שיעור למידה מרחוק נועד לבסס את עולם המושגים האפידמיולוגיים שנרכש במפגשים הקודמים. בשיעור זה נעבור על מספר תקצירי מאמרים ונזכר בחלק מהמושגים שלמדנו. מומלץ להקצות לשיעור זמן של כשלוש שעות.
אנו מאחלים לך הנאה ותועלת
צוות הקורס
שלב א - מבוא
לעתים קרובות אנו נתקלים במחלה שאין עליה מידע רב בקלסיקה הסינית. זו יכולה להיות מחלה ישנה ומוכרת או מחלה בעבר הרחוק לא הכירו אותה. זו גם יכולה להיות מחלה סמויה. למשל יתר לחץ דם ידוע כגורם סיכון גבוה למחלות רבות. כיוון שלסינים הקדמונים לא היה מכשיר למדידת לחץ דם, המחלה לא היתה מוכרת. כיום, עולם הרפואה המערבי והסיני מתמודד עם הבעיה על מנת למנוע נזקים בהמשך. מכאן שכל המידע הקיים לגבי יתר לחץ דם מופיע בכתבים מודרניים שחלקם מבוססים על הרפואה המסורתית.
שיתוף המידע הרפואי בין המדינות השונות בעולם הניב עוד תופעה: מחלות קבלו שם. מחלות שלא היו מוכרות הופכות למוכרות "ומגדירות את עצמן". מחלה נדירות שבשעתו רופא לא נתקל בה בכל חייו, ואם נתקל לא זיהה אותה, תופיע כעת בספרות הרפואית באמצעות דיווחים מרחבי העולם וכך הרופא ידע, לא רק לזהות אותה אלא גם לדעת מה מצופה למטופל (פרוגנוזה = סיכויי החלמה) וכיצד להתמודד איתה בכלים הטובים ביותר שמצויים בידינו כיום.
נניח שקיבלנו מטופל עם מחלה שלא היתה מוכרת או מוגדרת באותו אופן שמוגדר כיום, בעולם הסיני העתיק (איידס, תסמונות גנטיות שונות, הפרעות קשב והיפראקטיביות). נוכל להיכנס למאגרי מידע ולקרוא מחקרים ופרסומים מדעיים של אנשים שכבר נתקלו וחקרו אותה קודם.
או למשל, אם נתקלנו במטופל שנוטל תרופות (שבוודאי לא היו קיימות בסין הקדומה) ואנו רוצים לוודא ששילוב עם צמחים לא יגרום לנזק, שוב, מאגרי המידע הרפואיים יהיו לשירותנו.
במהלך הלימודים בתמורות אנו צפויים להיעזר רבות במאגרי מידע אילו.
הקושי בקריאת מאמרים אילו הוא:
א - שפה זרה (לרוב אנגלית).
ב - מלל ארוך עד שמגיעים למידע הרלבנטי לנו
ג - מידע עצום שלעתים מקשה על החיפוש
ד - חוסר נגישות למידע מסוים שזמין רק למנויים בתשלום
למזלנו, העידן המודרני מציע פתרונות פשוטים לכל אחת מהבעיות לעיל:
א - תרגום אוטומטי - אמנם מנועי התרגום באינטרנט לא הגיעו לכלל בשלות, אך גם התוצאות המוגבלות משביעות רצון. במקרים מסוימים ניתן לקרוא מאמר בסינית שתורגם על ידי תכנת מחשב ולהבין את רובו.
ב - מלל ארוך - בקיאות במבנה המאמר מאפשרת לנו לחפש את העיקר בשלבי המסקנות ובתקציר בלי הצורך לקרוא עמודים רבים של מלל מורכב.
ג - שפע מידע - מנועי החיפוש הממוחשבים מאפשרים לנו להגיע למאמרים שאנו מחפשים. עיקר העבודה היא להגדיר מה אנו מחפשים בדיוק.
ד - נגישות למידע - אם נסנן את המידע הנדרש נגלה שברוב המקרים, התקצירים יכולים להספיק כדי להגיע למידע הנדרש. במקרים בהם אנו זקוקים למאמר המלא והוא אינו נגיש לקהל הקוראים, ניתן להזמינו בתשלום או דרך תמורות (ואז זה ללא תשלום).
לשם תרגול, נתמקד במאמר (הדי משעשע) שמצוטט לפניכם:
שלב ב - ניתוח תקציר מאמר על נפילה מגובה
משימה א
היכנסו לפאב-מד (מד-ליין), מאגר הרפואה הגדול בעולם ואתרו את המאמר הבא באמצעות מנוע החיפוש הפנימי של האתר. ניתן לאתר את המאמר על פי מילות מפתח, שמות הכותבים ואפילו על פי שם המאמר כולו.
המצנח מקובל בעולם למניעת נזק שעלול להיגרם בשל כוח המשיכה על רקע נפילה מגובה רב, ובפרט בזמן נפילה או קפיצה ממטוסים. שימוש במצנח מקובל במערכות צבאיות ואזרחיות על מנת למנוע נזקים אורתופדיים, קרניאליים (של הגולגולת) ופנימיים אחרים עבור אלו הנמצאים בסיכון גבוה לפגיעת כוח המשיכה מנפילה פתאומית. למרות השימוש הנרחב באמצעי מניעה זה, דיווחים על יעילות המצנח במניעת נזק מנפילה ממטוס הינם אנקדוטיים בעיקר, כ Observational Data. בנוסף, קיימים דיווחים על נזקים העלולים להיגרם עקב עצם קיום מצנח במטוס או עקב שימוש במצנח עצמו, דיווחים המעלים שאלות לגבי בטיחות שימוש באמצעי מניעה זה באוכלוסיית היעד. ועוד, ייתכן והמהלך הטבעי של הנפילה ממטוס לאדמה לא נחקר די צרכו, בייחוד לאור קיום דיווחים אנקדוטיים בספרות העולמית על פרוגנוזה טובה יחסית בסיום הנפילה מגובה ללא מצנח. לאור שאלות המועלות כאן, נערכה סקירה ספרותית על מנת לזהות תוצאות מחקרים אקראיים (רנדומאליים) כפולי סמיות העוסקים במניעת נזקי כוח המשיכה על ידי מצנח.
כמקובל במגוון התערבויות רפואיות שנועדו למנוע תחלואה ותמותה, (גם) יעילות המצנח במניעת נזק בנפילה מגובה לא הועמדה במבחני מחקרים פרוספקטיביים רנדומאליים כפולי סמיות, ועל כן אין בפנינו מספיק עדויות להמליץ על שימוש במצנח בזמן קפיצה ממטוס. התומכים ברפואה מבוססת עדויות - Evidence Based Medicine (EBM) מזהירים מפני שימוש ברפואה התלויה במידע הסתכלותי בלבד (observational data). ייתכן ויש מקום לביצוע מחקרים נרחבים בנושא, על מנת לקבוע יעילות המצנח במצבים ספציפיים ועל מנת לקבוע פרוטוקולים ברורים לשימוש מניעתי וטיפולי בו. לאור הקושי הקיים בגיוס מתנדבים למחקר כגון זה, נראה כי התומכים הנלהבים ב EBM עשויים להתנדב למחקר רנדומאלי, כפול סמיות עם Crossover בתחום זה.
ב - ישנן מילים שמנוע התרגום לא מצליח לתרגם
ג - ישנן מילים שגם אם היו מתורגמות לא היינו מבינים אותן
למרות האמור לעיל, הרי שניתן להבין את "רוחו של המאמר" ולאחר שיעור זה נבין גם את המושגים האפידמיולוגיים שמלווים את תקציר המאמר.
שאלה א
במשפט: Systematic of randomized controlled איזה מושג אינו מתאים לתרגומו?
א - Systematic - שיטתי
ב - review - סקירה
ג - randomized - אקראי
ד - trial - מבוקר
Systematic review of randomized controlled trials.
פירושו סקירה שיטתית על ניסוי מבוקר אקראי. המושג trial פירושו ניסוי או מחקר.
להתנסות בלי לצפות מראש מה יכול לקרות פירושו נִסּוּי וּטְעִיָּה שנקרא באנגלית Trial and error.
שאלה ב
מהי המילה המודגשת Injury scale score ?
א - מדד
ב - סולם
ג - פציעה
ד - תוצאה
score - ניקוד, מדד, דירוג (למשל במשחקי מחשב או בסיכום שאלונים).
Scale - סולם, דרגה. למשל סולם ריכטר לרעידות אדמה = Richter scale
Injury scale score הוא סולם לדירוג פציעות. בונים שאלון הקשור לחומרת פציעות. לכל שאלה נותנים ניקוד. ככל שמספר הנקודות גבוה יותר כך חומרת הפציעה גדולה יותר.
ניסוי מבוקר הוא ניסוי שתוצאותיו מושוות בין התוצאות שהתקבלו בדגימת הניסוי (או קבוצת הניסוי) לבין התוצאות שהתקבלו בדגימת הבקרה (או קבוצת הבקרה). במאמר הזה, למשל, המאמר טוען שלא בוצע מחקר מבוקר על יעילות המצנחים בנפילה מגובה רב כיוון שאילו שצנחו (עם מצנח) היו אוכלוסיית הנדגמים במחקר, אך לא היתה לו קבוצת בקרה, כלומר אנשים שנפלו מגובה רב ללא מצנח! מכאן שהניסוי לא היה מבוקר.
לצורך ההמחשה. נניח שמשהו צועק וטוען שצעקותיו מרחיקות נמרים. עובדה, אין נמרים בסביבה. לשם השוואה צריך שבקבוצת הביקורת יהיו אנשים שלא יצעקו ולבדוק אם במקרה הנמרים מתקרבים. ללא השוואה זו, הניסוי אינו מבוקר.
הערה: Peer review - כשמומחה בתחום קורא ומאשר את המאמר בלי שידע מי כתב אותו. זו דרישת יסוד לפרסום מאמר בעיתון מדעי.
מחקר צולב = crossover study או crossover trial הוא מחקר רוחבי שבו הנדגמים מקבלים או נחשפים לטיפולים שונים. חלק מהמחקרים הללו מבוצעים בתצפיות אך רבים מהם מבוצעים כניסוי מבוקר עם קבוצת נדגמים שנבחרה אקראית, עם טיפול או תרופה שלא המטפל ולא המטופל יודעים אם היא מועילה, מה שנקרא מחקר כפול סמיות ועם קבוצת בקרה שמקבלת טיפול פלצבו (כלומר מקבלים תרופת דמי חסרת השפעה).
מחקרים צולבים, אקראיים, מבוקרים וכפולי סמיות חשובים ביותר בעולם הרפואה.
Randomized - אקראי. כך הנבדקים לא נבחרים באופן מכוון אלא רק בהתאם לצורך שלהם בטיפול. למשל, אם אני יודע יעל אנשים שמגיבים מראש לתרופה מסוימת, לא נבחר דווקא אותם כדי לבדוק את יעילות התרופה אלא נבחר כל אדם שיש לו מחלה שמתאימה לבדיקת תרופה זו.
חלק מהנבדקים יכוון לקבלת התרופה האמיתית וחלק ישמש כקבוצת בקרה הבוחנת השפעת הפלצבו. הבחירה איזה מטופל ישתייך לאיזו קבוצה היא אקראית.
במחקרים בעלי רמה גבוהה, המטופל מקבל טיפול אמיתי או פלצבו אך כעבור פרק זמן שהוגדר, הטיפול מוחלף (כלומר מי שקיבל פלצבו עובר לקבל תרופה אמיתית ולהיפך). כך אפשר לבחון את שתי הסיטואציות באובייקטיביות.
שלב ג - ניתוח תקציר מאמר על המלחמה בכינת הראש
משימה א
היכנסו לפאב-מד (מד-ליין), מאגר הרפואה הגדול בעולם ואתרו את המאמר הבא באמצעות מנוע החיפוש הפנימי של האתר. ניתן לאתר את המאמר על פי מילות מפתח, שמות הכותבים ואפילו על פי שם המאמר כולו.
מאמר זה פורסם ב 1 לנובמבר 2012 בעיתון הרפואי המכובד: New England Journal of Medicine .
התרגום אינו לגמרי מדויק אף שניתן להבין היטב את רוח הדברים.
Lotion אינו קרם אלא תחליב, כלומר נוזל שמכיל גם שומנים וגם חומרים לא שומניים (כמו חלב) שנמסים אילו עם אילו. המושג תורגם לקרם או למשחה אף שמצב הצבירה שלו יותר נוזלי (כמו שמפו סמיך).
Topical אינו אקטואלי אלא מקומי. טיפול טופיקלי פירושו טיפול במקום מסוים על העור.
אנו רואים כי מנוע התרגום מסייע לנו להבין את רוח הדברים אך במקרים מסוימים, חשוב למצוא את התרגום הספציפי של מילים חשובות (בעיקר כשמדובר בכותרת). עם הזמן, עולם המושגים הרפואי מתרחב והצורך להיעזר במילונים אילו פוחת משמעותית.
השוו עם התרגום המוצג לפניכם. שימו לב! התרגום נעשה ברוח חופשית ומרחיב את הכתוב בתקציר המקורי.
שימוש במריחה על העור של תחליב איברמקטין לטיפול בכינת הראש
רקע: כינת הראש פוגעת בעיקר בילדים. בגללה עלולים להיגרם זיהומים משניים בעור. היא לא מעבירה מחלות ואינה מעידה בהכרח על הרגלי נקיון ירודים. הטיפול בה והפסד ימי לימוד וימי עבודה של הורים הם משמעותיים. כישלון טיפול נגרם, בין השאר, מהסיבות הבאות: שימו לא נכון בתכשיר נגד כינים, התפתחות של עמידות הכינה לתכשירים שונים, הידבקות מחדש במשפחה או בין חברים. המחקר המתואר בדק טיפול טופיקלי ב Ivermectin(חומר המשמש לטיפול נגד תולעי מעיים).
שיטה: מחקר כפול סמיות בו השוו מריחה של 0.5% של תמיסת Ivermectin למשך 10 דקות, למריחה של בסיס אותה תמיסה למעט החומר הפעיל. המטופלים היו הצעירים מבני הבית אשר מצאו להם לפחות 3 כינים על הראש וגילם מעל 6 חודשים. לא השתמשו במסרק צפוף לסילוק ביצי כינים. לאחר 10 דקות הראש נשטף במים. מדדי התוצאה היו: נוכחות כינים ביום 2, 8, ו- 15 לאחר הטיפול.
תוצאות: במחקר השתתפו 765 ילדים. בהשוואה לקבוצת הבקרה לא נמצאו כינים ביום השני ב 95% מהמטופלים לעומת 31% מהלא מטופלים. לגבי יום 8 התוצאה היתה 85% לעומת 21% בהתאמה. לגבי יום 15 התוצאות היו 75% לעומת 17.6% בהתאמה. היארעות תופעות לוואי הייתה דומה בשתי הקבוצות.
מסקנה: טיפול בודד, ביתי של מריחת Ivermectin ל 10 דקות הוא יעיל יותר מאשר מריחת בסיס התכשיר לבדו.
שאלה א
מה בודקים במחקר זה?
א - משווים את יעילות הטיפול במשחת Ivermectin נגד כינים ביחס לטיפולים תרופתיים אחרים
ב - בודקים אם התרופה לסילוק תולעי מעיים יכולה, בשימוש חיצוני, לעזור נגד כינים
ג - בודקים אם בליעת כדורי Ivermectin מונעת כינים, יחסית לכדורי פלצבו
ד - משווים יעילות הטיפול במשחת Ivermectin נגד כינים ביחס לטיפולים לא תרופתיים אחרים
במחקר נותנים תחליב המבוסס על תרופה שנהוג לקחת בבליעה נגד תולעי מעיים. את התרופה יש למרוח על שיער הראש. לקבוצת הביקורת נתנו חומר תחליב דומה אך ללא החומר הפעיל של התרופה. במהלך הניסוי התבקשו הנדגמים לא לטפל בשיער הראש בכל דרך אחרת.
תוצאות המחקר שנערך על 765 ילדים מצביע על יעילות התכשיר ביחס לפלצבו. עם זאת, התכשיר שיפר יומיים לאחר הטיפול את המצב ל 95% מהילדים אך גם 31% מהמקרים שלא טופלו בתכשיר (וקיבלו פלצבו) השיגו תוצאות דומות.
מוזר ככל שנחשוב, אמונה בתכשיר יכולה לעשות חלק מהעבודה ויתכן שניתן לזקוף לתכשיר נטול החומר הפעיל השפעה פסיכוסומטית שתוצאותיה הפחתה משמעותית בכינמת.
אלא שלא פחות סביר, ואולי יותר, זה שמספר רב של מטופלים הפרו את הוראות המחקר והשתמשו במסרק נגד כינים (או אולי, אפילו תכשיר אחר משלהם, טבעי או לא טבעי). במצב זה, כל התוצאות, גם אילו של הטיפול עם התכשיר האמיתי וגם אילו של הפלצבו, יוצאות טוב יותר.
אפשרות נוספת היא שלחומרים שיש בתכשיר הפלצבו יש גם השפעה משלהם. למשל, אם יש שם מרכיב שומני, יתכן שהוא מונע מהביצים להידבק בשיער. במקרה זה, החומר הפעיל אמנם מסייע להצלחת הטיפול, אך לא באותה רמה מרשימה כמו תכשיר הפלצבו.
כך או כך, לא נעשה מחקר ארוך טווח שבו בוחנים את היתרונות של תכשיר זה לעומת תכשירים רפואיים אחרים ובוודאי לא מול סירוק ושמירת היגיינה...
מנהלי המחקר מחלקים את התכשיר האמיתי והפלצבו לרופאים. הרופאים נותנים אותו לילדים ועוקבים אחר התוצאות. לא הרופאים ולא הורי הילדים (ומכאן שגם לא הילדים עצמם) יודעים אם קבלו תכשיר אמיתי או פלצבו. זהו מצב של מחקר כפול סמיות.
עם זאת, מנהלי המחקר חייבים לדעת מי מקבל תכשיר אמיתי ומי לא, אחרת איך יוכלו להזין את התוצאות? אמנם יתכן שמחשב או רובוט יארגן את חלוקת התכשירים באופן אקראי, אך נכון להיום, המחקרים מתבססים על כוח אנושי.
אילו הורי הילדים (והילדים עצמם) לא היו יודעים איזה תכשיר קבלו אך הרופאים היו יודעים, יתכן שהיתה כאן הטיה (שרופא מאמין בטיפול שלו, יתכן מצב שהמטופל ירגיש יותר טוב). זהו מחקר חד סמיות: Single blind .
שלב ד - ניתוח תקציר מאמר על השוואה בין פיזיותרפיה לטיפול בדיקור
שאלה א
אנו מחפשים מאמר המשווה בין יעילות טיפול לכאבי גב תחתון באקופרסורה (לחיצות על נקודות דיקור) לבין פיזיותרפיה. אילו מושגים (מילות חיפוש) נגדיר לצורך החיפוש בפאב-מד?
א - Low back pain Double blind, , Acupuncture
ב - כאבי גב תחתון, פיזיותרפיה, אקופרסורה
ג - Low back pain , Acupressure , Physical therapy
ד - Physical therapy ,
כאב גב תחתון - Low back pain
אקופרסורה - Acupressure
פיזיותרפיה - Physical therapy
והגענו לדף המציג 11 אפשרויות (המספר יכול להשתנות בהתאם למנוע החיפוש ולעדכונים של מאמרים נוספים בפאב-מד).
כאב גב תחתון - Low back pain
אקופרסורה - Acupressure
פיזיותרפיה - Physical therapy
והגענו לדף המציג 11 אפשרויות (המספר יכול להשתנות בהתאם למנוע החיפוש ולעדכונים של מאמרים נוספים בפאב-מד).
כאב גב תחתון - Low back pain
אקופרסורה - Acupressure
פיזיותרפיה - Physical therapy
והגענו לדף המציג 11 אפשרויות (המספר יכול להשתנות בהתאם למנוע החיפוש ולעדכונים של מאמרים נוספים בפאב-מד).
קראו את המאמר (המתקשים באנגלית מוזמנים לתרגמו בכל מנוע תרגום באינטרנט) והשוו את המידע שהתקבל עם גרסת תקציר למאמר מחקר השוואתי כפול סמיות בין שיטות שונות לטיפול בבעיות גב שמופיע באתר תמורות.
שאלה ג
המשפט The mean total Roland and Morris disability questionnaire score מתייחס לתוצאה הממוצעת (שהייתה טובה משמעותית בטיפול במגע על נקודות דיקור יחסית לפיזיותרפיה).
הערה: מה ניתן ללמוד מכך שאין קובץ בעברית?
ב - שאין ביקוש לקובץ בעברית משום שכמעט כולם כאן קוראים אנגלית
שלב ה - סיכום
עברו על לקט מחקרים בדיקור ורפואה סינית. אין חובה לעבור על כל המאמרים אך חשוב לבדוק שהמושגים האפידמיולוגיים מובנים לכם.
משימה ב
* ערכו רשימה של כל המושגים הרלבנטיים לשיעור זה.
* עברו על כל מונח וודאו שהנכם מסוגלים להגדיר כל מושג במילה עד משפט אחד.
* מומלץ לרשום ליד כל מושג הגדרה קצרה. רוב ההגדרות יכולות להיות מבוססות על החומר בשיעור זה. חלק מההגדרות מבוססות על חומר לימודים קודם. בחלק מהמושגים מספיקה הגדרה של מילה או שתיים בלבד.
שימו לב: הרשימה מרכזת את כל המושגים הנדרשים להבנת שיעור זה. חלק מהמושגים חופפים הגדרות שנלמדו בשיעורי המבוא לאפידמיולוגיה ומרוכזים במערכת ההכנה למבחנים.
המלצה: הכינו לכם רשימת מושגים דומה על השיעורים הקודמים (שיעורים פרונטאליים) בנושא. דבר זה יסייע לכם לעבור את המבחן ולהטמיע את הידע בהצלחה.
אז מה למדנו בשיעור זה?
.png){kind=small}
שיפרנו את מיומנות החיפוש של מאמרים רפואיים במאגרי מידע אקדמיים ברשת
הכרנו תקצירי מחקרים שונים והדרך לקרוא אותם (גם כשלא יודעים מספיק אנגלית)
חזרנו על מושגי יסוד באפידמיולוגיה על בסיס חומר עיוני משיעורים קודמים
סיום שיעור אפידמיולוגיה ושיטות מחקר - מעבר על תקצירי מחקרים
חטיבת אפידמיולוגיה - רפואה מערבית - תמורות
חומר זה מוגש כשירות עי צוות ההדרכה של תמורות © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.