אלקטרוליטים הם יונים (כלומר אטומים או מולקולות עם מטען חיובי או שלילי) שמומסים בדם. החשובים ביותר כוללים נתרן, אשלגן, כלור וביקרבונאט. אך בגוף יש אלקטרוליטים נוספים כמו מגנזיום, זרחן, סידן ואחרים, עליהם נשים פחות דגש בשיעור זה.
האלקטרוליטים חיוניים לפעילות שרירים ובניהם הלב, מווסתים את פעילות העצבים, מאזנים את חומציות הגוף ומסייעים בשמירה על איזון לחץ הדם ועל כמות הנוזלים בתאים ובגוף כולו. כמו כן, הם מסייעים בהפעלת אנזימים שונים, כך שחיוניותם היא מעל למשוער.
הגוף מווסת את האלקטרוליטים באמצעות הורמונים שונים. באופן זה הכליות "מחליטות" אם להשאיר אלקטרוליט זה או אחר בגוף או להפריש אותו. חוסר איזון עלול לגרום להפרעות עצביות קשות ולהפרעות קצב לב.
לא רק התייבשות או חסרים תזונתיים קשים עלולים להפר את האיזון העדין של האלקטרוליטים. גם שימוש בתרופות (כמו משתנים מסוימים) ואפילו צמחי מרפא סיניים עלולים להוביל או להחמיר מצב קיים ולסכן את המטופל.
בתום שיעור זה עליך להבין:
א. את השפעת החומצה והבסיס על הגוף
ב. איך האלקטרוליטים שומרים על האיזון
ג. מה עלול להפר איזון זה
ד. איך ניתן למנוע הפרת איזון ואיך מתקנים אותו כאשר הוא קורה
שיעור זה חשוב ביותר משום שהוא מסייע לנו להבין בדיקות מעבדה של מטופלים ומאפשר לנו לעקוב אחר מצבים כאשר הם מקבלים צמחי מרפא במקביל לשימוש בתרופות. למעשה, שיעור זה הוא מעין מבוא לאינטראקציות בין צמחים לתרופות.
איך לומדים שיעור זה?
א. לא עוברים שלב לפני שבטוחים שהבנו את השלב הקודם!
ב. עורכים רשימת מושגים על ניר נפרד, במקביל למעבר על השיעורים
ג. לקראת הבוחן עוברים על השאלות המופיעות בשיעור זה
צוות ההדרכה מאחל לכם הצלחה והנאה מהלימוד.
שלב א' - העשרה: מבוא מתמטי להבנת ערכי מעבדה
שימו לב! שלב זה דן בהיבט המספרי של בדיקות מעבדה.
אמנם מדובר בהעשרה, אולם אלו שאינם זוכרים את שיעור המבוא בשנה א רפואה מערבית מתבקשים לחזור עליו פעם נוספת. כמו כן, העשרה זו נותנת מושגי יסוד גם בתחומים לא מתמטיים ולכן מומלץ לרפרף עליה, גם אם מכירים את המושגים המופיעים כאן היטב.
חזקה פירושה הכפלת המספר בעצמו. מספר הפעמים שאנו מכפילים את המספר בעצמו הוא מעלת החזקה.
למשל 10 בחזקת שלוש הוא אלף כי 10X10X10 שווה אלף. שלוש הוא מעלת החזקה.
דוגמא:
שאלה 1
מהו הנתון שאינו נכון?
א – בגוף האדם יש 7,000,000,000,000,000,000,000,000,000 אטומים שהם 7 כפול 10 בחזקת 27 אטומים.
ב - הגוף מייצר 180 מיליון תאי דם אדומים בשעה שזה 180 כפול 10 בחזקת 6 תאים אדומים.
ג – כל צעד דורש פעולה של 200 שרירים שזה 2 כפול 10 בחזקת 2 שרירים.
ד – אם נפרוש את כל ה DNA של הגוף שלנו נגיע ל 16 מיליארד קילומטרים שזה 16 כפול 10 בחזקת 9.
ה – גוף האדם מונה עשרת אלפים מיליארד (אלף מיליונים) תאים שזה 10 בחזקת 12 תאים.
גוף האדם מונה (בערך) עשרת אלפים מיליארד תאים. במספר עשרת אלפים ישנם ארבעה אפסים. במספר אלף מליונים ישנם תשעה אפסים. בסך הכל 13 אפסים, כלומר, סדר הגודל של מספר תאי הגוף הוא 10 בחזקת 13.
אגב, זהו לא מספר גדול במיוחד: יש עשרה חיידקים בגוף שלנו על כל תא אחד. זאת אומרת שיש 10 בחזקת 14 חיידקים!
שאלה 2
ה log (לוגריתם) של המספר 10 בחזקת 7 הוא?
א – 10
ב – עשר מיליון
ג – 7
ד – לא ניתן לחשב מספר זה בלי מחשבון
לוג הוא בעצם מעלת החזקה. לכן, לוג של מיליון הוא 6 כי עשר בחזקת 6 הוא מיליון.
לוג של עשרת אלפים הוא 4 כי 10 בחזקת 4 הם 10,000.
שאלה 3
מה ריכוזו של חומר המדולל ביחס של 1 לאלף?
א – אלפית
ב – 0.001
ג – 0.1%
ד – כל התשובות נכונות
1 חלקי עשר הם עשירית שזה 10% או 0.1
1 חלקי מאה הם מאית שזה 1% או 0.01
1 חלקי אלף הם אלפית שזה 0.1% או 0.001
1 חלקי מיליון הם מיליונית שזה 0.000001
היעזרו בדוגמא הבאה וענו על השאלות שבהמשך:
שאלה 4
מה משמעות המספר 10 בחזקת מינוס 2?
א – מינוס מאה
ב – מאית
ג – אחד חלקי עשרים
ד – שורש עשר
הסימן מינוס ליד מעלת החזקה מסמן שאנו מחלקים את המספר 1 בחזקה השלמה.
למשל, אם 10 בחזקת 2 זה מאה אז 10 בחזקת מינוס 2 זה מאית.
אם 10 בחזקת 6 זה מיליון אז 10 בחזקת מינוס 6 זה מיליונית.
לא נסביר את התופעה, אך ניתן לחזור על חומר של השיעור הראשון ברפואה מערבית (או על חומר בחשבון של כיתה ו) וזה יספיק.
לוג (קיצור של המילה לוגריתמוס) הוא בעצם מעריך החזקה.
לכן לוג של 100 הוא 2 כי עשר בחזקת 2 = מאה.
או לדוגמא לוג של 10,000 הוא 4 כי 10 בחזקת 4 = עשרת אלפים.
שימו לב שלוג של 10 הוא 1 כי עשר בחזקת אחד נשאר עשר.
וגם – לוג של המספר 1 הוא אפס כי 10 בחזקת אפס = אחד (כמו כל מספר שכשנעלה אותו בחזקת אפס נקבל 1).
מובן מאליו שאם נבחר מספרים חיוביים נמוכים מאחד (שברים) נקבל מעריך שלילי ולכן הלוג יהיה שלילי.
שאלה 5
אם ריכוז חומר מסוים הוא 10-7 אז הלוג של מספר זה הוא?
א – מינוס 7
ב – מינוס מיליארדית
ג – 7
ד – מיליארדית
סעיף א'
לוג הוא תמיד המעלה של החזקה. כך שאם נתון לנו 10 בחזקת מינוס 7, הלוג יהיה מינוס 7.
דוגמאות נוספות:
1 חלקי עשר הם עשירית שזה 10 בחזקת מינוס 1. לכן הלוג הוא 1-
1 חלקי מאה הם מאית שזה 10 בחזקת מינוס 2. לכן הלוג הוא 2-
1 חלקי אלף הם אלפית שזה 10 בחזקת מינוס 3. לכן הלוג הוא 3-
1 חלקי מיליון הם מיליונית שזה 10 בחזקת מינוס 6. לכן הלוג הוא 6-
שאלה 6
בבדיקת מעבדה יצא שריכוז חומצה מסוימת הוא 10-3 . מהו מינוס הלוג שלה?
א – מינוס אלף
ב – 3
ג – מינוס 3
ד – מינוס 10
רופאים ומדענים מעדיפים "לדבר" במספרים חיוביים. לכן, כאשר התוצאה יוצאת מינוס, הם משתדלים "לבטל" אותו.
אם התמיסה היא בריכוז של 10 בחזקת מינוס שלוש, כלומר אלפית אז הלוג (כלומר החזקה) הוא מינוס שלוש.
אבל מינוס של מינוס נותן תוצאה חיובית (כמו לבטל את המינוס שיש בבנק) ולכן מינוס של מינוס 3 זה 3.
מכאן שמינוס הלוג של 10-3 הוא 3 (פלוס 3).
שלב ב' - מהי חומצה
נזכר מעט בכימיה של שנה א (אבל בקטנה). אנו יודעים שמים הם בעצם מולקולות המכילות שני אטומי מימן ואטום אחד חמצן. כלומר, H2O . מולקולות המים קשורות בניהן בקשר מיוחד הנקרא קשר מימני. קשר זה מעניק למים את התכונות המיוחדות שלהם (כמו למשל, היכולת להתרחב כאשר הם קופאים במקום להתכווץ).
מפגשים בין מולקולות מים מובילים ל"התפרקות" המולקולה ויצירת שני מצבים: יונים טעונים חיובית ויונים טעונים שלילית. (ההגדרה לגבי התפרקות המים אינה מדויקת כאן ומוצגת לשם ההמחשה בלבד. אם תרצו להעמיק, מוזמנים להציץ בויקיפדיה).
לאלקטרון מטען שלילי ולפרוטון חיובי, כך שכשחסר אלקטרון אחד נשאר עם מטען חיובי בעוד שאם יהיה לנו עודף של אלקטרון, המטען יהיה שלילי ויסומן במינוס.
נתייחס אל ההידרוכסיל OH- כאילו היה אטום אחד. מספרו האטומי של המימן הוא 1 ושל החמצן הוא 8. ביחד זה 9 אלקטרונים. שניים בקליפה הראשונה ונותרנו עם 7 אלקטרונים. כך ש OH יכול "לגזול" אלקטרון מהמימן H ולהפוך ליחידה בת 8 אלקטרונים בקליפתו החיצונית.
עכשיו המאזן יהיה של 9 פרוטונים (זה לא השתנה) ו 10 אלקטרונים (כי נוסף אחד). מכאן שהמטען החשמלי היא -1.
ומה קורה לגבי המימן שאיבד אלקטרון? הוא יהפוך להיות +1 .
הערה: אם לא הבנתם את ההסבר הקצר כאן, אתם מוזמנים לעבור על שעור למידה מרחוק נוֹמֶנְקְלָטוּרָה- כימיה אורגנית- חלק ב' שלב ח.
שאלה 1
לפעמים מולקולת מים מתפרקת לשני חלקיה (ממש כמו חומר יוני) ונוצרים H ו- OH (כלומר מימן והידרוכסיל). מה נכון לגבי כל אחד מתוצרי הפירוק?
א - מדובר בשני יונים כיוון שמימן לבדו או הידרוכסיל לבדו לא יכולים להיות מאוזנים
ב - כיוון שמדובר בחומרים שמוצאם ממים, הרי ששניהם מאוזנים ואין "גניבת" אלקטרונים בניהם
ג - גם אם דבר כזה קורה, הרי שתוך רגע המימן וההידרוכסיל חוברים זה לזה וחוזרים להיות מים
ד - מים לא נוטים להתפרק בשום מקרה, אלא אם יש התערבות כימית במעבדה
H2O יכול להתפרק בכמות קטנה מאוד (למעשה חלקיק אחד לכל 10 מיליארד חלקיקי מים!) לשני רכיבים: מימן H והידרוכסיל OH.
התפרקות זו מזכירה לנו התנהגות יונית משום שה OH "גוזל" את האלקטרון הבודד של ה H.
על כל 10 מיליון מולקולות מים נמצא מימן (פרוטון) חופשי אחד. זאת אומרת שריכוז הפרוטון במים מזוקקים הוא 10-7. ריכוז זה מסומן כך: H+ = 10-7
מובן שגם ריכוז ההידרוכסיל OH- דומה אולם אנו מתחשבים רק בריכוז הפרוטונים משום שהם מהווים מדד לחומציות הנוזל.
שאלה 2
מהי חומצה?
א - כל חומר בעל טעם חמוץ
ב - חומר אורגני או מינרלי, במצבי צבירה שונים, שיכול להעביר פרוטונים
ג - חומר שיכול להעביר פרוטונים לתמיסה
ד - פרוטונים חופשיים
חומצה היא חומר הנתון בתוך נוזל. חומר זה עבר דיסוציאציה (הפוך מאסוציאציה, כלומר פרוק למרכיבים) כדי לתת פרוטונים חופשיים (יוני מימן מכונים לעיתים פרוטונים כי יש להם רק פרוטון אחד).
עוצמת החומציות נמדדת בסולם הנקרא pH (הפרמטר של המימן). מדד זה משקף את ריכוז הפרוטונים (מימנים) החופשיים שבנוזל.
[+pH= - log [H
מה אומרת נוסחה זו? שעלינו לקחת את המעלה (הלוג) של ריכוז המימן ולבטל לו את המינוס.
למשל ה pH של מים מזוקקים הוא 7 . למה? כי ריכוז הפרוטונים במים מזוקקים הוא 10-7. הלוג (מעלה) הוא -7 וה pH הוא המספר החיובי של החזקה, כלומר 7.
זהו pH ניטרלי וכל מה שחורג ממנו הוא או חומצה או בסיס!
שאלה 3
מהו pH ?
א - [+log 1/[H
ב - [+log [H-
ג - ריכוז יוני המימן בתמיסה
ד - א' + ב' נכונים
סעיף ד'
זהו מדד לריכוז הפרוטונים החופשיים בתמיסה.
מחושב לפי [+pH= - log [H+] = log 1/[H
תזכורת: אחד חלקי משהו הוא כמו אותו מספר בחזקת מעריך שלילי. למשל 1 לחלק לעשר בחזקת 7 הוא כמו עשר בחזקת מינוס 7.
שאלה 4
מה יהיה יותר חומצי? חומר עם pH=8 או חומר עם pH=6
א - חומר עם pH=8
ב - חומר עם pH=6
ג – חסרים נתונים כי pH הוא לא פרמטר יחיד בקביעת חומציות
ד – תלוי במצב הצבירה של החומר
סעיף ב'
pH=6 משקף ריכוז של 10-6 שהוא ריכוז של פי מאה יותר גדול מ 10-8.
הסבר: 10 בחזקת מינוס שש הוא מיליונית. 10 בחזקת מינוס 8 הוא אחד חלקי מאה מיליון, שזה הרבה יותר "מדולל" במים ולכן הרבה פחות חומצי.
מסקנות:
כל מספר מעל 7 משקף בסיסיות.
כל מספר מתחת ל 7 משקף חומציות.
המספר 7 הוא משקף pH ניטרלי.
מעניין לדעת:
שאלה 5
מה ההבדל בין חומצה חזקה לחומצה חלשה?
א - חומצה חזקה היא בד"כ אורגנית והחלשה בד"כ לא אורגנית.
ב - חומצה חזקה עוברת דיסוציאציה מלאה במים ולכן משחררת יותר פרוטונים.
ג - חומצה חזקה נוצרת מחוץ לגוף, החלשה בתוך הגוף.
ד - חומצה חזקה היא תרכובת של חומצה עם מלח, החלשה אינה מכילה מלח.
סעיף ב'
חומצה הידרוכלורית (HCl) או חומצה סולפורית (-H2SO4) הן חומצות חזקות העוברות דיסוציאציה (פירוק) מלאה מים ולכן משחררות יותר פרוטונים, בעוד שחומצות חלשות כמו חומצה קרבונית, אצטית או לקטית עוברות דיסוציאציה חלקית. רוב החומצות החלשות הן אורגניות והחזקות הן לא אורגניות.
שאלה 6
מהו מלח?
א - תרכובת של חומצה עם בסיס תוך הפרשת מים.
ב - תרכובת של מינרלים גבישיים ללא מים.
ג - תרכובת יונית עם קשרים של ואן דר ואלס.
ד - תערובת של חומצה עם בסיס בעלת מטען חשמלי ניטרלי.
מלח הוא תרכובת של חומצה עם בסיס תוך הפרשת מים. למשל שילוב של חומצה מלחית (מימן כלורי) שקיים גם בקיבה עם בסיס של נתרן הידרוכסיד המוכר כאקונומיקה, יוצר ראקציה חזקה המלווה בשחרור חום רב והופכת את מרכיביו למים ולמלח בישול רגיל.
כך: HCl + NaOH -> H+ + Cl- + Na+ + OH- -> NaCl + H2O
שימו לב: מסוכן לערבב חומרי ניקוי (ואזהרה כזו מופיעה על רוב מוצרי הנקיון). ערבוב של חומצה עם בסיס עלול לשחרר חום רב ולכן גם גזים רעילים המסוגלים לפגוע בנשימה ובראיה.
שלב ג' - בופר ושמו ביקרבונאט
אנו רואים שלחומרים מסוימים יש טווח חומציות (pH) משתנה. למשל ברוק 6.5-7.4. חומציות השתן יכולה להשתנות לטווח של pH = 4.6-8.0 (אצל צמחונים יותר בסיסי ואצל אוכלי בשר יותר חומצי). לעומת זאת, טווח החומציות של הדם מאוד קטן: pH = 7.34-7.45.
טווח מצומצם זה חיוני לבריאות הגוף משום שכל חריגה ממנו (כפי שנלמד בהמשך) יכול להביא לנזקים חמורים ואף למוות.
איך נשמר pH כמעט קבוע בדם, ללא קשר לגורמים סביבתיים כמו מזון או משקה? על כך בשאלה הבאה.
שאלה 1
מהו בופר?
א - תמיסה יונית המורכבת מחומצה ובסיס.
ב - חומרים המופרשים בכליות כדי לאזן את החומציות.
ג - תמיסה השומרת על טווח חומציות מצומצם בגוף.
ד - תמיסה המכילה מימן חופשי בפלזמה.
התמיסה האפקטיבית ביותר לשמור על טווח חומציות מצומצם בגוף היא בופר. בגוף ישנם בופרים רבים (שאין צורך לזכור את שמם), אך החשוב מכל נמצא בפלזמת הדם והוא הביקרבונאט (שזה בעצם סודה לשתיה).
איך הבופר פועל? זהו חומר שמסוגל "לתפוס" עודפי חומצה או עודפי בסיס ולנטרל אותם.
ריכוז מלחי בופר בדם משמר את יכולת הדם לשמור על טווח תקין של חומציות.
דוגמא לבופר פחות חשוב, אך פחות רלבנטי לשיעור הנוכחי, הוא ההמוגלובין. בתוך ההמוגלובין קיימת מולקולת חומצה אמינית היסטידין שמשמשת כבופר נוסף בדם.
עוד בופר בדם הוא הפוספאט (זרחן).
מהו ביקרבונאט?
ביקרבונאט הוא חומר היכול להימצא שני מצבים: H2CO3 במצבו הלא מיונן ו - HCO3 במצבו המיונן (יוני).
כאשר מחברים חומר זה לנתרן הוא נקרא סודיום ביקרבונאט והנה צורתו: NaHCO3. חומר זה מוכר לכולנו בצורתו הגזית: סודה לשתיה.
למה הוא מכונה ביקרבונאט?
הקידומת "בי" מסמנת בכימיה משהו כפול. "דו". עם זאת, בחומר זה אין שום רכיב כפול שמצדיק את שמו. הסיבה לצליל "בי" היא ששמו של החומר ניתן ב 1814, זמן רב לפני שנכנסו תקנות הנמונקלטורה הכימית ולכן מדובר בשם שאין לו קשר למבנה הכימי שלו.
קודם שנבין את חשיבותו העצומה של הביקרבונאט, נראה כיצד הוא נוצר בגוף:
פחמן דו חמצני מיוצר בגוף כחלק מפירוק חומרי מזון (למשל גלוקוז). חלקו נפלט דרך הנשימה וחלקו מומס במים ויכול להיות מופרש בשתן.
פחמן דו חמצני גזי (Gas) יכול להתמוסס בנוזל הדם (Sol) ולחבור למולקולת מים, דבר היוצר לנו מבנה כימי חדש: יון ביקרבונאט.
ברור שפעולה זו לא מתרחשת מעצמה אלא באמצעות אנזים. ועל כך בשאלה הבאה:
שאלה 2
מה תפקידו של האנזים קרבוניק אנהידראז?
א - הופך פחמן לדו תחמוצת הפחמן.
ב - מפרק CO2 לחמצן ופחמן.
ג - הופך CO2 ומים לביקרבונאט.
ד - מפרק חומצות למרכיביהן הלא רעילים.
לאנזים קרבוניק אנהידראז חשיבות רבה שכן הוא מסוגל להפוך את הפחמן הדו חמצני (שהוא חומצי) לתמיסת ביקרבונאט בסיסית ובכך לסתור חומציות.
שאלה 3
באופן נורמלי, מה קורה לחומצות הגוף שמגיעות לזרם הדם?
א - הן מתפרקות בעזרת האנזים קרבוניק אנהידראז
ב - הן נסתרות ע"י בסיס
ג - הן מופרשות בשתן
ד - הן עוברות בופריזציה
סתירת חומצה עם בסיס היא תהליך המלווה בשחרור חום ויכול לגרום לנזק ברקמות. הפרשת החומצה בשתן אכן מתרחשת אך בד"כ לאחר שהגוף נטרל אותה מרעילותה. האנזים קרבוניק אנהידראז מסייע בעקיפין לפירוק החומצה שכן הוא הופך CO2 לביקרבונאט.
מה שנועד לשמור על טווח חומציות קבוע גם בעת עליית ריכוז ה CO2 בגוף הוא הבופר, או יותר נכון, מספר בופרים המצויים בדם.
הדם מכיל בופרים רבים שלאו דווקא מומסים בדם (למשל המוגלובין). כשחומציות הגוף עולה מדי, עוברים פרוטונים אל הדם ושם הם עוברים בופריזציה. מאחר שבדיקות הדם נעשות על הדם in vitro ולא על נוזלי גוף אחרים אנו מקבלים מדדים מדויקים לגבי המצב הנעשה בדם: רמת חומציות, בסיסיות, רמות הגזים השונים ועודף בסיס.
עם זאת, לא תמיד תוצאות אילו משקפות כל מה שקורה in vivo.
כזכור משיעורי ביוכימיה, החמצן שאנו נושמים נכנס למחזור הדם ומשם לתאי הגוף ולמיטוכונדריה. שם הוא "מקבל" אלקטרונים חופשיים שנוצרים במהלך פירוק הפחמימות והופך למים.
הפחמימות (ובעיקר גלוקוז) מתפרקות למולקולות של פחמן דו חמצני ולמים. הפחמן הדו חמצני מופרש בחלקו דרך מערכת הנשימה ובחלקו נמס בנוזלי הדם.
שימו לב לתהליך הכימי להלן:
אף שפחמן דו חמצני אינו מכיל בכלל מימנים, הוא נחשב לחומר חומצי וזאת משום שבתהליך כימי הוא תורם לעליית ריכוז הפרוטונים בדם.
שאלה 4
מצב בו רמת ה CO2 עולה במהירות תוך ירידה ב pH נקרא:
א - חמצת נשימתית
ב - חמצת מטבולית
ג - בססת נשימתית
ד - בססת מטבולית
בעיה נשימתית חריפה (למשל חנק) מובילה לעליה ברמת ה CO2. תהליך זה מלווה בשחרור פרוטונים לדם ומשמעותו, עליה בחומציות (ולפיכך, ירידה ב pH). זהו מצב חריף של חמצת נשימתית.
חמצת "בשפה הרפואית" (כלומר באנגלית), היא Acidosis ולפיכך אנו דנים ב Respiratory Acidosis. חמצת נשימתית שמתרחשת במהירות נקראת חמצת נשימתית חריפה, כלומר: Acute Respiratory Acidosis ותהליך שמתרחש לאורך זמן יקרא: חמצת נשימתית כרונית.
שלב ד' - אי ספיקה נשימתית
שאלה 1
מיינו את שמות המחלות וסוג החמצת המאפיינת אותם. יש לסמן אם הבעיה כרונית, אקוטית (או גם וגם) במקומות המתאימים.
אמפיזמה, אסטמה, דלקת ראות, חסימה מגוף זר, מיאסטניה גרביס, מורפין / קודאין / ואליום, תסחיף ריאתי, חזה אויר בלחץ, אי ספיקת לב
|
שם המחלה |
חמצת נשימתית אקוטית |
חמצת נשימתית כרונית |
תופעות |
|
|
|
|
שיעול עם כיח מוגלתי, כאבים בחזה, חום ולעתים קוצר נשימה. לרוב בשל זיהום חיידקי או ויראלי. |
|
|
|
|
מחלה ריאתית חסימתית כרונית המתבטאת בקוצר נשימה, בעיקר בנשיפה. |
|
|
|
|
השתנקות על רקע שאיפת גוף זר כמו נקניקיה, עצם דג או גולה מזכוכית. יותר שכיח בילדים. |
|
|
|
|
הרגעת חרדה וכאבים. דיכוי רפלקס השיעול ודיכוי מרכז הנשימה בגזע המוח המוביל לטשטוש. |
|
|
|
|
התעייפות שרירי העפעף, הלעיסה, הגפיים והנשימה על רקע נוגדנים שתוקפים סינפסות כולינרגיות. |
|
|
|
|
הרס דפנות הנאדיות הנגרם בעיקר בשל עישון. מובילה לקוצר נשימה, ולעיתים לאי-ספיקת לב. |
|
|
|
|
חסימת עורק ריאתי בשל נדידת קריש דם מהרגל. שכיח בהיריון, בשימוש בגלולות, עישון, חוסר תנועה ועוד. |
|
|
|
|
עייפות, חולשה, בצקות, נוזלים בריאות וקוצר נשימה על רקע קושי בשאיבת הדם מהריאות. |
|
|
|
|
מצוקה נשימתית המלווה בגודש ורידי הצוואר והפרעה לזרימת דם, בשל פגיעה בקרומי הפליאורה. |
|
שם המחלה |
חמצת נשימתית אקוטית |
חמצת נשימתית כרונית |
תופעות |
|
דלקת ריאות |
V |
|
שיעול עם כיח |
|
אסטמה |
V |
V |
מחלה ריאתית חסימתית כרונית המתבטאת בקוצר נשימה, בעיקר בנשיפה. |
|
חסימה מגוף |
V |
|
השתנקות על |
|
מורפין / |
V |
|
הרגעת חרדה |
|
מיאסטניה גראביס |
|
V |
התעייפות |
|
אמפזימה |
|
V |
הרס דפנות |
|
תסחיף ריאתי |
V |
|
חסימת עורק |
|
אי ספיקת לב |
V |
V |
עייפות, |
|
חזה אוויר |
V |
|
מצוקה |
שאלה 2
מה מתאים לאצדוזיס רספירטורי?
א – נשימות מהירות הגורמות לירידה של פחמן דו חמצני ועלית ה pH
ב - עליה ברמת הפחמן הדו חמצני בגלל כישלון באוורור
ג - עלייה בביקרבונאט או איבוד חומצה
ד – כל המצבים לעיל
חמצת נשימתית = Respiratory Acidosis מתייחסת לעליה ברמת הפחמן הדו חמצני בגוף. זה יכול לנבוע מחנק או מהפרעה אחרת למנגנוני הנשימה.
נשימות מהירות דווקא מפנות את הפחמן הדו חמצני מהגוף ולכן המצב יהיה הפוך לחמצת (כלומר בססת).
עליה בביקרבונאט דווקא משקפת בססת וכמובן שאיבוד חומצה מהגוף יוביל לרמת בסיסיות גבוהה יותר.
שאלה 3
סיבות לאצדוזיס רספירטורי כוללות הכל חוץ מ:
א - מחלות ריאה חסימתיות (COPD)
ב - בצקת ריאות
ג - סדציה (דיכוי) נשימתית
ד – מנינגיטיס (דלקת קרום המוח)
הפרעות נשימה הגורמות לאצדוזיס נשימתי כוללות: מחלות ריאה, חסימה של דרכי הנשימה, בצקת ריאות, מחלה נוירומוסקולרית (כמו מיאסטניה גרביס), וסדציה נשימתית (בהרדמה כללית, למשל).
שאלה 4
מה קורה בחמצת נשימתית כרונית?
א - יותר ביקרבונאט במשך הזמן
ב - יותר חמצן בדם הורידי
ג - יותר חמצן בדם העורקי
ד - פחות חמצן בדם העורקי
בשלב ראשון של חמצת נשימתית נצפה ברמת CO2 גבוהה.
כדי לווסת את רמת החומציות הגוף מפעיל בופרים קיימים ומתחיל לייצר ביקרבונאט בכמות מוגברת. כבר לאחר כמה שעות של חמצת, רמת הביקרבונאט מתחילה לעלות באופן שמסוגל לווסת את רמת החומציות (כלומר, הביקרבונאט כאן מתפקד כבסיס הסותר חומצה).
אם רמת ה CO2 נשמרת גבוהה למשך מספר שעות או ימים (תופעה המכונה: היפרקפניה ממושכת) ב pH שהיה נמוך (חומצי) מתחיל לעלות לרמה בינונית.
כלומר, נמצא pH בינוני עם רמת CO2 גבוהה ורמות ביקרבונאט גבוהות בדם.
נסכם: חמצת נשימתית אקוטית מתבטאת בעליה מהירה של CO2 בדם ולכן ב pH נמוך (המעיד על חומציות).
אם החמצת נמשכת שעות עד ימים, עולה רמת הביקרבונאט. במצב זה יש לנו גם פחמן דו חמצני וגם ביקרבונאט גבוהים אך ה pH יהיה פחות גבוה, דבר המעיד על נסיון הגוף לתקן את בעיית החומציות.
שאלה 5
המושגים דיפוזיה ואוסמוזה כבר אמורים להיות מוכרים לכם. על סמך היכרות מוקדמת עם מושגים אילו, הגדירו מהי פרפוזיה?
א – מעבר חלקיקים ממקום שיש בו ריכוז גבוה למקום שיש בו ריכוז נמוך
ב – מעבר של דם אל נאדיות הריאה לקליטת חמצן ושחרור CO2.
ג – מעבר של מים ממקום עם ריכוז מומסים נמוך למקום עם ריכוז מומסים גבוה
ד – פיזור החמצן הריאות
סעיף ב'
חשוב לוודא שכל המושגים מוכרים ומובנים היטב!
פרפוזיה (זילוח): מעבר של נוזל דרך רקמה; המושג מתייחס למעבר של דם אל נאדיות הריאה שם החמצן מהאוויר נקלט והפחמן הדו חמצני משתחרר. הוא גם מתייחס להזרמת דם לרקמה והרווייתה בחמצן וחומרים מזינים אחרים.
דיפוזיה (פיעפוע) - פיזור של מולקולות במורד מפל ריכוזים, כלומר מעבר מריכוז גבוה לריכוז החלקיקים נעים בצורה עצמאית בזכות התנועה המתמדת שלהם. הדיפוזיה מתגברת בחום.
דוגמא: מעבר נתרן או אשלגן דרך ממברנת התא או מעבר של מולקולות מזון (כמו גלוקוז או חומצות אמינו) ממערכת העיכול למחזור הדם.
אוסמוזה: מעבר מים דרך ממברנה שחדירה למים אבל לא לחומרים עם מולקולות גדולות. הנוזל עובר מריכוז יותר נמוך של מולקולות (מומסים) למקום עם ריכוז גבוה יותר.
דוגמא: כאשר שמים מלח ליד זיתים או סוכר ליד פירות, אילו מגירים את נוזליהם לסביבה עם הריכוז הגבוה יותר והפרי מצטמק.
אי ספיקה נשימתית
מצב בו הנשימה "אינה מספיקה" עבור צרכי הגוף. תופעה זו מתרחשת במחלות כמו פנוימוניה (דלקת ריאות), בצקת ריאות אקוטית, תסחיף ריאתי, אסטמה קשה, ברונכיטיס כרונית או אמפיזמה.
כדוגמא חשובה, נתמקד בתופעת התסחיף הריאתי. תופעה זו חשובה משום שהיא לעתים פתאומית, בלתי צפויה ומסכנת חיים. כאשר תסחיף ריאתי אינו מאובחן בזמן, שיעור התמותה מוערך ב-30%. אם ניתן טיפול בעקבות אבחנה מהירה, שיעור התמותה הוא 10% בשנה הראשונה. זה אמנם פחות, אך עדיין מספר משמעותי. ללא טיפול מונע ימותו עוד 30% מתסחיף חוזר.
שאלה 6
גם דלקת ריאות, אי ספיקת לב ואסטמה נחשבות למחלות מסכנות חיים. למה חשוב למטפל ברפואה סינית להכיר במיוחד את תופעת התסחיף הריאתי?
א – בגלל שממחלה זו מתים יותר אנשים
ב – בגלל שלמחלה זו יש פיתרון בעוד שלאחרות אין
ג – בגלל שברפואה סינית ניתן לעזור למחלה זו יותר ממחלות אחרות
ד – בגלל שהמחלה פתאומית ובלתי צפויה
תסחיף ריאתי -pulmonary embolism (בראשי תיבות PE) זהו מצב שבו קריש דם (לרוב מאזור הרגליים) נוטש את מקומו ונודד לעורק ריאתי או לאחד מסעיפיו.
הערה: במקרים פחות שכיחים התסחיף יכול להיות מורכב משומן, אויר או תסחיף של מי שפיר.
שאלה 7
באילו מקרים המטפל בשיאצו צריך לגלות יותר עירנות בהקשר של תסחיף ריאתי?
א – אצל נשים נוטלות גלולות או בהריון
ב – באנשים עם משקל יתר או סרטן
ג – באנשים מרותקים למיטתם או לאחר אשפוז ממושך
ד – בכל המקרים לעיל
גם מודל הפיזיולוגיה של הרפואה הסינית תומך בהיבטים אילו: חוסר תנועה מוביל לחוסר צ'י שמוביל לזרימת דם לא תקינה ומכאן הדרך לקריש דם קצרה יותר.
על כן, כל תכנית להנעת הצ'י באמצעות תרגילי נשימה והנעת גפיים (גם אם המטופל מרותק למיטתו) עשוי לצמצם את הסיכון ל PE.
שאלה 8
ענו על השאלה הבאה בהתבסס על המושגים הבאים:
- דיסטריבוציה = פיזור
- וונטילציה + איוורור
- פרפוזיה = מעבר דם וחמצן
מה אינו גורם לאי ספיקה נשימתית עם דיסטריבוציה של וונטילציה עם פרפוזיה לקויה בריאות?
א - אמבוליה פולמונרית
ב - דלקת ריאות (פנוימוניה)
ג - בצקת ריאות אקוטית
ד - פנוימוטורקס
סעיף ד'
ראשית נסביר את המשפט המסובך:
אי ספיקה נשימתית נגרמת בשל פיזור (= דיסטריבוציה) לא תקין של אוורור (= וונטילציה), כאשר מעבר החמצן מנדיות הריאה לעורקיקי הריאה (= פרפוזיה), אינו תקין.
משמעות הבעיה היא שהאדם נושם אך החמצן שהכניס לריאות אינו נספג למחזור הדם.
תופעות אילו מתרחשות כאשר נכנס אויר וחמצן לריאות אבל לא נספג לכלי הדם. זה יכול להיות בגלל ליחה שמפריעה לספיגת החמצן או בגלל עודף נוזלים במצב של בצקת או בגלל שכלי הדם חסומים.
בפנוימוטורקס אין מספיק כניסת אויר לריאות ולכן המנגנון שונה.
כאשר קיימת חוסר התאמה בין האויר הנכנס לריאות לבין כמות החמצן הנספגת לדם, התופעה מכונה: V/Q mismatch
V – מסמן ונטילציה (כמות האויר הנכנסת לריאות)
Q – מסמן פרפוזיה (כמות הגזים המועברת לדם)
Mismatch – חוסר התאמה
חוסר התאמה זו ניתנת למדידה ומשקפת את מידת אי הספיקה הנשימתית.
שאלה 9
איזה סימן אינו מאפיין תסחיף ריאתי?
א – כאבים בחזה בזמן הנשימה
ב – פלפיטציות
ג – ברדיפניאה
ד – ציאנוזיס
כאבים בחזה, פלפיטציות (דפיקות לב), ציאנוזיס (כיחלון על רקע חוסר חמצן), קוצר נשימה ושיעול דמי מאפיינים את הופעת התסחיף הריאתי ומשמשים דגל אדום שפירושו הפנייה דחופה של המטופל לחדר מיון.
הנשימה דווקא תהיה מהירה (טכיפניאה) ולא איטית (ברדיפניאה).
ואיך מטפלים?
מתן נוגדי קרישה (גם בשלב האקוטי וגם כמניעה). למשל עם תרופות כמו הפרין וקומדין.
המסת קריש הדם באמצעות תרופה בשם tPA. התרופה מועילה רק בשלב הראשון של הגילוי.
Thrombectomy – התערבות כירורגית (=אקטומי) לסילוק הקריש (טרומבוס).
שאלה 10
למה לא רצוי לתת (אלא אם אין ברירה) הנשמה מלאכותית?
א - קושי להיגמל
ב - דיכוי התמריץ לנשימה ספונטנית
ג - זיהומים ריאתיים
ד - כל הסעיפים נכונים
הנשמה מלאכותית מתייחסת לרצון למנוע את הנזקים בהצטברות של CO2 המוביל לחמצת נשימתית ולהיפוקסמיה חמורה.
רצוי להימנע, במידת האפשר, מלתת למטופלים הנשמה מלאכותית ממושכת, שכן זו מחמירה את הפרוגנוזה בחולים קשים ויכולה להסתיים בחוסר יכולת להיגמל.
גם מתן יתר של חמצן עלול לדכא את התמריץ = drive לנשימה ספונטנית.
הערה: מקום נוסף בו מנשימים מלאכותית הוא חדר הניתוח במהלך הרדמה מלאה. כאן, בד"כ אין בעיות, שכן מצב המטופל הנשימתי היה טוב בהתחלה (שוב, בד"כ) ומיד לאחר הניתוח החולה מוחזר לנשימה ספונטנית.
שלב ה' - סכנת החמצת
עד כה, למדנו מספר מושגי יסוד הקשורים לתופעות של מצוקה נשימתית. ראינו גם כי במהלך מצוקה נשימתית עולה רמת הפחמן הדו חמצני, מה שמוביל לעליית החומציות (ועל כן לירידה ב pH) של הדם בגוף.
מצוקה נשימתית יכולה להתרחש כאשר אין מספיק חמצן בדם, מכל סיבה שהיא. זו יכולה להיות סיבה אקוטית כמו חנק או אובדן דם מסיבי (שלא מאפשר הובלת חמצן לתאים) או מסיבה כרונית כמו אמפיזמה (בעיה אובסטרקטיבית - חסימתית) או אנקילוזיס ספונדליטיס (בעיה רסטריקטיבית – מגבילה).
לחמצת נשימתית סכנות רבות, כפי שנעמוד על כך בהמשך. אך סיבה מוכרת שגורמת למוות בשכיחות גבוהה היא תופעת ה DIC. נכיר תופעה זו כבר עכשיו:
שאלה 1
כמה דם (בממוצע) יש בגוף אדם השוקל כ 70 ק"ג?
א – 4 ליטר דם
ב – 5-6 ליטר דם
ג – 7 ליטר דם
ד – 20-25 ליטר דם
מקובל להניח שנפח הדם הקיים בגוף הוא כאחד חלקי 13 ממשקלו. כך שבאדם השוקל 65 ק"ג יש כחמישה ליטר דם (שהם בערך שלושה וחצי בקבוקי קולה משפחתיים). המספר אינו מדויק בגלל שהוא משתנה על פי כמות השתיה, בהריון ומשום שאינו מושפע ישירות ממשקל יתר.
שימו לב ש:
עורק הוא צינור המעביר דם מן הלב אל הגוף.
וריד הוא צינור שמחזיר דם מהגוף אל הלב.
נימים הם מערכת צינורות שנמצאת, כמעט בכל מקום בגוף ומחברת בין עורקיקים קטנים לורידונים קטנים. זרימת הדם בנימים איטית יותר מזו שבכלי הדם הגדולים ודרכם מתרחשת העברת החמצן לכל תאי הגוף.
אורך כל כלי הדם בגוף מגיע ל 100,000 ק"מ!
שאלה 2
איפה יש הכי הרבה דם?
א – בעורקים
ב – בוורידים
ג – בנימים
ד – לא ניתן להעריך זאת משום שהדם, כל הזמן בתנועה
למרות שהעורקים הם כלי הדם הגדולים (בקוטרם) בגוף, ולמרות שיש לנו עורקים (וגם וורידים) שקוטרם הוא כשל צינור השקיה ממוצע, הרי שאם נאסוף את כל הנימים בגוף (שהם כמעט מיקרוסקופים) נגיע לנפח עצום לאין שיעור.
שאלה 3
אם דם אמור לספק לנו חמצן, בכל רגע נתון, איך חמישה ליטר דם מספיקים למלא את צורכי גוף ששוקל 70 ק"ג?
א – הדם עובר דילול עם נוזלי הגוף ובכך מגיע לכל מקום ובכל רגע
ב – הדם אינו עובר דילול אך מתפזר במידה שווה ברחבי הגוף
ג – הדם "מוקצה" בעיקר לאזורים שיש בהם דרישה מוגברת לחמצן כך שלא כל הדם נמצא כל הזמן בכל מקום
ד – השאלה מטעה כיוון שיש בגוף הרבה יותר דם מחמישה ליטר
אילו היינו פותחים את כל צינורות המים בישראל בעת ובעונה אחת, לחץ המים היה צונח לרמה שכמעט אין זרימה.
כך גם במחזור הדם. אילו היינו מאפשרים לדם לזרום בכל נימי הגוף באותו זמן, הדם היה מפסיק לזרום ו"נעמד". תופעה זו היתה מובילה לחוסר חמצן ברקמות הגוף ובמקביל לקרישת דם מסיבית. דם שלא זז נקרש כמו ג'לי!
לכן, הגוף "בחוכמתו" מווסת את זרימת הדם למקומות חיוניים. בכל רגע נתון, רק 20% מנימי הדם פתוחים לזרימת דם וחמצן. השאר ממתינים לתורם להיפתח.
שאלה 4
אילו מקומות מקבלים עדיפות לדם וחמצן בגוף?
א – ציפורניים ושיער, כיוון שקשה לדם לחדור אליהם
ב – רקמות שומן, כיוון שיש לנו יותר מהם בגוף
ג – רקמת שריר במנוחה
ד – רקמת שריר בפעולה
העדיפות נקבעת על פי צרכי החמצן בכל רקמה.
כך למשל, ציפורניים ושיער הן רקמות "מתות" ולכן לא מקבלות אספקת דם.
רקמות שומן לא "עושות הרבה" ולכן מקבלות אספקת דם מועטה.
שריר שנח יקבל פחות דם משריר שעובד.
מערכת העיכול בפעולה תקבל יותר דם מאשר כשהיא לא עסוקה במזון.
הלב והמוח, לעומת זאת, יקבלו דם וחמצן בכל רגע נתון.
אז איך הגוף "מנהל" את אספקת הדם והחמצן שלו?
הגוף "מקצה" יותר דם וחמצן לרקמות שחסר להם חמצן. אם למשל אני מפעיל כרגע את שריר היד, השרירים צריכים אנרגיה ובשביל זה צריך חמצן (כדי לקלוט את האלקטרונים העודפים בדופן המיטוכונדריה) ו ATP.
כאשר הגוף "מזהה" צורך מקומי בחמצן הוא מרחיב את הנימים באותו אזור והם מקבלים חמצן כמעט מיידית.
שאלה 5
מה יכול "לסמן" לגוף שחסר חמצן במקום מסוים?
א – כאבים בשרירים
ב – כאבים באזור הכליות
ג – הצטברות חומצה לקטית
ד – נמק רקמתי
סעיף ג'
מתי נדרשת אנרגיה ברקמה מסוימת? למשל, כאשר פועל השריר של היד נוצרת דרישה מוגברת לאנרגיה – ATP .
דרישה זו מובילה לעליה בצרכי החמצן ברקמה.
אם הפעילות הגופנית נמשכת וכמות החמצן אינה מספקת, נוצרת חומצת חלב (לקטית).
(תזכורת: גליקוליזה היא תהליך פירוק גלוקוז שבמהלכו מתקבל ATP. הגליקוליזה לא דורשת חמצן אך התוצר שלה הוא חומצה לקטית. ברגע שיש חמצן, החומצה הלקטית מתפרקת ותהליך הגליקוליזה נמשך למעגל קרבס ולשרשרת מעבר האלקטרונים שבמהלכו יתקבל הרבה יותר ATP מכל תהליך קודם).
ומה גורם לנימים להיפתח ולהיסגר?
בהתחלת הנים קיים "חיישן" המזהה חוסר חמצן ברקמה. ה"חיישן" רגיש לרמות pH וכאשר מצטברת חומצה לקטית באזור, הנים מתרחב באופן שמאפשר כניסת דם וחמצן אליו.
כאשר הרקמה "באה על סיפוקה" וקבלה מספיק חמצן, החומצה הלקטית מתפרקת, רמת ה pH חוזרת למצבה הרגיל והנים חוזר להתכווץ עד לצורך מחודש (שיכול לחול כמעט מיידית, במידה והפעילות המאומצת ממשיכה).
כך הגוף "יודע" לווסת את כמות הדם הנכנסת בנימים בכל רגע נתון. כל פעם שצריך חמצן למקום מסוים, הנימים שם נפתחים ורגע אחר כך, הדם יכול להיות מווסת למקום אחר.
שאלה 6
נניח שאדם איבד כחצי ליטר דם. מה יקרה?
א – כלום. זו לא כמות גדולה
ב – כלי הדם יתכווצו, ובכך יגרמו לעלייה בלחץ הדם, וכך תשמר זרימת דם תקינה
ג – לחץ הדם יהיה נמוך עד שיווצר עוד דם מחדש
ד –האדם בסכנת חיים ונדרש לתרומת דם מיידית
סעיף ב'
תרומת הדם היא בסדר גודל של כחצי ליטר. מכאן שאדם רגיל מסוגל "להכיל" אובדן כמות כזו של דם. במצב של אובדן דם לא מסיבי, הגוף מגדיל את הפרשת האדרנלין וזה גורם להגברת קצב הלב ולעליה בלחץ הדם. תהליך זה מספיק על מנת לשמר זרימת דם תקינה לכל רקמה בגוף. במהלך הימים הקרובים הגוף יגביר את קצב יצור הדם ויקצה נוזלים על מנת להחזיר לדם לא רק את נפחו אלא גם את הרכבו המקורי (כך שבמידה מסוימת, תרומת דם היא תהליך "שמרענן" את איכות הדם בגוף).
שאלה 7
אדם איבד כמות מסיבית של דם (לפחות ליטר וחצי). במידה והטיפול היחידי שיקבל הוא עצירת שטפי דם, מה עלול לקרות? (סדרו את סדר התהליכים בסדר הנכון)
– חומציות (ירידה ב pH) מובילה לפתיחה מסיבית של נימי הדם
– נוצרת חומצה לקטית
– אובדן דם מוביל לירידה כללית של חמצן ברקמות
– נוצרת עוד חומצה לקטית שמחמירה את המצב עוד יותר
– לחץ הדם יורד והדם מתחיל להיקרש
– בגלל ירידה נוספת של לחץ הדם פוחתת, עוד יותר, רמת החמצן לרקמות
אובדן יותר מליטר וחצי דם הינו תהליך מסוכן משום שהגוף לא יכול לבצע פיצוי (תיקון מצב). להלן סדר השלבים שמוביל להתדרדרות המצב:
א – אובדן דם מוביל לירידה כללית של חמצן ברקמות
ב – נוצרת חומצה לקטית
ג – חומציות (ירידה ב pH) מובילה לפתיחה מסיבית של נימי הדם
ד – לחץ הדם יורד והדם מתחיל להיקרש
ה – בגלל ירידה נוספת של לחץ הדם פוחתת, עוד יותר, רמת החמצן לרקמות
ו – נוצרת עוד חומצה לקטית שמחמירה את המצב עוד יותר
כשהדם עומד זמן במקומו ולא נע, נוצר תהליך של "היקוות" – Pooling (מלשון בריכה). הדם נקרש והכבד מתחיל להפריש חומרים לדילול דם. כתוצאה מכך, נפתחים דימומים במקומות שונים, והגוף שדווקא ניסה לעצור את איבוד הדם (מהפציעה) מתחיל לדמם שוב ויותר.
תהליך זה מכונה: קרישת דם תוך כלית מפושטת או באנגלית: Disseminated Intra-vascular Coagulation שבקיצור מכונה DIC (די-איי-סי).
זהו מצב מסכן חיים משום שאם הרופא יתן משהו לדילול הדם שנקרש הגוף ידמם יותר ואם הוא יתן לו משהו כדי לעצור דימום, הדם יקרש יותר.
אז מה עושים במקרה של פציעה מסוכנת?
הטיפול המידי כולל עצירת שטפי דם (אילו שניתן לעצור) והחזרת נוזלים ודם לגוף. אך זהו טיפול שלא תמיד פותר את הבעיה משום, שכפי שראינו, חמצת מובילה לעוד חמצת ומכן להתדרדרות מסוכנת.
למעשה, עד לעת האחרונה, לא היה מענה לבעיה כזו וזו היתה סיבת המוות העיקרית בתאונות, מלחמות ואפילו בלידות. היום, באמצעות תרופות חדשניות, יש פיתרון טוב יותר ואם אנו מטפלים בזמן, ניתן להציל חיים.
אמנם אנו לא צפויים להיתקל בתופעת ה DIC במרפאתנו, אבל התהליך חשוב להבנת המשך חומר הלימוד (שלו דווקא כן ישנה רלבנטיות עבורנו).
שלב ו' - בססת מטבולית
כיצד נוצרת בססת (ההפך מחמצת) בגוף?
יכולים להיות שני מצבים:
א' – הצטברות בסיס
ב' – אובדן חומצה
על מנגנוני החמצת והבססת נדון בשלבים הבאים. עכשיו נתמקד יותר בהיבטים הקליניים של התופעה.
שאלה 1
איזה מנגנון עלול להוביל לבססת נשימתית?
א – סילוק מהיר של פחמן דו חמצני מהגוף
ב – הצטברות מהירה של פחמן דו חמצני בגוף
ג – סילוק מהיר של ביקרבונאט מהגוף
ד – הצטברות מהירה של ביקרבונאט בגוף
כבר ראינו שפחמן דו חמצני הוא גורם חומצי. כלומר, כשהוא מצטבר חלה עליה בחומציות הדם. מכאן שאם שנסלק את ה CO2 תחול ירידה ברמת החומציות ולכן עליה בבסיסיות (תזכורת: במצב זה ה pH עולה).
ומה לגבי ביקרבונאט? נכון שעליה בריכוזי ביקרבונאט תוביל לעליה ברמת הבסיסיות, אלא שאז הגורם אינו נשימתי אלא מטבולי. על כך נדון בהמשך.
ורק כדי לוודא שכולנו הבנו, שאלה ממש דומה בניסוח קצת שונה:
שאלה 2
למה מתאים אלקלוזיס רספירטורי?
א - אוורור יתר הגורם לירידה ראשונית של דו תחמוצת הפחמן ועלית ה pH
ב - עליה ברמת דו תחמוצת הפחמן בגלל כישלון באוורור
ג - עלייה ראשונית בביקרבונאט או איבוד חומצה
ד - מצב פתופיזיולוגי הכרוך ברווח של ביקרבונאט או איבוד חומצה מהנוזלים החוץ תאיים
אלקלוזיס רספירטורי נגרם בשל נשימה מהירה מאוד הגורמת לאיבוד דו תחמוצת הפחמן, כשלב ראשון, ולכן לעליה ב pH.
שאלה 3
סיבות לאלקלוזיס רספירטורי כוללות הכל חוץ מ:
א - דימום תוך גולגלתי
ב - אירוע מוחי
ג - חרדה
ד - איבוד חומצה בשתן
סעיף ד'
אלקלוזיס רספירטורי יכול לנבוע מנשימה מהירה מאוד. היפרוונטילציה (=אוורור יתר) יכולה להיגרם מסיבות שונות כמו מיתר לחץ תוך גולגלתי (אם כי לעתים יש דיכוי של הנשימה ולכן יקרה מצב הפוך) כמו ב CVA, דימום ארכנואידי (לקרומי המוח), מנינגיטיס (דלקת קרום המוח), חום, הפותירואידיזם, היפרתיירואידיזם, ואפילו מהריון ומחרדה.
חרדה הוא הגורם השכיח מכולם. בשל מצב היסטרי האדם נכנס לנישום יתר (יותר מידי נשימות, כלומר היפרוונטילציה). תוך כדי כך הוא פולט פחמן דו חמצני מה שיכול להוביל אותו לבססת.
מצב זה נקרא HY (הייצ' וו'אי) הוא מצב שכיח המתבטא בהיסטריה ומכונה Y.H.
הטיפול באדם שנכנס למצב זה הוא הפסקת הנשימה המהירה על ידי הצמדת שקית ניר (לא ניילון שכן אנו לא מעוניינים לחנוק את המטופל!) לדרכי הנשימה של המטופל. עלייה ברמות הפחמן הדו חמצני עד לרמת הנורמה המקורית תסדיר את הנשימה ותוציא את המטופל מ"הקריז"...
שאלה 4
מה קורה אצל מטופל היסטרי הנושם מהר מדי?
א - חמצת מטבולית
ב - חמצת רספירטורית
ג - בססת מטבולית
ד - בססת רספירטורית
אם אדם נורמלי עושה היפרוונטילציה או עובר לאזורים גבוהים מאוד בהם ההיפוקסיה מגרה אותו לנשום מהר, משתחרר במהלך הנשימה המהירה יותר CO2 (היפוקפניה = הפחתה בפחמן דו חמצני בגוף) ולכן הגוף נכנס למצב של בססת נשימתית אקוטית.
חשוב מאוד!
- אם יש ירידה ב pH אז מדובר בחמצת
- אם יש עליה ב pH אז מדובר בבססת
- אם התופעה מתקשרת לעליה או לירידה של CO2 אז הבעיה נשימתית.
אם התופעה מתקשרת לעליה או לירידה של ביקרבונאט אז הבעיה מטבולית.
שלב ז' - חמצת ובססת מטבולית
מטבוליזם פירושו חילוף חומרים. כאשר שינויים ברמת החומציות בגוף חלים, לא בגלל סיבה ישירה נשימתית, אנו מכנים תופעה זו כמטבולית.
שאלה 1
איזה מנגנון עלול להוביל לחמצת מטבולית?
א – סילוק מהיר של פחמן דו חמצני מהגוף
ב – הצטברות מהירה של פחמן דו חמצני בגוף
ג – סילוק מוגזם של ביקרבונאט מהגוף
ד – הצטברות עודף של ביקרבונאט בגוף
חמצת מתרחשת כאשר חלה עליה ברמת החומציות או ירידה ברמת הבסיסיות בגוף.
במצב נשימתי אנו מייחסים את הבעיה להצטברות CO2.
במצב מטבולי אנו מייחסים את הבעיה לאובדן ביקרבונאט מהגוף (דרך השתן).
שאלה 2
אם האדם סובל מחמצת נשימתית, איך הגוף ינסה לתקן את המצב?
א – על ידי העלאת רמות ה CO2
ב – על ידי הורדת רמות ה CO2
ג – על ידי העלאת רמות הביקרבונאט
ד – על ידי הורדת רמות הביקרבונאט
אם לאדם יש חמצת נשימתית, סימן שהצטבר לו פחמן דו חמצני.
היה נחמד אם האדם היה מסוגל להוריד את רמת ה CO2 אבל אילו היה יכול לעשות זאת מלכתחילה, כנראה שלא היה סובל מחמצת נשימתית.
לכן הגוף מנסה "לתקן" את המצב על ידי ייצור יתר של ביקרבונאט, שהוא חומר בסיסי. הצטברות חומר זה תעלה בהדרגה את ה pH , כלומר תתקן את החומציות.
תופעה זו מכונה קומפנסציה = פיצוי.
שימו לב:
- עליה ברמת CO2 מובילה לחמצת נשימתית.
- ירידה ברמת CO2 מובילה לבססת נשימתית.
- עליה ברמת ביקרבונאט מובילה לבססת מטבולית.
- ירידה ברמת ביקרבונאט מובילה לחמצת מטבולית.
כל "תקלה" מובילה לנסיון של הגוף לתקן את המצב.
אבל איך נוצר הפיצוי?
אם הגוף רוצה להעלות את רמות ה CO2 הוא ידכא את הנשימה. כנושמים יותר לאט (ורדוד) רמת הפחמן הדו חמצני תעלה.
אז מה יעשה הגוף אם צריך דוקא להוריד את רמות ה CO2 ? הוא יזרז את קצב הנשימה. כנושמים יותר מהר מתפנה יותר פחמן דו חמצני מהגוף.
ומה הגוף יעשה כדי להשפיע על הביקרבונאט?
אם הגוף רוצה להעלות רמת ביקרבונאט הוא ידכא את הפרשתו ממערכת הפרשת השתן. כמו כן, הוא יגביר את קצב ייצור מולקולת הביקרבונאט. כך יצטבר יותר ביקרבונאט בגוף.
ואם צריך להוריד את רמות הביקרבונאט אז הגוף ידאג לזרז את הפרשת החומר דרך מערכת הפרשת השתן.
שאלה 3
השלימו את המילים החסרות באמצעות מפתח המילים להלן:
העלאת, הורדת, יאט, יגביר, חמצת נשימתית, בססת מטבולית, בססת נשימתית, חמצת מטבולית
אם רמות הפחמן הדו חמצני עולות אז יש לנו ______________. התיקון יבוצע על ידי __________ רמות הביקרבונאט בדם. כלומר, התיקון לחמצת נשימתית הוא יצירה מכוונת של ________________.
אם רמות הפחמן הדו חמצני יורדות אז יש לנו ____________. התיקון יבוצע על ידי __________ רמות הביקרבונאט בדם. כלומר, התיקון לבססת נשימתית הוא יצירה מכוונת של ____________.
אם רמות הביקרבונאט עולות אז יש לנו ____________. התיקון יבוצע על ידי _________ רמות ה CO2 בדם. כלומר, התיקון לבססת מטבולית הוא יצירה מכוונת של __________________. אז איך הגוף יגיב? הוא ________ את קצב הנשימה כדי לצבור כמה שיותר מהר מ CO2.
אם רמות הביקרבונאט יורדות אז יש לנו ______________. התיקון יבוצע על ידי __________ רמות ה CO2 בדם. כלומר, התיקון ________________ הוא יצירה מכוונת של __________________. אז איך הגוף יגיב? הוא ___________ את קצב הנשימה כדי להיפטר כמה שיותר מהר מ CO2.
אם רמות הפחמן הדו חמצני עולות אז יש לנו חמצת נשימתית. התיקון יבוצע על ידי העלאת רמות הביקרבונאט בדם. כלומר, התיקון לחמצת נשימתית הוא יצירה מכוונת של בססת מטבולית.
אם רמות הפחמן הדו חמצני יורדות אז יש לנו בססת נשימתית. התיקון יבוצע על ידי הורדת רמות הביקרבונאט בדם. כלומר, התיקון לבססת נשימתית הוא יצירה מכוונת של חמצת מטבולית.
אם רמות הביקרבונאט עולות אז יש לנו בססת מטבולית. התיקון יבוצע על ידי העלאת רמות ה CO2 בדם. כלומר, התיקון לבססת מטבולית הוא יצירה מכוונת של חמצת נשימתית. אז איך הגוף יגיב? הוא יאט את קצב הנשימה כדי לצבור כמה שיותר מהר מ CO2.
אם רמות הביקרבונאט יורדות אז יש לנו חמצת מטבולית. התיקון יבוצע על ידי הורדת רמות ה CO2 בדם. כלומר, התיקון לחמצת מטבולית הוא יצירה מכוונת של בססת נשימתית. אז איך הגוף יגיב? הוא יגביר את קצב הנשימה כדי להיפתר כמה שיותר מהר מ CO2.
אנו רואים שהמענה של הגוף לחמצת היא יצירת בססת (ולהיפך).
מכאן שהחמצת היא התופעה הראשונית והבססת הנוצרת היא שנייונית.
אם הבעיה הראשונית היא בססת, אז המענה של הגוף הוא נסיון להעלאת החומציות וזוהי תופעה שניונית.
שאלה 4
מה קורה ב Primary Metabolic Alkalosis?
א - עליה ב pH
ב - רמת CO2 גבוהה
ג - דיכוי נשימתי
ד - הכל נכון
בססת מטבולית (כלומר עודף ביקרבונאט) ראשונית
בבססת מטבולית ראשונית קיימת עלייה ב pH . התיקון יעשה על ידי העלאת רמת ה CO2 בדם (דיכוי נשימתי). כלומר pH גבוה עם CO2 גבוה - מטבוליק אלקלוזיס.
שאלה 5
בחמצת מטבולית ראשונית יחול תיקון בגוף ע"י:
א - היפרוונטילציה
ב - היפוונטילציה
ג - אצידוריה
ד - היפרקלמיה
בחמצת מטבולית ראשונית יש ירידה משמעותית ברמת ה pH בגלל עודף פרוטונים. במצב זה, הגוף ישאף לתקן את החמצת וינסה לשחרר CO2 ככל האפשר ע"י היפרוונטילציה (נישום יתר).
כך, רמת החומציות בדם תישאר גבוהה למרות שרמת ה CO2 הופכת להיות נמוכה. כלומר pH נמוך עם CO2 נמוך. זוהי תמונה של חמצת מטבולית ראשונית עם תיקון של בססת נשימתית שניונית.
הרעלת אספירין (סליצילאט)
הרעלת סליצילאט בילדים גורמת לאלקלוזיס נשימתי זמני בגלל ההשפעה ישירה על מרכז הנשימה במוח וגרימה להיפרוונטילציה.
מצב זה מסתבך אחר כך על ידי אצידוזיס מטבולי הנובע בגלל פגיעה בפוספורילציה (יצור ATP באמצעות הצמדת זרחן = P למולקולה) במיטוכונדריה.
בשל כך לא נוצר מספיק ATP למרות ספיגת חמצן תקינה (בעיה בנשימה התאית). במבוגרים הבעיה פחות מודגשת והיא לעתים מתחילה ישר באצדוזיס מטבולי בעוד שיש מקרים שרק אלקלוזיס רספירטורי בולט.
שאלה 6
למה גורמת הרעלת סליצילאט (אספירין)?
א - היפוונטילציה
ב - אצדוזיס מטבולי
ג - אלקלוזיס מטבולי
ד - כל הסעיפים נכונים
אם התקשיתם בתשובה, קראו את הפסקה שמעל השאלה פעם נוספת.
שאלה 7
איזה סימן או סימפטום אינו מתאים לאצדוזיס מטבולי?
א - היפרוונטילציה
ב - נשימת קוסמאול
ג - היפוקלמיה
ד - אריתמיה
בד"כ באצדוזיס מטבולי יש היפרוונטילציה (לסילוק pCO2) תוך נשימה על שם קוסמאול. זוהי נשימה המאפיינת אנשים בשלבי גסיסה ומזכירה נשימה מהירה (של כלב).
כמו כן, יתכנו תסמינים של בחילות, שלשולים והקאות והופעת סימנים נוירולוגים.
יש היפרקלמיה (הפרשת H תוך החזרת K).
האריתמיה (הפרעות קצב) בגלל ההיפרקלמיה.
הטיפול כולל סילוק הסיבה ובמצבים מסכני חיים, גם מתן ביקרבונאט (בזהירות, אחרת אנו גורמים לבססת).
שלב ח' - בססת מטבולית
נגדיר מושגים חדשים הנוגעים לנוזלי הגוף:
- נוזל תוך תאי - Intra Cellular Fluid = ICF - הכוונה לנוזל הציטופלזמה שנמצא בתוך התאים ומוקף בממברנה.
- נוזל חוץ תאי - Extra Cellular Fluid = ECF - הכוונה לכל נוזל בגוף שנמצא מחוץ לתאי הגוף. נוזל זה יכול לכלול את הנוזל הבין תאי, כלומר כל הנוזלים שבין תאי הגוף (מחוץ לממברנת התאים). כמו כן, ECF מתייחס גם לנוזל הדם – הפלזמה (שבעצם הוא סוג של נוזל בין תאי ובוודאי נוזל חוץ תאי).
שאלה 1
למה מתאים אלקלוזיס מטבולי?
א - אוורור יתר הגורם לירידה ראשונית של דו תחמוצת הפחמן ועלית ה pH
ב - עליה ברמת דו תחמוצת הפחמן בגלל כישלון באוורור
ג - עלייה ראשונית בביקרבונאט או איבוד חומצה
ד - מצב פתופיזיולוגי הכרוך ברווח של ביקרבונאט או איבוד חומצה מהנוזלים הבין תאיים ECF
"רווח" של ביקרבונאט מושג על ידי ספיגתו המוגברת או הימנעות מהפרשת עודפים.
איבוד חומצה מנוזלי הגוף נגרמת בגלל צמצום נפח הנוזלים.
למה ואיך זה קורה? על כך נלמד בהמשך השיעור, אך המתעניינים יכולים לקרוא הסבר קצר כבר עכשיו: אם יש צמצום של נוזלים חוץ תאיים (ECF) הכליה (הטובול הדיסטלי) תשמר נתרן ותגביר את הפרשת המימנים בשתן (כלומר תפריש חומצה).
שאלה 2
מהו הפיצוי על אלקלוזיס מטבולי?
א - עליה ב (pCO2 (P= Preasure
ב - ירידה ב pCO2
ג - ירידה NaHCO3
ד - ב' + ג' נכונים
בבססת מטבולית יש עודף ביקרבונאט (NaHCO3). הפיצוי הוא של עליה ב PCO2 (דיכוי נשימתי המוביל לקומפנסציה של חמצת רספירטורית ולעליית לחץ הגז פחמן דו חמצני).
הערה: הסיבה שמדברים על הפחמן הדו חמצני במושגים של לחץ ולא במושגים כמותיים שהיא שזוהי דרך למדידת רמת גז המומס בתוך נוזל (כאילו שהיו מודדים את לחץ הגז הקיים בשמפניה).
שאלה 3
(ענו לפי ההגיון בלבד). סימנים לאלקלוזיס מטבולי כוללים הכל למעט:
א - בילבול או חוסר הכרה
ב - היפוקלמיה
ג - היפרוונטילציה
ד - היפוקסמיה (מיעוט חמצן)
באלקלוזיס מטבולי יש היפוונטילציה. הדיכוי הנשימתי מאפשר צבירת דו תחמוצת הפחמן והעלאת החומציות (הורדת pH ) בדם. במקרים אילו יש לטפל בגורם ולאזן את האלקטרוליטים.
ראינו שהיפרוונטילציה מובילה לבססת נשימתית ולא לבססת מטבולית.
שאלה 4
מה הסיבה השכיחה ביותר לאלקלוזיס מטבולי?
א - איבוד נוזלים מהקיבה
ב - איבוד דם והלם
ג - היפראלדוסטרוניזם
ד - יתר לחץ דם כלייתי
אלקלוזיס מטבולי הוא מצב פתופיזיולוגי הכרוך ברווח של ביקרבונאט (בסיס) או איבוד חומצה מהגוף. הסיבה השכיחה ביותר לאלקלוזיס מטבולי הוא איבוד נוזלים גסטריים, כלומר איבוד חומצות ממערכת העיכול, על ידי הקאות חוזרות וקשות, למשל.
סיבות נוספות כוללות חסימה פילורית (פילורוס = שוער הקיבה) או טיפול דיורטי (משתן) הנובע מכך שחלק מהתרופות המשתנות מסלקות את הביקרבונאט מהגוף אל השתן.
שימו לב שאיבוד דם גורם לעליה בחומצה הלקטית שמשתחררת ברקמות בעקבות תהליך הפקת אנרגיה בחסר חמצן, כלומר לחמצת (ולמדנו על כך כשהכרנו את תופעת ה DIC). גם יתר לחץ דם והפרשת יתר של אלדוסטרון (הורמון מיותרת הכליה) אחראיים לכך.
שאלה 5
מה אינו גורם לאלקלוזיס מטבולי?
א - שתיית נוזל בסיסי כמו חומרים נגד צרבות
ב - שאיבת מצי קיבה בצינור בשם זונדה
ג - היפוקלמיה
ד - רעב
רעב עושה קטואצדוזיס (כמו גם סוכרת ואלכוהול) ולכן גורם לחמצת ולא לבססת.
סיבות לבססת (בשלב זה יש לזכור רק את הדוגמאות המופיעות בגוף השאלה):
- אכילת יתר של חומר בסיסי, העמסה חריפה או אכילה כרונית.
- איבוד יוני מימן עם או בלי כלור תוך הקטנת נפח הנוזלים בגוף. זה קורה באיבוד נוזלים מדרכי העיכול (שאיבת מיצי קיבה בזונדה או איבוד יוני מימן דרך הכליות).
- איבוד יוני H+ עם הרחבת נפח הנוזלים בגוף כתוצאה מעודפי מינרלוקורטיקואידים (אלדוסטרון, סטרואידים).
שימו לב למנגנון הבא:
שאלה 6
מה מתאים להיות שם התרשים?
א – מנגנון עליה בלחץ דם
ב – מנגנון ירידה בלחץ דם
ג – מנגנון וויסות לחץ דם
ד – מנגנון ההפרשה מהאדרנאל
בתרשים לעיל אנו רואים כיצד ירידה בלחץ דם מובילה לשרשרת תהליכים שמטרתה החזרת לחץ הדם לרמתו הנורמאלית. פעולה זו מבוצעת הן על ידי האדרנאל ("הכובע" שמעל הכליה) והן על ידי הכליה עצמה.
שימו לב למושגים הבאים:
אנגיוטנסין – מורכב משתי מילים: אנגיו = כלי דם, טנסין = מתח.
אנגיוטנסינוגן – חומר מוצא לאנגיוטנסין (חומרים רבים המסתיימים בצליל גן מציינים שהם חומרי מוצא).
אלדוסטרון – הורמון קורטיקוסטרואידי, כלומר סוג של סטרואיד המופרש מקורטקס (קליפת) האדרנל.
Angiotensin Converting Enzyme = ACE. אנזים המשנה את האנגיוטנסין מסוג 1 לסוג 2. תרופות שעוצרות פעילות אנזים זה נקראות מעכבי ACE ותפקידן (העיקרי) להוריד לחץ דם.
נתרן – רכיב של מלח המשמר נוזלים בגוף ולכן מעלה לחץ דם.
שאלה 7
התבססו על התרשים וענו: מה סדר הפעולות הנדרש בעקבות ירידת לחץ דם?
- הנתרן שומר את נוזלי הגוף ולכן מעלה לחץ דם
- אנגיוטנסין סוג I הופך לאנגיוטנסין סוג II בעזרת האנזים ACE
- אנגיוטנסין II מעודד את האדרנאל להפריש אלדוסטרון
- האלדוסטרון הוא הורמון ששומר נתרן בגוף
- הרנין משפיע על חומר בשם אנגיוטנסינוגן להפוך לאנגיוטנסין
- הכליה מפרישה הורמון בשם רנין
- אנגיוטנסין II מעלה לחץ דם באופן ישיר ובמקביל -
א - הכליה מפרישה הורמון בשם רנין
ב - הרנין משפיע על חומר בשם אנגיוטנסינוגן להפוך לאנגיוטנסין
ג - אנגיוטנסין סוג I הופך לאנגיוטנסין סוג II בעזרת האנזים ACE
ד - אנגיוטנסין II מעלה לחץ דם באופן ישיר ובמקביל -
ה - אנגיוטנסין II מעודד את האדרנאל להפריש אלדוסטרון
ו - האלדוסטרון הוא הורמון ששומר נתרן בגוף
ז - הנתרן שומר את נוזלי הגוף ולכן מעלה לחץ דם
בשלב זה נסתפק בעובדה שעודף נתרן מתייחס לבססת מטבולית ומתבטא, בין היתר, בבצקות (אפילו במוח).
בצמח הליקוריץ – Gan Cao יש חומר בשם גליצהיריזין. שימו לב לרמת הדמיון במבנה שלו לאלדוסטרון (וגם לקורטיזון = סטרואיד).
שאלה 8
אם אדם יצרוך כמויות מוגזמות של ליקוריץ, מה יכול לקרות?
א – לחץ הדם שלו ירד
ב – יהיו לו בצקות רבות
ג – תהיה לו חמצת
ד – כל התשובות נכונות
אם הליקוריץ מכיל חומר הדומה לאלדוסטרון, משמע שהוא אוגר נתרן ולכן אוגר נוזלים ומעלה לחץ דם.
בנוסף, חשוב לזכור שהאלדוסטרון, כמו גם סטרואידים וליקוריץ, שומרים על הנתרן בגוף ובו בזמן גם מפרישים אשלגן. לפעמים זה עלול להגיע למצב של היפוקלמיה (מעט אשלגן בדם), וזהו מצב שעלול לגרום להפרעות קצב לב ואפילו למוות.
שאלה 9
איזה מטופל נמצא בסיכון אם הוא לוקח ליקוריץ במינונים גבוהים?
א – אף אחד. ליקוריץ זה צמח מרפא מאושר ולכן אין בו סיכונים
ב – מי שנוטל תרופות משתנות שעלולות לגרום להיפרקלמיה
ג – מי שנוטל תרופות משתנות שעלולות לגרום להיפוקלמיה
ד – מי שיש לו טרשת עורקים שגורמת לאנגינה פקטוריס
כאמור, ליקוריץ פועל כמו אלדוסטרון, כלומר מעקב את הפרשת הנתרן מהגוף ומזרז את הפרשת האשלגן. לכן הוא עלול להוביל להיפוקלמיה. אנשים שנוטלים תרופות משתנות מהסוג שמשתן גם אשלגן נמצאים בסיכון גבוה יותר לאיבוד אשלגן אם הם נוטלים במקביל ליקוריץ במינונים גבוהים.
יש לזכור שאנשים שנוטלים תרופות משתנות לעתים סובלים מבעיה לבבית גם כך, כך שהתוספת עלולה להחמיר תופעות קיימות.
עם זאת, אין צורך להימנע ממתן ליקוריץ. מספיק לנתר את רמות האשלגן באמצעות בדיקות דם. אם קיימת חריגה תוך פרק זמן של חודש, יש להפסיק עם הליקוריץ ולהתייעץ עם רופא. את כל זה נלמד במסגרת הקורס: אינטראקציות בין צמחים לתרופות.
שלב ט' - אלקטרוליטים
נפרון הוא מבנה צינורי מיקרוסקופי הקיים בכליה. בכל אחת משתי הכליות יש כמיליון ורבע נפרונים!
נפרון הוא יחידת המבנה והתפקוד הבסיסית של הכליה.
מהם תפקידי הנפרונים?
א – וויסות כמות המים והאלקטרוליטים
ב – וויסות לחץ הדם
ג - שמירה על מאזן בין חומצה לבסיס בגוף
ד – סילוק חומרי פסולת מהדם באמצעות ייצור שתן
ניתן לסכם את תפקידי הנפרון בשלושה שלבים:
1. פלזמת הדם עוברת במעין מסננת (משמאל) שמאפשרת לנוזלי הדם להיכנס לנפרון ולתאי הדם להישאר בכלי הדם.
2. חלקים חיוניים מנוזלי הדם חוזרים מהנפרון אל כלי הדם העוברים בסמוך וכך הנוזל הולך ונעשה מרוכז יותר.
3. הנוזל המרוכז נאסף לאגנים ("בריכות") ומשם מובל אל צינורות השתן ואל שלפוחית השתן לצורך הפרשה מהגוף.
אנו נתמקד בשלב השני: ספיגה מחדש של נוזלי הדם המסוננים.
התרשים הבא מתייחס לשאלות הבאות:
שאלה 1
בכל יום עוברים 180 ליטר פלזמה (נוזל הדם) דרך הנפרונים בכליות. מה היה קורה אילו לא היתה מתקיימת ספיגה מחדש?
א – סינון הרעלים היה מתרחש בקצב מהיר בהרבה
ב – האדם היה צריך להשלים חומרים חיוניים דרך התזונה בקצב מהיר יותר
ג – הלב היה מאט את פעילותו כדי שפחות נוזלים יסתננו דרך הדם
ד – תוך מספר שעות לא היו נשארים נוזלים בגוף והאדם היה הופך למומיה מצומקת
על פי התרשים, רק פחות מאחוז אחד מהנוזלים שעברו דרך הנפרון מופרש אל השתן. כלומר, מתוך 180 ליטר נוזלים, פחות מ 1.8 ליטר מופרש בפועל (שזו בערך כמות של בקבוק מים מינרלים סטנדרטי). אילו לא היתה קיימת ספיגה מחדש של הנוזלים, האדם היה מאבד את כל נוזלי הגוף תוך מספר שעות ויש להניח שהיה מת עוד הרבה קודם מהתייבשות.
שאלה 2
היכן מתרחשת, "הכי הרבה" רה-אבסורבציה בנפרון?
א – באבובית (צינורית) המקורבת
ב – בלולאה (הלולאה על שם הנלה)
ג – באבובית (צינורית) המרוחקת
ד – בצינור המאסף (שתן)
הנפרון בנוי מקופסית שהיא מעין פילטר (מסננת) של נוזלים. הדם מגיע דרך עורקיקים קטנים אל הקופסית ובגלל לחץ הדם, נוזלים מסתננים לחלל הקופסית. נוזלים אילו עוברים לצינוריות = אבוביות.
ראשית האבובית המקורבת - Proximal Renal Tubule., שם כ 75% מהנוזלים חוזר מן האבובית אל כלי הדם שבסביבה.
שאר הנוזלים חוזרים אל עורקיקי הסביבה בחלקיו המרוחקים יותר של הנפרון (ואין חובה לזכור את שמות החלקים). בסוף התהליך מופרש השתן המרוכז דרך שלפוחית השתן, אל מחוץ לגוף.
שאלה 3
ענו לפי ההיגיון: מה חוזר (בעיקר) בתהליך הראבסורבציה מהתסנין שבנפרונים אל הגוף?
א – ביקרבונאט
ב – שתנן
ג – חלבונים
ד – חומצות
חלבון לא אמור להסתנן אל הנפרונים (אלא אם הנפרון ממש פגום ואז מדובר במחלה) ועל כן גם לא חוזר אל הדם.
השתן מכיל שתנן וחומצות בריכוז גבוה מזה שבגוף, מכאן שהנפרון עסוק בלהפריש אותם ולא בלספוג אותם מחדש.
הנפרונים בכליות סופגות מחדש ביקרבונאט (כ 80-90% מהכמות שעברה סינון) ובכך מונעות הצטברות חומציות יתר בדם.
השאלות הבאות מתייחסות לתרשים הבא:
שאלה 4
מהו השם המתאים ביותר לאיור הנ"ל?
א – מעבר נתרן דרך תא דופן הנפרון
ב – מעבר אלקטרוליטים דרך תא דופן הנפרון
ג – מעבר ביקרבונאט דרך תא דופן הנפרון
ד – מעבר ביקרבונאט הין תאי דופן הנפרון
באיור אנו רואים משמאל את חלל הצינורית (=לומן).
מימין אנו רואים את האינטרסטיציום. לא ניבהל ממילה קשה ונפרק אותה לשניים: Inter = בין. Tissue = רקמה. כלומר המרווח שבין הרקמות (שבו מצטברים נוזלים). הנוזלים הקיימים שם נקראים Extra Cellular Fluids , כלומר נוזלים חוץ תאיים.
בתווך, בין חלל הצינורית לבין תאי הגוף יש את דופן הנפרון. דופן זו דקה במיוחד וזאת כדי שאלקטרוליטים יוכלו לעבור אל הסביבה הבין תאית או מהסביבה הבין תאית.
שאלה 5
כיצד עובר הביקרבונאט – HCO3?
א – מהלומן אל רקמות הגוף, ישירות דרך התא ללא השקעה אנרגטית
ב – מהגוף אל הלומן, דרך הרווח שבין תאי דופן הנפרון
ג – מתא דופן הנפרון אל הרווח הבין תאי, תוך ביצוע פעולה נוספת
ד – כל התשובות לעיל נכונות
אנו רואים שעיקר המאמץ של תא הנפרון הוא החזרת הביקרבונאט מהלומן אל המרווח הבין תאי. שאם לא כן, רוב הביקרבונאט יופרש דרך צינוריות השתן אל מחוץ לגוף. נכון שיש אפשרות שביקרבונאט יחזור אל מערכת השתן (בחץ המסומן מימין לכיוון שמאל), אך פעולה זו מבוצעת רק כאשר הצטבר עודף יוצא דופן של ביקרבונאט.
אז איך יוצא הביקרבונאט? חלקו יוצא בדיפוזיה רגילה מחלל צינוריות הנפרון (האבובית המקורבת), עובר דרך התא עד לנוזלים שרווח שבין תאי הגוף.
דרך נוספת שהביקרבונאט חוזר אל רקמות הגוף היא דרך מעברים מיקרוסקופיים שבדופן תא הנפרון. פעולה זו כרוכה בהשקעה אנרגטית (ATP) ובתחלופה עם אלקטורליט אחר. ועל כך, בשאלה הבאה:
שאלה 6
חזרת הביקרבונאט לגוף כרוכה ב:
א – עליה ברמת הנתרן בגוף
ב – ירידה ברמת הנתרן בגוף
ג – עליה ברמת הכלור בגוף
ד – עליה ברמת החומציות בגוף
ברור שאם יותר ביקרבונאט חוזר אל הגוף אז החומציות פוחתת ואילו הבסיסיות עולה. מכאן שעלינו לפסול את סעיף ד.
גם סעיף ג נפסל משום שאנו רואים שיחד עם הביקרבונאט, עובר כלור (באחד המעברים שבדופן התא) בכיוון הפוך מהביקרבונאט. כלומר מופרש מהגוף. למה זה דומה? לרכבל שבה קרון אחד עולה בזמן שהשני יורד.
מה שכן אנו רואים זה שיחד עם הביקרבונאט חודר נתרן מהלומן לתא וממשיך לעבור את דופן הנפרון אל רקמות הגוף. מכאן שחזרת ביקרבונאט מלווה בעליה ברמת הנתרן.
שאלה 7
כניסת הנתרן לתאי הגוף מלווה ב?
א – עליה בבסיסיות
ב – עליה בחומציות
ג – עליה ברמות הכלור
ד – כל התשובות לעיל נכונות
יחד עם הנתרן נכנס ביקרבונאט אל הגוף ומופרשים פרוטונים (מימנים) אל השתן.
מכאן שהבסיסיות עולה והחומציות יורדת.
נא לבדוק באיור!
שאלה 8
ספיגה מחדש של הביקרבונאט מלווה ב:
א - יציאת יוני מימן לשתן
ב - העלאת ה pH של השתן
ג - ספיגה של יוני אמוניום
ד - הפרשת קרבוניק אנהידראז לשתן
האולטרפילטרציה (הנוזל המסתנן) הנוצרת בגלומרולים (של הכליה) מכילה ביקרבונאט בריכוז זהה לזה של הפלזמה, אבל 80-90% ממנה נספג מחדש (ראבסורבציה) ברובו ב Proximal Renal Tubule. אם הביקרבונאט לא נספג מחדש (או מופרש ללא בקרה) תהיה חמצת מטבולית.
שאלה 9
על פי המידע לעיל, מתן ליקוריץ
א – יעלה חומציות ויפחית בסיסיות
ב – יפחית חומציות ויעלה בסיסיות
ג – לא ישנה את חומציות הגוף אך יעלה את נפח הנוזלים
ד – לא ישנה את בסיסיות הגוף אך יעלה את רמות הנתרן
עודף ליקוריץ יכול להוביל לעצירת נתרן בגוף (השפעה אלדוסטרונית) ו"בריחת" אשלגן מהגוף.
הצטברות נתרן מלווה בהצטברות ביקרבונאט ומכאן שהבסיסיות עולה.
בעקבות כך תהיה גדילה של ECF (נפח נוזלים חוץ תאיים בגוף).
העשרה: שימו לב שתהליך זה מתרחש גם להיפך: עליה ב ECF מובילה להפחתה ברמות הספיגה מחדש של הנתרן ולכן גם בהפחתה של ראבסורבציה של הביקרבונאט (ומכאן שהפחתה ברמת הבסיסיות).
שאלה 10 (שאלת העשרה)
מה קורה בעקבות גדילה של ה ECF (Extra Cellular Fluids = נוזל חוץ תאי)?
א - ספיגה מוגברת של נתרן
ב - ירידה בספיגה של ביקרבונאט
ג - בססת
ד - כל התשובות נכונות
נפח הנוזלים האקסטרצלולרים הוא גורם ראשון בוויסות הספיגה מחדש של הביקרבונאוט.
בגדילה של ה ECF (כמו באי ספיקת לב או תסמונת נפרוטית או הידרציית יתר) יש עצירה של הראבסורבציה של הנתרן (כלומר נתרן לא נספג יותר אלא מופרש בשתן) דבר שמוביל לירידה בראבסורבציה של הביקרבונאט.
יש לשים לב מה עוקב את מה: ספיגה מרובה של נתרן תגרום לעליה ב ECF . עליה ב ECF תגרום לצמצום הצורך בנתרן ולכן אי ספיגתו מחדש.
איבוד הביקרבונאט בעליית נפח נוזלי הגוף תגרום לחמצת (החמצת באה גם משמירת יוני מימן במקרה זה בגלל השיחלוף עם הביקרבונאט), אבל בססת (עליה בביקרבונאט) תגרום לספיגת יתר של נתרן ולכן עלייה בנפח נוזלי הגוף.
וגם להפך: צמצום נפח הנוזלים האקסטרצלולרי מעלה את הראבסורבציה של הנתרן והביקרבונאט.
שאלה 11 (שאלת העשרה)
הגירוי החשוב ביותר לראבסורבציה מוגדלת של ביקרבונאט הוא:
א - ירידה באשלגן
ב - ירידה ב ECF
ג - היפרויטמינוזיס של D
ד - אי ספיקה נשימתית כרונית
אם יש צמצום של נוזלים אקסטרצלולרים (ECF) הכליה (האבובית המרוחקת) תשמר נתרן (סודיום) ותעלה את הפרשת הפרוטונים בשתן.
גורמים נוספים המובילים לעלייה בראבסורבציה של הביקרבונאט כוללים ירידה באשלגן, היפרקפניה (באי ספיקה נשימתית כרונית) והיפרקלצמיה בגלל היפרויטמינוזיס (עודף ויטמינים) של D. אך הגירוי החשוב ביותר לראבסורבציה של ביקרבונאט זה הירידה ב ECF.
שאלה 12
במפתח הנתונים רשומים משפטים העונים לתכונות של חומצה או של בסיס.
שבצו את המשפט הנכון בעמודה של חומצה או של בסיס ושימו לב למסקנה המופיעה בסוף התשובה.
שימו לב שעודף נוזלים הוא תופעה של עודף יין ולכן מיוחס למצב בסיסי.
לעומת זאת, חוסר נוזלים הוא תופעה של חסר יין ולכן מיוחס למצב חומצי.
שלב י' - סכנות של בססת מטבולית
שאלה 1
לנוחותכם, מצורף התרשים שמהשלב הקודם. התבססו עליו וקבעו:
המנגנון הקשור לאלקלוזיס מטבולי עקב הקאות הוא:
א - איבוד חומצה בהקאות
ב - איבוד ביקרבונאט בהקאות
ג - איבוד יוני נתרן בהקאות
ד - בליעת חומרים בסיסיים כדי לדכא את ההקאות (יאטרוגני)
בקיבה ישנה חומצה מלחית HCl. איבוד חומצות מוביל לעליה בבסיסיות.
הערה להעשרה: למעשה העניין מעט מורכב יותר וקשור לאיבוד הכלור, תופעה המובילה להיפוכלורמיה (מעט כלור בדם). חוסר בכלור פוגע בספיגה מחדש של הביקרבונאט אינו מאפשר ראבסורבציה של יוני מימן וגורם לאלקלוזיס.
שאלה 2
מהי הסיבה היאטרוגנית השכיחה ביותר לאלקלוזיס מטבולי?
א - מתן תרופות להורדת לחץ דם
ב - ניתוח להסרת האדרנאל
ג - מתן קורטיזון
ד - אספירין
מתן קורטיזון (סטרואידים) מזכיר קצת מתן עודף ליקוריץ. הוא גורם לספיגת יתר של נתרן, לעליה בנפח הנוזלים והביקרבונאט ולהפרשה של מימן ואשלגן דרך השתן.
הורדת לחץ דם או הסרת האדרנאל דווקא הפוכים למנגנון זה!
מכאן שהאלקלוזיס מלווה בחסר באשלגן ועודף באלדוסטרון.
העשרה: סיבות פחות שכיחות לבססת מטבולית כוללות אלדוסטרוניזם ראשוני, סינדרום אדרנוגניטאלי, סטנוזיס של העורק הכילייתי, מחלה וסקולרית אינטררנאלית (תוך כליתית), יתר לחץ דם ממאיר. בכל אילו תתכן עלייה בהפרשת המינרלוקורטיקואידים (אלדוסטרון) ומכאן האלקלוזיס.
נפח ECF Contraction וירידה ברמת האשלגן הם גורמים חשובים בפיזיולוגיה של אלקלוזיס מטבולי.
שאלה 3
מהי הסכנה הגדולה של אלקלוזיס מטבולי?
א - התייבשות
ב - הרעלת ביקרבונאט
ג – הפרעה לפעילות הלב
ד - חרדה
אלקלוזיס מטבולי חמור עלול לסכן חיים בגלל שהיפוקלמיה (ירידה ברמות אשלגן) יחד עם אלקלוזיס יכולים לגרום לדיכוי פעילות הלב. יש לתקן מצב נוזלים ולמלא חסרי אשלגן.
בנוסף, אלקלוזיס מוביל להצטברות נוזלים בגוף (בגלל ספיגת הנתרן) ומכאן גם לבצקת במוח. תופעה זו קיימת גם אצל אנשים שעולים לגובה רב מאוד (מתנשמים ופולטים פחמן דו חמצני) ועלולה לגרום למוות בשל מחלת גבהים.
קיימת תרופה שמעכבת את האנזים קרבוניק אנהידראז (דיאמוקס). תרופה זו נמצאת בשימוש ברב במניעת מחלת גבהים.
אם גם טיפול זה נכשל, יש לתת עירוי של HCl (חומצה הידרוכלורית).
שלב י"א - Anion Gap
בדם (ובעצם בגוף כולו) ישנם אלקטרוליטים שונים. מקובל למדוד את הבולטים והחשובים ביותר (אף שיש עוד כמה שפחות נבדקים בשגרה).
שימו לב למדדים הבאים (בבדיקות דם תקינות ושגרתיות):
Na+ - 140
K+ - 4
Cl- - 104
HCO3- - 24
ראשית נוודא שאנו זוכרים מה משמעות כל מדד:
שאלה 1
מיהו סודיום?
א - Na+1
ב - K+1
ג - Cl-1
ד - HCO3-1
סודיום הוא נתרן Na+
.סימן ה + שלידו מסמן שהוא אטום שאיבד אלקטרון ולכן מטענו חיובי
ולשאר היונים:
K+ אשלגן או פוטסיום מסומן באות
מקור השם מלטינית, שם הוא נקרא קאליום). גם כאן מדובר באטום שאיבד אלקטרון ועל כן מטענו חיובי
כלור מסומן באותיות Cl-
כיוון שהוא נוטה לקבל אלקטרון, מטענו שלילי ועל כן הוא מסומן בצרוף הסימן מינוס.
HCO3- ביקרבונאט מסומן באותיות
גם כאן מדובר במולקולה קטנה בת מספר אטומים (מימן, פחמן ושלושה חמצנים) הנוטה לספוח אלקטרון ומכאן שהוא יון שלילי
ליונים עם מטען חיובי קוראים קטיונים. למשל:
Na+ - 140
K+ - 4
ליונים עם מטען שלילי קוראים אניונים. למשל:
Cl- - 104
HCO3- - 24
בהנחה שסך היונים החיוביים והשליליים בגוף מאוזן, מדוע מספר הקטיונים והאניונים אינו שווה?
א – ההנחה שגויה. יש יותר אניונים
ב – ההנחה שגויה. יש יותר קטיונים
ג – מספר האניונים והקטיונים שווה, רק שהמדידה לא מדויקת
ד – מספר האניונים והקטיונים שווה, רק שבכל רגע נתון יש הפרשה של חלק מהם דרך הנפרונים אל השתן
נסיוב הדם ניטראלי מבחינה חשמלית, באופן שסכום האניונים בו חייב להיות זהה לסכום הקטיונים.
כאשר מפחיתים מסך ריכוזי הקטיונים בפלזמה, את סך ריכוזי האניונים מתקבל את המרווח האניוני:
([-Anion gap = ([Na+]+[K+])-([Cl-]+[HCO3 .
אם נסכם את סך הקטיונים (140+4=144) ואת סך האניונים (104+24=128), נגלה שהפער בניהם הוא (140+4) - (104+24) = 16 לטובת הקטיונים (יותר יונים חיוביים).
פער זה נובע מכך שאנו לא מחשבים במדויק את כל האלקטרוליטים שבדם. למעשה, זהו חישוב מלאכותי שלא כולל יונים כמו סידן ומגנזיום ויונים (חומרים עם מטענים חשמליים) נוספים.
מכאן שהמרווח האניוני היה צריך להיות אפס, אבל בגלל שיטת המדידה הוא 16 (ובכלי מדידה אחרים יכול להיות דווקא 12).
שאלה 3
מהו Anion Gap ?
א - ההפרש בין האניונים HCO3-1 . ו- Cl-1
ב - ההפרש בין האניונים K+1 ו- Na+1
ג - ההפרש בין אניונים לקטיונים
ד - ההפרש בין החומציות שבדם לחומציות שבשתן
בין האניונים והקטיונים יש פער במטען החשמלי. מודדים את ריכוז האניונים ואת ריכוז הקטיונים החשובים בדם ומוצאים את ההפרש. הפרש זה עומד על בערך 16 מיליאקוויולנט (מידת מדידה של מרכיבים יונים בדם). החישוב הוא הקטיונים (נתרן ואשלגן) פחות האניונים (כלור וביקרבונאט). [כדי לא להתבלבל, האניונים הם כאילו אין-יונים כלומר היונים בעלי הערך מינוס).
K+ + Na+ = 144 קטיונים
Cl- + HCO3- = 128 אניונים
ס"ה הפרש (פער אניוני) = 16.
לפי חישוב של (140+4) - (104+24) = 16
AG בחמצת ההפרש AG גדל. (כלומר המרווח נעשה גדול יותר).
שימו לב: החומר הנלמד על בסיס הטבלה שבהמשך הוא למטרות תרגול. במידה ויופיעו שאלות על טבלה זו במבחן, גם ההטבלה עצמה תצורף ומכאן שאין צורך ללמוד אותה בעל פה!
דברים שלא רלבנטיים עבורנו לא יופיעו בשאלות שבהמשך!
שאלה 4
מהי הכותרת המתאימה ביותר לטבלה זו?
א – מרווח אניוני במצבים של עליה ב pH
ב – מרווח אניוני במצבים של ירידה ב pH
ג – מרווח אניוני במצבים של חמצת ובססת
ד – מחלות הגורמות לאלקלוזיס מטבולי
שימו לב שהטבלה מתייחסת למחלות שנגרמו על רקע צבירת חומצה או אובדן בסיס. בשני המקרים, ה pH ירד.
שאלה 5
מה אינו מתאים למצב בו קיימת חומציות וה AG גבוה מהנורמה?
א – שוק (הלם על רקע אובדן דם)
ב – הרעלת מתאנול (סוג של אלכוהול)
ג – קטואצדוזיס בסוכרת
ד – שלשול קיצוני
אבחנה מבדלת לחמצת בנוכחות AG נמוך כוללת שלשולים קיצוניים (כמו במחלת חולירע), בדיקת המעי על ידי מצלמה (בגלל שנותנים לפני כן משלשלים חזקים) או מחלת אדיסון (כשהאדרנאל לא מפריש סטרואידים).
אבחנה מבדלת לחמצת בנוכחות AG תקין מתייחסת למצב אחד (לא שכיח) בלבד שהוא Multiple Myeloma, כלומר מחלת סרטן המתבטאת בהתרבות לא מבוקרת של סוג מסוים של כדוריות לבנות.
שאלה 6
סיבות לאצדוזיס מטבולי כוללות את הכל חוץ מ:
א - אורמיה
ב - שוק
ג - הקאות
ד - שלשולים
הקאות גורמות לאלקלוזיס בשל איבוד הכלור ובעקבותיו איבוד מימן בשתן (ובעצם בשל איבוד חומצה מהקיבה).
אצדוזיס מטבולי בגלל איבוד ביקרבונאט נגרם כתוצאה מאיבוד גסטרואינטסטינלי (שלשול הקשור להפרשה מהפנקריאס, מרה או הפרשות מיצי עיכול, ועוד).
שוק גורם לעליה בריכוז החומצה הלקטית כלומר ל Lactic Acedosis.
אורמיה נוצרת בשל הצטברות אוריאה בדם עקב אי ספיקת כליות.
שאלה 7
הגורם השכיח לאצדוזיס מטבולי הוא:
א - D.M
ב - אי ספיקת כליות
ג - שלשול
ד - אדיסון
קטואצדוזיס הוא הגורם השכיח ביותר לאצדוזיס מטבולי. שאר הגורמים פחות שכיחים. במחלקות פנימיות של בית חולים נתן לראות יותר בעיות של אי ספיקת כליות.
שלשול הוא תופעה נדירה יחסית והמנגנון שלה זהה פחות או יותר לשוק על רקע איבוד נוזלים רב (למשל במחלת החולירע). אדיסון היא מחלה של חסר בסטרואידים בגלל אי תפקוד האדרנאל.
אצדוזיס מטבולי הקשור לאיבוד בסיס מתקשר ל AG נורמלי בעוד שאצדוזיס הנובע מעלייה ברמת החומצה יש עלייה ב AG (למשל בחומצה לקטית).
שלב י"ב - תהליכי קופמנסציה (פיצוי)
הערה מקדימה: שלב למידה זה מתייחס יותר לחולים במצב אקוטי המאושפזים בבית החולים או לחולים במצב כרוני (כמו אסטמה קשה) שקשה לאזן אותם רפואית. למרות שמדובר בתיאור מקרים קשים, זהו נושא חשוב שמסכם חלקים מכל שלבי הלימוד הקשים (וגם פותח פתח עבור מי שירצה לעבוד עם חולים קשים במיוחד).
ורק לתזכורת, נעיין ברשימה הבאה ונוודא שהדברים ידועים וזכורים:
אצדוזיס מטבולית - ירידה בביקרבונאט
אלקלוזיס מטבולית - עליה בביקרבונאט
אצדוזיס רספירטורי - עליה ב pCO2
אלקלוזיס רספירטורי - ירידה ב pCO2
שאלה 1
השלימו את הטבלה של תהליכי הקומפנסציה שלהלן, באמצעות הערכים הבאים:
שימו לב! אם אינכם בטוחים, חזרו על שלב י' שאלה 3 כתזכורת.
באצדוזיס רספירטורי ה HCO3-1 מופרש וה pH יורד.
באלקלוזיס רספירטורי הכליות שומרות על ה HCO3-1 וה pH עולה.
באלקלוזיס מטבולי מערכת הנשימה שומרת על הCO2 כדי שרמתו תעלה.
במטבוליק אצדוזיס מערכת הנשימה מפרישה CO2 כדי שרמתו תרד.
את רמת הפחמן הדו חמצני ורמת החמצן ניתן להעריך על ידי בדיקת לחץ הגזים שבתוך העורקים. בדיקת דם עורקית אינה נעימה וכרוכה בהחדרת מחט ישירות למקום בו ניתן לחוש דופק. הדם נשאב ומועבר מידית למעבדה. בדיקה זו נעשית רק בבית חולים (לרוב בחדר מיון או במחלקה לטיפול נמרץ) והיא מספקת מידע מיידי לגבי רמת הגזים בדם.
הגדרות ל Arterial Blood Gases-ABGs
p מסמן Pressure (=לחץ)
A מסמן Artery (=עורק)
Sat מסמן Saturation (=ריוויון)
שאלה 2
הסתמכו על ההגדרות להלן וקבעו: איזו הגדרה אינה נכונה?
א – הלחץ החלקי של פחמן דו חמצני (חומצה) בעורק - paCO2
ב – הלחץ החלקי של החמצן בעורק - paO2
ג – רמת רוויה של חמצן - O2 sat
ד – רמת החומצה בדם - HCO3-1
הלחץ החלקי של פחמן דו חמצני (חומצה) בעורק - paCO2.
Normal paCO2 = 35-45 mmHg
הלחץ החלקי של החמצן בעורק -paO2.
Normal paO2 = 75-100 mmHg
רמת רוויה של חמצן - O2 sat. היחס בין רמת החמצן בדם העורקי לרמת ההמוגלובין שיכול לשאת אותו.
יכול להימדד גם ללא שאיבת דם (באמצעות הצמדת מכשיר בשם פולס-אוקסימטר, המודד חמצן דרך עורק האגודל. ראו תמונה)
Normal O2 sat is 94 - 100%
רמת ביקרבונאט (בסיס) - HCO3-1
מווסת בעיקר על ידי הכליות ומשמש כבופר.
Normal HCO3- = 22-26mEq/L
כל ארבעת המצבים הבאים מתייחסים לנתונים הבאים (שאין צורך לזכור בעל פה)
- Normal HCO3- = 22-26
- Normal CO2 = 35-45
- Normal pH=7.35-7.45
הדוגמה הבאה מתייחסת למקרה של אדם עם דיכוי נשימתי על רקע פגיעה מוחית. הוא הגיע עם הנתונים הבאים:
- חמצת נשימתית – Respiratory Acidosis
- pH נמוך מ 7.35
- paCO2 מעל 45 (יותר חומצה)
- HCO3-1 נורמלי (ללא פיצוי)
- HCO3-1 גבוה (עם פיצוי)
סיבות אפשריות נוספות: היפוונטילציה על רקע פגיעה מוחית, חנק, COPD אסטמה, דלקת ריאות...
הסבר:
- שלב א' - בדיקה אם מדובר בחמצת או בבססת ע"י בדיקת ה pH: הגיע אדם עם pH נמוך מ 7.35. מכאן שזו חמצת.
- שלב ב' – בדיקה אם מדובר בבעיה מטבולית או נשימתית. נבדוק את הפחמן הדו חמצני ואת הביקרבונאט: אם הביקרבונאט השתנה, הרי שהבעיה מטבולית. אם הפחמן הדו חמצני השתנה, הרי שהבעיה נשימתית. כאן אנו רואים שהבעיה נשימתית, כי ה paCO2 מעל 45 (יותר חומצה).
- שלב ג' – בדיקה אם הבעיה בשלביה הראשונים או שהיא מתחילה להיות כרונית.
עד כה דנו בתגובה הראשונית. כעת נבדוק אם התגובה השניונית (פיצוי) קיימת. כדי "לנטרל" את החמצת הנשימתית הגוף מתחיל לייצר בססת מטבולית. לכן גם רמת הביקרבונאט תעלה עם הזמן.
כך שנראה: אם הביקרבונאט נורמלי סימן שהפיצוי עוד לא התחיל. אם הביקרבונאט גבוה, סימן שהפיצוי כבר התחיל.
שאלה 3
עקבו על פי השלבים מהדוגמה הקודמת וקבעו:
אדם הסובל מסוכרת מגיע למיון. להלן נתוני המעבדה שלו:
- pH נמוך מ 7.35
- paCO2 נורמלי (ללא פיצוי)
- paCO2 נמוך (עם פיצוי)
- HCO3-1 מתחת ל 22 (פחות בסיס)
א – האם מדובר בחמצת או בבססת?
ב – האם מדובר בבעיה נשימתית או מטבולית?
ג – האם קיים פיצוי או שעוד לא?
- pH נמוך מ 7.35
- paCO2 נורמלי (ללא פיצוי)
- paCO2 נמוך (עם פיצוי)
- HCO3-1 מתחת ל 22 (פחות בסיס)
סיבות אפשריות נוספות: סוכרת, עודף חומצה לקטית על רקע דום לב או שוק, אי ספיקה כלייתית, שלשולים...
הסבר:
- שלב א' - בדיקה אם מדובר בחמצת או בבססת ע"י בדיקת ה pH: הגיע אדם עם pH נמוך מ 7.35. מכאן שזו חמצת.
- שלב ב' – בדיקה אם מדובר בבעיה מטבולית או נשימתית.נבדוק את הפחמן הדו חמצני ואת הביקרבונאט: אם הביקרבונאט השתנה, הרי שהבעיה מטבולית. אם הפחמן הדו חמצני השתנה, הרי שהבעיה נשימתית. כאן אנו רואים שהבעיה מטבולית, כי ה paCO2 נורמלי ואילו הביקרבונט HCO3-1 מתחת ל 22 (פחות בסיס).
- שלב ג' – בדיקה אם הבעיה בשלביה הראשונים או שהיא מתחילה להיות כרונית.
כעת נבדוק אם התגובה השניונית (פיצוי) קיימת. כדי "לנטרל" את החמצת המטבולית הגוף מתחיל לייצר בססת נשימתית. לכן גם ה paCO2 ירד.
כך שנראה: אם paCO2 נורמלי סימן שהפיצוי עוד לא התחיל. אם paCO2 נמוך, סימן שהפיצוי כבר התחיל.
שאלה 4
חזרו על דרך פענוח תוצאות המעבדה וקבעו על פי הנתונים להלן:
באישה הסובלת מהקאות מרובות וקשות על רקע הריון:
- pH גבוה מ 7.45
- paCO2 נורמלי (ללא פיצוי)
- paCO2 גבוה (עם פיצוי)
- HCO3-1 מעל ל 26 (יותר בסיס)
א – האם מדובר בחמצת או בבססת?
ב – האם מדובר בבעיה נשימתית או מטבולית?
ג – האם קיים פיצוי או שעוד לא?
- שלב א' - בדיקה אם מדובר בחמצת או בבססת ע"י בדיקת ה pH: הגיעה מטופלת עם pH גבוה מ 7.45. מכאן שזו בססת.
- שלב ב' – בדיקה אם מדובר בבעיה מטבולית או נשימתית. נבדוק את הפחמן הדו חמצני ואת הביקרבונאט: אם הביקרבונאט השתנה, הרי שהבעיה מטבולית. אם הפחמן הדו חמצני השתנה, הרי שהבעיה נשימתית. כאן אנו רואים שהבעיה מטבולית, כי ה paCO2 נורמלי ואילו הביקרבונט HCO3-1 מעל 26 (יותר בסיס).
- שלב ג' – בדיקה אם הבעיה בשלביה הראשונים או שהיא מתחילה להיות כרונית. נבדוק אם התגובה השניונית (פיצוי) קיימת. כדי "לנטרל" את הבססת המטבולית הגוף מתחיל לייצר חמצת נשימתית. לכן גם ה paCO2 עולה.
כך שנראה: אם paCO2 נורמלי סימן שהפיצוי עוד לא התחיל. אם paCO2 עלה, סימן שהפיצוי כבר התחיל.
מכל האמור לעיל, מדובר בבססת מטבולית.
סיבות אפשריות נוספות: נטילת משלשלים, תרופות משתנות, מינון יתר של תרופות נוגדות חומצה...
שאלה 5
בחור צעיר השתתף בסדנת "הנשימה שלי" ותרגל נשימה קצובה ומהירה. הוא החל להרגיש סחרחורת ומרוב מצוקה נכנס לחרדה שהגבירה לו את קצב הנשימה. משלא הפסיק, הבהילו אותו לחדר מיון.
השלימו על פי הנתונים להלן את המילים החסרות, מתוך מפתח המילים של כל שלב:
- pH גבוה מ 7.45
- paCO2 מתחת ל 35 (מתנשף ומוציא)
- HCO3-1 בנורמה אך במגמת ירידה
שלב א - בדיקה אם מדובר בחמצת או בבססת ע"י בדיקת ה pH: הגיע מטופל עם pH גבוה מ 7.45 . מכאן שזו ______________ [חמצת / בססת]
שלב ב – בדיקה אם מדובר בבעיה מטבולית או נשימתית. כאן ה paCO2 _________ [עלה / ירד] משמעותית, הביקרבונאט עוד לא התחיל לרדת ולכן מדובר בשלבים הראשונים של הבעיה. בהינתן סיפור המקרה, ההחלטה נעשית פשוטה למדי שכן הבעיה מלכתחילה _______________ [נשימתית / מטבולית].
שלב ג – בדיקה אם הבעיה בשלביה הראשונים או שהיא מתחילה להיות כרונית. נבדוק אם התגובה השניונית (פיצוי) קיימת. כדי "לנטרל" את __________ ___________ [בססת / חמצת / נשימתית / מטבולית] הגוף מתחיל לייצר __________ ___________ [בססת / חמצת / נשימתית / מטבולית] לכן גם ה HCO3-1 במגמת ירידה.
מכל האמור לעיל, מדובר __________ ___________ [בססת / חמצת / נשימתית / מטבולית]
- שלב א' - בדיקה אם מדובר בחמצת או בבססת ע"י בדיקת ה pH: הגיע מטופל עם pH גבוה מ 7.45. מכאן שזו בססת.
- שלב ב' – בדיקה אם מדובר בבעיה מטבולית או נשימתית. כאן ה paCO2 ירד משמעותית (אל מתחת ל 35), הביקרבונאט עוד לא התחיל לרדת ולכן מדובר בשלבים הראשונים של הבעיה. בהינתן סיפור המקרה, ההחלטה נעשית פשוטה למדי שכן הבעיה מלכתחילה נשימתית.
- שלב ג' – בדיקה אם הבעיה בשלביה הראשונים או שהיא מתחילה להיות כרונית.נבדוק אם התגובה השניונית (פיצוי) קיימת. כדי "לנטרל" את הבססת הנשימתית הגוף מתחיל לייצר חמצת מטבולית. לכן גם ה HCO3-1 במגמת ירידה.מכל האמור לעיל, מדובר בבססת מטבולית.סיבות אפשריות נוספות: היפרוונטילציה בגלל חרדה, חום או כאב, הנשמה מלאכותית מוגזמת, הרעלת אספירין...
סיכום השלב: איך קובעים את מצב המטופל/ת?
א' – אם המטופל הגיע עם סיפור המקרה (כלומר אבחנה מוקדמת), זה כמובן עשוי לעזור מאוד.
ב' – לפי ה pH קובעים אם מדובר במצב של חמצת או של בססת
ג' – לפי מדד ה paCO2 (פחמן דו חמצני) או HCO3-1 (ביקרבונאט) קובעים אם הבעיה נשימתית או מטבולית (מתייחסים לערך שיותר דומיננטי בחריגה ממדדי הנורמה, ואם אין פיצוי (כלומר, אחד המדדים נמצא בנורמה, אז בכלל זה פשוט)
ד – עתה נסתכל בערכים של paCO2 או HCO3-1 אשר אינם מתאימים ל pH:
אם הערכים נורמאליים, סימן שלא הייתה כאן קומפנסציה (פיצוי).
אם הם לא תקינים אבל ה pH לא תוקן אז קיימת קומפנסציה חלקית.
אם הערכים נורמאליים וגם ה pH כמעט נורמאלי, סימן שהייתה קומפנסציה מלאה.
ככל שהפיצוי יותר גדול, סימן שהמחלה יותר ממושכת.
שלב י"ג - סיפור מקרה
הערה: זהו שלב העשרה הדן במקרים מורכב למדי. אין חובה ללמוד אך מומלץ לעבור עליו.
סיפור המקרה מתייחס לאדם עם מצוקה נשימתית אשר, למרות הגעתו לבית החולים, לא מצליחים לסייע לו. להלן תיאור מצב, יום אחר יום, של התמודדות הגוף עם החולה.
שימו לב: המקרה הוא למטרות למידה. במקרים בהם לא מעורבות מחלות נוספות (למשל של הכליות או המוח), ניתן להרדים את המטופל ולהנשים אותו (המטופל מורדם ומונשם) עד שהמצב משתפר (או שלא...).
עברו על המקרה ובכל יום, השלימו את המושגים החסרים:
שאלה 1
השלימו את תמונת המצב באמצעות מפתח המושגים להלן:
ביום הראשון - ה pH מראה על ________ [חמצת / בססת].
ה PCO2 [גבוה / נמוך] והביקרבונאט עולה __________ [מעט / הרבה] מעל הנורמה.
ה __________ [חומציות / בסיסיות] מתחילה להיות מתוקנת.
לכן מדובר ב _______________________ [חמצת מטבולית / בססת נשימתית / חמצת נשימתית / בססת מטבולית] המתקרבת למצב ___________ [אקוטי / כרוני].
ה PCO2 גבוה והביקרבונאט עולה מעט מעל הנורמה.
החומציות מתחילה להיות מתוקנת.
לכן מדובר בחמצת נשימתית המתקרבת למצב כרוני.
שאלה 2
השלימו את תמונת המצב באמצעות מפתח המושגים להלן:
ביום השלישי - ה pH מראה על ________ [חמצת / בססת].
ה PCO2 [גבוה / נמוך] והביקרבונאט __________ [יורד / עולה] מעל הנורמה.
ה __________ [חומציות / בסיסיות] מתחילה להיות מתוקנת.
לכן מדובר ב _______________________ [חמצת מטבולית / בססת נשימתית / חמצת נשימתית / בססת מטבולית] המתקרבת למצב ___________ [אקוטי / כרוני].
ה PCO2 גבוה והביקרבונאט עולה מעל הנורמה.
החומציות מתחילה להיות מתוקנת.
לכן מדובר בחמצת נשימתית המתקרבת למצב כרוני.
שאלה 3
השלימו את תמונת המצב באמצעות מפתח המושגים להלן:
ביום הרביעי - ה pH מראה על __________ [החמרה / תיקון] מצב.
ה PCO2 והביקרבונאט ___________ [נמוכים / גבוהים] מעל הנורמה.
לכן מדובר ב _______________________ [חמצת מטבולית / בססת נשימתית / חמצת נשימתית / בססת מטבולית] שבמצב ___________ [אקוטי / כרוני].
ה PCO2 והביקרבונאט גבוהים מעל הנורמה.
לכן מדובר בחמצת נשימתית כרונית.
שאלה 4
השלימו את תמונת המצב באמצעות מפתח המושגים להלן:
ביום השביעי - ה pH מראה על ________ [חמצת / בססת].
ה PCO2 __________ [גבוה / נורמאלי / נמוך] והביקרבונאט ___________[מעל / מתחת] הנורמה.
חל כאן תיקון מוגזם לכן מדובר ב ___________________ [חמצת מטבולית / בססת נשימתית / חמצת נשימתית / בססת מטבולית].
ה PCO2 נורמאלי והביקרבונאט מעל הנורמה.
חל כאן תיקון מוגזם לכן מדובר באלקלוזיס מטבולי.
שלב י"ד - סיכום
לסיכום השיעור – ערכו רשימת כל המושגים המופיעים בשיעור זה וודאו שכל מושג ברור לכם היטב.
אז מה למדנו בשיעור זה?
איך מחשבים pH ומה משמעותו.
מה ההבדל בין חומצה לבסיס? אצל מי ה pH גבוה ואצל מי נמוך.
מהם בופרים ובפרט, מה תפקידו של הביקרבונאט.
כיצד אי ספיקה נשימתית מובילה לחמצת (אצידוזיס) ומהן סכנותיה.
אילו מחלות יכולות להוביל לחמצת או לבססת.
מה ההבדל בין תופעות נשימתיות לבין תופעות מטבוליות.
כיצד הגוף מנסה לתקן את חוסר האיזון בחומציות הדם.
סוגי אלקטרוליטים והאיזונים בניהם (תוך התייחסות למצבים הקשורים לרפואה סינית).
רווח אניוני – כיצד ניתן להיעזר בבדיקת מעבדה זו כדי לפרש את מצב החולה.
חטיבת רפואה מערבית - תמורות
חומר זה מוגש כשירות עי צוות ההדרכה של תמורות © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.