתן להשתמש במוקסה.
מקליין וליטלטון (2003) מוסיפים: CV4 Guan yuan, BL24 Qi Hai Shu, SP6 San yin Jiao
הסבר על נקודות: BL20, ST36, CV12- תומכים ב- Spleen Qi
SP6- בחיזוק. תומכת בכליות ובטחול.
BL24- נקודת אסוציאציה של הצ'י (Sea of Qi Shu)

CV4- מחממת את הטחול, מחזקת כליות. הסבר על שאר הנקודות ניתן לראות בפתולוגיה קודמת.

3. חסר (צ'י) יאנג בכליות

אטיולוגיה: גיל מתקדם, מחלה כרונית, מזג אויר קר, מאמץ של הרמה או עמידה ממושכת. הגזמה ביחסי מין אצל גברים ועודף לידות אצל נשים.
מאפיינים קליניים: תכיפות, שתן שופע, צלול-חיוור, שתן יוצא בקילוח דק, נוקטוריה (התעוררות בלילה לצורך השתנה), נוקטוריה אנורזיס אצל ילדים, אי-נקיטת שתן בקרב מבוגרים. דליפת השתן עשויה להתגבר עם חשיפה לקור ולהחמיר בעמידה ממשוכת או בהרמה. כשהשתן עכור תהיה בצקת. בנוסף- תשישות, סחרחורת, טיניטוס, גב וברכיים חלשים וכואבים, קור. חשוב לזכור שבקרב ילדים, למעט האנורזיס, לא יופיעו אף אחד הסימפטומים שמאפיינים חסר בכליות, שמצוינים למעלה.
לשון- חיוורת, רטובה ונפוחה. דופק- עמוק ודק או איטי וחלש
עיקרון טיפולי: חימום, חיזוק יאנג כליות, פיזור נוזלים אם נדרש.
נקודות:BL23 Shenshu,GV4 Mingmen, KID7 Fuliu, CV4 Guanyuan, GV20 Baihui, CV6 Qihai, BL28 Pangguangshu, BL53 Baohuang, BL32 Ciliao, SP6 Sanyinjiao, HT7 Shenmen, Yintang
אסטרטגיה של חיזוק ושימוש במוקסה בכל הנקודות למעט HT7 ו-. Yintang
מקליין וליטלטון [7] מוסיפים את הנקודות הבאות: KID3 Tai Xi , KID11
הסבר על הנקודות:
BL23, GV4, KID7, CV4- עם מוקסה- מחזקות את יאנג הכליות
CV6 מחזק צ'י באופן כללי.
GV20 מעלה צ'י.
BL28, BL53- מאזנים את שלפוחית השתן
BL32 מחזקת את תפקוד השלפוחית. כמו כן זוהי נקודה מחזקת באופן כללי.
SP6 מחזקת את הכליות.
HT7 ו-  Yintangלהרגעת הנפש. יעילות בקרב ילדים שסובלים מאנורזיס מלווה בפחדים וחוסר ביטחון.
KID3- מחזקת כליות, ג'ינג ויין- נקודת מקור.
KID11- מועילה למחמם תחתון.

מרפאים סינים אחדים ממליצים על שילוב הנקודות הבאות (גם בדיקור וגם במוקסה סיגר):
1. SP6, CV4, BL23.
2. CV4, CV3, BL23, BL28, KID3
HT7 ו-BL40 הנן שילוב מעניין של נקודות שמהרמנות את הלב והכליות , מווסתות מחמם תחתון ומרגיעות את הנפש. מתאימות במיוחד לילדים עצבניים או היפראקטיבים שסובלים מנוקטורנל אנורזיס. גם SI3 יעילה מאוד לאנוראזיס של חסר בכליות אצל ילדים.

 

4. חסר יין בכליות

אטיולוגיה: יכול להיגרם בעקבות מחלה, עבודת יתר (בעיקר תחת לחץ), חוסר בשינה ותרופות מסוימות, גילמבוגר, יחסי מין, הריונות.
מאפיינים קליניים: תכיפות, שתן צהוב מרוכז, אי-נקיטת שתן אך כמות השתן מועטה, טפטוף לאחר השתנה, תתכן תחושה של חום או גירוי. דליפת שתן תהיה ככל שהחסר יגדל. בנוסף- גרון יבש, סחרחורת (dizziness), טיניטוס, הזעת לילה, חום בחמשת הכפות, אינסומניה.
לשון: אדומה, ללא חיפוי. דופק: צף-ריק
עיקרון טיפולי: הזנה וחיזוק יין הכליות, טיהור חום מדומה.
נקודות:CV4 Guanyuan, KID3 Taixi, SP6 Sanyinjiao BL23 Shenshu,, BL28 Pangguangshu.. מקליין וליטלטון [7] מוסיפים:KID2 Ran Gu, BL53 Bao Huang, KID6 Zhao Hai
הסבר על הנקודות: CV4, KID3, SP6 - מזינות את יין הכליות
BL23, BL28- תומכות בצ'י הכליות, ומחזקות את תפקוד שלפוחית השתן.
שימוש בנקודות בגב חיוני למרות שמדובר בחסר יין מפני שיש לתמוך גם ביאנג על מנת לשלוט בנוזלים.
BL53- מסדירה מחמם תחתון, יעילה לבעיות השתנה.
KID2- מנקה חום מדומה.

KID6- מזינה יין כליות.

מצבי עודף

1. סטגנציה של צ'י הכבד [7]

אטיולוגיה: רגשות מודחקים, כעס, תסכול לאורך זמן פוגעים בזרימת צ'י הכבד. בגלל שערוץ הכבד עובר במחמם התחתון, הוא משפיע על הצ'י של שלפוחית השתן. סטגנציה בצ'י הכבד נוטה לגרום לגירוי השלפוחית ומוביל לתכיפות ללא שתן שופע או בעיות אחרות בשלפוחית.
מאפיינים קלינים: תכיפות במתן שתן שמתחילה או מחמירה במצבי לחץ או מצבים רגשיים. תחושת חוסר התרוקנות לאחר השתנה או הססנות בהשתנה. בנוסף- תחושת מלאות בהיפוכונדריום, תסמונת קדם-ווסתית (premenstrual syndrome, PMS), אי-שקט.
לשון- נורמלית או כהה, דופק- תילי
עיקרון טיפולי: הנעת צ'י הכבד
נקודות: PC6, BL18, BL22, LIV8, BL28, CV5, LIV5, LIV3
הסבר על הנקודות: LIV3- לפתיחת סטגנציות, הרגעת הנפש.
LIV5- לפתיחת סטגנציות, חום ולחות במערכת השתן.
LIV8- לבעיות בשלפוחית השתן.
CV5- מניעה ומיטיבה עם מעברי המים.
BL28- מחזקת את תפקוד השלפוחית.
BL22- מניעה ומסדירה את מעברי המים. נקודת אסוציאציה של התלת-מחמם.
BL18- מזרימה את צ'י הכבד. מסלקת רוח, מקררת אש. נקודת אסוציאציה של הכבד.

PC6- להרגעה.

2. אש בכבד יורדת כלפי מטה [6]

מאפיינים קליניים: הטלת שתן לא רצונית בלילה בקרב ילדים, חריקת שיניים בלילה, שינה לא רגועה, סיוטי לילה, התעוררות בבכי, צמא, טעם מר בפה, כאב בהיפוכונדריום. הרטבת לילה אצל ילדים יכולה להתאפיין בשתי קטגוריות רחבות: מצד אחד ילדים שקטים וביישנים, מצד שני ילדים היפראקטיביים ועצבניים. תבנית החסר בכליות שייכת לקבוצה הראשונה, בעוד שאש בכבד תאפיין את הקבוצה השנייה.
לשון: אדומה עם שוליים אדומים אף יותר, ציפוי צהוב. דופק: תילי ומהיר.
עיקרון טיפולי: הרגעת הכבד, ניקוז האש, השקטת המחשבה ויישוב ה-Hun ("הנפש השמימית").
נקודות:LIV2 Xingjian,HT7 Shenmen  , Yintang, SP6 Sanyinjiao ,BL28 Pangguangshu.
הסבר על הנקודות: LIV2 - מנקזת את אש הכבד.
HT7 ו- Yintang- משקיטות את המחשבה.
SP6 - מסדירה את מעברי המים ומרגיעה את המחשבה.

BL28 - מחזקת את תפקוד השלפוחית. את כל הנקודות יש לפזר למעט BL28 אותה יש לחזק.

3. לחות חמה [7]

אטיולוגיה: לחות חמה במחמם התחתון יכולה גם להיגרם מכל מצב של חום במערכת לאורך זמן, כמו בחום שנגרם מחסר יין, סטגנציה, או סטגנציית לחות שנתקעה. לחות חמה בשלפוחית השתן יכולה להיות אקוטית או כרונית. כרונית יכולה להיגרם מלחות חמה פנימית (בעיקר מתזונה שומנית ואלכוהול) או לחות חמה פולשת שלא נפתרה. לחות חמה כרונית מציגה סימפטומים מתונים יותר. לחות חמה אקוטית נוצרת בד"כ כתוצאה מלחות חמה חיצונית שפולשת לשלפוחית השתן. מבחינה קלינית יכולה להיות קשורה להיגיינה נמוכה, או העברה על-ידי יחסי מין. לחות חמה בשלפוחית מובילה לתכיפות בהטלת שתן ובמקרים חמורים גם לדליפות שתן.
מאפיינים קליניים: במצבים אקוטיים- תכיפות במתן שתן,דליפת שתן, שריפה במתן שתן, ושתן מרוכז. תחושת חוסר התרוקנות, או טפטוף. במצבים כרונים- תחושת השריפה והדחיפות פחותים, יתכן גירוי, או תחושה של צורך תמידי להתרוקן. אם קיימת תכיפות בשתן- השתן מרוכז וכהה או עכור, ריח חזק. מלאות או אי-נוחות בבטן תחתונה, כאבים בגב תחתון. בנוסף- חוסר תיאבון, טעם מריר, צמא ללא רצון לשתות. לשון- חיפוי לבן עבה.   דופק- מתגלגל ומהיר או רך ומהיר.
עיקרון טיפולי: סילוק ויבוש הלחות והחום.

נקודות: CV3,LIV5,HT8,SP6,BL28,SP9,LIV2
הסבר על הנקודות: CV3- מנקזת לחות, מיטיבה עם שלפוחית השתן.
LIV5- לחום ולחות בשלפוחית השתן.
HT8- מסלקת ליחה ואש
SP9- פיזור והנעת לחות וחום ממחמם תחתון ואמצעי.
LIV2- מנקה אש הכבד.
  
מפתח לאבחון [7]
צבע השתן
* מרוכז וכהה- לחות חמה או חסר יין
* חיוור או נורמאלי- סטגנציית צ'י הכבד, חסר בטחול (וריאות) או כליות.
החמרה
* במצבי לחץ- סטגנציית צ'י הכבד
* בקור- חסר בכליות
* בשיעול- חסר טחול וריאות
* בלחות- תבנית של חסר
תבניות שכיחות
* תכיפות במתן שתן- חסר בכליות, חסר בריאות ובטחול, סטגנציית צ'י הכבד, לחות חמה.
* דליפת שתן- חסר בכליות, חסר בריאות ובטחול, לחות חמה.
* נוקטוריה (Nocturia)- חסר בכליות.
* נוקטורנל אנורזיס Nocturnal Enuresis- חסר בכליות, סטגנציית צ'י הכבד עם לחות או אש.
dlifat_sheten530
 
פרוגנוזה [6]
אקופונקטורה וצמחי מרפא יכולים לתת תוצאות טובות בטיפול באי-נקיטת שתן ובאנורזיס.
באנורזיס בקרב ילדים, אם גילו של הילד נמוך מעשר, אקופונקטורה יכולה להועיל, אם הילד מעל גיל 10 אנורזיס יותר קשה לטיפול. משני הסוגים של אנורזיס יותר קל לטפל בחוסר מאשר בעודף של אש בכבד.

אי-נקיטת שתן בד"כ מגיבה לטיפול של אקופונקטורה וצמחים בתוך חודשים ספורים, למעט במקרים של מחלות נוירולוגיות, כדוגמת טרשת נפוצה (MS -Multiple Sclerosis), שבמקרה זה לא תהיה כלל תגובה לטיפול, או תגובה מאוד איטית.

תרגילים והמלצות [5]

 
כיצד ניתן לזהות את רצפת האגן [9]

כאשר שרירי רצפת האגן מתכווצים, התחושה דומה ל"סגירה" של הפתחים (פתח צינור השתן, הנרתיק ופי הטבעת), וכן תחושה של "הרמה" של הפתחים ביחס למשטח עליו אנחנו יושבים.

את שרירי רצפת האגן אנחנו לא רואים בעיניים, אך ישנן מספר דרכים שיעזרו לנו לזהות את פעולתם:

1. להתבונן במראה קטנה לראות את "התכנסות" הפרינאום (איזור הנמצא בין פתח הנרתיק לפתח פי הטבעת) בשעת כיווץ של שרירי רצפת האגן.

2. דרך נוספת לזהות, היא לעשות "מבחן עצירת השתן": בשעת השתנה מנסים לעצור את מתן השתן בשיא הזרימה ל-2-3 שניות, ואז מסיימים את ההשתנה אך זוכרים את הפעולה. חשוב לציין שאין להשתמש בדרך זו כתרגול קבוע של שרירי רצפת האגן, משום שכיווץ תוך כדי השתנה כתרגול שגרתי יכול להזיק לשלפוחית השתן.

כיצד ניתן לתרגל את רצפת האגן [10]
את רצפת האגן יש "לתחזק" על בסיס קבוע, ברמה יומיומית, ועל המטפל להתאים את רמות התרגול למתעמל/ת (בהתאם לרמה שמכתיבה רצפת האגן שלו/שלה). תרגול ראשוני:
1. כיווץ מתמשך: לכווץ את שרירי רצפת האגן (סגירה ושאיבה פנימה) למשך 10 שניות, לשחרר ולנוח 10 שניות – לבצע את התרגיל 10 דקות לפחות ברצף. (אם כיווץ של 10 שניות זה קשה מדי, כלומר- לא חשים את ההרפיה ומהר מאוד גם לא את הכיווץ, יש לבצע כיווץ קצר יותר עם זמן מנוחה כפול בין כיווץ לכיווץ).

dlifa240
2. כיווץ מהיר: לכווץ ולשחרר שרירי רצפת אגן 10 פעמים, כל כיווץ נמשך שנייה אחת. להרפות ולנוח 10 שניות. יש לבצע את התרגיל 10 פעמים.
dlifa330
3. כעת ניתן לצרף את שריר הבטן הרוחבי (פעולתו דומה ל"שאיבה" של הבטן "פנימה" כלפי הגב, כאילו מנסים לסגור כפתור של מכנס שקטן עלינו במידה). תרגיל משולב עם שרירי הבטן הרוחביים:
* לכווץ שרירי רצפת אגן ולהחזיק מכווץ.
* לכנס בטן תחתונה ולהחזיק.
* לשחרר שרירי בטן.

* לשחרר שרירי רצפת אגן.

4. תרגיל משולב עם שרירי בטן רוחביים + תרגיל/פעילות
* לכווץ שרירי רצפת אגן ולהחזיק מכווץ עד גמר התרגיל/פעילות
* לכנס בטן תחתונה ולהחזיק.
פעילות/תרגיל- להרים רגל לבטן, להרים ראש, להשתעל, לקום מהמיטה וכדומה. לאחר גמר הפעילות:
* לשחרר שרירי בטן.
* לשחרר שרירי רצפת אגן.

5. במקרה של דחף (למצבי תכיפות ודחיפות)- יש לבצע כיווצים קטנים ("קריצות") עד שעובר הצורך  ולהימנע מחשיבה על הצורך להתרוקן.

הערות:
יש להשתדל לכווץ רק שרירי רצפת אגן, ללא שרירי עזר (שרירי בטן עליונה, ירכיים, ישבן).
להמשיך לנשום כרגיל ולא לעצור נשימה.

יש להקדים כיווץ לכלפעולה מאמצת: לפני הרמה, דחיפה, שינוי תנוחה, צעקה, שיעול, עיטוש- בצע/י כיווץמקדים של רצפת האגן ושריר הבטן הרוחבי, תוך התארכות הגו ונשיפתאוירכך אנו שומרים על רצפת האגן ואיברי האגן מפני נזק, ועל הגב מצרות ומכאבים.

המלצות לאורח חיים [9]

לעיתים קרובות הטיפול מחייב נקיטת כמה צעדים פשוטים בלבד לשינוי התנהגות כגון:
* השתנה במרווחים קבועים- מדי 2-3 שעות- כדי לשמור על שלפוחית מרוקנת יחסית.
* הימנעות מחומרים המגרים את שלפוחית השתן (כמשקאות המכילים קופאין או אלכוהול לבן, דוגמת קפה, תה, קולה, שוקו, בירה וכיו"ב ).
* שתיית נוזלים בכמות מספקת (6-8 כוסות ביום) כדי למנוע מהשתן להיות מרוכז באופן שיכול לגרות את השלפוחית.
* הפסקת שימוש בתרופות שפוגעות בתפקוד שלפוחית השתן- בהתייעצות עם הרופא המטפל.
* בכמות שתייה ממוצעת של כשני ליטר ליממה מספר הטלות השתן אמור לעמוד על כשבע הטלות שתן במהלך היום ועוד אחת, לכל היותר, בלילה (שתי הטלות שתן לנשים בתקופת הפוסט מנופאוזה).
* התאפקות בהחלט רצויה- אך במידה. שלפוחית שתן תקינה אמורה לאפשר בין 2.5 ל-4 שעות של "שקט" ללא צורך להתרוקן.
* הטלת צואה שלוש פעמים ביום או בשבוע נחשבת לנורמאלית אם איננה כרוכה בכאב או בלחץ, ואם מסיימים את הפעולה תוך תחושה של התרוקנות מלאה. אם קיימים קשיים בהתרוקנות או בעיות של חוסר שליטה- קיימות טכניקות טיפוליות שביכולתן לסייע לבעיה.
* תזונה ושתייה נכונים תורמים להרגלי התרוקנות בריאים ונכונים.

* התנוחה הנכונה להטלת צואה: הנח/ הניחי דרגש נמוך תחת כפות ברגליים והרכן/הרכיני את הגוף מעט קדימה. יש להרפות את הגוף, ובעת יציאת הצואה לנשוף בעדינות. להימנע מלחיצות וממאמץ.

המלצות לנשים בהריון ולאחר לידה [9]

במהלך ההיריון מתרחשים בגוף האישה כמה שינויים פיזיולוגיים המובילים לעומס רב על רצפת האגן וכתוצאה מכך להיחלשותה ולפגיעה בתפקוד השרירים בה. סקר שנעשה בארצות המערב בנשים הרות הצביע על שכיחות של 60% הפרעות בשליטה על השתן במהלך ההיריון, ומתוכן 20% מהנשים תשארנה עם ההפרעה גם לאחר הלידה. מובן שעם כל לידה נוספת וללא טיפול מתקן בין הלידות, הקושי גדל ומוביל להפרעה תפקודית קשה יותר. אולם עיקר הנזק לרצפת האגן (כ- 50%) מתחולל במהלך הלידה הראשונה. מניעת הנזקים לרצפת האגן מתחילה בעצם עוד לפני הלידה, נמשכת בתהליך הלידה, ומסתיימת לאחריה [5].

במשך כל התקופה חשוב מאוד להקפיד על תרגול ושימוש יומיומי בשרירי רצפת האגן.

* יש להקפיד על קימה ושכיבה נכונות- דרך גלגול על הצד- כדי להפחית את השימוש בשרירי הבטן האורכיים.
* לאחר הלידה- התחילי בתרגול מיידי של שרירי רצפת האגן (גם אם המקום חסר תחושה, נסי לדמיין תנועות עדינות של כיווץ והרפיה). תרגול מוקדם מסייע בהחלמה מהירה יותר של התפרים ובספיגת הבצקות באזור.
* הימנעי מישיבה ממושכת בשירותים (כדי לא ליצור לחץ על האזור) ובמיוחד מלחיצות להוצאת שתן או צואה.
* במצב של כאבים (בגלל תפרים ובצקות) שבי על משטח רך ואחיד ככרית ולא על גלגל. אם יש קושי לתת שתן או צואה בגלל הכאבים, השתמשי בכף ידך- עטופה בנייר טואלט או בכפפה חד-פעמית, על מנת לתמוך ברצפת האגן בשעת ההתרוקנות. פעולה זו תאפשר להתרוקן תוך הפחתה ניכרת בכאבים.
* בתקופת משכב הלידה (ששה שבועות ראשונים לאחר הלידה) הימנעי ככל שאת יכולה ממאמצים  ותמיד הקפידי לפני כל פעולה לבצע כיווץ מקדים של רצפת האגן.

* בתום ששת השבועות (שמונה שבועות לאחר ניתוח קיסרי)- ניתן לחזור בהדרגה לפעילות הגופנית השגרתית, כשרצפת האגן היא זו ש"מכתיבה" את הקצב.

המלצות למטפלים [10]:

1. תפקיד המטפל באנשים שסובלים מליקויים של רצפת האגן, כדליפת שתן, עצירות, טחורים, מאמצים להתרוקן בשירותים וכדומה, הוא קודם כל להעלות את הנושא למודעות.

2. במהלך איסוף הנתונים רצוי לברר:

* פרטים לגבי הלידה: האם לידה רגילה/ ניתוח קיסרי/ לידת ואקום/ מלקחיים... מהירות הלידה (בלידה מהירה לעיתים הקרע גדול), קרעים, חתכים, תפרים. האם נעשה שימוש באפידורל (בדרך כלל יצביע על לידה ארוכה יותר עם שלב לחיצות ארוך יותר).
* הנקה- האם עדיין מניקה/ מתי סיימה להניק (הנקה מגבירה את הסיכוי לחולשת רקמות בגלל ההורמונים).
* שתייה- כמה שותה, ביום ובלילה, מה שותה (משקאות משתנים כוללים- קפה, תה, אלכוהול, תוססים...), כמה פעמים הולך/ת לשירותים במשך היום ובמשך הלילה.
* אם ישנן בריחות שתן- באיזה מצבים (במאמץ-שיעול, עיטוש, יחסי מין, שינוי תנוחה, הרמת קול, פעילות ספורטיבית), סנסורי (בפתיחת מים, קור, גירוי מיני, מחשבתי- כהתקרבות לבית/לשירותים), פסיכולוגי (לחץ, חרדה).
* איזו כמות של שתן דולפת (הערה: על מנת להבין טוב יותר ניתן לשאול על סוג הפדים והכמות שעליה להחליף ביום).
* תהליך ההשתנה- האם בעת ההשתנה קיימת תחושת נוחות, האם שורף/ לוחץ. האם יש ללחוץ בסיום ההשתנה לצורך התרוקנות מלאה. האם קיימת התרוקנות מלאה. האם מצליחה לבצע מבחן עצירת שתן (ראה/ראי עמוד 17)
* האם מרגישה תחושת כובד/לחץ בנרתיק- באילו מצבים? (בזמן ביוץ- ייתכן שמושפע מהורמונים).
* יחסי מין- האם ישנם כאבים (בפתח הנרתיק או בעומק? מי שסובלת מכאבים בפתח הנרתיק, על-פי רוב תימנע מיחסי מין וגם לא תכניס טמפון. כאבים בעומק הנרתיק יורגשו בחדירה. כאבים יצביעו לרוב על טונוס שרירים גבוה). האם קיימת אי נוחות, יובש בנרתיק?
3. על מנת ללמוד עוד על הבעיה, וכן לעקוב אחר שינויים בעקבות הטיפול שיינתן, מומלץ לבקש מהמטופל/ת למלא יומן דליפת שתן במשך ימים ספורים- דוגמה ליומן נמצאת בנספח 1.
4. חשוב להקפיד עם המטופל/ת לנשום נשימות סרעפתיות, וכמו כן לבצע עמו/עמה את התרגילים שניתנו לבית, דקות ספורות בתחילת כל טיפול לצורך הדגשת החשיבות, וכן לבדוק האם מבוצעים נכונה.

סיכום העבודה המעשית
 
מודל הטיפול
אוכלוסיית הטיפול: שלוש נשים שהגיעו אלי עצמאית דרך פרסום בקרב מטופלי והסובבים אותי. הנשים בגילאי 36-69 סובלות מדליפת שתן. אף אחת מהן לא דיווחה לרופא מערבי על דליפת השתן והן אינן משתמשות בתרופות או עזרים אחרים, למעט פדים/תחתוניות. המטופלות קיבלו 10-16 טיפולים בין החודשים מרץ-אוגוסט 2009. שתיים מהן מגיעות להמשך טיפול גם לאחר סיום סדרת הטיפולים הראשונה שהוגדרה מראש ל-10 מפגשים.
מיקום: רוב הטיפולים ניתנו בקליניקה/בית המטפלת, חלקם ניתנו בקליניקה בבי"ס תמורות.
תדירות הטיפולים: טיפול אחד בשבוע (למעט מקרים חריגים של טיפול אחד בשבועיים).

טכניקת העבודה: שיטת הטיפול הבסיסית הייתה שיאצו על-פי מצונגה ונמיקושי. אליה נוספו, בהתאם לצורך, אלמנטים של טווינא, קיו-שיאצו, עיסוי תאילנדי. בנוסף נעשה שימוש במוקסה, מגנטים, המלצות תזונה והמלצות לתרגול בבית. לכל המטופלות ניתן הסבר על רצפת האגן  ובמקביל- לימוד שימוש נכון בשרירי רצפת האגן ונשימה נכונה.

סיכום העבודה המעשית - מאפיינים משותפים לכל המטופלות

במסגרת עבודתי המעשית טיפלתי בשלוש נשים שדיווחו שסובלות מדליפת שתן. על אף שלא הגבלתי את הטיפולים לנשים בלבד, רק נשים פנו עם התלונה. חשוב לציין שכולן הגיעו לטיפול שהתלונה העיקרית, קרי- דליפת שתן, הוגדרה מראש, אולם בדיעבד- אף לא אחת מהן הייתה שמה את הנושא בראש סדר העדיפויות שלה לטיפול, אילו הייתה נשאלת מלכתחילה. נתון זה רלוונטי ביותר מכיוון שהוא יכול להסביר את חוסר המוטיבציה לתרגול בבית אצל כל אחת מהמטופלות, וכמו כן עשוי להצביע על מגמה כללית של אי-טיפול בדליפת שתן ממגוון סיבות שונות.
אף אחת מהמטופלות לא פנתה לעזרת הרפואה המערבית. שתיים מהן לא עשו זאת מאחר שסבלו מדליפה קלה שלא פגעה באיכות חייהם בצורה משמעותית, המטופלת שסובלת מדליפה קשה לא פנתה לעזרה בעיקר בגלל חוסר המוטיבציה לטפל בעצמה.
לכל המטופלות נושא רצפת האגן- תפקידה, חשיבותה, האנטומיה שלה, זיהוי ושימוש נכון בשרירים של רצפת האגן- היה ברובו לא מוכר. וזאת על אף שמדובר בנשים מבוגרות ומשכילות, שסובלות מדליפת שתן למעלה משלוש שנים ברציפות; שחוו הריונות ושתיים מהן אף ילדו; שתיים חוו ניתוחים גניקולוגים (הוצאת רחם/ הוצאת גידול שפיר בשחלה/ הריון מחוץ לרחם), ושתיים שעוסקות בפעילות פיזית כחלק מאורח חייהן (אני מציינת זאת מכיוון שאין כמו לידה כדי להכיר את הפתחים התחתונים שלנו, ואין כמו פעילות פיזית כדי לחזק או להחליש את השרירים הללו על-ידי שימוש נכון או לא נכון בהם).
דליפת השתן החלה אצל כל המטופלות לקראת סוף שנות ה-30 שלהן, תחילת שנות ה-40. לשתיים מהן הדליפה החלה במהלך ההיריון הראשון. דרגות החומרה של הדליפה שונות מאחת לשנייה- כולן סבלו מדליפה של טיפות שתן אחדות 2-3 פעמים בשבוע, אולם למטופלת המבוגרת ישנה החמרה הדרגתית ובשנים האחרונות כבר מדובר באי-שליטה חלקית בסוגרים ודליפה משמעותית יותר. לכולן דליפת השתן מתרחשת במאמץ, במצבים הבאים: שיעול, עיטוש וצחוק, גם לאחר שסיימו להתרוקן ושלפוחית השתן יחסית מרוקנת.

כולן סובלות מתכיפות במתן שתן עם צורך להתרוקנות כל 45-60 דקות. שתיים מהן סובלות גם מדחיפות (קושי רב להתאפק לאחר שהחלה תחושת הצורך). כולן מתעוררות בלילה לצורך התרוקנות 1-3 פעמים.

מצאתי מספר קווי דמיון בולטים בסימנים הקליניים והנפשיים שמלווים את התופעה:
נשימה- לכולן נשימה שטוחה אל החזה, ולא נשימה סרעפתית.
גב תחתון- שתיים סובלות מכאבי גב תחתון שמאפיין חסר יאנג.
זיכרון לטווח קצר- נחלש בשנים האחרונות אצל כולן, כאשר המטופלת המבוגרת נמצאת בתהליך מתקדם של אובדן זיכרון.
יציאות- לכולן הרגליי התרוקנות קבועים, פעם ביום בשעות הבוקר. הצואה יוצאת בקלות ונוטה להיות רכה ובהירה. הן סובלות מגזים ורגישות לחלב.
הפרשות מהואגינה- לכולן. צבע ומרקם שונה בין אחת לשנייה (למטופלת המבוגרת כיום כבר אין אולם היו במשך שנים רבות).
לשון- לכולן לשון משוננת, נפוחה מעט ובעלת חריץ דק באמצע (אך מיקום החריץ שונה- אחת במחמם תחתון ושתיים במחמם האמצעי), עם חיפוי לבן או צהוב וללא חיפוי בצדדים.
דופק- חלש ועמוק בעמדות אחוריות. לשתיים כמעט אינו מורגש בעמדת kid yang.

למעשה, למרות מעורבותה של לחות שמצביעה על מצב עודף, ישנם סימפטומים משותפים בקרב כל המטופלות שמרמזים על כך שדליפת השתן מקורה במצב חסר של צ'י או יאנג הכליות וחסר צ'י בטחול.

אחד המרכיבים המרכזיים שמבדילים את המטופלות אחת מהשנייה הנו הגיל. כמו הסטטיסטיקה, גם כאן אפשר להבחין בהחמרת דליפת השתן עם הגיל.

אופי וסגנון הטיפול שניתן למצב של חסר צ'י או יאנג שבמקורו בחולשת כליות וטחול הוא בעיקרו טיפול איטי ומחזק: חיזוק עמוק של בטן תחתונה וטיפול בערוץ שלפוחית השתן בגב תחתון. טסובו עיקריים בהם השתמשתי לחיזוק יאנג הכליות הם BL23, CV4, CV6, KID3, KID7. מומלץ לשלב מוקסה בטיפול, בעיקר בטסובו CV4,6 ו-BL23. בנוסף, עבדתי בחיזוק לאורך הערוצים בטן וטחול, עם שילוב הטסובו: SP6+ST36, CV12 BL20, BL21.

מאחר ששתיים מהמטופלות סובלות גם מסטגנציה בצ'י הכבד (וכאמור, ערוץ הכבד עובר במחמם התחתון ומשפיע על הצ'י של שלפוחית השתן), רצוי במקרה כזה לשלב גם טיפול מניע ומרגיע.
מעקב אחר תוצאות הטיפולים מצביע על כך ששיאצו ומוקסה עשויים להביא לשיפור במצבי דליפת שתן קלים. יחד עם זאת בלתי נמנע לדעתי לשלב תרגול עצמאי לחיזוק שרירי רצפת האגן לצורך מניעה לטווח רחוק ובריאות כללית טובה יותר. לפיכך עבדנו גם על זיהוי שרירי רצפת האגן ולימוד תרגילים לחיזוק (כמפורט בעמודים 17-18) ותרגול נשימות סרעפתיות.

תוצאות הטיפול: בקרב המטופלות שסובלות מדליפת שתן קלה שנים ספורות בלבד, דליפת השתן נעלמה לאחר 5-11 שבועות. בתכיפות ההשתנה לא ניכר שינוי. שתיים מהמטופלות בחרו להמשיך לסדרת טיפולים נוספת.

בעיות שעלו ונקודות דיון נוספות:

1. ניכר קושי בקרב המטופלות לזהות את שרירי רצפת האגן, וכן מוטיבציה נמוכה לתרגול בבית.
2. אי יכולת שלי כמטפלת, לזהות איזה שרירים ספציפיים אצל כל מטופלת אינם פועלים כשורה (ולכן אני ממליצה על עבודה משותפת עם פיזיותרפיסטים שמתמחים ברצפת האגן, ושמבצעים בדיקה גניקולוגית לצורך זיהוי ועבודת חיזוק עם השרירים הרלוונטיים).

3. הטיפולים נערכו בתקופת האביב והקיץ. מאחר שחסר היאנג של הכליות דומיננטי, ייתכן שבתקופת החורף ייקח זמן רב יותר להגיע לאותם הישגים. כמו כן קיים סיכוי שדליפת השתן שנעלמה בקרב המטופלות בתקופת הקיץ, תשוב בחורף, בעיקר בהיעדר תרגול עצמאי.

סיכום

 אי-נקיטת שתן הינו סימפטום של איבוד שתן בלתי רצוני, אשר יכול להשפיע באופן משמעותי על איכות החיים מבחינה פיזית, נפשית, חברתית וכלכלית. מספר הסובלים ממנה עולה עם הגיל והיא שכיחה פי שבע בקרב נשים.
גורמים רבים, כגון- לידות, קושי ביציאות, שומן עודף ועוד, מעורבים בהתפתחותה של אי-נקיטת שתן.  בהתבסס על דפוס התסמינים, ניתן לסווגה למספר סוגים: אי-נקיטת שתן שמלחץ, אי-נקיטת שתן דחופה, אי-נקיטת גלישה, אי-נקיטה מעורבת, אי-נקיטה מלאה, אי-נקיטה פסיכוגנית ואי-נקיטה תפקודית.
מקרים רבים של אי-נקיטה הם בני-ריפוי או ניתנים לשליטה, בעיקר כשהטיפול מתחיל בשלב מוקדם. טיפולים התנהגותיים יכולים להביא לשיפור משמעותי ואף לריפוי. קיימים גם מגוון טיפולים תרופתיים, אולם במקרים קשים שאינם מגיבים לטיפול השמרני- נוטים לבצע התערבות כירורגית.
בראיה הסינית דליפת שתן מתקשרת בעיקר למצבי חסר של הכליות, הטחול או הריאות. אולם יש גם דליפת שתן שנגרמת כתוצאה ממצבי עודף, בעיקר של הכבד. ניתן להבחין בדליפת שתן בין מצבי העודף למצבי החסר, והטיפול ניתן לכל מקרה לגופו.
מסקנות העבודה המעשית מראות שטיפולי שיאצו מסייעים לנשים שסובלות מדליפת שתן קלה. אולם בעוד שלאחר מספר טיפולים דליפת השתן נפסקה, במצבי התכיפות והדחיפות לא ניכר שינוי משמעותי.
רצוי ומומלץ לשלב בטיפולים תרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן ותרגילי נשימה, ולהקפיד על תזונה. מוקסה יכולה להועיל מאוד במקרים מסוימים.

מקורות
[1]    מיילדות, גניקולוגיה ורבייה. פרופ' אליהו כספי., מהדורה שלישית, 1994, אוניברסיטת תל-אביב, עמ' 335-340.
[2]    Medical conditions, medications, and urinary incontinence, Murray M.  Canadian Family    Physician, Vol. 48, January, 2002. pp.96-101.
[3]   מרק- המדריך הרפואי השלם. ד"ר רוברט ברקוב, ד"ר מארק ה' בירס, אנדרו ג'.פלטשר (עורכים), הוצאת כינרת זמורה ביתן והד ארצי, נדפס בישראל, 2002. עמ' 631-634.
[4]  Managing Acute and Chronic Urinary Incontinence. Fantl et al. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research; 1996. AHCPR Publication No. 96-0686.
[5] פעילות גופנית, דליפת שתן, אי השליטה בסוגרים, הריון ולידה מאמר מאת: יהודית שריג.
[6] The Practice of Chinese Medicine. Giovanni Maciocia, Enuresis and incontinence, pp.525-532, Churchill Livingstone, 1994.
[7]   Clinical handbook of Internal Medicine, Vol 1. Will Maclean, Jane Lyttleton, Frequent Urination and    Incontinence, pp. 439-456, 2003
[8]. אתר תמורות, הרטבת לילה של ילדים בראיה של הרפואה הסינית והמערבית. מאת: ניר עמיר. הקישור נכון לתאריך: 14.9.2009.
[9] יום עיון בנושא רצפת האגן בפריפרטום. הועבר ע"י גב' סיון נבות- פיזיותרפיסטית B.P.T., מרכז "ארמוניה למשפחה", 05.02.2009.

[10] גזית גרוס-  פיזיותרפיסטית B.P.T. מתן יעוץ מקצועי.

מחברת העבודה: מאיה קורן שכטמן  מטפלת שיאצו וטווינה בכירה.
מנחה: גלעד פסל, מטפל בכיר בשיאצו, טווינא ורפואה סינית

למידע נוסף
למידע אודות מסלול לימודי רפואה סינית בתמורות
למידע אודות התכנית המשולבת ברפואה סינית (נטורופתיה סינית) לימודי רפואה משלימה
למידע אודות מסלול לימודי דיקור סיני בתמורות

חומר זה מוגש כשירות ע"י צוות הקליניקה של תמורות. © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.