בדיקה פיזיקלית מאפשרת חידוד האבחנה המבדלת ולעתים היא מספיקה וחוסכת בדיקות מסובכות ויקרות. הבדיקה הפיזיקלית כוללת הסתכלות, האזנה, מישוש ולפעמים גם הרחה. העור הוא כלי אבחוני חשוב. הרפואה הסינית טוענת כי רעלים מנסים לפרוץ החוצה או נהדפים על ידי כוחות הגוף ולכן מתבטאים בעור. בשיעור זה נלמד איך לאבחן על פי העור כאשר ילווה אותנו הדגש המערבי. נקדים ונציין כי רבות מהמחלות המוזכרות בשיעור זה הוזכרו גם בעבר.

מבוא
בדיקה פיזיקלית מאפשרת חידוד האבחנה המבדלת ולעתים היא מספיקה וחוסכת בדיקות מסובכות ויקרות. הבדיקה הנעשית על ידי רופא דורשת מיומנות ונסיון אך גם שיטתיות. לעתים הרופא בוחר לבדוק דברים שאינם קשורים לתלונה העיקרית מתוך מחשבה שגילוי מוקדם יכול להציל את המטופל מנזקים עתידיים. למשל רופא משפחה יכול לבצע בדיקה נוירולוגית גם אצל מי שמתלונן על כאב גב פשוט. עם זאת, לרוב, על הרופא להחליט על אילו בדיקות לוותר משום שלא ניתן לבדוק כל מטופל שמגיע אלינו את כל הבדיקות. בדיקה "יסודית" כזו עלולה להימשך שעות ארוכות.

הבדיקה הפיזיקלית כוללת הסתכלות, האזנה, מישוש ולפעמים גם הרחה (לפחות הטעם נחסך, אבל בעבר הרחוק הרופאים היו טועמים את השתן כדי לבדוק אם הוא מתוק והחולה סובל מסוכרת…).

העור הוא כלי אבחוני חשוב. הרפואה הסינית טוענת כי רעלים מנסים לפרוץ החוצה או נהדפים על ידי כוחות הגוף ולכן מתבטאים בעור. למעשה, ההסבר לא לגמרי רחוק מהמציאות. העור הוא חלק מהמערכת החיסונית וכל בעיה פנימית עלולה להתבטא גם במראה ומרקם העור.

בשיעור זה נלמד איך לאבחן על פי העור כאשר ילווה אותנו הדגש המערבי. נקדים ונציין כי רבות מהמחלות המוזכרות בשיעור זה הוזכרו גם בעבר. מחלות עור רבות שייכות לפרק האימונולוגיה, אלרגיות, ראומטולוגיה ומערכות נוספות. שיעור זה מהווה ליקוט, העמקה והרחבה של חומר שחלק גדול ממנו נלמד בעבר. כעת נעשה את האינטגרציה.

שלב א – הבדיקה הפיזיקאלית הכללית

שאלה א
מה יכול לשנות סדר בדיקה פיזיקאלית של מטופל אצל רופא ותיק ומיומן?
א – גילוי קשריות לימפה מוגדלות
ב – שיתוף הפעולה של המטופל
ג – משך הזמן המוקצב עד לסיום התור
ד – כל התשובות לעיל נכונות

סעיף ד'
סדר הבדיקה הפיזיקאלית משתנה בהתאם לצרכים ובהתאם להרגליו של הבודק. אם הרופא מגלה קשרית לימפה נפוחה הוא ישר יכוון לבדיקת קשריות באזורים נוספים, גם אם הוא לא תכנן זאת מלכתחילה, משום שברצונו לשלול אפשרות של לימפומה. גם כתמים מסוימים על העור יכולים לכוון לבעיה סרטנית שתוביל לבדיקת קשריות הלימפה באזורים השונים בגוף.
לרוב הרופא יבחר לבדוק מטופל בסדר קבוע שהגדיר לעצמו מראש. רבים בוחרים לבדוק בשיטתיות את המטופל מהראש עד הרגליים כאשר בדיקות לא נעימות נשארות לסוף (למשל בדיקה רקטלית).
הרופא נאלץ להגביל את הבדיקה בזמן ולכן ידלג על בדיקות שלא נראות לו רלבנטיות או על אילו שאינן נוגעות לתלונה עמה הגיע המטופל.
שאלה ב
איך מכנים את אופן הבדיקה הממוקדת של רופא, כאשר הוא מחליט להתמקד בבעיה מסוימת ולוותר על הבדיקה המקיפה?
א – Problem oriented
ב – Target organ
ג – Differential diagnosis
ד – S/P
סעיף א
Problem oriented – פירושו שהרופא מכוון את בדיקותיו לבעיה עליה מתלונן המטופל. אם הוא מחליט לתת תרופה או טיפול שישפיעו רק על איבר מסוים אז מדובר באיבר מטרה, כלומר Target organ . לצורך קביעת האבחנה הרופא קובע (לעתים בראשו) רשימת מחלות שיכולות להתאים לסימפטום שהמטופל מתלונן עליו. זוהי האבחנה המבדלת, ה DD . ונזכיר ש Status post פירושו מחלות העבר.
שאלה ג
באיזה שלב הרופא יבצע את הבדיקה הפיזיקלית?
א – לפני השיחה עם המטופל
ב – במהלך השיחה עם המטופל
ג – בתום השיחה עם המטופל
ד – כל אחת מהאפשרויות יכולה להתקיים

סעיף ד
אף שהבדיקה מבוצעת לאחר האנמנזה, הרי שחלק ממנה מתקיים עוד במהלכה: הסתכלות (צבע עור, יציבה), האזנה (לפי שמיעה ובעזרת סטטוסקופ להערכת עוצמת קול, נשימה, שיעול וגם קולות לב), מישוש (בלחיצת יד ניתן להרגיש זיעה, טמפרטורה וכוח גס). הרופא רושם אותם לאחר האנמנזה אך מתרשם מהם לפני ותוך כדי התשאול.
לפעמים הרופא יכול להפסיק את האנמנזה לזמן מסוים כדי לבדוק משהו ספציפי. למשל המטופל מתלונן על כאב בכתף, הרופא יכול למשש את הכתף כדי להגדיר את מיקום הכאב במדויק.
ברוב המקרים, עיקר הבדיקה הפיזיקאלית תיעשה בתום האנמנזה.

הערה: גם ברפואה הסינית מבצעים תשאול – אנמנזה לפני בדיקה פיזיקאלית. במהלך התשאול אנו משתמשים בהערכת המצב החיצוני (צבע, מראה, יציבה ועוד). את בדיקת הגב, בטן, לשון, דופק וכו' משאירים לאחר האנמנזה ולבסוף מצליבים מידע זה עם המידע האנמנסטי וקובעים אסטרטגיה טיפולית.

שאלה ד
מהו סדר הפעולות שהרופא צריך לבצע לפני הבדיקה ובמהלכה (סדרו את הסעיפים לפי הסדר הנכון שלהם)?
1 – הרופא ניצב לימין המטופל כדי לבדוק בנוחות את הבטן והלב
2 – הרופא מדווח למטופל שברצונו לבצע בדיקה גופנית
3 – הרופא מציין שהבדיקה מקיפה לא רק את האזור הכואב אלא את כלל הגוף
4 – הרופא מוודא את יכולת שיתוף הפעולה של המטופל
5 – הרופא מבקש מהמטופל להישאר בביגוד מינימלי אך שומר על פרטיותו וצניעותו
6 – הרופא מוודא את גילו הביולוגי ומצבו הכללי של המטופל
7 – הרופא מסיים את הבדיקה ומשלב את הממצאים באנמנזה
8 – הרופא מלווה את הבדיקה במילות הרגעה או הסבר

א – [4] המטפל מוודא את יכולת שיתוף הפעולה של המטופל (מצב הכרה, נכות..)
ב – [6] המטפל מוודא את גילו הביולוגי ומצבו הכללי של המטופל (גבר הנראה כבן 60 במצב תזונתי ירוד…)
ג – [2] המטפל מדווח למטופל שברצונו לבצע בדיקה גופנית
ד – [3] המטפל מציין שהבדיקה מקיפה לא רק את האזור הכואב אלא את כלל הגוף
ה – [5] המטפל מבקש מהמטופל להישאר בביגוד מינימלי אך שומר על פרטיותו וצניעותו
ו – [1] המטפל ניצב לימין המטופל כדי לבדוק בנוחות את הבטן והלב (מאפשר נגישות נוחה יותר לבדיקת הטחול, הכבד והלב)
ז – [8] המטפל מלווה את הבדיקה במילות הרגעה או הסבר (יפה.. טוב…)

ח – [7] המטפל מסיים את הבדיקה ומשלב את הממצאים באנמנזה

הערה: סדר שלבי הבדיקה תואמים היטב את הנעשה בקליניקה של מטפל ברפואה סינית. ההבדלים מתמקדים בעיקר בתוכן של כל סעיף ומתבטאים במספר רבדים:

א – לא מבצעים בדיקה בעירום. הבדיקה תבוצע על בגדים בלבד (בדיקה קונבנציונלית מקיפה כוללת גם את בדיקת אזור הגניטליה והעכוז).
ב – חלק מהבדיקות הקונבנציונליות לא מבוצע ואילו שכן, חלקן מבוצע לא לצורך אבחון אלא לצורך מעקב (למשל בדיקת מגבלה של מפרק. הטווח ייבדק כדי שניתן יהיה לעקוב אחר התקדמות הטיפול).
ג – הבדיקה תהיה בעיקר problem oriented ובמקרים רבים תסתמך על העובדה שהמטופל כבר נבדק אצל רופא
ד – הבדיקה תכלול אלמנטים שלא קיימים ברפואה המערבית כגון בדיקת לשון, דופק, בטן, מרידיאנים, נקודות רגישות וכו'.
שאלה ה
מהם המדדים (בדיקות שניתן למדוד) שנלקחים כרוטינה של בדיקה פיזיקאלית?
בדיקת חום – לעתים יש להשוות בין חום אוראלי (דרך הפה) ורקטלי (דרך פי הטבעת). הפרשים של מעלה יכולים לכוון לדלקת במערכת העיכול.
בדיקת נשימות – קצב הנשימה (מספר נשימות לדקה), עומק הנשימה והאופן שהיא נשמעת מאפשר הבנת בעיות נשימה וכן בעיות כמו נוירולוגיות או קרדיולוגיות.
בדיקת דפקים – השוואת הדפקים נותנת תמונה על בעיות לב וכלי דם, בעיות המטולוגיות וזרימת הדם לפריפריה.
בדיקת לחץ דם – בדיקה זו נותנת תמונה על לחץ הדם, אך לעתים גם על תקלות בזרימת דם או שינויים בפעילות הלב והנשימה.
דופק, נשימה ולחץ דם נחשבים למדדים חיוניים שנלקחים בכל הזדמנות בה מתקיימת בדיקה פיזיקאלית.

שלב ב – צבע העור

במהלך ההסתכלות על העור יש לבדוק את כל חלקי הגוף (רופא בודק את כל הגוף, מטפל סיני מתמקד בעיקר באזורים החשופים). יש להעריך את צבע העור, הופעת נימים על העור, פריחה, בצקת ורטיבות, טמפרטורה, רציפות העור ומרקמו, תנועתיות העור וטורגור (המהירות בה קפל עור חוזר למצבו הקודם).

צבע העור יכול להיות חיוור, אדום, צהוב, כחול-ציאנוטי וכן צבעים מקומיים הנובעים משינויים בפיגמנטציה. בשלב זה נדון בצבעים שמאפיינים את כלל הגוף ולא רק חלקים מסוימים שלו.

שאלה א
כאשר אנו דנים בחיוורון אנו צריכים להגדיר אם מדובר בחיוורון אקוטי או כרוני. מה יכול להתאים לחיוורון אקוטי?
א – התקף לב
ב – אנמיה
ג – היפותיירואידיזם
ד – הריון

סעיף א'
חיוורון יכול להיות צבע נורמאלי המאפיין אנשים מסוימים. במידה והחיוורון מתייחס לבעיה של זרימת דם, יש להסתכל תחת העפעפיים והציפורניים. כל הסעיפים בשאלה זו מכוונים לחיוורון אלא שאנמיה, היפותיירואידיזם והריון מכוונים לתופעה כרונית בעוד שהתקף לב הינו תופעה אקוטית. התקף לב מתאפיין בסימנים כמו כאב חזה חזק, קוצר נשימה, זיעה קרה מפושטת, גפיים קרות.
שאלה ב
מה אינו מאפיין חיוורון אקוטי?
א – עילפון
ב – היפוגליקמיה
ג – אנאפילקסיס
ד – סרטן
סעיף ד'
חיוורון אקוטי יכול להיגרם על ידי הגורמים הבאים:
עילפון [מאפיין אנשים עם בריאות תקינה. מתרחש בעיקר לאחר צום, טראומה רגשית, ל.ד אורתוסטטי, חום כבד או הריון]
דימום  אקוטי [מלנה, המטוריה, קופי גראונד, מטרוראגיה פתאומית לאחר איחור ווסתי]
היפוגליקמיה  [רעב, סחרחורת, הזעה, בלבול, הפרעה בדיבור, איבוד הכרה, שיפור עם סוכר]
אריתמיה [טכיקרדיה, ברדיקרדיה ואי סדירות, פלפיטציות, חיוורון, קוצר נשימה, סחרחורת]
קשיי עיכול [בחילה, הזעה, הקאה, כאבי בטן, שלשול לאחר מספר שעות]
התקף לב [כאב חזה חזק, קוצר נשימה, זיעה קרה מפושטת, גפיים קרות]
הפרעה במרכיבי הדם [לאוקמיה, בעיות קרישה]
אנפילקסיס [תגובה אלרגית, סימני שוק הכוללים דופק ונשימה מהירים, נפילת לחץ דם, זיעה קרה, קור בגפיים]
הערה: סרטן היא תופעה כרונית היכולה לגרום לאנמיה או לדימום כרוני. במקרים נדירים, יתכן דימום אקוטי, אז זה אינו דבר מאפיין.

שאלה ג
סיבות לחיוורון כרוני כוללות הכל, למעט?
א – צמיחה מהירה בילדים
ב – IBD
ג – היפוגליקמיה
ד – תולעי מעיים
סעיף ג'
היפוגליקמיה היא תופעה אקוטית שנגרמת על רקע נפילות ברמות הסוכר בדם. התופעה שכיחה בעיקר בסוכרתיים שמזריקים לעצמם מינון לא מתאים של אינסולין. התופעה מלווה ברעב, סחרחורת, בלבול, הפרעה בדיבור ואובדן הכרה, אך משתפרת לאחר השבת הסוכר למטופל.
חיוורון כרוני אינו ספציפי והאבחנה המבדלת לגביו מגוונת. יש לזכור שאנשים מסוימים חיוורים באופן טבעי בגלל גוון עור והיעדר חשיפה לשמש.
מחלות המאפיינות חיוורון כרוני כוללות:
אנמיה  –  [עייפות, קוצר נשימה, סחרחורת, איבוד משקל, עצירות, פצעים לא נרפים, דימום ווסתי רב, צהבת, התאלות]. אנמיה יכולה להתרחש על רקע מחלות שונות כמו Pernicious anemia [חסר B12 בגלל בעיה ב IF , חסרים בתזונה. אנמיה עם פרסטזיות, חסר יציבות, גלוסיטיס, תתכן צהבת] או מחלות דם תורשתיות הפוגעות בייצור ההמוגלובין, למשל תאלסמיה.
בעיות אנדוקריניות – למשל היפותיירואידיזם [רגישות לקור, קול צרוד, עור יבש, שיער יבש, עצירות, איטיות בחשיבה] או תת פעילות של ההיפופיזה [היפותיירואיד, אמנוריאה, איבוד ליבידו, דלדול שיער ערווה בבית שחי, ליאות]. גם דימום יתר במחזור יכול להיות משויך לבעיות הורמונליות או למיומות, למשל.
סוגי סרטן – בסרטן של מערכת העיכול נראה ירידה במשקל על רקע בעיות ספיגת מזון לצד דימום פנימי שמוביל לאנמיה. דוגמא לסרטן שאינו שייך למערכת העיכול הוא לאוקמיה מיילואידית [הפטו-ספלנו מגאלי, מיילוציטוזיס].
בעיות ספיגה – מחלות הפוגעות בספיגת מזון במערכת העיכול כמו IBD (קרוהן, אולצרטיב קוליטיס), מחלת צליאק, חסר לאקטז וסרטן יכולים להוביל לפגיעה ביצור הדם ולפיכך לאנמיה.
מחלות כרוניות – קיימות מחלות כרוניות שונות היכולות להתבטא באנמיה. למשל פגיעה כלייתית, שחפת, איידס, זיהום כרוני, המוליזה.
מצבים פיזיולוגיים – הריון וצמיחה מהירה בילדים נחשבים למצבים פיזיולוגים תקינים המלווים באנמיה. עם זאת, תמיד יש לשלול הרגלי תזונה חריגים היכולים להוביל לתופעה זו.
תת תזונה – מצבים כמו קוואשיורקור (חסר חלבונים), מרסמוס (רזון קיצוני על רקע חסר מלא בתזונה), טבעונות קיצונית (בעיקר היעדר ויטמין B12אך גם חוסר חלבונים), אלכוהוליזם והתמכרות לסמים יכולים להוביל למצב זה.
אנורקסיה נרבוזה [ אובססיה, אמנוריאה, הירסוטיזם ואלופציה, בולמיה]

תולעי מעיים [אנמיה על רקע תולעי מעיים אופיינית יותר בארצות טרופיות]

שאלה ד
התאימו לכל תיאור קליני את המחלה הגורמת לחיוורון על פי מפתח המילים הבא:
Pernicious anemia , אנורקסיה נרבוזה, צליאק, היפותיירואיד
א – בת 30 סובלת מתחושת קור. קולה צרוד ושערה ועורה יבשים. בנוסף, היא מתלוננת על עצירות, עייפות וקושי לשמור על המשקל.
ב – בת 20 הסובלת מפרסטזיות (נימול בגפיים), חסר יציבות, גלוסיטיס, עייפות ותלונות על בעיות זיכרון ומצב רוח.
ג – ילד שמתלונן על כאבים ונפיחות בטנית, בעיקר לאחר אכילת עוגות או לחמים. הילד רזה וקומתו מעט נמוכה מהצפוי (על פי גובה בני המשפחה האחרים). יש לו נטייה לשלשולים.
ד – בת 16, מצטיינת בלימודים ובספורט אך מתלוננת על אובדן ווסת והופעת הירסוטיזם (שיעור יתר). היא נראית רזה במיוחד אך לא מוכנה לשמוע ביקורת על כך.

Pernicious anemia
בת 20 הסובלת מפרסטזיות (נימול בגפיים), חסר יציבות, גלוסיטיס, עייפות ותלונות על בעיות זיכרון ומצב רוח. תופעה זו נגרמת בשל פגיעה בגורם הפנימי – IF שאינו מאפשר ספיגת ויטמין B12 . הבדיקה באמצעות מבחן שילינג ומציאת נוגדנים ל IF .הטיפול הוא בהשלמת הויטמין בספיגה דרך כלי הדם התת לשוניים.
היפותיירואיד
בת 30 סובלת מתחושת קור. קולה צרוד ושערה ועורה יבשים. בנוסף, היא מתלוננת על עצירות, עייפות וקושי לשמור על המשקל. תופעה זו נרגמת בגלל הפחתה בפעילות בלוטת התריס אשר מאפשרת מטבוליזם תקין. הבדיקה באמצעות תפקודי התיירואיד (T4 , TSH ) והשלמה תרופתית של ההורמון החסר.
אנורקסיה נרבוזה
בת 16, מצטיינת בלימודים ובספורט אך מתלוננת על אובדן ווסת והופעת הירסוטיזם (שיעור יתר). היא נראית רזה במיוחד אך לא מוכנה לשמוע ביקורת על כך. מדובר בתופעה נפשית על רקע דימוי גוף לקוי. הטיפול פסיכולוגי ולעתים גם אשפוזי על מנת להעלות משקל ולתקן נזקי גוף קיימים.
צליאק
ילד שמתלונן על כאבים ונפיחות בטנית, בעיקר לאחר אכילת עוגות או לחמים. הילד רזה וקומתו מעט נמוכה מהצפוי (על פי גובה בני המשפחה האחרים). יש לו נטייה לשלשולים. תופעה זו נגרמת על רקע תגובת יתר של מערכת החיסון לתאי מערכת העיכול על רקע צריכת מזונות המכילים את חלבון הגלוטן. הבדיקה באמצעות גילוי נוגדנים לגליאדין (חלק מחלבון הגלוטן) ולפעמים ביופסיה. הטיפול הוא מניעה של כל מזון המכיל גלוטן.
שאלה ה
מתי יש ציאנוזיס?
א – כשדם לא מחומצן מגיע לפריפריה
ב – במצבי קור אצל אנשים רגישים
ג – באי ספיקת כבד
ד – תשובות א+ב נכונות
סעיף ד'
ציאנוזיס מתאר צבע כחלחל ארגמן הנראה באזורים פריפריים כמו לשון, קצות האצבעות ותחת הציפורניים. תופעה זו מתרחשת כשדם לא מחומצן מגיע לפריפריה, אך יכול להיות גם בשל קור וכיווץ כלי דם פריפריים (כמו בתסמונת ריינו).
הערה: אי ספיקת לב מובילה לצהבת.
שאלה ו
איזו מחלה אינה מתאפיינת בציאנוזיס?
א – אמפיזמה
ב – חסימת דרכי מרה
ג – אלכוהוליזם
ד – אי ספיקת לב
סעיף ב'
אמפיזמה היא מחלת ריאות חסימתית המתבטאת בשיעול, דיספניאה מכל מאמץ, קצות גפיים חמות, ובדרך כלל גם היסטוריה של עישון כבד. נודיות הריאה נפגעות ולכן חל שיבוש בהעברת החמצן לגוף, מה שמתבטא בקוצר נשימה וציאנוזיס.
אלכוהוליזם יכול לגרום למגוון תופעות ביניהן ציאנוזיס על רקע דיכוי מרכז הנשימה במוח ולכן חמצון לקוי. עם זאת, לעתים הגפיים תהיינה חמות או אפילו צהוב במקרה שהכבד נפגע.
אי ספיקת לב מובילה לקוצר נשימה, בצקת בגפיים (באי ספיקה ימנית) או בריאות (באי ספיקה שמאלית), קוצר נשימה בשכיבה ושעול קצפי.
הערה: חסימת דרכי מרה מובילה לצהבת.

סיבות נוספות לציאנוזיס כוללות שאיפת גוף זר וחנק, מומי לב מולדים, תופעות יטרוגניות בעיקר על רקע מתן תרופות המדכאות את מרכז הנשימה והרעלות (ציאניד).

שאלה ז
לפניך רשימת מחלות. יש למיין את  המחלות לפי הטבלה להלן:
הפטיטיס, חסר אלפא 1 אנטי טריפסין, תסמונת ריינו, כולליתיאזיס, חנק, פגיעה יאטרוגנית על רקע עודף אקמול, מפרצת, הפטו-קרצינומה, כולנגיוקרצינומה, מחלת אגירת גליקוגן, אנאפילקסיס.

חיוורון
כיחלון
צהבת
 חיוורון
כיחלון
צהבת
מפרצת
אנאפילקסיס
לאוקמיה
תסמונת ריינו
חנק
שאיפת גוף זר
הפטיטיס
חסר אלפא 1 אנטי טריפסין
כולליתיאזיס
פגיעה יאטרוגנית מאקמול
הפטו-קרצינומה
כולנגיוקרצינומה
מחלת אגירת גליקוגן

 

מחלות היכולות לגרום לצהבת:
הפטיטיס – דלקת בכבד היכולה להתרחש בגלל זיהומים ויראלים ( A , B , C …), אלכוהוליזם, תרופות וכימיקאלים (כמו תרופות לאפילפסיה או הרעלת אקמול), מחלות אוטואימוניות (כמו דלקת כרונית אקטיבית של הכבד), סוגי סרטן (הפאטו-קרצינומה, כולנגיוקרצינומה, מטסטאזות שהן גרורות).
יאטרוגני  – נזק שנגרם על ידי הרופא כמו במתן תרופות. למשל תרופות כמו מתיל-דופה לפרקינסון, איזוניאציד לשחפת, אצטאמינופן לחום וכאבים, פניטואין לאפילפסיה).
חסימת דרכי מרה – למשל מאבני מרה בכיס המרה ( כולליתיאזיס) או בדרכי המרה (כולדוכוליתיאזיס), טפילים בכיס המרה, מחלה אוטואימונית בדרכי המרה (כולנגיטיס סקלרוטי) או מסרטן בדרכי המרה. חסימה עם פרוגנוזה רעה היא חסימת ציוריות המרה על רקע גידול בראש הלבלב. המטופל מצהיב במהירות. ניתן לטפל בצהבת אבל הטיפול בסרטן מוגבל מאוד.
פגיעה בכלי דם  – גם פגיעות בדרכי דם יכולות לגרום לפגיעה קשה בכבד עד כדי צהבת.
בעיות מטבוליות – המדובר בעודף או חסר אנזימים. למשל חסר מולד של החלבון אלפא 1 אנטי טריפסין גורם לכך שאנזימים שונים, בניהם טריפסין, לא מעוכבים ואז אנזימים כמו אלסטאז מפרקים את חלבוני הריאה וגורמים לאמפיזמה. במקרים מסוימים החסר עלול לגרום להצטברות חלבון לא תפקודי בכבד, מה שיוביל לנזק ולצהבת.
אגירת גליקוגן מתרחשת בשרירים ובכבד ועלולה להוביל לנזק מקומי רחב. ישנן מחלות אגירה נוספות (ווילסון לנחושת, גלקטוזמיה לגלקטוז וכו') בעלות סיכון דומה לצהבת, אך הן נדירות יותר.
סרטן – סרטן בכבד, כלומר הפטו-קרצינומה, סרטן בדרכי המרה, כלומר כולנגיוקרצינומה או גרורות המגיעות לכבד יכולות לפגוע בתפקודיו ולהתבטא בצהבת. כמו כן, כפי שהזכרנו, חסימת דרכי המרה על ידי גידול מראש הלבלב (קרצינומה של הפנקראס) מתבטאת בצהבת קשה. במקרה זה ניתן לסלק את החסימה אך לא את הגידול והפרוגנוזה אינה טובה.

לסיום שלב ב
ברפואה מקובל לציין, בתחילת תיאור של מטופל ובאנמנזה הרפואית של כל אדם המגיע לאשפוז, כך:
מטופל הנראה כבן X הגיע למחלקתנו ללא כח"ץ…
כח"ץ פירושו כיחלון, חיוורון, צהבת. עצם אזכור שלושת הצבעים הללו מדגיש עד כמה הם מסייעים באבחנה המבדלת של המטופל ובהגדרת מחלתו.


שלב ג – מבנה העור והשיער

שאלה א
מה אינו נחשב לתפקיד של העור?
א – הגנה מפני פגיעה מכנית וכימית
ב – מניעת התייבשות
ג – משתתף בויסות הטמפרטורה של הגוף
ד – מסייע בייצור ויטמין E

 

סעיף ד'
הגנה מכאנית – העור משמש כמחסום מכאני ראשוני מפני פגיעות חיצוניות וכן מפני חדירה של גורמים מזהמים או מזיקים. כמו כן, העור מגן מפני השפעת קרינת השמש על רקמות יותר פנימיות וזאת בזכות יכולתו (המוגבלת) לסנן קרינה אולטרה-סגולית.
מערכת חיסון – מעבר להגנה המכאנית, לעור יש תאים רבים של מערכת החיסון (כדוגמת תאי לנגרהנס ותאי T ). למעשה, זוהי מערכת חיסון בפני עצמה. לכן, אזורים שאינם מוגנים על ידי עור (דרכי הנשימה, עיניים, מערכת השתן) חשופים יותר לזיהומים.
חומרי הזנה לגוף – העור משמש מאגר לשומנים, מים ומלחים. בנוסף, שומן הנמצא בעור (בעיקר כולסטרול) מהווה מקור ליצור ויטמיןD  (ולא E) שחיוני לספיגת סידן ולמערכת החיסונית שלנו.
מניעת התייבשות – העור מאפשר בידוד הנוזל החוץ תאי מהסביבה. כשיש פגיעה בעור (למשל בכוויות) חל אובדן נוזלים משמעותי ומסוכן.
העברת תחושות – בעור יש קולטנים המסוגלים להעביר תחושות חום, קור, מגע עדין, כאב, לחץ ותחושת ויברציה (התחושה שיש לנו כאשר הטלפון רוטט).
טמפרטורה – העור מווסת את טמפרטורת הגוף באמצעות נידוף זיעה המסייעת להיפתר מהחום ובאמצעות הרחבה או כיווץ נימי דם המאפשרים סילוק חום לסביבה או שמירתו בתוך הגוף. גורם נוסף שמסייע בשמירת חום הגוף הוא השומן שממוקם בחלק התת עורי ומסייע לבידוד במצבי קור.
דרך נוספת לשמירת החום נפוצה יותר בבעלי חיים, שם השערות סומרות בקור ומייצרות רווח בפרווה או בין הנוצות שמאפשר שמירת חום.
שאלה ב
התאימו את השם האנטומי למספר המתאים
שכבה קרנית, בלוטות חלב, דרמיס, שכבה בזאלית , עצב סנסורי, אפידרמיס, רקמת החיבור, זקיק השיער, היפודרמיס, ורידונים ועורקיקים, נימים, בלוטת זיעה, שיער.
skin_anat_noansw450
A – האפידרמיס
האפידרמיס בנוי ממספר שכבות אשר החיצונית היא [1] שכבה קרנית (קראטין) של תאים מתים חסרי גרעין. השכבה העמוקה ביותר היא [2] השכבה הבזאלית = הבסיסית שממנה נובטים תאי אפידרמיס חדשים כלפי מעלה. עובי האפידרמיס משתנה ממקום למקום והוא דק מאוד באיזור העפעפיים ועבה מאוד באזור כפות הרגליים.
באזור האפידרמיס נמצאים קולטנים שהם קצות עצבים סנסורים [10] המעבירים תחושות דרך עמוד השדרה אל המוח. קולטנים אילו רגישים ללחץ, כאב, טמפרטורה, ויברציה ועוד.
באפידרמיס יש תאים מלאנוציטים שהשפעת קרינת השמש האולטרה סגולה יוצרים מלאנין והם אילו שקובעים את צבע העור ודרגת ההשתזפות שלו. למשל, בעור של שחור-עור יש מלאנין גם בשכבת הקרן. בעור יש גם תאים הקשורים למערכת החיסונית ונקראים תאי לנגרהנס. מסתבר שיש להם תפקיד בתגובות אלרגיות של העור.

האפידרמיס מתחבר לדרמיס ע"י עוגנים. פגיעה בהם עלולה לגרום להפרדת שתי השכבות וליצירת שלפוחיות.

B – הדרמיס
הדרמיס מורכב בעיקר מסיבי חלבון בשם קולגן. יחד איתם ישנם סיבים אלסטיים המעניקים לעור תכונת הגמישות. רקמה זו מהווה את רקמת החיבור [4] התומכת בעור כולו. בניהם עוברים רשת כלי דם שטחית ועמוקה הבנויה מוורידונים ונימים קטנים [5]. בנוסף, קיימים גם כלי לימפה וסיבי עצבים [10] המעבירים תחושות כאב ולחץ. גם השיער עובר משם ובוקע דרך האפידרמיס החוצה. לשיער יש שריר קטן המכונה שריר זוקף שערה – Hair erector muscle [7]. כך השערות סומרות בקור או בפחד. זקיק השיער [3] מתחיל באזור שבין השכבה הדרמית להיפודרמית והשערה [12] חוצה את הדרמיס עד שיוצאת דרך האפידרמיס.
באזור הדרמיס התחתון קיימות גם בלוטות זיעה [6] ובלוטות חלב [11] עליהן נפרט בהמשך.

C – ההיפודרמיס
זוהי השכבה העמוקה ביותר של העור. היא נקראת גם Subcutaneous tissue (ןגם פאניקולוס). היא בנויה מאשכולות של תאי שומן [8] המופרדים בניהם במחיצות. בשכבה זו עוברים ורידונים ועורקיקים [9] המזינים את העור.

שאלה ג
מה נכון לגבי העור?
א – שכבת האפידרמיס נותנת את החוזק והאלסטיות של העור
ב – שכבת האפידרמיס מכילה פיברובלאסטים רבים
ג – שכבת הדרמיס מכילה סיבי קולגן גמישים וחזקים
ד – שכבת התת עור מכילה את המלנוציטים

סעיף ג'
העור בנוי משלוש שכבות:
האפידרמיסEpidermis , הדרמיס – Dermis והסובקוטן –Subcutan  . האפידרמיס הוא אפיתל רב שכבתי. זוהי השכבה החיצונית ביותר. בתחתית השכבה נוצרים המלנוציטים – Melanocytes. תפקידם לייצר מלנין שהוא חומר צבע שחור. המלנין מועבר לשכבה העליונה של האפידרמיס ונותן לעור את צבעו. חשיפה לשמש מגבירה את ייצור המלנין ולכן העור הופך לשחום יותר.
הדרמיס הוא רקמת חיבור חזקה ועבה הנמצאת מתחת לאפידרמיס. רקמה זו מכילה תאים הנקראים פיברובלסטים (שתפקידם לייצר רקמת חיבור) וחומר בין-תאי המכיל סיבי קולגן (חומר חלבוני המעניק גמישות וחוזק) השקועים בתוך חומר ג'לטיני.
התת-עורSubcutaneous  מורכב בעיקר משומן ועובייה משתנה באופן ניכר בין אדם רזה לבין אדם שמן. רקמה זו משמשת כמאגר אנרגיה וכחומר בידוד לשמירת הטמפרטורה. גם בשכבה זו יש רקמת חיבור.
שאלה ד
מהן טפולות העור?
א – הקפלים והקמטים של העור. מאפיין עור מזדקן
ב – כלי דם, צינורות לימפה ועצבים
ג – שיער, בלוטות חלב ובלוטות זיעה
ד – הפרדה בין האפידרמיס לדרמיס, מה שיוצר שלפוחיות
סעיף ג'
טפולות העור הן המרכיבים הלא עוריים הנמצאים בעור: השיער, בלוטות החלב ובלוטות זיעה מסוגים שונים.
שאלה ה
מה אינו נכון לגבי השערה?
א – Hair Follicle צומח בתאי אפידרמיס שחדרו לתוך הדרמיס.
ב – לכל שערה בלוטת חלב Sebaceous Glands – המפרישה חומר שומני המצפה אותה.
ג – החומר המרכיב את השערה נקרא קראטין.
ד – Sweat Glands מפרישות חומרים המזינים את זקיקי השערה.
סעיף ד'
בלוטות החלב Sebaceous Glands הן בלוטות הצמודות לזקיקי השערות, כלומר ה-Hair Follicle . הן מפרישות חומר שומני המכסה את השערה. השערה בנויה בעיקר מחומר חלבוני הנקרא קראטין.
בלוטות זיעה Sweat Glands נמצאות בדרמיס ובהיפודרמיס ומפרישות זיעה למשטח החיצוני של העור. כמעט בכל מקום בעור הגוף (מלבד בשפתיים ובאברי המין) קיימות בלוטות זיעה.
השערה בנויה מחומר קשיח הנקרא קראטין  הצומח מתוך זקיק השערה. זקיק השערה נוצר מתאי אפידרמיס שחדרו לעומק הדרמיס. מתחתית הזקיק צומחת השערה כלפי מעלה. כל זקיק עובר מחזורים של מנוחה וצמיחה.
שאלה ו
כאשר אדם מזיע ויש לו ריח גוף חריף, בעיקר בבית השחי, סימן ש?
א – יש לו הרבה בלוטות אקריניות
ב – יש לו הרבה בלוטות אפוקריניות
ג – הוא מרוגש מינית
ד – סתם חם לו
סעיף ב'
בעור ישנן מספר בלוטות להפרשה. בלוטות החלב צמודות לבסיס השערות ומפרישות בעיקר טריגליצרידים וכמויות קטנות של שומנים אחרים. החלב מתנקז דרך פתח הזקיק אל העור וחומציותו מגנה מפני זיהומים. בלוטות החלב נמצאות בכל שטח הגוף למעט כפות ידיים ורגליים, עפעפיים, שפתיים, ערלה ופטמות
אנו מכירים שני סוגים של בלוטות זיעה:
בלוטות זיעה אקריניות: מצויות בכל עור הגוף. הן צפופות במיוחד בעור הידיים, הרגליים והמצח. מפרישות נוזלים בעלי ריכוז מלחים נמוך יחסית. תפקיד הזיעה לסלק חום מן הגוף. לזיעה זו אין ריח מיוחד.

בלוטות זיעה אפוקריניות: מתפתחות מזקיק השערה ונמצאות בעיקר בבתי שחי והמפשעות, אך גם בפי הטבעת, הפטמות, עפעפיים ותעלת השמע החיצונית. כתגובה לשינויים הורמונליים (למשל גיל ההתבגרות) הבלוטות מפרישות חומר צמיד המכיל חלבונים, פחמימות, אמוניה ושומנים שונים. ההפרשה עוברת פירוק ע"י חיידקים (שניזונים ממנה) ומכאן הריח האופייני. לא ברור תפקיד הבלוטות האפוקריניות באדם (ידוע שהן פועלות יותר בזמן התרגשות ופחד), אך בחיות הוא משמש לזיהוי, משיכה מינית ודחיית תוקפים.

הערה: ראוי לציין כי קיימים הבדלי מין וגזע באשר לריכוז הבלוטות האפוקריניות. כך למשל, לאסיאתיים יש הרבה פחות בלוטות (וגם פחות שיעור) והרבה פחות ריח בהתאמה.

 sweat_gladns450

שלב ד – שיער הגוף והראש

להעשרה ולסיפוק הסקרנות…
למה שיערות הגוף אינן ארוכות כמו שיערות הקרקפת?
באדם ממוצע יש 70-120 אלף שערות. קצב צמיחת השיער הוא כשליש מ"מ ליום. השערה צומחת מתוך זקיק השערה, שם מתחלקים תאי השערה. לצמיחת השיער ישנם מחזורים כאשר השערה החדשה דוחפת את הישנה עד לנשירתה. החלק שנמצא מחוץ לעור או לקרקפת מכיל תאים מתים בלבד שאין ביכולתם להתרבות. כיוון שלכל שערה מחזור שנים שמתחיל בתקופה אחרת הכוללת צמיחה ומנוחה נראה לנו כאילו ראשנו (לפחות אילו שאינם סובלים מהתקרחות) תמיד שופע אותו שיער. בדיקת הכרית או מברשת השיער מגלה שמדי יום אנו משירים מספר מסוים של שיערות (50-300 זה נחשב בנורמה) ואחרות צומחות במקומן.
מחזור שיער הגוף קצר יחסית. כחודשיים. לכן שיערות הגוף אינן מתארחות יותר מידי. לעומת זאת, מחזור חיי שיער הקרקפת ארוך במידה מספקת לגדל שיערות ארוכות במיוחד.
למה לחלקנו יש שיער מתולתל ואיך מים ומרכך משפיעים עליו?
השערה בנויה מחלבון בשם קראטין. מולקולות הקראטין קשורות בקשרי מימן זו לזו ולכן מים יכולים לפרק את הקשרים ולהקל על הסרוק. סוג קשרים אחר הם קשרים דיסולפידים (בין שני אטומי גופרית). אטומים אילו נמצאים בחומצה האמינית ציסטאין שהשיער עשיר בה. ניתן להשפיע על נוחות הסירוק על ידי חומרים "מרככי שיער" שמתערבים בקשרים אילו ומתירים אותם. עם זאת, רמת הקרזול נקבעת עוד בשלב הצמיחה (בהשפעת הגנים המייצרים את חלבוני השיער) ולא בשלב שבו השערה כבר בצבצה מהקרקפת.

מהי התקרחות נורמלית?

Alopecia – כאשר חלה נסיגת קו השיער הקדמי, דלדול שיער של חלקה העליון של הקרקפת או איבוד נפח של השיער, מדובר בהתקרחות. זוהי תופעה נורמלית במבוגרים ולרוב, היא על רקע גנטי. כאשר התופעה אינה משויכת לגנטיקה, יש לשקול אפשרויות נוספות.

מהו שיעור יתר?
Hirsutism – הוא מצב בו יש יותר שיערות מן המקובל לאוכלוסיה או לגזע אליו האדם שייך. למשל, לאוכלוסייה הים תיכונית יש יותר נטיה לשיעור בעוד שלאסיאתיים יש נטיה לפחות. אם משהו מהם יפתח שיעור כמו באזור הים תיכוני, התופעה תוגדר כשיעור יתר. ברוב המקרים, שיעור יתר הינה תופעה גנטית ואינה מעידה על מחלה, אך תמיד יש לשקול אפשרויות נוספות.

שאלה א
מיינו את הבעיות הבאות לפי מפתח המילים ועל פי הדוגמא של הטבלה להלן:
שחלות פוליציסטיות, אקזמה, פסוריאזיס, אקרומגליה, תת פעילות של ההיפופיזה, יאטרוגני, אנמיה, מצבים לאחר לידה, מחלה או תסמונת קושינג, אמינוריאה, תסמונת טרנר, היפותיירואיד, חסר ברזל, גזזת, היפרפלאזיה של האדרנאל, תורשה (מצב קונסטיטוציונאלי), האלופציה אראטה

Alopecia – התקרחות
Hirsutism – הירסוטיזם
* תורשה – מצב קונסטיטוציונאלי
* תורשה – מצב קונסטיטוציונאלי
Alopecia – התקרחות
Hirsutism – הירסוטיזם
* תורשה – מצב קונסטיטוציונאלי
* אנמיה, חסר ברזל, אחרי לידה
Halopecia areata
* הורמונלי: היפותיירואידיזים, תת פעילות של ההיפופיזה, מנופאוזה
* מחלות עור: גזזת – Tinea capitis, אקזמה, פסוריאזיס
* איידס
* תורשה – מצב קונסטיטוציונאלי
* אמינוריאה
* תרופות (יאטרוגני): סטרואידים, גלולות, נוגדי אפילפסיה, מינוקסידיל
* מחלת קושינג
* תסמונת טרנר
* היפרפלאזיה של האדרנאל

 

שאלה ב
התאימו את שם המחלה הגורמת להתקרחות לתיאור שלה, לפי מפתח המילים של שאלה א.
א – עור מודלק עם קשקשת על רקע אלרגי, רגישותי או אוטו-אימוני. לעתים מגרד. סימן שיכול להתאים למחלות רבות.
ב – שיער דק ועדין. עייפות וחיוורון. אם משלימים את החסרים לגוף השיער צומח מחדש.
ג – מחלה אוטואימונית המתבטאת בטלאים אדומים או כסופים עם קשקשים על העור. לפעמים נראה גם נגעים בציפורניים.
ד – שיער נראה יבש ודליל, האדם משמין, נוטה לעצירות, עייפות ואיטיות ולפעמים גם אנמיה
ה – זהו זיהום פטרייתי המתבטא בהתקרחות של טלאים עגולים, קשקשים ושורשים שבירים. בעבר השתמשו בהקרנות למיגור התופעה אך כיום מספיק טיפול תרופתי מקומי
ו – הפחתה בליבידו, אמנוריאה, עור חיוור, נשירת שיער, בעיות ראייה, עליה במשקל ועייפות. עודף טסטוסטרון באישה שיכול להתבטא בדלדול שיער
ז -תרופות ציטוטוקסיות (כימוטרפיה) והקרנות, עודף ויטמין A   הפוגעים בצמיחת השיער
ח – התקרחות, לרוב מקומית, ללא צלקת או סיכון אחר. כנראה על רקע אוטואימוני. מגיב למשחת סטרואידים
אבחנה מבדלת להתקרחות
א – אקזמה – העור נראה מודלק, רטוב, עם קשקשת. תופעה זו יכולה להתרחש על רקע מחלה אוטו אימונית, אלרגיה או רגישות מקומית לחומרים זרים. לפעמים זה יכול להתרחש על רקע תופעת לוואי של תרופות.
ב – אנמיה, חסר ברזל ומצבים לאחר לידה – השיער דק ועדין. חלה נשירה מוגברת עם ההריון ולאחריו, אך אם משלימים את החסרים לגוף השיער צומח מחדש.
ג – פסוריאזיס – על העור נראה טלאים אדומים או כסופים עם קשקשים. לפעמים נראה גם נגעים בציפורניים. זוהי מחלה אוטו-אימונית.
ד – היפותיירואיד – השיער נראה יבש ודליל, האדם משמין, נוטה לעצירות ולפעמים גם אנמיה מגלובלסטית עקב מחלה דלקתית (אוטו-אימונית) שפגעה גם בתיירואיד.
ה – גזזתTinea capitis (בתרגום מילולי – פטרת הראש). זהו זיהום פטרייתי המתבטא בהתקרחות של טלאים עגולים, קשקשים ושורשים שבירים. בעבר השתמשו בהקרנות למיגור התופעה אך כיום מספיק שמפו נוגד פטרת.
ו – תת פעילות של ההיפופיזה – הפחתה ברמות הורמוני בלוטת יותרת המוח מתבטאת בהפחתה בליבידו, אמנוריאה, עור חיוור, נשירת שיער, בעיות ראייה, עליה במשקל ועייפות. שינוי הורמונלי במהלך המנופאוזה גורם לעודף טסטוסטרון באישה שיכול להתבטא בדלדול שיער.
ז – יאטרוגני – תרופות ציטוטוקסיות (כימוטרפיה) והקרנות יכולות להוביל לאבדן שערות. גם עודף ויטמין A  יכול לפגוע בצמיחת השיער.
ח – האלופציה אראטהAlopecia areata – התקרחות, לרוב מקומית, ללא צלקת או סיכון אחר. כנראה על רקע אוטואימוני. מגיב למשחת סטרואידים.
שאלה ג
התאימו את המחלה או התופעה המתאימה ביותר לתמונות המתארות אנשים עם התקרחות
bald650
א – פסוריאזיס
ב – אקזמה לא ספציפית
ג – גזזת
ד – התקרחות תורשתית
שאלה ד
התאימו את שם המחלה הגורמת לשיעור יתר לתיאור שלה, לפי מפתח המילים של שאלה א.
א – ציסטות מרובות המובילות להפרשה הורמונלית. זו תתבטא בהשמנת יתר, אמנוריאה, בעיות פוריות ושיעור יתר
ב – שינויים הורמונאליים שמפחיתים את רמת ההורמונים הנשיים בעוד שהטסטוסטרון משתלט ומגביר את השיעור בגוף (וגם את ההתקרחות בראש)
ג – צמיחה מואצת לגובה או התארכות קצות הגפיים על רקע הפרשת יתר של הורמון הגדילה מההיפופיזה ובהמשך גם אי ספיקת לב.
ד – גידול מפריש מקומי ואם על רקע יאטרוגני המתבטא בעיכוב בגדילה, השמנת תפוח, אוסטאופורוזיס, פני ירח, צוואר בופאלו, אקנה, הפרעות באלקטרוליטים
ה – נשים עם קומה קצרה ואמנוריאה ראשונית, קו שיער אחורי נמוך, לעתים גם צוואר מעובה, נטיה למחלות לב, פגמים בדרכי השתן ומחלות מערכתיות שונות.
ו – הפרשת אנדרוגנים מרובה המובילה לויריליזציה (זכריות) של הנקבה, מה שמתבטא בהגדלת דגדגן ומיזוג שפתי הפות (למראה יותר זכרי), אקנה, התבגרות מוקדמת, אמנוריאה ושיעור יתר
אבחנה מבדלת לשיעור יתר
א – שחלות פוליציסטיות – תופעה של שחלות עם ציסטות מרובות המובילות להפרשה הורמונלית. זו תתבטא בהשמנת יתר, אמנוריאה, בעיות פוריות ושיעור יתר. הטיפול העדיף הוא הפחתת רמות האינסולין בדם אך לרוב המטופל מתקשה להתמיד.
ב – אמינוריאה – לאחר אובדן הווסת יתכנו שינויים הורמונאליים שמפחיתים את רמת ההורמונים הנשיים בעוד שהטסטוסטרון משתלט ומגביר את השיעור (וגם את ההתקרחות).
ג – אקרומגליה היא ענקיות. לרוב התופעה מתרחשת על רקע הפרשת יתר של הורמון הגדילה מההיפופיזה הגורם לצמיחה מהירה על חשבון אספקת הדם ללב ולכן, גם לאי ספיקת לב. כאשר ההורמון צומח לאחר גיל ההתבגרות מתארכת הלסת וקצות הגפיים.
ד – מחלה או תסמונת קושינג – תופעה של עודף סטרואידים, אם על רקע גידול מפריש מקומי ואם על רקע יאטרוגני של טיפול ממושך בסטרואידים. נזהה הפסקה בגדילה, השמנת תפוח, אוסטאופורוזיס, פני ירח, צוואר בופאלו, אקנה, הפרעות באלקטרוליטים ושיעור בכל הגוף.
ה – תסמונת טרנר – תופעה בנשים על רקע היעדר כרומוזום, X0 . קומתן תהיה קצרה ותהיה להן אמנוריאה ראשונית, קו שיער אחורי נמוך, לעתים גם צוואר מעובה, נטיה למחלות לב, פגמים בדרכי השתן ומחלות מערכתיות שונות. כיום ניתן לטפל באמצעות הורמון גדילה עד לשלב ההתבגרות והשלמה הורמונלית לאחר גיל זה.
ו – היפרפלאזיה של האדרנאל   – תופעה בה קיימת יצירת יתר של תאי אדרנאל. בשל כך ישנה הפרשת אנדרוגנים מרובה המובילה לויריליזציה (זכריות) של הנקבה, מה שמתבטא בהגדלת דגדגן ומיזוג שפתי הפות (למראה יותר זכרי), אקנה, התבגרות מוקדמת, אמנוריאה ושיעור יתר. הטיפול תרופתי וניתוחי.
שאלה ה
התאימו את המחלה או התופעה המתאימה ביותר לתמונות המתארות נשים עם שיעור יתר
א – היפרפלזיה של האדרנל
ב – קושינג
ג – אקרומגליה
ד – שחלות פוליציסטיות
ה – תסמונת טרנר

שלב ה – נגעים בעור

נגעי עור יכולים להצביע על שינוי טבעי בפיגמנטציה של העור או נטיה תורשתית לגידולי עור שונים (למשל "פלולות") אך גם על מחלות עור שונות ובניהן מחלות פנימיות. אנו נוהגים להבדיל בין נגעי עור ראשונים שנובעים אך ורק בגלל תהליך שמתרחש בעור לבין נגעי עור שניוניים שנגרמו עקב בעיה נוספת. למשל פריחה יכולה להיות נגע עור ראשוני אך סימני הגרד והזיהום הנלווה אליו יהיו כבר נגעי עור שניוניים.

לפנינו איורים של נגעי עור ראשוניים. אנו יכולים לראות כאן דרגות שונות של חדירה לעור. בהמשך נגדיר את החשובים שבהם ונתייחס גם לנגעים נוספים.

skin_leasion650

נתייחס קודם לנגעים ראשוניים בעור:
Macule = כתם (מקולה)
שינוי בצבע העור ללא הרמת השוליים. נובע כתוצאה מהתרחבות כלי דם או מהצטברות פיגמנטים מקומיים.
Papule = פפולה

נגע בקוטר עד 5 מ"מ הנוצר עקב התרוממות האפידרמיס. הפפולות יכולות להתמזג לרבדים רחבים.

שאלה א
הסתמכו על האיור שלפניכם ותארו את ההבדלים בין מקולה לפפולה (שימו לב למיקום ההיסטולוגי של הנגע)?

papule_macule500
במקולה מדובר רק בשינוי צבע העור. אם נעביר אצבע על העור לא נרגיש בהתרוממות שלו או בגבשושיות. הפגיעה באפידרמיס. בפפולה יש בליטה שנוצרת על רקע התעבות והתרוממות האפידרמיס (מהשכבה הבזאלית שמייצרת תאים "הנדחפים" כלפי מעלה).
Nodule – קשרית
נגע מורם, מוצק, הנובע כתוצאה מתסנין בדרמיס. התסנין יכול להיות דלקתי או גידולי ובד"כ הוא יותר מוצק מהעור סביבו.
Pustule – פוסטולה

נגע אפידרמלי (של האפידרמיס) בקוטר של עד 5 מ"מ המכיל מלכתחילה נוזל מוגלתי (יכול להיות נוזל סטרילי).

שאלה ב
הסתמכו על האיור שלפניכם ותארו את ההבדלים בין פוסטולה לנודולה (שימו לב למיקום ההיסטולוגי של הנגע)?

 

nodule_pustule500
בנודולה הנגע יותר מוצק. בפוסטולה הוא מלא נוזלים (בדרך כלל מוגלתיים אך יכולים להיות גם סטריליים). נודולה הוא התרוממות של הדרמיס שמבליט את האפידרמיס מעלה. פוסטולה היא התרוממות של האפידרמיס בלבד.
Vesicle – שלפוחית
נגע אפידרמלי מורם עד קוטר של 5 מ"מ המכיל נוזל. אם השלפוחית היא תוך אפידרמלית אז היא תהיה רופפת ואם היא תת אפידרמלית אז היא יותר מוצקה.
Bulla – בועה

זוהי שלפוחית של יותר מ 5 מ"מ.

שאלה ג
הסתמכו על האיור שלפניכם ותארו את ההבדלים בין וסיקולה לבולה (שימו לב למיקום ההיסטולוגי של הנגע)?

 

bula_vescicle250
ההבדל הוא בגודל. עד חמישה מ"מ זו נחשבת לוסיקולה ומעל לגודל זה היא כבר בולה. וסיקולות יכולות להתרחש כאשר ישנה שחיקה מכאנית ויצירת חום המפרידים את השכבות העליונות של העור (האפידרמיס מהדרמיס, למשל). נוצרת שלפוחית שלרוב מלאה בנוזל שקוף. יש המכנים זאת בטעות יבלות אך צריך לזכור שיבלת היא דבר מוצק שנגרם בעיקר על רקע ויראלי. לעומת זאת, לעדור עם מעדר בגינה שעה ארוכה גורם לשלפוחיות. גם מסע עם נעליים לא נוחות יכול לצור שלפוחית.
מקובל לא לפוצץ אותן כדי לא לגרום לזיהום ולנגע שניוני. אפשר לנקז אותן באופן סטרילי אך רבים (בעיקר חיילים בצבא) מעדיפים להצמיד להן פלסטר הדוק שמונע את החיכוך עם קרקעית הנעל ומאפשר להם להמשיך במסע עד תומו.
Urtica – Wheal
בצקת מקומית של העור גוון ורוד עד בהיר בגדלים שונים. מתפתחת תוך דקות (בעקבות רגישות או אלרגיה), מלווה בגרד ונעלמת תוך שעות ללא הותרת סימן.

הפרק על תגובות עוריות באלרגיה חשוב מאוד! מי שלא עבר על פרק "למידה מרחוק – אימונולוגיה – אלרגיות ורגישויות" שבמערכת הלמידה מרחוק > רפואה מערבית שנה א, מוזמן לעשות זאת מיד עם סיום שיעור זה (ובוודאי לפני מבחן הגמר ברפואה מערבית).

שאלה ד
נסכם את המושגים שלמדנו על נגעים ראשוניים בעור. הציבו בטבלה את סוג הנגע בהתאם לתיאור הנגע, על פי מפתח המילים להלן:

Urtica , Macule , Papule , Bulla , Pustule , Nodule , Vesicle
סוג הנגע
תיאור הנגע
שינוי בצבע העור ללא הרמת השוליים.
נגע בקוטר עד 5 מ"מ הנוצר עקב התרוממות האפידרמיס.
נגע מורם, מוצק, הנובע כתוצאה מתסנין בדרמיס.
נגע אפידרמלי בקוטר של עד 5 מ"מ המכיל, לרוב, נוזל מוגלתי.
נגע אפידרמלי רופף או מוצק המורם עד קוטר של 5 מ"מ המכיל נוזל.
שלפוחית של יותר מ 5 מ"מ.
בצקת מקומית עם גרד של העור בגדלים שונים. מתפתחת תוך דקות.
סוג הנגע
תיאור הנגע
Macule – כתם (מקולה)
שינוי בצבע העור ללא הרמת השוליים.
Papule – פפולה
נגע בקוטר עד 5 מ"מ הנוצר עקב התרוממות האפידרמיס.
Nodule – קשרית
נגע מורם, מוצק, הנובע כתוצאה מתסנין בדרמיס.
Pustule – פוסטולה
נגע אפידרמלי בקוטר של עד 5 מ"מ המכיל, לרוב, נוזל מוגלתי.
Vesicle – שלפוחית
נגע אפידרמלי רופף או מוצק המורם עד קוטר של 5 מ"מ המכיל נוזל.
Bulla – בועה
שלפוחית של יותר מ 5 מ"מ.
Urtica – Wheal
בצקת מקומית עם גרד של העור בגדלים שונים. מתפתחת תוך דקות.

ועתה נתייחס לנגעים שניוניים בעור:

שאלה ה
מהו הנגע המוצג בתמונה?

ulcer_skin300

א – crust = גלד
ב – Ulcer – כיב
ג –  Scar- צלקת
ד – Keloid – קלואיד
סעיף ב'
Ulcer – כיב: חסר ברציפות או שלמות העור כך שהדרמיס נשאר חשוף. נרפא עם צלקת.
שאלה ו

מהו הנגע המוצג בתמונה?

 

crust_skin275
א – crust = גלד
ב – Ulcer – כיב
ג –  Scar- צלקת
ד – Keloid – קלואיד
סעיף א'
crust = גלד : קליפה הנוצרת מקרישה של הפרשה.
אם זו הפרשה של סרום, הגלד יהיה צהבהב.
אם זו הפרשה של דם, הגלד יהיה חום.
שאלה ז

מהו הנגע המוצג בתמונה?

 

keloid275
א – crust = גלד
ב – Ulcer – כיב
ג –  Scar- צלקת
ד – Keloid – קלואיד

סעיף ג
Keloid – קלואיד: צלקת מורמת שמקבלת צבע עור ואינה חולפת, מעבר לגבולות גובה הפצע. אופיינית לאנשים עם עור כהה.
Scar – צלקת: החלפה של חלק מרקמת הדרמיס על ידי רקמה פיברוטית (סיבית), לרוב בעקבות פציעה ודלקת מקומית.

שאלה ח
מהו הנגע המוצג בתמונה?
scale_skin275
א – Excoriation – שריטה
ב – Scale – קשקש
ג –  Fissure – פיסורה
ד – Erosion – גלע
סעיף ב'
Scale – קשקש: זהו חומר קרן המופיע על פני העור והוא ביטוי לנשירה מסיבית של תאי קרן.
שאלה ט

מהו הנגע המוצג בתמונה?

 

excoriation250
א – Excoriation – שריטה
ב – Scale – קשקש
ג –  Fissure – פיסורה
ד – Atrophy – אטרופיה
סעיף א'
Excoriation – שריטה: נגרמת בגלל פעולה מכנית הפוגעת בעיקר באפידרמיס. מופיע בעיקר בעקבות גרד קשה.
Erosion – גלע: חסר ברציפות או שלמות האפידרמיס. מתפתח לאחר טראומה או בקיעת שלפוחית. נרפא ללא צלקת.
Fissure – פיסורה: קרע קווי שעובר את האפידרמיס אל תוך הדרמיס
שאלה י

מהו מאפיין את הנגע המוצג בתמונה?

 

atropy_skin275
א – התעבות גסה של האפידרמיס
ב – חסר ברציפות או שלמות האפידרמיס
ג – קרע קווי שחוצה את האפידרמיס
ד – הפחתה בעובי העור
סעיף ד'
Atrophy – אטרופיה: הפחתה בעובי העור על רקע התדלדלות נפח התאים שבו. מתאים לזקנה או לשימוש ממושך בסטרואידים.
ונזכיר גם:
Erosion – גלע: חסר ברציפות או שלמות האפידרמיס. מתפתח לאחר טראומה או בקיעת שלפוחית. נרפא ללא צלקת.
Fissure – פיסורה: קרע קווי שחוצה את האפידרמיס אל תוך הדרמיס

שאלה יא

מהו הנגע המוצג בתמונה?

 

lichenification275
א – Excoriation – שריטה
ב – Scale – קשקש
ג – Lichenification – ליכניפיקציה
ד – Fissure – פיסורה
סעיף ג'
Lichenification – ליכניפיקציה היא התעבות גסה של האפידרמיס כך שחריצי העור יהיו מודגשים. (ליכן = הצמח חזזית שיש לו מראה מחוספס על הסלעים).
שאלה יב
הציבו את סוג הנגע בהתאם לתיאור הנגע, על פי מפתח המילים להלן:
Ulcer , Scar , Atrophy , Erosion , Keloid , Lichenification , Scale , Crust , Excoriation  , Fissure
              סוג הנגע              
תיאור הנגע
חסר ברציפות או שלמות העור כך שהדרמיס נשאר חשוף. נרפא עם צלקת.
קליפה הנוצרת מקרישה של הפרשה. יכול להיות צהוב, חום או שחור.
רקמה פיברוטית שמתקנת נזק בדרמיס, לרוב בעקבות פציעה ודלקת מקומית.
צלקת מורמת שמקבלת צבע עור ואינה חולפת, מעבר לגבולות גובה הפצע.
חומר קרני המופיע על פני העור והא ביטוי לנשירה מסיבית של תאי קרן.
נזק בשל פעולה מכנית הפוגעת בעיקר באפידרמיס, לאחר גרד קשה, למשל.
חסר ברציפות או שלמות האפידרמיס. לאחר טראומה או בקיעת שלפוחית.
קרע קווי שחוצה את האפידרמיס אל תוך הדרמיס.
הפחתה בעובי העור על רקע התדלדלות נפח התאים שבו.
התעבות גסה של האפידרמיס כך שחריצי העור יהיו מודגשים.
סוג הנגע
תיאור הנגע
Ulcer – כיב
חסר ברציפות או שלמות העור כך שהדרמיס נשאר חשוף. נרפא עם צלקת.
Crust – גלד
קליפה הנוצרת מקרישה של הפרשה. הפרשה של סרום – גלד צהבהב. הפרשת דם – גלד חום. נמק – גלד שחור.
Scar – צלקת
החלפה של חלק מרקמת הדרמיס על ידי רקמה פיברוטית (סיבית), לרוב בעקבות פציעה ודלקת מקומית.
Keloid – קלואיד
צלקת מורמת שמקבלת צבע עור ואינה חולפת, מעבר לגבולות גובה הפצע. אופיינית לאנשים עם עור כהה.
Scale – קשקש
זהו חומר קרן המופיע על פני העור והא ביטוי לנשירה מסיבית של תאי קרן.
Excoriation – שריטה
נגרמת בגלל פעולה מכנית הפוגעת בעיקר באפידרמיס. מופיע בעיקר בעקבות גרד קשה.
Erosion – גלע
חסר ברציפות או שלמות האפידרמיס. מתפתח לאחר טראומה או בקיעת שלפוחית. נרפא ללא צלקת.
Fissure – פיסורה
קרע קווי שעובר את האפידרמיס אל תוך הדרמיס.
Atrophy – אטרופיה
הפחתה בעובי העור על רקע התדלדלות נפח התאים שבו. מתאים לזקנה או לשימוש ממושך בסטרואידים.
Lichenification – ליכניפיקציה
התעבות גסה של האפידרמיס כך שחריצי העור יהיו מודגשים. (ליכן = הצמח חזזית שיש לו מראה מחוספס על הסלעים).

 

שלב ו – סיכום

הערה: מומלץ להכין רשימת מונחים שסוקרת את כל פרק הלמידה הזה. ניתן לארגן אותה בטבלה (או בגיליון אקסל) בדומה לטבלאות המוצגות בשאלות ד' ו-יא' שבשלב השיעור האחרון.

אז מה למדנו בשיעור זה?
 הבדיקה הפיזיקאלית הכללית – מושגי יסוד על בדיקת המטופל
 צבע העור. חיוורון, כיחלון וצהבת.
 מבנה העור והשיער
 שיער הגוף והראש וגם פתולוגיות הקשורות להתקרחות ולשיעור יתר
 נגעים ראשוניים בעור כמו פפולה, מקולה, אורטיקה, נודולה, פוסטולה, וסיקולה ובולה
 נגעים שניוניים בעור כמו כיב, צלקת, אטרופיה, קלואיד, גלע, קשקש, גלד, שריטה, פיסורה וליכניפיקציה

סיום שיעור אבחנת עור בגישה משולבת

חטיבת רפואה סינית – תמורות

חומר זה מוגש כשירות עי צוות ההדרכה של תמורות © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.