שיעור זה מהווה המשך לשיעור הדן באירוע מוחי. שיעור זה מתמקד במצבי חוסר הכרה וגורמים שכיחים. שיעורים אילו חשובים במיוחד למטפלים ברפואה סינית משום שפעמים רבות אנו נדרשים לשקם מטופלים שעברו פגיעות ראש מסוגים שונים. נושא השיקום מרתק אך ידון במסגרת לימודי הרפואה הסינית והטווינה. כאן נתרכז בהבנת התופעה ובגישה הקונבנציונאלית להתמודדות איתה.
צוות תמורות מאחל לכם למידה פורייה, הנאה ועניין.
בהצלחה!
שלב א' - מצבי חוסר הכרה - Coma
איך נדע אם האדם מחוסר הכרה (ולא סתם נרדם)?
א - בעיה בתגובה לגירויים מילוליים - אנו פונים אליו מילולית והוא לא מגיב.
ב - בעיה בתגובה לגירויים פיזיים - אנו נוגעים בו ואם הוא לא מגיב אז ניתן להפעיל לחץ (שפשוף) על הסטרנום.
חוסר הכרה הוא מצב שמחייב בירור מידי. להבדיל מהתעלפות שחולפת תוך כדקה, חוסר הכרה יכול לסמן נזקים למוח. קיימות סיבות רבות לירידה ברמת ההכרה או אף, לאיבוד המלא שלה, רובן מתקשרות למצבים בהם יש פגיעה באספקת דם וחמצן לרקמת המוח:
* אירוע מוחי או טראומה המתבטאת בדימום או בהפסקת אספקת דם לאזור מסוים.
* זיהום יכול להוביל לחום גבוה, רעלנים או ירידה בלחץ הדם שעלולים לפגוע במוח.
* לגז חד תחמוצת הפחמן זיקה חזקה יותר להמוגלובין מאשר לחמצן (פי 200!). הוא תופס את מיקומו של החמצן ומונע חמצון תקין של המוח והרקמות.
* דלקת כבד חריפה עלולה להוביל להרעלת המוח בעוד שאי ספיקה כלייתית לרוב מטופלת בהצלחה בדיאליזה.
* היפוגליקמיה הוא מצב מסוכן המדרדר במהירות לחוסר הכרה.
* היפרגליקמיה עלול להוביל לשינוי בהכרה, התהליך איטי יותר ופחות שכיח.
* סיבות נוספות: רעלים ותרופות, אלכוהול, היפרתרמיה (מעל 42 מעלות) או היפותרמיה (מתחת ל 31 מעלות), הפרעות פסיכיאטריות שונות.
הערה: סינקופה היא התעלפות. התעלפות יכולה להתרחש בשל צניחה פתאומית של לחץ הדם, התרגשות או כאב חזק. התעלפות נמשכת שניות אחדות (עד חצי דקה), אחרת היא כבר נחשבת לחוסר הכרה.
שאלה א
סיבות המתקשרות לירידה ברמת ההכרה כוללות:
א - אירוע מוחי
ב - טראומה לראש או זעזוע מוח
ג - זיהום
ד - כל הנ"ל
שינויים במצב ההכרה יכולים להתרחש בכל מצב שיש פגיעה באספקת דם וחמצן לאזורים מסוימים במוח. פגיעה זו מתרחשת כאשר חל אירוע מוחי או טראומה המתבטאת בדימום או בהפסקת הספקת דם לאזור מסוים. כמו כן זיהום יכול להוביל לחום גבוה, רעלים או ירידה לחץ דם העלולים לפגוע במוח.
הפעולה הראשונה שיש לבצע במטופל חסר הכרה הוא לשמור אותו בחיים! לכן בשלב ראשון יש לוודא אם דרכי הנשימה שלו פתוחות: הפה פתוח, הלשון משוחררת ואין הפרשות הסותמות את דרכי הנשימה. בכל מקרה אחר יש לפתוח את הפה, לסלק הפרשות ובמידת האפשר להכניס לחלל הפה מתווך פלסטי המאפשר שמירת פה פתוח ומניעת צניחת הלשונית (אפיגלוטיס) בשם Air Way. בכל מקרה מקובל לתת למטופל העשרה בחמצן מתוך הנחה שעד שלא יהיה ברור מה סיבת חסר ההכרה, חמצן לא יזיק.
במידה וקיימת חסימה בדרכי האוויר הרופא יכול להכניס צינור עד לריאות בשם טובוס. לפעולה זו קוראים אינטובציה. במידה והרופא נחשל באינטובציה עליו לשקול פתיחת קנה הנשימה דרך סחוסי הגרון בפרוצדורה הנקראת טרכאוסטומיה (סטומיה = פה, טרכאו = קנה). דרך צינור זה ניתן להנשים את המטופל.
במקביל לפעולות קריטיות אלו יש לבדוק את המטופל הן מבחינת מצב ההכרה שלו והן מבחינת סימנים חיוניים כמו דופק, מספר נשימות, איכות הנשימות ולחץ דם. בדיקה נוירולוגית משלימה יכולה לתת תמונה נוספת על מצב המטופל, אך בדיקות כמו CT נדחות לאחר ייצוב מצב המטופל מבחינה נשימתית.
שאלה ד
איזה טיפול נוסף מתאים למחוסר הכרה עם הסימנים הבאים:
א – למטופל המדיף ריח אלכוהול ינתן תיאמין
ב – למטופל עם סימני הזרקה בורידי היד ינתן נאלוקסן
ג – למטופל עם היסטוריה של ניסיונות התאבדות תבוצע שטיפת קיבה
ד – כל הנ"ל
לבד משמירה על דרכי נשימה פתוחות, חמצן ועירוי לווריד יש לבצע פעולות משלימות בהתאם לחשדות המתעוררים לגבי הסיבות לחסר הכרה. אם הסיבה היא טראומה אז מובן שיש לערב נוירוכירורג. אם הסיבה היא CVA אז יש לערב נוירולוג ובמידת הצורך גם נוירוכירורג.
שלב ב' - שטפי דם במוח
דימום - hemorrhage תוך-גולגולתי יכול לגרום להיקוות דם - hemorrhage והוא מתחלק לשני סוגים:
ב - דימום חוץ-מוחי (חוץ-אקסיאלי): דימום המתרחש בתוך הגולגולת אך מחוץ למוח. סוג זה מתחלק לשלושה תת-סוגים: דימום אפידורלי, דימום סאב-דוראלי ודימום סאב-ארכנואידי.
שאלה א
זהו את קרומי מוח (meninges) השונים
* ועוד
שאלה ב
בטבלה שבשאלה, מצורפות שלוש אפשרויות לכל תיאור. השלימו את הטבלה על פי מפתח הנתונים שבהמשך, לפי הידע הקיים, לפי ההיגיון ולפי התמונה להלן. לאחר השלמת הטבלה, קראו את התשובה בעיון.
|
מיקום
|
* דימום בין הקרום הקשה - דורה-מטר לעצמות הגולגולת
* דימום בין הקרום העכבישי - ארכנואידי לקרום הקשה
* דימום בין ה Pia matter, לקרום העכבישי - ארכנואידי
|
|
סוג כלי דם
|
* עורקיקים
* בעיקר ורידים
* עורקים
|
|
גורמים
|
* טראומה, לרוב נפילה
* מפרצת או A-V Malformation
* טראומה, תאונה או מכה
|
|
מראה בהדמיה
|
* המטומה בצורת עדשה, מבנה קמור
* נוכחות דם ב CSF
* המטומה בצורת חצי סהר שמתרחב לאורך המוח
|
|
קצב
|
* לאורך שבועות עד שלחץ הדימום מגיע למסה קריטית
* מהיר וחזק. התמוטטות תוך דקות עד השיא תוך 8 שעות
* כאב ראש חזק ומידי. אחרי כמה שעות מתחיל קשיון עורף
|
|
טיפול
|
* ניקוז הדם ע"י קדיחת חור קטן בגולגולת
* ניקוז הדם או ניתוח
* ניתוח, אלא אם הדימום נספג מעצמו
|
|
נסיבות
|
* בעיקר ממכה או שבר בעצם הגולגולת, לרוב באזור הרקה. יטרוגני באזור השדרה
* טראומה מנפילה, בעיקר בקשישים, באלכוהוליסטים ובאנשים המקבלים נוגדי קרישה
* אירוע אקוטי. מאפיין גיל 25-50.
|
|
פרוגנוזה
|
* מוות של 15-20% בעת הפציעה.
* במצבים חמורים 60-80% מוות. לפעמים ללא סימנים וללא אבחנה
* 10-15% מתים לפני הגעה לטיפול. 50% שורדים
|
|
סוג
|
המטומה אפידורלית
Epidural hematoma
|
המטומה סאב-דוראלית
Subdural hematoma
|
המטומה סאבארכנואידית
Subarachnoid hematoma
|
|
מיקום
|
|||
|
סוג כלי דם
|
|||
|
גורמים
|
|||
|
מראה בהדמיה
|
|||
|
קצב
|
|||
|
טיפול
|
|||
|
נסיבות
|
|||
|
פרוגנוזה
|
|
סוג
|
המטומה אפידורלית
Epidural hematoma
|
המטומה סאב-דוראלית
Subdural hematoma
|
המטומה סאבארכנואידית
Subarachnoid hematoma
|
|
מיקום
|
דימום בין הקרום הקשה - דורה-מטר לעצמות הגולגולת
|
דימום בין הקרום העכבישי - ארכנואידי לקרום הקשה - דורה-מטר
|
דימום בין ה Pia matter, לקרום העכבישי - ארכנואידי
|
|
סוג כלי דם
|
עורקים
|
בעיקר ורידים
|
עורקיקים
|
|
גורמים
|
טראומה
|
טראומה, לרוב נפילה
|
דימום פתאומי בשל מפרצת או A-V Malformation
|
|
מראה בהדמיה
|
סריקת מוח מראה דימום בצורת עדשה, מבנה קמור.
|
סריקת מוח מעידה על התנקזויות דם בצורת חצי סהר שמתרחב לאורך המוח.
|
CT עם חומר ניגוד או LP לבדיקת נוכחות דם ב CSF. אחרי כמה ימים עדיף MRI .
|
|
קצב
|
מהיר וחזק. התמוטטות תוך דקות עד השיא תוך 8 שעות.
|
מתון. מתפתח לאורך שבועות אבל כשלחץ הדימום מגיע למסה קריטית, תתרחש התמוטטות.
|
כאב ראש חזק, חד ומיידי. תוך שעות מזמן תחילת הסימפטומים מתחיל קשיון עורף.
|
|
טיפול
|
קידוח חור לגולגולת להפחתת הICP.
בהמשך: ניתוח, לפי הצורך.
|
ניתוח, אלא אם הדימום נספג מעצמו (אם הוא היה קטן).
|
ניקוז של הדימום ע"י קדיחת חור קטן בגולגולת (ביר הולץ).
|
|
נסיבות
|
בעיקר ממכה או שבר בעצם הגולגולת, לרוב באזור הרקה.
יכול להיות יאטרוגני בהרדמה אפידורלית בעמוד השדרה אך אז זה פחות מסוכן.
|
טראומה מנפילה, בעיקר בקשישים, באלכוהוליסטים ובאנשים המקבלים נוגדי קרישה, כי הורידים נוטים להיות שבירים.
|
אירוע אקוטי. מאפיין גיל 25-50.
כאבים איומים עם בחילות והקאות בגלל עליית ICP.
|
|
פרוגנוזה
|
מוות של 15-20% בעת הפציעה. יכול לגרום להרניאציה של גזע המוח. לפעמים חזרה זמנית להכרה.
|
במצבים חמורים 60-80% מוות. בלא חמורים (עד ס"מ), פחות מ 22% ניזוקים. לפעמים לא יאובחן.
|
10-15% מתים לפני הגעה לטיפול. 50% שורדים (ובחלקם תישאר נכות).
|
תזכורת: יש לעבור על התמונות המופיעות במצגת. הן חשובות להשלמת התמונה ולהמחשה.
שאלה ג
מה מאפיין שטף דם סאבארכנואידי?
א - דימום פתאומי בין המוח לקרום העכבישי
ב - לרוב מאפיין חבלה באזור הרקה
ג - שכיח בילדים או בקשישים
ד - א + ב נכונים
למוח שלושה קרומים. הדורה-מטר, הארכנואיד-מטר והפיה-מטר. החלל התת עכבישי ממוקם בין הארכנואיד-מטר לקרום הרך המצפה את המוח, הוא הפיה-מטר. הדימום לתוכו לרוב פתאומי ויכול לנבוע על רקע קריעה פתאומית של כלי דם חלש בשל A-V Malformation או מפרצת (אנאוריזמה). ברוב המקרים התופעה מופיעה בגילאים 25-50 אך היא יכולה להופיע לאחר טראומה לראש.
למרות שמפרצת מוחית אינה מבשרת על התפקעותה, הרי שלעתים דליפה קלה של דם מאזור המפרצת יכול לסמן אזהרה. סימנים אלו כוללים כאבי ראש או כאבי פנים שלא היו קודם או בעיות ראיה שונות. מסיבה זו יש לפנות בהקדם לרופא כיוון שאיתור מוקדם של סכנת המפרצת יכול להציל חיים בעזרת ניתוח המתקן את כלי הדם שבסיכון.
פגיעה דומה לזו של Aneurysm היא A-V Malformation. מלפורמציה היא מבנה לא תקין, לרוב ממקור מולד. כלי הדם העורקי מחובר לורידי שלא דרך נימים תקינים ולכן האזור הורידי חשוף ללחץ דם גבוה יותר המוביל לשינויים במבנה כלי הדם ולבסוף להתפקעותם. גם תופעה זו דורשת אבחון מוקדם וניתוח.
בדיקה של MRI מאתרת את האזור הנגוע ומאפשרת טיפול בו. במידה וחלה התפרצות של דימום יש לבצע ניתוח. רוב הרופאים מעריכים שהניתוח צריך להתבצע בשלושה ימים הראשונים מאז האירוע למרות סכנת הדימום החוזר והסיבוכים שלו. עם זאת, בשל הסיכונים הכרוכים בניתוח ושיעור התמותה הגבוה, ישנה לעתים התלבטות אם בכלל לנתח.
שלב ג' - טראומה
שאלה א
מהי הגישה הטיפולית לאדם שעבר Concussion ?
א – אספירין למניעת כאבי ראש
ב – טיפול פסיכולוגי דחוף למניעת טראומות בהמשך
ג – מעקב אחר מצב המטופל לכ 24 שעות מזמן האירוע
ד – כל הנ"ל
הסכנה העיקרית בזעזוע מוח = Concussion הוא פגיעה פנימית המלווה בקרעים מזעריים של כלי דם. הדימום המצטבר יכול לגרום להגברת הלחץ התוך גולגלתי וברגע מסוים לפגיעה נוירולוגית קשה. מסיבה זו יש להשגיח על המטופל ולוודא שלא חלים שינויים במצב ההכרה (בעיית זיכרון, החרפת כאב ראש, בחילות או הקאות, בלבול, ישנוניות יתר) או כל סימן המעיד על התגברות הלחץ התוך גולגלתי = ICP . בעיות כאילו יכולות להתפתח גם אחרי ימים אחדים אבל אז הן תתפתחנה לאט וניתן יהיה להגיע בזמן לטיפול (או לצורך שלילת חשד).
אספירין ניתן לתת לאחר מספר ימים אך לא סמוך לאירוע, כיוון שהוא מונע קרישת דם. טיפול פסיכולוגי אכן נדרש לפעמים כדי לעבור את הטראומה הנפשית או להקל על הנזקים הנפשיים הנלווים לפרקים לתופעות כמו זעזוע מוח. אך זו לא פעולה דחופה.
זעזוע מוח הוא concussion. עלייה בלחץ תוך גולגלתי הוא ICP. כל אחד מהתופעות לעיל יכולה להוביל להרניאציה או לשינויים במצב ההכרה ללא קשר להרניאציה. את מידת הנזק ניתן לאמוד בעזרת ממצאים קליניים (אנמנזה ובדיקה פיזיקלית) ובעזרת CT או MRI.
תזכורת: הרניה = יציאת רקמה ממקומה וחדירתה לאזור אחר. הרניה יכולה להיות במוח, בתעלת המפשעה, בטבור, בסרעפת ועוד.
קופסת הגולגולת של המוח משמשת כמגן יעיל אך בנסיבות מסוימות עלולה להפוך למלכודת מוות. הקופסה סגורה מכל עבריה והמקום היחידי שיכול המוח להתרחב או להדחק כלפיו זה החלק התחתון, אל הנקב הגדול שבבסיס הגולגולת, משם יוצאים העצבים לחוט השדרה. בבסיס הגולגולת מצויים המוח הקטן וגזע המוח, כך שלחץ על רקע שטף דם או בצקת יכול לדחוק את המוח לשם. זוהי תופעה של עלייה בלחץ התוך גולגלתי המכונה ICP = Intra cranial Pressure. מדובר בפגיעה בחלקים האחראיים על תפקודים חיוניים כמו קצב לב, לחץ דם ונשימה. הרניה פירושה כניסת רקמה או איבר למקום שאינו שייך לו, תופעה שמאפיינת את התמונה הנוכחית.
מצב של דקורטיקציה (פגיעה בקורטקס) מוביל למנח קבוע של כיפוף אמות וכפות ידיים תוך פשיטה של גפיים תחתונות. מצב זה מתייחס לקשישים עם גידולים במוח או לפגיעות טראומטיות ויכול להיות איפסילטרלי (צד אחד) או בילטרלי.
מצב בו חלה פגיעה באזור מעל גזע המוח נקרא דצרברציה (מלשון צרבלום = המוח הקטן). מצב זה מוביל לפשיטת גו וגפיים עליונות ותחתונות כאחד. תופעות אילו מאפיינות מצבים אקסטרה פירמידלים ויכולים להתייחס לגידולים כמו גם לטראומות.
בבדיקת הכרה נראה גם התרחבות אישונים או אישונים לא שווים (בפגיעה חד צדדית נראה אישונים לא שווים) או לא מגיבים לאור. כמו כן הרופא יבדוק רפלקסים, בדיקות דם ובדיקות נוספות.
פגיעה קשה בקורטקס יכולה להוביל את האדם למצב בו הוא לא בהכרה למשך תקופה ארוכה, כלומר מצב וגטטיבי. במצב זה המטופל לא מודע למצבו אך פעולות אוטונומיות שונות מחזיקות אותו בחיים ובטיפול נכון הוא יכול להחזיק כך חודשים ושנים. אמנם הסיכוי הסטטיסטי הולך ופוחת ככל שמשך הזמן מאיבוד ההכרה נמשך, אך ידועים מקרים של תגובה או התעוררות לאחר שנים.
מצב שונה ואכזרי יותר הוא מצב של נעילה מבפנים = Locked in. זהו מצב בו גידול או נזק נגרם לבסיס הפונטין, אזור במוח האחראי להעברת המסלולים המוטורים מטה, אך לא נפגעים המסלולים המעבירים את המסרים הסנסורים מעלה. האדם מבין את הסובב אותו אך נעול מפנים ללא יכולת להגיב. פגיעה קשה בגזע המוח גורמת בדרך כלל למוות ולא למצבי צמח או נעילה מבפנים.
פגיעת ראש עלולה להוביל להופעת אפילפסיה. ההתקפים עלולים להופיע גם זמן רב לאחר הפגיעה ומטופלים באותו אופן שמטפלים באפילפסיה על רקע אחר. ב 10% בקרב הנפגעים ללא פגיעת ראש חודרת וב 40% בקרב נפגעים עם פגיעת ראש חודרת תיתכן הופעת אפילפסיה לאורך זמן.
שלב ד' - פיציאליס על רקע Bell´s palsy
התבססו על המאמר הגישה לפציאליס על רקע Bell's palsy למטפלי טווינא ושיאצו מתקדמים וענו על השאלות הבאות:
שאלה א
אצל מי התופעה של שיתוק על שם בל שכיחה יותר?
א - באנשים שכותבים עם יד שמאל (איטרים).
ב - במבוגרים זכרים ובעיקר בחולי סוכרת.
ג – בנשים שלא היו בהריון (נשים לא הריוניות).
ד - ביוצאי עדות אשכנז.
השיתוק על שם בל הוא תופעה שכיחה יחסית המתרחשת בכ- 0.2% מהאוכלוסייה (1 לכל 5000 אנשים). הפגיעה יכולה להתרחש באחד מצדי הפנים (ללא העדפה סטטיסטית לצד מסוים). פגיעה דו-צדדית בו-זמנית נדירה למדי.
הפגיעה יותר שכיחה במבוגרים זכרים אך גם ילדים נפגעים לעתים (ומשתקמים יותר בקלות).
התופעה שכיחה פי ארבעה בחולי סוכרת, ושכיחותה גדולה יותר בשליש האחרון של ההריון ובקרב חולי איידס.
התופעה חוזרת אצל 9-14% מהאנשים בטווח של 10 שנים. יותר מקרים מתרחשים בתקופת האביב והסתיו, בעת חילופי העונות, מה שמתאים לתופעת "הרוח" על פי הרפואה הסינית.
מה נכון מבחינת הפרוגנוזה של המטופל עם שיתוק על שם בל?
קרוב ל 50% משתקמים ספונטאנית תוך זמן קצר (ימים) ו 35% משתפרים בטווח של שנה. הגישה לשיקום מתייחסת ל- Bell´s palsy כאל טראומה זמנית לעצב הפנים אשר דורשת זמן התאוששות. עוצמת הטראומה מצביעה על תוצאות ההחלמה.
משך שיקום ממוצע נמשך מימים ספורים ועד מספר חודשים. העצב מחדש את עצמו בקצב של 1-2 מילימטר ליום, דבר העלול להמשך לעתים גם חודשים.
מה נחשב לסיבה הפחות שכיחה (גם אם אפשרית) לשיתוק על שם בל?
לדוגמא: לופוס (זאבת), שיוגרן, טראומה, גידולים וציסטות, מחלות תיירואיד, סוכרת ועוד. כל המחלות הללו נחשבות לפנימיות סיסטמיות (כלל מערכתיות).
מהו אינו נחשב לטיפול קונבנציונלי מקובל במצבים של Bell´s Palsy?
אדם עם Bell´s Palsy. בתמונה אנו רואים פציאליס. צד שמאל משותק ולכן החיוך מתאפשר רק לצד ימין. בגלל שאין טונוס שרירים המושך את זווית הפה שמאלה, החיוך סוטה לצד ימין.
שלב ה' - נזקים מאלכוהול
הערה: שיעור זה יורחב במסגרת הדיון על סמים בחטיבת הפסיכיאטריה
שאלה א
אמנזיה של קורסאקוף מאפיינת:
א – אלכוהוליסטים כבדים
ב – פגיעה בזיכרון קצר טווח
ג – פגיעה הקשורה לחסר ויטמין B12
ד – כל התשובות לעיל נכונות
תסמונת ורניקה – קורסקוף מאופיינת על ידי מצב בלבולי הכולל שטף מילים לא ברור, אמנזיה לטווח הרחוק ותופעות נוירולוגיות כמו הליכה לא יציבה, דיפלופיה (ראיה כפולה), ניסטגמוס (ריצוד עיניים) או נמנום.
תיאמין הוא ויטמין B1 , מתקן את הבלבול באופן כמעט מידי (כלומר את תסמונת ורניקה) אך אינו פותר את האמנזיה מסוג קורסקוף. לכן מקובל לתת לכל אלכוהוליסט המגיע למיון זריקת ויטמין B1 . לפעמים חלק מהתסמינים משתפרים עם הזמן, ובלבד שהאדם הפסיק לשתות אלכוהול.
שלב ו' - סיכום
אז מה למדנו בשיעור זה?
כיצד מזהים חוסר הכרה ומהן הסיבות האפשריות לכך?
.png){kind=small}
סוגים של שטפי דם שונים במוח: המטומה אפידורלית, סאבדורלית וסאבארכנואידית
טראומה והנזקים למוח. מה ההבדל בין Concussion ל Contusion ?
פציאליס על רקע Bell´s Palsy, סיבות, מנגנון וטיפול
נזקים מאלכוהול למוח
חטיבת רפואה מערבית - תמורות
חומר זה מוגש כשירות עי צוות ההדרכה של תמורות © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.