עבודת הגמר המלאה של בוגרי המסלול התלת שנתי בשיאצו בנושא: תסמונת קדם וויסתית. העבודה כוללת סקירה מקיפה של התסמונת בראיה מערבית וסינית ומתארת סדרת טיפולים בשלוש נשים הסובלות מהתסמונת והצלחת הטיפול בהן.
מאת: הילה בן חמו, אינגריד שרמן, יוסף לובובסקי
תסמונת קדם-ווסתית PMS – Pre Menstrual Syndrome,נפוצה בקרב כ-80% מן הנשים. מבחינה מערבית אין גורם יחיד או חד משמעי הגורם ל- PMS, ישנם מספר תיאוריות בניהם גורמים תזונתיים,הורמונלים או פסיכולוגים.
אצל כל המטופלות סדרת הטיפולים הביאה לשיפור ניכר בהופעת התסמונת, הרבה מן הסימפטומים פחתו ואף נעלמו.מבוא
הכתוב בעבודה זו נועד להציג את התסמונת הקדם ווסתית, לתאר את מהלכן של שלוש סדרות טיפוליות בשיאצו, ומתוך כך לגבש הבנות לגבי אופן הטיפול המיטבי בבעיה מסוג זה.
פרק הראשון סוקר את הרקע מערבי ומציג את הגדרת התסמונת, אפידמיולוגיה לתופעה ואטיולוגיה. הפרק השני סוקר את נקודת המבט של הרפואה הסינית ומציג את הסינדרומים העיקריים להסבר התופעה, דרכי הטיפול המוצעות על פיהם וכן אבחנות מבדלות. הפרק השלישי סוקר בצורה מפורטת שלוש סדרות טיפולים, לצד אבחנות של המטופלות והצגת אופן הטיפול.
בפרק הסיכום יעלו המסקנות אשר ישלבו צד תיאורטי וצד מעשי.
כמו כן מצורפים שני נספחים, הראשון מציג האופן כללי את מחזור האישה מנקודת מבט מערבית וסינית והנספח שני כולל המלצות תזונה אשר ניתנו לשלושת המטופלות.
הבחירה בנושא איננה אקראית, במהלך השנתיים וחצי האחרונות נתקלנו כמטפלים בלא מעט מקרים של נשים שהתלוננו סביב נושא הווסת בתלונות מגוונות, לרוב התלונות התלוו סימפטומים נוספים ממגוון המערכות בגוף ולא שויכו רק למערכת הגניקולוגית. המעבר ללימודי שיאצו שנה ג´ פתח עבורנו צוהר של למידה תיאורטית ממוקדת בנושא גניקולוגיה בראיה סינית ולצידה בחרנו להעמיק את ידיעותינו גם בהיבט המעשי בתחום.
רקע מערבי
הגדרה
תסמונת קדם-ווסתית ,PMS – Pre Menstrual Syndromeהיא תופעה מחזורית שמערבת סימפטומים התנהגותיים, רגשיים, פיזיולוגיים ומנטאליים שמופיעים בדרך כלל שבעה עד ארבעה עשרה ימים לפני הווסת ונעלמים עם תחילת הווסת[1].
סימפטומים
שינויים גופניים כגון התנפחות הבטן, התכווצויות כואבות ברחם, גודש וכאב בשדיים, כאבי ראש, אגירת נוזלים, השמנה, שינויים בתאבון, עצירות, בחילות, הקאות, סחרחרות, כאבי גב, כאבי שרירים, גלי חום, נדודי שינה, חוסר מרץ, תשישות, בעיות עור וכאבי פרקים.
שינויים רגשיים כגון כעס, עצבנות, תנודות במצב רוח, דיכאון, בכי.
שינויים מנטאליים כגון בלבול, קשיי ריכוז, אובדן זיכרון, שכחנות.
סימפטומים
" כאשר אין תנועה חופשית, ישנו כאב –כאשר אין כאב, ישנה תנועה חופשית" [7]
הרפואה הסינית מגדירה את הכאב כתקיעות, כאשר יש כאבי מחזור, הזרימה של הדם והאנרגיה בגוף לא חלקה. מיקום הכאב ועוצמתו יתנו לנו אבחנה טובה יותר עד כמה מופרעת התנועה.הכאב יתבטא בין זמן הביוץ לתחילתו של הדימום הווסתי. [8]
אטיולוגיה
מתח נפשי כעס, תסכול, Stress, יכולים בטווח הארוך לגרום לסטגנציה בצ´י הכבד, שהוא אחד הגורמים המרכזיים ל- PMS.
תזונה יצירת ליחה עודפת מובילה לסטגנציית צ´י הכבד ולאש וליחה המצטברת באזור החזה, וגורמת לכאבים, קשיים בנשימה ושינויי חריפים במצב הרוח.
עבודת יתר ופעילות מינית עודפת מחלישה את יין הכבד והכליות, מצב היכול לגרום לסטגנציה בצ´י הכבד.[9]
פתולוגיה ואסטרטגיה טיפולית
Liv Qi Stagnation
הגורם הראשי בתסמונת PMS. הבעיה הינה בהנעה, עודף או חסר. הכבד המאחסן את הדם בזמן מנוחה ומשפיע על תנועה פיסית .
אבחנה מבדלת נפיחות בבטן ובשדיים לפני הווסת, אירטביליות, דיכאון, שינויי מצב רוח, כאב היפוכונדריאלי ונפיחות.
לשון ללא שינוי במקרים הקלים או מעט אודם בצדדים.
טיפול יש להחליק את הכבד, לסלק סטגנציות, להרגיע נפש ולאזן את ה-Hun של הכבד.
נקודות GB34+Liv3 מרכך את הכבד מסלק סטגנציות, מסיע לכאב היפוכונריאלי.
GB41 לנפיחות וכאב בשדיים, SP6להזזת צ´י הכבד, Pc6 להנעת צ´י כבד, הרגעת הנפש והHun- הקלה על החזה-נקודה חשובה, UB18, UB19אפשריות כטיפול מניע.
ששת הפרחים UB17,18,20.
דוח טיפולים מטופלת 1
סיכום דו"ח מטופלת 1
המלצות להמשך: המשך טיפול במגע למען תחזוקה והרגעת הנפש, הקפדה על תזונה מותאמת לחסר דם.
תשאול מטופלת 2
St36, SP6, Liv3, Ht1, Ht3, Liv8.
דוח טיפולים מטופלת 2
טיפול 2 דיווח המטופל: עצבנות, חולשה, עייפות, טוענת שלא לוקחת B12 באופן קבוע ופרנטל מאז הלידה לא מספיקה
לשון:חיוורת, חיפוי לבן (מעט צהוב ) בעיקר במחמם תחתון, בטן: Liv בעודף, איזור ה St רך יותר.
דיווח על הטיפול:פוסטריורי, עבודה על הגב, כניסה לUB15,18, 20 , מנח אנטריורי: מתיחות ידיים, עבדתי על מרידיאן הלב Ht1, Ht3, Pc6הצליחה לשחרר.
עבודה על רגלים, מרידיאן SP St Liv כניסה לנקודות Liv3, St36,SP6.סיום בטיפול צוואר ראש.
הערות והמלצות: התקשרתי אחרי יומיים- אמרה שמרגישה מעט יותר רגועה. ביקשתי שתנסה להתמיד עם B12 ופרנטל.
טיפול 3 דיווח המטופל: דכדוך, פתיל קצר, חוסר מנוחה, הרבה רצון לרוץ לשירותים (ואין הרבה שתן) מצד שני זה לא דלקת. החלה לקחת באופן קבוע B12ופרנטל.
לשון חיוורת עם חיפוי לבן צהוב באזור MJ בטן Liv בעודף, Ht בעודף, Kid בחסר.
דיווח על הטיפול: התחלתי במנח פוסטריורי, עבודה על הגב, כניסה ל.UB15,18, 20
רוטציות ברגליים. טיפול צד הצפת המרידאנים ברגליים ע"י קיו שיאצו, מנח אנטריורי מתיחות ידיים,
מרידיאן לב Ht1 ,Ht3 ,Ht7, Pc6 מעט כניסה לבטן לא נרתעה, עבודה על רגלים מרידיאן SP Kid , מרידיאן ה UB התמקדות בנקודות UB40, 60.
כניסה לנקודות Liv3, St36,SP6, סיום Kid1
הערות והמלצות: לעשות תרגילי פאולה לחיזוק רצפת שרירי אגן, ביקשתי להעשיר את האוכל בירוקים למיניהם שאינם חמים (מלפפון, עלי ביבי, סלרי, חסה, תרד וכל עלה ירוק) וכן גם במעט יותר בשר לעת עתה. לנסות ללחוץ בבית על נקודה Liv3.
טיפול 4 הגיעה עם כאב ראש בקצה הראש.ועייפות. עדיין קמה בלילה עם צורך להשתין (אין הרבה נוזלים) טוענת שקמה כי גם ככה צריכה להניק ויותר חרדה לשנתה לכן מנצלת כל הזדמנות שהילדה קמה ללכת לשירותים. לשון חיוורת עם חיפוי לבן, מעט צהוב ב LJ, בטן Liv בעודף, Kid בחסר.
דיווח על הטיפול: טיפול ראש- צוואר, מנח אנטריורי מעט קיו שיאצו וכניסה ל UB15,18, 20, טיפול בטן עבודה דרך נקודות הקיו שיאצו במרידיאני Ht St Liv עבודה על רגלים מרידיאן SP St Liv כניסה לנקודות Liv- Ht3, Ht7,St36,SP6, סיום בKid1.
הערות והמלצות: אני פירשתי את מצבה כצורך עמוק לישון ומה שנובע יותר ממרידיאן הלב- חרדת חוסר שינה יותר מאשר בעיה פיסיולוגית בכל אופן תתמיד בתרגילי פאולה לחיזוק רצפת שרירי האגן.
טיפול 5 לא הגיעה בשבוע שעבר דילגה על שבוע כי הייתה חולה עם וירוס בשבוע שעבר.(זה שבוע שקדם לווסת וכעת בסוף הווסת) יש לה כאבים בגרון בעיקר הלילה.טוענת שלפחות במשך ה 3 חודשים האחרונים היא סובלת באופן קבוע מעבר לעצבנות גדולה לפני הווסת, ווסת מאחרת גם במערכת חיסון ירודה. היא טוענת שתמיד לפני הגעת הווסת היא "חוטפת" וירוס" שממש משתק אותה ליומיים.זה בא לידי ביטוי בכאבי שרירים חולשה וחום עייפות מאוד גדולה.
לשון חיוורת עם חיפוי לבן, מעט צהוב ב LJ, בטן Liv בעודף.
דיווח על הטיפול: מנח צד קיו שיאצו,טיפול בטן לפי קיו שיאצו במרידיאני SP St Livעבודה על ידיים Ht1, Ht3, Ht7, Pc6, LI10. עבודה על רגלים מרידיאןSP St Liv Kid כניסה לנקודותLiv3, Kid3,St36 , SP6, סיום Kid1.
הערות והמלצות: לחיצה בבית על נקודה LI10 להגברת חיסון טבעי של הגוף.
טיפול 6 הילדה במסגרת כבר חודשיים. החליטה שהיא חוזרת לעבודה. מאוד אוהבת את עבודה ועם זאת חרדה מאוד, עיקר החרדה מתרכזת בעובדה שאם התינוקת תחלה לא תהיה בייביסיטר (ולאחרונה התינוקת "חוטפת הרבה וירוסים כי היא נקלטת במסגרת חדשה עם עוד ילדים) מתארת ממש פחד מהשבוע שלפני הופעת המחזור.
לשון חיוורת עם חיפוי לבן מעט צהוב, וללא חיפוי באזור ה Lu, בטן GB בעודף, St בחסרHt , בחסר.
דיווח על הטיפול: מנח פוסטריורי עבודה על הגב, כניסה לUB15,18, 19 20 .
רוטציות ברגליים, טיפול צד הצפת המרידאנים ברגליים קיו שיאצו. מנח אנטריורי מתיחות ידיים,
מרידיאן לב Ht1 ,Ht3 ,Ht7 טיפול חזה ובטן, עבודה על רגלים מרידיאן SP St GB.
כניסה לנקודות Liv3 ,St36,SP6, סיום Kid1.
טיפול 7 דיווח המטופל: ישנה מעט יותר טוב בלילה, קמה פעמיים בלילה להנקות.
יש יותר רוגע ביקשה טיפול צוואר (מעט תפוס) הרבה לחץ בעבודה אבל היא טוענת שלומדת לנטרל.
לשון חיוורת עם מעט חיפוי לבן בLJ, בטן Liv בעודף, St בחסר.
דיווח על הטיפול: מנח גב כניסה לנקודות UB10 ורוקינג קל, מגע קטן ברגליים מנח צד קיו שיאצו למעט הצוואר טיפול בטן קיו שיאצו במרידיאני SP St Liv, עבודה על מרידיאן Ht בידיים Ht1, Ht3, Ht7,עבודת צוואר GB20 עבודה על רגלים מרידיאן St Liv כניסה לנקודות Liv3, St36,SP6,סיום Kid1.
טיפול 8 הגיעה שמחה ישנה הרבה יותר טוב. לא קמה לשירותים.טוענת ללחץ בעבודה ולעובדה שעדיין לא חזרה לתפקוד מלא שם- כי יש עדיין בלבול וזיכרון לא טוב.
לשון חיוורת עם מעט חיפוי לבן,בטן Ht בעודף, SP בחסר.
דיווח על הטיפול: מנח צד קיו שיאצו טיפול בטן לפי קיו שיאצו במרידיאני SP St Liv, עבודה על ידייםHt1, Ht3, Ht7, Pc6, עבודה על רגלים מרידיאן SP St LivGB כניסה לנקודותLiv3 SP6,St36,SP6, סיום Kid1.
הערות והמלצות: כדאי ללכת לספורט עדין כלשהו- יוגה, פילאטיס.
טיפול 9 דיווח המטופל: הרגישה מעט חולשה לפני הווסת אך ללא תחושת חולי חום כאבי שרירים, מרגישה בלילה כאבי גרון לא חזקים כשמתעוררת להנקה. הווסת איחרה ביומיים. מצאה ספורט שמצא חן בעיניה טאי צ´י.
לשון חיוורת עם חיפוי לבן צהוב ב LJ, בטן GB בעודף, Stבחסר.
דיווח על הטיפול: מנח גב כניסה לנקודות UB12, 13,15,18,20 ורוקינג קל עד לרגליים, תאילנדי ברגליים/ עבודה על ה StKid כניסה ל Kid3, Kid6,St36 , עבודת בטן, עבודה על ידיים, מרידיאני Ht Pc, עבודה על צוואר,סיום Kid1.
טיפול 10 מרגישה טוב, רגועה. טוענת כי יש לה צורך לאכול, יש לה יותר תיאבון.
לשון חיוורת עם חיפוי לבן צהוב בLJ , בטן GB בעודף, Kid בחסר.
דיווח על הטיפול: מנח גב כניסה לנקודות UB15,18, 20 ורוקינג גב ורגליים טיפול צד הרבה מתיחות, עבודה על מרידיאן Ht בידיים Ht1, Ht3, Ht7. טיפול בטן קיו שיאצו במרידיאני SP Kid Liv GB, עבודת צוואר GB20,עבודה על רגלים מרידיאן St Liv.
כניסה לנקודות Liv3, St36, SP6, Kid3, Kid6 סיום Kid1.
סיכום דו"ח מטופלת 2
המלצות להמשך: המשך טיפול במגע למען תחזוקה והרגעת הנפש, תרגילי פאולה והתמדה בטאי צ´י, הקפדה על לקיחת פרנטל ו B12. שתייה של 3 ליטר מים. להימנע מסיידר תפוחים, מיסו ועשב ים.המלצות תזונה כדאי לשלב לחם שיפון מלא,שקשוקה דייסת קוואקר עם צימוקים כהים, דבלות חתוכות לריבועים,בטטות בתנור, שעועית ירוקה עם סומסום שחור או טחינה,טחול בקר או בשר בקר רזה, ליצ´י, אגוז מלך, פאפיה, דובדבנים אדומים, תמר או תות שחור או אפרסק ,מרק עדשים אדומים או אזוקי. [12]
תשאול מטופלת 3
שם המטפל: יוסף לובובסקי.
בחורה נאה, המקרינה סדר וניקיון. נראית מעט חיוורת, מאוד עצורה ופגיעה. סובלת מאוד מקור באופן כללי (ובמיוחד בזמן הטיפול). בת 38, גובה/משקל: 170/64,רווקה, עוסקת בתחום השיווק והמכירות.
ניתוח לפי 8 העקרונות
פנימי,חוסר-חסר דם ויאנג וברקע עודף- סטגנציה של צ´י הכבד .
חומרים: צ´י, דם, יאנג.
איברים: כבד, טחול, כליות.
אטיולוגיה וסינדרומים: חולשה בכליות ובטחול, הגורמת לחסר דם, וייתכן שלסטגנציה של צ´י הכבד על רקע החסר.
אסטרטגיה טיפולית: חיזוק הדם, הטחול והכליות, וכן, פיזור הסטגנציה על ידי מעט הנעה, מתן המלצות תזונה.
UB17, 18, 20: הזנת דם.
דוח טיפולים מטופלת 3
טיפול 10 אתמול הסתיים מחזור, וסובלת מעט ממיגרנה. לאורך תקופת הטיפול עוצמת הסימפטומים של הPMS נחלשה. חשה שיפור ביכולת הריכוז, הפחתה בסיוטים, אם כי זוכרת שחולמת. חשה צורך עז במתוק בשעות אחה"צ. חשה שיפור ביכולת השליטה בדחף (שמקורו רגשי) לבצע קניות. רוקינג עדין, במנח פוסטריורי וחיזוק כליות וטחול במנח אנטריורי, UB18+Liv8, Lu7+Kid6, St36+SP6, CV4, 6, ששת הפרחים, צוואר ובטן.
סיכום דו"ח מטופלת 3
המלצות להמשך: המשך טיפול במגע למען תחזוקה והרגעת הנפש, הקפדה על תזונה לפי ההמלצות שניתנו.
סיכום של כל המטופלות:
הרפואה הקונבנציונאלית מציעה שלושה הסברים לתופעת התסמונת הקדם ווסתית. ההסברים מתמקדים בצד ההורמונאלי, התזונתי או הפסיכולוגי. לתופעה ישנם סימפטומים מרובים המתבטאים במגוון מערכות הגוף השונות, והרפואה המערבית לא מצאה את הסיבה לתופעה. והטיפול הוא באמצעות טיפול תרופתי המוצע כתמיכה ומשפר תפקוד יומיומי.
השאלה המרכזית היא באם הטיפול שלנו יופסק, האם תופעת ה PMS תחזור על עצמה. ההערכה שלנו היא שטיפול בתופעת הPMS ללא חיזוק דם, תחזיר את המטופלות לאורך זמן למצבן הקודם. כלומר עד כמה ההישגים שהשגנו בטיפול עמידים לאורך זמן ללא חיזוק דם באמצעות תזונה וצמחים.
בבילוגרפיה
[1] עבודת מחקר של יסמין דרורי ואסינה ארדר "בדיקת הקשר בין Sublingual vein גדוש לתסמונת ,"PMSאתר תמורות
[2]"מֶרְק - המדריך הרפואי השלם", אתר אינטרנט ערך Premenstrual Syndrome,https://www.merckmanuals.com/professional/sec18/ch244/ch244g.html
[3] Aetna InteliHealth, אתר אינטרנט ערך Premenstrual Syndrome, https://www.intelihealth.com/IH/ihtIH?t=33011&p=~br
[4]ד"ר דנה פלורנטין,כתבה בשם "דגל אדום" באתר קופת חולים כללית,עדכון אחרון 9.4.2008, https://www.clalit.co.il/he-il/women/womens_health/gynob/articles/pms.htm
[5]Mayo clinic,אתר אינטרנט ערך Premenstrual syndrome , https://www.mayoclinic.com/health/premenstrual-syndrome/DS00134/DSECTION=symptoms
[6] שלזינגר מיכל ,תסמונת קדם וסתית - PMS - pre menstrual syndrome, מתוך: https://www.healthyLiving.co.il/pms.php
[7] Huang Di Nei Jing ספר הרפואה הפנימית של הקיסר הצהוב
[8] "אינדקס המלצות בתזונה לפתולוגיות של הכבד והמרה" מאתר תמורות
[9]איטקין מיה "תסמונת קדם ויסתית לפי הרפואה הסינית", מתוך: https://www.dryang.co.il/Magazine/ArticleSingle.aSpx?artID=787
[10]שון גודמן "אבחון ע"פ החומרים הבסיסים) צ´י ,דם, נוזלי הגוף) אתר קצה המחט,
https://www.connective.org/%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F%20%D7%94%D7%97%D7%95%D7%9E%D7%A8%D7%99%D7%9D
[11]"מתח קדם ויסתי" מתוך הספר "תמורות" שיאצו שנה ג´ עמ´ 70-71.
[12] ההמלצות לקוחות מהתוכנה הממוחשבת בתזונה של גב´ איילת ברנר מן – מרצה בתמורות ע"י הכנסת נתונים ל"חסר דם מעורב בסטגנציה בכבד"
[13]"פיזיולוגיה מערבי", מתוך ספר תמורות – שיאצו שנה ג´- עמ´ 65
[14] גודמן שון ,מרידיאן ה, Chong Mai מתוך האתר" קצה המחט" ,https://connective.org/chong%20mai
[15] "מרידיאן ה"CHONG בתוך ספר תמורות – שיאצו שנה ג´- עמ´ 42
[16] "האיברים הפנימיים ברפואה הסינית"- מאמר 178 באתר תמורות
נספח 1
מחזור האישה בראיה מערבית
המחזור החודשי והווסת של האישה משמשים ברפואה הסינית ככלי אבחוני ומבטאים את מצבה הכללי של האישה. תכיפות המחזור, סדירות ושאר סממנים כמו צבע, כמות, אופי הזרימה ונוכחות או אי נוכחות של קרישי דם- מהווים כלי אבחוני מהותי. דימום תקין נחשב לדימום ללא ריח וקרישי דם שנמשך בין 4 – 6 ימים. לפעמים בתחילת הדימום נוטה צבע הדם להיות חום ומתבהר בהמשך. תופעות שונות לפני ובזמן הווסת, כמו נפיחות קלה בבטן התחתונה ובחזה, אמורות להיות קלות ביותר ולא להשפיע על איכות החיים של האישה. מחזוריות תקינה תומכת בפוריות ובאיכות החיים הכללית של האישה. [17]
נספח 2 [8]
להימנע: מזון ומשקה קר וקפוא, מזון טרי, חיטה, דוחן,שימוש מוגזם בשמן, חלב ומוצריו, מזון מתועש, חומרים משמרים, צבעי מאכל, חומרי טעם וריח, חומר מייצב, מונוסודיום, וממתיקים מלאכותיים, סוכר לבן ומשקה קל ודייאט, אלכוהול, קפאין
מומלץ:ירקות: קישוא, פלפל ירוק, פטריות שמפיניון, לפת, סלרי, כרוב, שעועית ירוקה, קולרבי, גזר, קישוא, סלק, חציל, מלפפון, אצות ים.
פחמימות: אורז אדום, אורז בר אורז מתוק, אורז חום, תפוח אדמה, בטטה, שיבולת שועל, שעורה, כוסמת שעועית ירוקה, פולי סויה ומוצריה,עדשים ירוקות, קטניות אדומות ושחורות
סוגי לחם: שיפון, תירס, פריכיות אורז
פירות: דובדבן, תות שדה, תפוח עץ, קרמבולה, ליצ´י, פפאיה, ענבים שחורים, צימוקים שחורים תאנים, מנגו, אננס
בשר ודגים: בקר- כבד, כבד עוף, בקר, כבש וכבד כבש, עוף, קורקבן עוף, טחול, כליות, קרפיון, דג לבנון, סרדין, גלטין
מ. חלב, ביצים וסויה: טופו, ביצים
שומנים: צנוברים, שומשום מלא, חמאה, טחינה, אבוקדו, שקדייה
תבלינים: זעפרן, פלפל לבן, נענע, מנטה, כמון, פפריקה, צילי, כורכום, פלפל שחור, חזרת, זרעי חרדל, צנונית, שום, שומר, קינמון, ציפורן, הל, אגוז מוסקט, בזיליקום, ג´ינג´ר טרי ומיובש, חוואיג´, עלה-דפנה, מיורם, עוזרד, זרעי שמיר, זרעי שומשום שחור, גלעין משמש מיובש
מתיקה: סוכר חום, מולסה, דבש מלכות
שתייה: תה סיני ירוק, תה יסמין, תה עם חלב וזנגביל, תה זרעי שומר, מיץ עשב חיטה, תה סרפד
שיטות בישול:החמצה, הקצפה, שימוש ברוטב תמרי, שימוש במיסו, מוצרי חלב מותססים, בישול בבירה, בישול ביין, בישול בחומץ.