בטרם נתחיל (חשוב מאוד לקרוא את ההקדמה!)
בשיעור זה נחשף למבנה המכתב הרפואי (שאולי כבר פגשנו קודם לכן) ובמושגי יסוד שיאפשרו לנו להבין את התמונה הכללית (גם אם נתקל במושגים רבים שזרים לנו).

שימו לב שגם רוב הרופאים נתקלים, בתדירות גבוהה, במסגרת עבודתם, במושגים לא לגמרי מוכרים, כך שההבדל בין מטפל שיאצו שקורא מכתב כזה לבין רופא הוא כמות המושגים שאינה מוכרת לו והיכולת להסיק מהמכתב אסטרטגיות טיפול שונות.
מובן שבכל הנוגע לטיפולים מצילי חיים, קיימת קדימות מלאה לגורם רפואי מוסמך כאשר אנו "אחראיים" יותר על הצד המעניק למטופל/ת איכות חיים טובה יותר.

למה עלינו להבין מכתב רפואי?

  • כי אז המטופל/ת יתייחסו אלינו יותר ברצינות
  • כי נדע טוב יותר ממה להיזהר וכיצד לא להזיק
  • כי נוכל למקד את הטיפול שלנו לדברים שניתן לעזור בהם
  • כי זה פותח לנו דלת לעבודה במסגרות רפואיות (כדוגמת קופות ובתי חולים)
  • כי תקשורת עם רופא מאפשרת דיון מפרה על המטופל (ולעתים גם מביאה לנו מטופלים נוספים)

 

אז מה נעשה בשיעור זה?

  • נקרא "יחד" שני מכתבים רפואיים
  •  נדון במושגים השונים המופיעים בהם (לא את כולם צריך לזכור)
  • נכיר בדיקות שונות, בדגש על בדיקות מעבדה, שהמטופל עובר
  • נחשוב על הטיפול המשולב (עם שיאצו / רפואה סינית) שאנו יכולים להעניק למטופל
  • נתמקד בהיבטים מערביים של המטופל (ובשיעור נפרד, ניתן דגש להיבטים הסיניים)

 

נסכם את מטרות השיעור:

  • תרגול מבנה של מכתב רפואי (ולא בהכרח התוכן שלו).
  • חזרה על  הליך הבירור בקבלת המטופל בדגש על בדיקות מעבדה.
  • יצירת תשתית לכתיבת מכתב רפואי "סיני" בהמשך בהתאם לנהלים המקובלים ומוכרים ברפואה המערבית.
  • שימוש במכתב רפואי לדוגמא כדי להבין תופעת יתר לחץ דם וכאבים בחזה.
  • שימוש במכתב ככלי תקשורת עם הרופא המטפל.

 

מה חשוב לדעת לפני שמתחילים את השיעור?
השיעור מתבסס על מכתבים רפואיים. מטבע הדברים, הם מכילים מושגים רבים שאנו לא מכירים (וגם לא אמורים להכיר). יתכן שעל חלק מהמושגים שמעתם במהלך הלימודים או ללא קשר ללימודים בתמורות, אבל זה לא העיקר.
צריך להבין שהמטרה כאן היא לא שינון מושגים אלא להבין כיצד מכתב רפואי בנוי וכיצד אנו יכולים לבנות מכתב דומה משלנו (בשיאצו / רפואה סינית). צריך להבין שגם אם לא נדע את רוב המושגים, הרי שכמו כל מטופל (או רופא), אנו יכולים לחפש אחר המושג באינטרנט ולברר את כל מה שנדרש.
אז אם לא הבנו חלק (או רוב) מהמכתב, בבקשה לא להתייאש!! 🙂

שלב א - מבנה המכתב הרפואי

שאלה 1
מתי רופא ירשום מכתב רפואי מפורט?
א – בסיכום פגישה ראשונה או בסיכום אישפוז
ב – כחלק מתקשורת עם רופא / מטפל אחר
ג – לאחר כל מפגש עם המטופל
ד – א + ב נכונים

סעיף ד'
כתיבת מכתב רפואי (גם בעידן המחשב) לוקחת זמן. ישנם רופאים שמתלוננים שהם עסוקים יותר בהקלדת חומר רפואי מאשר במטופל עצמו... לכן, לאחר מפגש שגרתי עם רופא המשפחה, הוא יזין את כל פרטי הפגישה (כלומר, כל מה שלמדנו בשיעור על הבדיקה האנמנזה והבדיקה הפיזיקלית) לגיליון הממוחשב שלו ולרוב יסתפק בכך (כלומר, לא יצייד את המטופל במכתב רפואי).

אז מתי בכל זאת צריך מכתב רפואי?
כאשר המטופל יגיע לרופא / מטפל אחר ועליו להעביר מידע חשוב. דבר זה יקרה לאחר אישפוז (ואז המטופל מגיע לרופא שבקהילה) או כאשר צריך להגיע לרופא מומחה (ואז רופא המשפחה שולח מכתב המפרט את סיבת ההפניה והמידע הקיים לגבי המטופל), או כאשר מדובר בפגישה חד פעמית לצורך התייעצות ומידע זה צריך לחזור אל רופא המשפחה.

לפניך מכתב סיכום רפואי. בשלב זה אל תקראו אותו בעיון (ואתם גם לא אמורים להבין את רוב המושגים). רפרפו עליו (אתם יכולים גם לפתוח אותו בעמוד נפרד או להדפיס אותו) וענו על השאלות שבהמשך:

מכתב סיכום רפואי

בת 72 , ילידת גרמניה, נ  2 .

Unstable Angina Pectoris
S/P TIA x2 Ischemic Heart Disease - S/P MI x 3
Congestive Heart Failure
Hypertension
Chronic Renal Failure
Anemia - Mild
Hypercholesterolemia
S/P Hysterectomy

תלונה עיקרית: קוצר נשימה וכאבים בחזה.

מחלה נוכחית
מוכרת למחלקה מאשפוזים קודמים, ברקע, מזה כ 10 שנים סובלת ממחלת לב איסכמית. לפני כשנתיים עברה אוטם ראשון בשריר הלב ובמשך שנה לאחר מכן עברה שני אוטמים נוספים. מאז אושפזה מספר פעמים עקב תסמונת תעוקתית לא יציבה, אך סירבה לעבור צנתור עקב חששה מהחמרה בעקבות הפעולה על רקע אי ספיקת הכליות שלה.
הפעם התקבלה עקב קוצר נשימה קשה מלווה בכאבים בחזה במנוחה ואורתופניאה. טופלה במיון במורפין וניטראטים תוך ורידי בהטבה מסוימת עד קבלתה למחלקה.

תולדות עבר:
- יתר לחץ דם מזה כ - 15 שנים, ערכים גבוהים עד 200/120
- היפרכולסטרולמיה עד 380
- אי ספיקה כליתית כרונית, קראטינין אחרון 4.4
- עברה לפני ארבע שנים TIA שהתבטא בהפרעה חולפת בדיבור שנמשכה כ 5 דקות
- שני אירועים של DVT בירך ימנית במהלך אשפוזה לפני שנה
- עברה לפני כ 30 שנה כריתת רחם, עקב גידול??
- לפני כ 7 חודשים, התפרצות של הרפס זוסטר
- סובלת מכאבי גב עקב שינויים ניווניים בעמוד השדרה

הרגלים: אין סיפור של עישון, שתיית אלכוהול מופרזת או הרגלי תזונה חריגים.

תרופות: Adalate Normiten , Minipress , Dilatam , cartia , Fusid

בדיקת הגוף
דופק 80    לחץ דם  160/100   חום 36.2
מראה כללי          בינוני, בקוצר נשימה קל, ללא כח"ץ, בהכרה מלאה ונראית סובלת.
ראש צוואר:          ורידי צוואר לא גדושים. תירואיד נמוש תקין. אין גושים.
עיניים                  אישונים ותנועות גלגלי העיניים תקינים. אודם קל בלחמיות.
פה ולוע:              ב.מ.פ.
קשרי לימפה:        לא נמושו בכל התחנות.
שדיים:                 לא נמושו גושים, יתר הבדיקה ב.מ.פ.
ריאות:                 כניסת אוויר טובה סימטרית, קרפיטציות בבסיסים.
לב:                     הולם חוד הלב נמוש במקומו, ללא הרמה או רטט. קולות תקינים וסדירים. אוושה סיסטולית 2/6  מקסימלית בנקודה אאורטלית, לא מקרינה לצוואר.
בטן:                    שמנה, רכה, כבד וטחול וגושים לא נימושו, אין סימני גירוי ציפקי.
גפיים ודפקים:       בצקת, ללא סימני פקקת ורידים. הדפקים נימושו בכל התחנות.
נוירולוגיה:            ללא סימני צד, ללא סימני גירוי מנינגיאלי, כוח גס שמור.

בדיקות מעבדה
tests

בדיקות ובירורים
צילום חזה:       23-03-96           בצקת ריאות.
א.ק.ג:              23-03-96           קצב סינוס נורמלי. היפוך גלי T ב L1  וב V3-6 , ללא דינמיקה במהלך האשפוז.

דיון וסיכום
מדובר בבת 72, ברקע IHD קשה, אירועי DVT ,TIA ,HTN ו CRF  .
התקבלה הפעם עקב אוטם חריף בשריר הלב שלווה בשלב החריף בבצקת ריאות שהשתפרה תוך היממה הראשונה לאשפוזה. בהמשך האשפוז המשיכה לסבול מתסמונת תעוקתית ולפיכך הוצע לה לעבור צנתור במהלך האשפוז. החולה אינה מעוניינת בצנתור עקב חשש מסיבוכים מחומר הניגוד על רקע אי ספיקת הכליות ממנה סובלת. משוחררת להמשך החלמה במצב משביע רצון.

בהמלצות:

הוראות בשחרור:

משך טיפול מנה יומית סוג תרופות
קבוע 2x3 Cap Adalate 10 mg
קבוע 1x1 Tab Normiten 50 mg
קבוע 1x3 Tab Minipress 2 mg
קבוע 1x1 Tab Cartia 100 mg
קבוע 1x2 Tab Fusid 40 mg
קבוע 1x2 Tab Mononit 40 mg
לשינה 1x1 Tab Vaben 10 mg

המלצות בשחרור
- המשך השגחה בפרוקרדיה (מכון לשיקום הלב).
- מעקב רופא מטפל על ספירת הדם ותפקודי כליה במסגרת קופת החולים.
- המשך מעקב נפרולוגי אמבולטורי.
- ביצוע אקו-לב ומיפוי לב עם תאליום בקופת החולים.
- המשך מעקב קרדיולוגי אמבולטורי.

שאלה 2
מה סדר התכנים במכתב רפואי זה (שימו לב לסדר כיוון שלא כל הסעיפים מופיעים)?
א – רקע כללי ומחלות עבר > בדיקות מעבדה > המלצות בשחרור > בדיקות הגוף
ב – בדיקות הגוף > בדיקות מעבדה > מחלה נוכחית > תרופות
ג – תולדות עבר > בדיקות ובירורים > תרופות > המלצות בשחרור
ד – רקע כללי ומחלות עבר > מחלה נוכחית > בדיקות ובירורים > המלצות בשחרור

סעיף ד'
להלן סדר הצגת המידע, כפי שמופיע במכתב זה.

יצוין כי ברוב המכתבים הרפואיים הסדר דומה, אך לעתים חלים שינויים קטנים בסדר בין סעיף זה לאחר:

רקע כללי ומחלות עבר  - כולל פרטים של המטופלת כמו גיל, מין, משקל וכו' וכן רשימת מחלות הווה ועבר.  שימו לב שבסעיף זה לא מקובל להציב כותרת (בניגוד לשאר הסעיפים הבאים).

תלונה עיקרית – הסיבה שבשלה היא הופיעה. זוהי התלונה של המטופלת ולא אבחנה של הרופא

מחלה נוכחית – פירוט התלונה העיקרית

תולדות עבר – פירוט מחלות (שבמקרים רבים הוצג כבר בסעיף הראשון) עם התייחסות לבעיות שרלבנטיות לתלונה העיקרית.

הרגלים – הכוונה להרגלים שיכולים להשפיע על המחלה: עישון, היבטים חריגים בתזונה, פעילות גופנית, סמים וכו'

תרופות – רשימת התרופות שהיא נוטלת בתקופה זו של חייה

בדיקת הגוף – בדיקה פיזיקאלית (כפי שלמדנו בשיעור למידה מרחוק על הבדיקה הפיזיקאלית)

בדיקות מעבדה – בדיקות דם ושתן (יש עוד, אך לא נשים עליהן דגש בשיעור זה)

בדיקות ובירורים – בדיקות נוספות שצריך לבצע (למשל CT  או אולטרה סאונד וכו')

דיון וסיכום – מידע מתומצת על סיבת הפניה, ההליך הטיפולי ומצב החולה בעת שחרורה

הוראות בשחרור – מתייחס בעיקר לתרופות שעל המטופלת להתחיל לקחת או להמשיך

המלצות בשחרור – המלצות נוספות שאין תרופות

שאלה 3
אילו שני סעיפים חופפים במידה הרבה ביותר?
א – רקע כללי ומחלות עבר + תולדות עבר
ב – תלונה עיקרית + מחלה נוכחית
ג – בדיקת הגוף + בדיקות ובירורים
ד – הוראות בשחרור + המלצות בשחרור

סעיף א'
בחלק הראשון של המכתב מפרטים רשימה של מחלות הווה ועבר. מספר סעיפים אחר כך מפרטים את תולדות העבר שזהו פירוט על אותן מחלות שצויינו קודם ברשימה.

אז מה ההבדלים?
א – הרשימה הפותחת בסעיף הראשון היא רשימת מחלות בלבד ללא פירוט. בסעיף תולדות העבר יש פירוט נרחב יותר.
ב – לעתים רופאים נוטים להתמקד בתולדות העבר במחלות שיש להן רלבנטיות למחלה כיום וכן במחלות נוספות שיש בתקופה הנוכחית (אבל לא יציינו ניתוח אפנדיציט שבוצע בשנים עברו, למשל).

באשר לסעיפים הבאים, שימו לב להבדלים:
תלונה עיקרית – התלונה כפי שמתוארת בפי המטופל.
מחלה נוכחית – פירוט המחלה שבגינה המטופל פנה לגורם הרפואי.
בדיקת גוף – מתייחסת לבדיקה פיזיקאלית.
בדיקות ובירורים – מתייחסים לבדיקות שהרופא לא ביצע (ולעתים גם לא יכל לבצע) הנעשות בידי מכשור מיוחד (צנתור, MRI, מיפוי עצמות...).
הוראות בשחרור – מתייחסות לטיפולים תרופתיים המומלצים על ידי הרופא המשחרר.
המלצות בשחרור – המלצה על המשך טיפול (למשל הפניה לתזונאית או לפיזיותרפיסטית או פעילות גופנית וכו').

שלב ב' - הסעיפים רשימת מחלות ותולדות העבר

בשלב זה נדון בשני סעיפים של המכתב הרפואי. למרות שלרוב, הם לא נכתבים ברצף, הרי שקיימת חפיפה מסוימת בניהם. מטרתנו "לנצל" רשימה זו לשם היכרות עם מחלות חשובות וכן ללמוד להתמודד עם מושגים לא מוכרים.

שימו לב! מספר המחלות בעולם הוא אדיר. למעשה, אין רופא שמכיר את כל המחלות הידועות בעולם. עם זאת, כל איש מקצוע צריך לדעת לאתר מידע ולדעת להשתמש בו. זה מה שנעשה כעת.


שאלה 1
ברשימה שלפניך (המופיעה גם בתחילת המכתב הרפואי) 8 מופיעות מחלות וטיפולים שונים. כמה סעיפים מתייחסים לתקופה מהעבר שאין לה קשר לבעיה הנוכחית?
רמז: אפשר לענות על השאלה גם בלי להכיר את שמות המחלות.

Unstable Angina Pectoris
S/P TIA x2 Ischemic Heart Disease -  S/P MI x 3
Congestive Heart Failure
Hypertension
Chronic Renal Failure
Anemia - Mild
Hypercholesterolemia
S/P Hysterectomy

א –אחד
ב – שניים
ג – שבעה
ד – כל השמונה

סעיף א'
בשלב זה אין צורך להכיר את שמות המחלות.

בדרך כלל מקובל לרשום את המחלות לפי סדר מסוים. זה יכול להיות לפי סדר הופעתן (כשבראש המחלה "הטריה" ביותר ובסוף הרשימה ה"ותיקה" ביותר. זה יכול להיות לפי סדר חשיבות או רלבנטיות לבעיה הנוכחית. קיימות שיטות שונות אך בכולן מקובל לרשום את המחלות הפחות רלבנטיות, או כאילו שהיו בעבר ואינן עוד, בסוף הרשימה.

שימו לב שרק בסוף הרשימה מופיע צירוף האותיות S/P שפירושו: Status Post  (מצב עבר). צירוף אותיות זה מתייחס לבעיות ושהמטופל/ת אינם סובלים מהם יותר.

Hysterectomy - המושג שמופיע בסוף הרשימה מציין ניתוח להסרת רחם.

Hyster - רחם (משם באה המילה היסטריה, משום שהיוונים הקדמונים האמינו שהיסטריה מגיעה מהרחם).

Ectomy  - הסרה (על ידי ניתוח). זהו מושג שחשוב לדעת בגלל שכיחותו. כמעט כל מילה רפואית שמסתיימת במושג Ectomy מתייחס לניתוח בעבר. למשל Apendectomy  פירושו הסרת התוספתן (=אפנדיציט) ואילו Osteoectome פירושו ניתוח להסרת עצם.

ברשימה שלפניך מוזכרות שתי מחלות נוספות בצמוד להגדרתן כ- S/P
במידה ואינכם מכירים את המחלות, היעזרו במנוע חיפוש (למשל גוגל) וזהו אותן.

Unstable Angina Pectoris
S/P TIA x2 Ischemic Heart Disease -  S/P MI x 3
Congestive Heart Failure
Hypertension
Chronic Renal Failure
Anemia - Mild
Hypercholesterolemia
S/P Hysterectomy

א – יתר לחץ דם ודלקת אוזן תיכונה
ב – מחלת כליות כרונית ומחלת לב כרונית
ג – אוטם שריר הלב ואירוע מוחי חולף
ד – עודף כולסטרול בדם ועודף שומנים בדם

MI = Myocard Infarct כלומר אוטם שריר הלב.
אוטם מתייחס לפגיעה ברקמת הלב על רקע אספקת דם לקויה, למשל בשל סתימת כלי דם. זהו כינוי מקובל להתקף לב.

TIA = Transient Ischemic Attack כלומר אירוע מוחי חולף (המכונה לעתים שבץ מוחי). באירוע מוחי רגיל נשארים נזקים לאורך זמן אך ב TIA הכל חולף תוך פחות מ 24 שעות.

מושגים רבים חוזרים על עצמם בשפה הרפואית. התמצאות בכמה עשרות מושגים בלבד יכולה לתת לנו מושג על מאות מחלות. כך למשל:
Anemia – אָנֶמְיָה.  A- מתייחס לחסר. emia- מתייחס לדם.

נכיר מספר "קיצורים" נוספים ושכיחים:
A- חסר, אין  (המילה Dys  מכוונת לדיסהרמוניה)
Hyper - הרבה (ההיפך מ Hypo = מעט)
Chronic - כרוני / ממושך (ההיפך מ Acute = חריף, אקוטי)
emia - דם
ectomy - אקטומי = חיתוך (הכוונה להסרת איבר או חלק ממנו)

וגם כמה מילים שכיחות:
Failure – כישלון
Angina – כאב
Unstable – לא יציב
Heart – לב
Renal – כליות (בשפה פחות רפואית: Kidney)

שאלה 3
נסו את כוחכם בהבנת המושג הבא: Chronic Renal Failure. אם אינכם בטוחים בתשובה, חפשו ברשת את הגדרת המושג (למשל בויקיפדיה):
א – כאב חזה לא יציב
ב – יתר לחץ דם
ג – כשל כליות כרוני
ד – אבנים בכליות

סעיף ג'
Failure = כישלון. כלומר, מדובר בכשל כליות לאורך זמן. זו מחלה שיכולה להתדרדר במהירות (ואז מדובר במצב אקוטי) או לאורך שנים (מה שהופך אותה לכרוני). ללא טיפול (שיכול, במקרים קיצוניים, להגיע להשתלת כליות) המטופל יידרש לעבור דיאליזה.

שימו לב שאבנים בכליות נקראים Renal calculus . אז את המילה Renal   אנו כבר מכירים (כליות). "קלקולוס" פירושו ביוונית עתיקה: אבנים. כלומר אבנים בכליות.

ועתה, וודאו שאתם מכירים את שאר המושגים שהופיעו בשאלה.

נחמד לדעת: Calculus = אבנים (מיוונית עתיקה). ומשם הופיע השם Calculator = מחשבון (כי פעם חישבו בעזרת אבנים).

שאלה 4
איזה מושג מכוון לבעיה של עודף כולסטרול בדם?
א – Hypertension
ב - Congestive Heart Failure
ג – Hypercholesterolemia
ד – Transient Ischemic Attack

סעיף ג'
היפר = עודף.
emia = דם.
לכן עודף כולסטרול בדם. (הכוונה לעודף משמעותי ולא למשהו גבולי).

שאלה 5
מה משמעות המושג איסכמיה = Ischemic? (אם אינכם בטוחים, חפשו ברשת, למשל בויקיפדיה)
א – כשל בייצור דם
ב – עודף לחץ דם
ג – גודש בכלי הדם
ד – הגבלה באספקת דם

סעיף ד'
שימו לב שהקיצור emia מופיע במושג, כך שאנו מצפים שיהיה למילה קשר עם דם.

כשל = Failure. למשל כשל בלב = Heart Failure

עודף = Hyper. למשל יתר לחץ דם = Hypertension

גודש = Congestive. למשל גודש בגלל כשל בלב = Congestive Heart Failure

הגבלה באספקת דם = אי ספיקה = איסכמיה. המושג  Ischemic Heart Disease  = אי ספיקת לב מכוון לכך שהלב לא "מספיק" לספק דם, כלומר שאספקת הדם שלו אינה תקינה. זהו מצב שבו קיימת הפחתה באספקת דם (ולכן גם באספקת חמצן) לרקמות. במקרה של אי ספיקה לבבית, היצרות של כלי דם מובילה (בנוסף לתעוקת חזה) גם לפגיעה ברקמת הלב, ובמקרים חמורים גם לאוטם בשריר הלב.

ושוב, נתבונן ברשימת המושגים להלן. התאימו כל מושג לתיאור שלו (אם אינכם בטוחים, היעזרו באינטרנט).

רשימת המושגים בעברית:
תעוקת חזה לא יציבה, יתר לחץ דם, אנמיה – קלה, אי ספיקה לבבית, אי ספיקת לב עם גודש, כשל כליות כרוני, יתר כולסטרול בדם, אנמיה – קלה.

רשימת המושגים הרפואיים (בלועזית):

Unstable Angina Pectoris
Ischemic Heart Disease
Congestive Heart Failure
Hypertension
Chronic Renal Failure
Anemia - Mild

se

שימו לב שיש לקרוא את כל הטבלה (התשובה) מחדש (גם לצורך הרחבת הידע וגם לצורך שינון החומר).

sf

שלב ג' - הבדיקה הפיזיקאלית

שלב זה מסתמך על שיעור למידה מרחוק בנושא בדיקה פיזיקאלית

לפניך רישום בדיקות הגוף של המטופלת המתוארת לעיל.

בדיקת הגוף

  • דופק 80  לחץ דם 160/100 חום 36.2
  • מראה כללי    בינוני, בקוצר נשימה קל, ללא כח"ץ, בהכרה מלאה ונראית סובלת.
  • ראש צוואר:    ורידי צוואר לא גדושים. תירואיד נמוש תקין. אין גושים.
  • עיניים           אישונים ותנועות גלגלי העיניים תקינים. אודם קל בלחמיות.
  • פה ולוע:        ב.מ.פ.
  • קשרי לימפה:  לא נימושו בכל התחנות.
  • שדיים:           לא נימושו גושים, יתר הבדיקה ב.מ.פ.
  • ריאות:           כניסת אוויר טובה סימטרית, קרפיטציות בבסיסים.
  • לב:               הולם חוד הלב נמוש במקומו, ללא הרמה או רטט. קולות תקינים וסדירים. אוושה סיסטולית 2/6  מקסימלית בנקודה אאורטלית, לא מקרינה לצוואר.
  • בטן:              שמנה, רכה, כבד וטחול וגושים לא נימושו, אין סימני גירוי ציפקי.
  • גפיים ודפקים: בצקת, ללא סימני פקקת ורידים. הדפקים נימושו בכל התחנות.
  • נוירולוגיה:       ללא סימני צד, ללא סימני גירוי מנינגיאלי, כוח גס שמור.


שאלה 1
מהם מדדים חיוניים?
א – חיוורון, כיחלון, צהבת
ב – בדיקת לב, מוח וכליות
ג – מצב ההכרה
ד – דופק, נשימה, לחץ דם, חום

סעיף ד'
כחלק מהבדיקה הפיזיקאלית יש לבדוק (כדרך שגרה) את לחץ הדם, את הדופק, את קצב הנשימות לדקה ואת חום הגוף. במצבי חירום ובחדרי מיון גם בודקים את רמת רוויון החמצן בדם (סָטוּרַצְיָה) באמצעות קורא אופטי המתחבר לאצבע.
לפעמים הרופאים מוותרים על בדיקה כזו או אחרת (למשל אצל רופא משפחה, לא צריך בכל ביקור לבדוק כל דבר) אך בחדרי מיון מקובל לקחת את כל המדדים החיוניים.

שאלה 2
מה אינו תקין במדדים החיוניים של המטופלת לעיל?
א – הדופק מהיר מידי
ב – לחץ הדם גבוה מידי
ג – חסר כח"ץ
ד – החום נמוך מידי

סעיף ב'
לחץ דם תקין נע בין הסיסטולי (בעת כיווץ חדרי הלב) -  120 ,  לדיאסטולי (בעת הרפיית חדרי הלב) – 80. באנשים מבוגרים, מותר שלחץ הדם יהיה מעט גבוה יותר.לחץ הדם יכול להשתנות במצבי לחץ, מאמץ גופני ועוד. אך הוא יכול להוות גורם סיכון עתידי למחלות לב וריאה וסיכון מיידי (אם הוא גבוה מידי) לאירוע מוחי. בתיאור המקרה שכן לחץ הדם הוא 160/100 במקום 120/80 .

דופק תקין נע בין 60-80 (לספורטאים במנוחה יכול להיות דופק איטי יותר ולמי שעבר מאמץ גופני יהיה דופק מהיר יותר).

כח"ץ זה קיצור של כיחלון, חיוורון וצהבת.

חום תקין מתייחס ל 36-37 מעלות. עם זאת, לא תמיד צריך לטפל גם בחום גבוה מזה.

שאלה 3
קיום סימני כח"ץ יכול לכוון לכך ש?
א – למטופלת יש בעיית נשימה
ב – למטופלת יש בעיית כבד
ג – למטופלת יש בעיית אנמיה
ד – על כל המצבים לעיל

סעיף ד'

כח"ץ פירושו כיחלון, חיוורון, צהבת.

כיחלון מעיד על חוסר חמצן בדם (דם מחומצן הוא אדום יותר). רואים זאת בעיקר באזורים פריפריים כמו בשפתיים ובקצות האצבעות.

חיוורון יכול להצביע על אנמיה או על נפילת לחץ דם שמונעת ממספיק דם לזרום בסמוך לעור.

צהבת מעידה על בעיה בכבד (למשל חסימה) או על בעיה בפירוק כדוריות דם, מה שמוביל לעלייה בפיגמנט (צבען) צהוב.

שאלה 4
מה אינו נכון?
א – ורידי צוואר גדושים מעידים על בעיה לבבית
ב – עדות לאוושות מעידה על זרימת דם לא תקינה בין מסתמי הלב
ג – מישוש גושים מעידה על גידול סרטני
ד – אודם בלחמיות מעיד על סימני דלקת עיניים

סעיף ג'
בבדיקה פיזיקאלית יש למשש גושים. הימצאות גושים יכולה לכוון לגידול שפיר, כלומר לא מסוכן. למשל גידול שומני מתחת לעור. הוא גם יכול לכוון לגידול ממאיר, למשל גוש סרטני בחלל הבטן.  מכאן שלא כל גוש מכוון לגידול סרטני (למעשה, רוב הגושים לא מכוונים למשהו ממאיר).

כאשר הלב מתקשה לפנות דם להמשך הגוף, "מתנפחים" הורידים בצוואר, מה שמכונה גודש ורידי צוואר.

כאשר דם לא זורם בצורה תקינה "וחלקה" הרופא יכול להאזין לאוושה, מעין רחש של רוח נושבת. פעולה זו מבוצעת באמצעות סְטֶטוֹסְקוֹפ.

לחמיות הן "הלבן בעיניים". אודם מצביע על התרחבות כלי דם קטנים, דבר שמעיד על דלקת בלחמית. הדלקת יכולה להיות מחיידק, וירוס, גירוי של חומר כימי, אלרגיה, מחלה אוטואימונית ועוד.

א - [4] המטפל מוודא את יכולת שיתוף הפעולה של המטופל (מצב הכרה, נכות...)
ב - [6] המטפל מוודא את גילו הביולוגי ומצבו הכללי של המטופל (גבר הנראה כבן 60 במצב תזונתי ירוד...)
ג - [2] המטפל מדווח למטופל שברצונו לבצע בדיקה גופנית
ד - [3] המטפל מציין שהבדיקה מקיפה לא רק את האזור הכואב אלא את כלל הגוף
ה - [5] המטפל מבקש מהמטופל להישאר בביגוד מינימלי אך שומר על פרטיותו וצניעותו
ו -  [1] המטפל ניצב לימין המטופל כדי לבדוק בנוחות את הבטן והלב (מאפשר נגישות נוחה יותר לבדיקת הטחול, הכבד והלב)
ז - [8] המטפל מלווה את הבדיקה במילות הרגעה או הסבר (יפה.. טוב...)
ח - [6] המטפל מסיים את הבדיקה ומשלב את הממצאים באנמנזה

שאלה 5
כשאומרים "נימוש" הכוונה למשהו שניתן למשש. אילו איברים מקובל למשש בבדיקה פיזיקאלית?
א – בלוטת התיירואיד בצוואר
ב – קשריות לימפה באזורי גוף שונים
ג – בטן
ד – כל הנ"ל

סעיף ד'
מישוש הוא כלי עזר חשוב לרופא. לפעמים הרופא ממשש אזורי כאב כדי לוודא שאין שם תזוזת עצם או בצקת.

התיירואיד היא בלוטה הממוקמת במרכז הצוואר ותפקידה להפריש הורמונים שקשורים לחילוף החומרים בגוף. גידול של הבלוטה יכול להצביע, למשל, על חוסר בהורמון התיירואיד (ואז הבלוטה "מתאמצת" לגדול) או על גידול (שפיר או סרטני).

קשריות הלימפה (המכונות בטעות בלוטות לימפה) הן אזורי גוף שבהם מצוי ריכוז גבוה של כלי לימפה. אזורים אילו משמשים כמלכודות לחיידקים והם נוטים להתנפח כשהזיהום מגיע אליהן. קשריות נימושות יכולות לכוון לבעיות מגוונות ובניהן אף לסרטן בדרכי הלימפה.

מישוש בטן יכול להראות קיום של גושים (המעידים על גידול סרטני או שפיר) אך גם יכולים לסייע באבחון עצירות, בעיות של כלי דם ועוד.

שאלה 6
במספר מקומות הרופא רשם ב.מ.פ (בלי ממצאים פתולוגיים). למה צריך להדגיש ש"אין כלום" ולא פשוט להתעלם מכך?
א – לא רושמים על כל דבר ב.מ.פ אלא רק על דברים רלבנטיים למטופלת
ב – מדגישים את התופעות שציפו למצוא אצל המטופלת אך לא מצאו
ג – כדי שלא יאשימו את הרופא הבודק שהוא פסח על בדיקה חשובה
ד – כל התשובות לעיל נכונות

סעיף ד'
למשל, במקרה של המטופלת כאן הרופא ציין שהוא בדק את הפה והלוע ולא גילה סימני דלקת. בדיקת פה ולוע חיונית משום שבעיה אקוטית שם יכולה להחמיר תופעות שכבר קיימות אצל המטופלת או לטשטש תופעות אחרות.
הרופא בדק קשרי לימפה כדי לוודא שאין שם גושים או נפיחויות. הוא מישש את אזור הריאות כדי לוודא שהאויר נכנס סימטרית לשתי הריאות (מה שמעיד שאין ריאה אחת חסומה או נזק בבית החזה).
הוא בדק את הבטן כדי לוודא שהטחול והכבד לא מוגדלים, שהבטן לא קשה (מה שמעיד על דלקת באזור קרום הצפק שמרפד את אברי הבטן הפנימיים) ושאין נוכחות גושים.
בנסיבות שונות הרופא ימשש אזורי גוף אחרים (למשל גפה שנפגעה בתאונה).
יצוין כי לעתים הרופא רושם מטעמים מדיקו-לגליים. כדי שלא יאשימו אותו ברשלנות רפואית (כאילו הוא התעלם מבעיה שהיה צריך לבדוק).
ולעתים הוא רושם רק כי גיליון הבדיקה או המחשב "ביקש" זאת...

שאלה 7
מהן קְרֶפיטָצְיוֹת (היעזרו במנוע חיפוש ברשת וענו)?
א – חום גבוה במיוחד
ב – דופק מהיר
ג – קולות נשימה חרחורים
ד – רמת חמצן נמוכה בדם

סעיף ג'
קְרֶפיטָצְיוֹת הן חירחורים שניתן לשמוע באמצעות סטטוסקופ. קולות הנשימה נשמעות כאילו שותים (בצורה רעשנית) סודה באמצעות קש. תופעה זו מעידה על נוכחות נוזלים בריאות, תופעה המתרחשת בדלקת ריאות או בבצקת ריאות.
יצוין כי ניתן לגלות דלקת ריאות באמצעות אבחון של חום גבוה, דופק מהיר, קרפיטציות ורמות חמצן נמוכות של הדם. לעתים מקובל לגבות את האבחנה באמצעות צילום רנטגן (בו רואים סימני נוזלים וגודש בריאות).

גילגולו של סטטוסקופ
סְטֶטוֹסְקוֹפ – מכשיר רפואי לשמיעת קולות בתוך הגוף.

מקור השם מיוונית: סְטֶטוֹ = חזה. סְקוֹפ = צפיה.  בעברית הוא נקרא מַסְכֵּת (הסכת ושמע).
המכשיר הומצא ב 1816 והאגדה מספרת שהרופא רנה לאנק היה נבוך להצמיד את אוזנו לחזה של אישה ולכן השתמש בעיתון מגולגל...
הסטטוסקופ מסייע לגלות בעיות במערכת הנשימה, בלב, בכלי דם, בריאות, תנועת גזים במעי ועוד.

סטטוסקופ

שלב ד' - בדיקות מעבדה

שימו לב! בשלב זה אנו "עוזבים" את המטופלת שלנו ומתמקדים בהבנת מושגים חשובים מתוך עולם בדיקות הדם. שלב זה מכיל פרטי מידע רבים. חלקם מוכרים לכולנו אך חלקם, ייתכן ויהיו חדשים. מומלץ לערוך רשימה נפרדת של כל המושגים החדשים ולוודא שאנו מבינים וזוכרים כל אחד מהם.

בדיקות מעבדה הן שם כולל למאות סוגים של בדיקות היכולות להתבצע עבור המטופלים. חלק מהבדיקות מבוצעות כרוטינה, כלומר כעניין שבשגרה. זאת אומרת שיבצעו אותן מידי פעם כדי לראות אם מערכות הגוף מתפקדות טוב. למשל בדיקות לאיתור אנמיה או לאיתור סוכר בדם.
חלק מהבדיקות ממוקדות לבעיה הספציפית והן תבוצענה רק על פי דרישת הרופא. למשל איתור נוגדנים למחלה ספציפית או ביופסיה.
דוגמאות לבדיקות מעבדה כוללות בדיקות דם, בדיקות שתן, בדיקות הריון, בדיקות זרע, בדיקות גנטיות ועוד בדיקות רבות ומגוונות. בחלק זה של השיעור נתמקד בבדיקות דם שכיחות. גם בדיקות הדם מתחלקות לתת קבוצות שונות. למשל בדיקות לספירת דם, כימיה, בדיקות של תפקודי כבד, תפקודי קרישה, משטח דם, בדיקות סרולוגיות ועוד.

שאלה 1
התאם את סוג הבדיקה להגדרתה.

א - כימיה
ב - סרולוגיה
ג - בדיקת הורמונים
ד - ספירת דם
ה - תפקודי כבד וקרישה
1 – בדיקת נוגדנים המעידה על מחלה נוכחית או על חשיפה למחלה בעבר
2 – בדיקת כמות וגודל תאי דם שונים וכן בדיקת התכולה שלה
3 – בדיקת ריכוז חומרים מומסים בדם, שאינם תאים
4 – בדיקת אסטרוגן, טסטוסטרון, תירוכסין, אדרנלין ועוד
5 – בדיקה באיזו מהירות הדם נקרש ואם הכבד מתפקד באופן תקין
ספירת דם – Cell Blood Count = CBC   [ד-2]
בבדיקה זו "סופרים" תאי דם אדומים ולבנים וכן, כל דבר שקשור לגודל, נפח או תכולת התאים הללו.

כימיה [א-3]
בבדיקה זו בודקים ריכוז חומרים שמומסים בדם ושאינם תאים.

סרולוגיה – בדיקה סרולוגית [ב-1]
בבדיקה זו בודקים נוגדנים. הימצאות נוגדנים מעידה על מחלה או על כך שהאדם נחשף למחלה בעברו וכעת הוא מחוסן.

תפקודי כבד וקרישה [ה-5]
בבדיקה זו בודקים אם הכבד תקין. הפרעה בתפקוד כבד יכולה להוביל לבעיות רבות ובין היתר גם לתפקודי קרישת דם לקויים

בדיקת הורמונים [ג-4]
בבדיקה זו בודקים הורמונים כמו הורמוני תירואיד, הורמוני גדילה, הורמוני מין והורמונים רבים אחרים.

למה שייכות הבדיקות שבתמונה הבאה?
א - כימיה
ב - סרולוגיה
ג - בדיקת הורמונים
ד - ספירת דם

Ab

סעיף ב'
בבדיקה שלפנינו בודקים את רמת הנוגדנים של מחלות מסוימות בסרום (הנוזל) של הדם. לכן, בדיקה זו מכונה: סרולוגיה.
שימו לב שבבדיקה מופיעים שני סוגי נוגדנים:
IgM – נוגדנים שנוכחותם מצביעה על מחלה אקטיבית.
IgG – נוגדנים שנוכחותם מצביעה על היחשפות למחלה או לחיסון בעבר. רמות גבוהות של נוגדנים אילו מצביעים על חיסון.

הערה: בבדיקה זו מתוארים רמות נוגדנים לצהבת מסוג A, חצבת, חזרת, אדמת, אבעבועות רוח ושיתוק ילדים. אבל אין צורך לשנן את שמות המחלות!

איך זוכרים זאת?
IgM  - נוגדנים שנוכחותם מצביעה על מחלה פעילה, כלומר מיידית.

IgG - נוגדנים שמצביעים על חשיפה בעבר לנגיף או חיידק. כלומר עם הגיל (וגם גמלאים).

שאלה 3
לאיזו מחלה, הבדיקות המוצגות לעיל, אין חיסון נוכחי? (הערה: Positive = חיובי. Negative = שלילי.)
א – Measles = חצבת
ב – Mumps = חזרת
ג – Varicella = אבעבועות רוח
ד – Polio = שיתוק ילדים

סעיף ב'
המושג  Positive = חיובי מצביע על נוכחות נוגדנים. במקרה הזה מדובר על רמת חיסון ולכן התופעה דווקא טובה, אולם בבדיקות נוגדנים ל HIV (איידס), למשל, תשובה חיובית לאו דווקא משמחת...

לשיתוק ילדים אין תשובה ברורה בבדיקות ולפיכך, לא ניתן על סמך המוצג לעיל לדעת אם האדם מחוסן לשיתוק ילדים או לא.

שאלה 4
למה שייכות הבדיקות שבתמונה הבאה?
א - כימיה
ב - תפקודי כבד וקרישה
ג – פרופיל הורמונלי
ד - ספירת דם
בדיקת הורמונים

סעיף ג'
כאן אנו רואים חלק מפרופיל הורמונלי הכוללת בדיקת טסטוסטרון (הורמון שקיים ברמות גבוהות יותר בזכרים) ובדיקת תפקודי בלוטת התריס (שאחראית על קצב חילוף החומרים בגוף).

שאלה 5
למה שייכות הבדיקות שבתמונה הבאה?
א - ספירת דם
ב - תפקודי כבד
ג – סרולוגיה
ד - כימיה
תפקודי כבד

סעיף ב'
הכבד הוא "המעבדה" של הגוף. הוא בונה ומפרק חומרים ללא הרף. לשם כך הוא זקוק לאנזימים (שהם מעין "פועלים קטנים" הבנויים מחלבון שמסייעים בפירוק והרכבת חומרים). כאשר הכבד ניזוק, "נשפכים" אנזימים ייחודיים מתאי הכבד אל מחזור הדם. בדיקת אנזימים אילו מאפשרת הערכה לגבי מידת הנזק שחל בכבד וירידת רמות האנזימים הללו מסייעת בהערכת קצב ההחלמה של המטופל.

הערה:  אין צורך לזכור את שמות האנזימים והבדיקות כאן.

שאלה 6
למה שייכות הבדיקות שבתמונה הבאה?
א - ספירת דם
ב - תפקודי כבד
ג – סרולוגיה
ד - כימיה
דיפרנציאל

סעיף א'
ספירת דם, כשמה כן היא: סופרת את מספר התאים השונים בדם.  ספירת דם מתייחסת לשתי קבוצות תאים:
א - לתאי דם אדומים (אריתרוציטים) אשר מובילים חמצן בדם
ב – לתאי דם לבנים אשר נחלקים לסוגים שונים (ולכל סוג תפקיד שונה).

לספירת דם של תאים לבנים יש שם נוסף: דִיפֶרֶנְצְיַאל. שמו (מלשון שונה = Different) הוענק לו משום שבדיקה זו מבדילה בין סוגי התאים השונים.

הנויטרופילים הם תאי דם האחראים על חיסול החיידקים בגוף.
ערכים נמוכים מאוד יכולים להצביע על דיכוי מערכת החיסון. ערכים גבוהים מאוד יכולים להצביע על זיהום מחיידקים.

הלימפוציטים הם תאי דם האחראים על חיסול הנגיפים בגוף.
ערכים נמוכים מאוד יכולים להצביע על מחלת חסר חיסוני. ערכים גבוהים מאוד יכולים להצביע על זיהום מוירוסים, או סרטן הדם

מונוציטים הם תאי דם האחראים על הריגת חיידקים, נגיפים ופטריות.
ערכים נמוכים מאוד יכולים להצביע על דיכוי מערכת החיסון. ערכים גבוהים מאוד יכולים להצביע על זיהום מחיידקים, וירוסים (כמו מחלת הנשיקה) ועוד.

אֶאוֹזִינוֹפילים  הם תאי דם שמספרם עולה במצבי אלרגיה שונים ובזיהומים טפיליים.

בָּזופִילִים הם תאי דם לבנים, המשתתפים בתהליך האלרגיה.

הערה: מכל המושגים לעיל, יש לזכור את השניים הראשונים: נויטרופילים (חיידקים) ולימפוציטים (וירוסים).

שימו לב לקיצורים הבאים:
מושגים שמסתיימים בצליל ציט פירושן: תא (מונוציט = תא יחיד, לימפוציט = תא לימפה, אריתרוציט = תא אדום).

מושגים שמסתיימים בצליל פיל פירושן: אוהב (אאוזינופיל = אוהב צבע אדום בשם אאוזין, באזופיל = אוהב צבע בסיס כחול בשם באזו, נויטרופיל = בעל צבע ניטרלי). המדובר בצבעים שמשמשים לצביעת תאים אילו על מנת שיהיה ניתן לזהות אותם במיקרוסקופ.

שאלה 7
למה שייכות הבדיקות שבתמונה הבאה?
א - ספירת דם
ב - תפקודי כבד
ג – סרולוגיה
ד - כימיה
ספירה_1

סעיף א'
כאמור, ספירת דם, היא בדיקה המתייחסת למספר תאי הדם השונים. סיווגנו את הספירה לתאים לבנים הקשורים למערכת החיסון (דיפרנציאל) ולתאים אדומים (אריתרוציטים).

שאלה 8
הסתמכו על הרשימה לעיל (של שאלה 7) וקיבעו איזה טיעון אינו נכון.
הערה: הסתמכו על ההיגיון ועל המידע שניתן לכם עד כה ולא על ידע מוקדם או חיפוש ברשת.
א – ברשימה לעיל נכללת ספירת מספר תאי הדם הלבנים
ב – ברשימה לעיל נכללת ספירת תאי הדם האדומים
ג - בספירה לעיל נכללת ספירת לוחיות הדם האחראיות על קרישת הדם
ד – בספירה לעיל מופיע נפח הדם המוצק מתוך סך כל הדם הקיים

סעיף ג'
ספירת לוחיות דם מכונה טרומבוציטים (טרומבוס = קריש. ציטו = תא). בדיקה זו אינה מופיעה ברשימה לעיל ולעתים היא מוזכרת כחלק מבדיקת תפקודי קרישה.
הערה: תפקודי קרישה כוללים בדיקת טסיות (לוחיות) הדם וכן בדיקת חלבונים המשתתפים בתהליך קרישת הדם. בדיקות רלבנטיות הן PT , PTT , INR . הבדיקות מאפשרות הערכה אם האדם נוטה לדמם, או לחילופין, לייצר קרישי דם.
התמקדות בבדיקות דם אילו נעשית במסגרת לימודים מורחבים של רפואה מערבית.

לֵיקוֹצִיטים הם תאי דם לבנים. תאים אילו הם רכיב חשוב של מערכת החיסון. הם מיוצרים במח העצמות אבל מתמיינים לסוגים שונים כשכל אחד "עסוק" בהגנה מול "אויב" אחר של הגוף. תאי הדם הלבנים מסוגלים להילחם מול חיידקים, וירוסים ופרזיטים. הם עושים זאת בתוך כלי הדם אך הם מסוגלים לצאת מכלי הדם לרקמות אחרות בגוף (עור, ריאות, עיכול) ולתקוף את הפתוגן (הגורם הפולש) שם.
כבר ראינו סוגי ליקוציטים שונים: לימפוציטים, נויטרופילים, באזופילים, אאוזינופילים ועוד.

ליקוציט: לויקו = לבן. ציט = תא. כלומר, מדובר בשם כללי של כל תאי הדם הלבנים = White Blood Cells = WBC.

אריתרוציט: אריתרו = אדום. ציט = תא. כלומר, מדובר בשם כללי של כל תאי הדם האדומים = Red Blood Cells  = RBC.

שאלה 9
חפשו בויקיפדיה את המושג: המטוקריט. מהי הגדרתו?

בדיקת  Hematocrit מהווה מדד לנפח תאי הדם האדומים ביחס לנפח הכללי של הדם (כלומר איזה נפח כדוריות הדם תופסות מהנפח הכללי של הדם שנשאב בדגימה).  מדד זה נמדד באחוזים.

שאלה 10
איזה מידע אינו נכון לגבי המטוקריט?
א – רמת ההמטוקריט המופיעה בתרשים שבשאלה 7 תקין
ב – רמה נמוכה של המטוקריט מתאימה למצבי אנמיה
ג – רמה גבוהה של המטוקריט מתאימה להתייבשות
ד – עישון כבד יכול להוריד את רמות ההמטוקריט לרמה מסוכנת

סעיף ד'
כשההמטוקריט נמוך, מספר הכדוריות האדומות נמוך, מה שמכוון לבעיית אנמיה.
ההמטוקריט עולה בגלל ייצור יתר של כדוריות אדומות (מחלה בשם פוליציטמיה) או התייבשות (יש יותר תאים ופחות נוזלים). כמובן שקיימות סיבות נוספות להמטוקריט גבוה ואחת מהן היא עישון. עישון פוגע ברמות החמצן בדם. הגוף "מזהה" שיש בעיה ומנסה לפצות עליה באמצעות ייצור יתר של עוד כדוריות אדומות.

מה הבעיה בהמטוקריט גבוה במיוחד?
המטוקריט גבוה מעלה את צמיגות הדם ואת הסכנה להיווצרות קרישי דם.

בנוסף, הוא מכוון למחלות שונות שיכולות להזיק לגוף בעוד מישורים.

בדיקת כימיה היא בדיקת דם המתייחסת לחומרים שמומסים בדם ואינם תאים או נוגדנים. למשל מלחים שונים (המכונים אלקטרוליטים משום שיש להם מטען חשמלי), שומנים בדם או רמות הסוכר בדם. מכאן שמדובר בקבוצות שונות של בדיקות (הנכללות כולן "בסל" של בדיקות כימיה).
כימיה

שאלה 11
מהו סודיום?
הערה: אם אינכם יודעים את התשובה, היעזרו במידע מהאינטרנט.
א – מלח בישול
ב – נתרן
ג – אשלגן
ד – סידן

סעיף ב'
נתרן הוא אטום. במצבו הטבעי הדם הוא נושא מטען חשמלי המאפשר לו להיות מומס במים. הנתרן מסייע לפעילות עצבית ושינויים משמעותיים ברמתו עלולים לגרום לתופעות קשות של בלבול והתכווציות.
באופן רגיל אנו מקבלים את הנתרן (=סודיום) ממלח בישול (אשר מכיל, בנוסף לנתרן גם כלור) וממזונות המכילים מלח.

אלקטרוליטים - חומרים זעירים המומסים בדם. חומרים אילו מוליכים חשמל ומשמשים בתפקידים שונים, בעיקר במערכת העצבים ובתהליכים שמסייעים לפעולת אנזימים.
דוגמה לאלקטרוליטים הם הנתרן (סודיום), אשלגן (פוטסיום), סידן (קלציום), זרחן (פוספורוס), כלור, מגנזיום ועוד.

שאלה 12
איזו בדיקה (מבין המופיעות ברשימה של שאלה 10) מצביעה במיוחד על תפקודי כליות?
א – גלוקוז
ב – קראטינין
ג – נתרן
ד – אשלגן

סעיף ב'
תפקודי כליות נמדדים באמצעות רמת חומרים בדם שאמורה להיות מופרשת בשתן. אם רמה זו גבוהה מידי, סימן שהכליות לא ממלאות את תפקידן להפריש את החומר (וכך גם להיפך, אם הרמה נמוכה, יתכן שהכליות לא שומרות על החומר בגוף והוא מופרש באופן לא מבוקר).

למשל:
Urea - חומצת שתנן שהוא תוצר פירוק חלבונים שמקורם מהתזונה. השתנן מופרש בשתן וגורם לריח השתן האופייני. חוסר תפקוד כלייתי גורם לעליה ברמת האוריאה בפלסמה.

CRE Creatinine - חומר המופרש בשתן. רמת החומר בדם מהווה מדד אמין לתפקוד הכליות. רמות גבוהות מידי מעידות שהכליות אינן מפרישות את החומר ויתכן שהמטופל אף יזדקק לדיאליזה.

שאלה 13
למה שייכות הבדיקות שבתמונה הבאה?
א - ספירת דם
ב - תפקודי כבד
ג – סרולוגיה
ד - כימיה
LDL

סעיף ד'
זוהי לא ספירת דם כיוון שלא "סופרים" כאן את מספר תאי הדם. זוהי גם לא בדיקת סרולוגיה כי אין כאן בדיקת נוגדנים.
כזכור, תפקודי כבד מבוטאים באמצעות אנזימים שונים הנמצאים בכבד, כאשר נוכחותם בדם מעידה על בעיה בכבד עצמו.
כלומר, אנו דנים בחומרים כימיים שמומסים או מעורבבים בדם (על ההבדל בין נמס לבין מעורבב לא נרחיב במסגרת זו, ונסתפק באינטואיציה שלנו).

שאלה 14
מה המשותף לחומרים המופיעים ברשימה שבשאלה הקודמת?
א – כולם שומניים
ב – כולם לא נמסים באופן טבעי בדם
ג – כולם סוגים שונים של כולסטרול
ד – א + ב נכונים

סעיף ד'
הן כולסטרול והן טריגליצרידים הם שומנים. המשותף לכל השומנים זה שהם מתקשים להתמוסס במים ולפיכך הם גם לא נמסים בדם. כדי להתמוסס היטב בדם הם צריכים להיות עטופים בחומר שאינו דוחה מים (וכזכור, שומן דוחה מים) או להיות מחוברים לחומר ש"אוהב" מים.

קיימים סוגים שונים של שומנים בגוף האדם. כולסטרול הוא רק סוג אחד של שומנים. טריגליצרידים הם השומנים שאנו מכירים משמני מאכל (וגם משומן בעלי חיים). ישנם גם ויטמינים (כמו ויטמין D, למשל) שהם שומנים, אך כמותם היחסית בגוף ממש קטנה.

HDL – מכונה "כולסטרול טוב" משום שהוא מסייע בפינוי כולסטרול מדופנות כלי הדם.

LDL – מכונה "כולסטרול רע" משום שהוא תורם לשקיעת כולסטרול בדופן כלי הדם.

כולסטרול – צריך לזכור שזהו חומר חיוני לתפקוד תאי הגוף ואפילו ליצירת ויטמין D. הבעיה היא לא הכולסטרול אלא "השקיעה" שלו על כלי דם וחסימתם.

שלב ה' - פענוח בדיקות המעבדה של המטופלת "שלנו"

שימו לב! לפני המעבר על שלב זה, חשוב לוודא שכל בדיקות המעבדה שהוזכרו בשלב הקודם מסוכמים ברשימה ומונחים לפנינו (אלא אם אתם ממש זוכרים היטב כל מושג ומושג).

להלן תזכורת על מחלות המטופלת

Unstable Angina Pectoris

S/P TIA x2 Ischemic Heart Disease - S/P MI x 3

Congestive Heart Failure

Hypertension

Chronic Renal Failure

Anemia - Mild

Hypercholesterolemia

שאלה 1
מבין בדיקות המעבדה שלמדנו, אילו בדיקות "הכי" צפויות להיות לא תקינות אצל המטופלת המוזכרת לעיל?
א – עודף כולסטרול בדם
ב – קראטינין גבוה
ג – גלוקוז גבוה
ד – אנזימי כבד גבוהים

סעיף ב'
אמנם לאישה יש היפרכולסטרולמיה (עודף כולסטרול בדם) אולם סביר שהיא מטופלת תרופתית, לכן, (במידה והיא נוטלת את התרופות כפי שצריך), לא צפוי שנמצא אצלה ערכי כולסטרול גבוהים.

כיוון שלא הוזכרה שום מחלת כבד, לא סביר שנמצא אנזימי כבד גבוהים (ALT , AST ).
כיוון שלא הוזכר שהיא חולה בסוכרת, גם ערכי הגלוקוז לא צפויים להיות חריגים.
ממה היא כן סובלת? מ Chronic Renal Failure, כלומר מכשל כלייתי כרוני. זה מתבטא ברמות גבוהות של קראטינין.

שאלה 2
איזו עוד בדיקת דם, מבין הבדיקות הבאות, צפויה להיות חריגה?
א – ספירת דם
ב – קרישת דם
ג – סרולוגיה
ד – א.ק.ג

סעיף א'
למטופלת Anemia – Mild , כלומר אנמיה קלה. לכן ספירת הדם שלה תעיד על מספר נמוך של כדוריות דם אדומות או רמות המוגלובין נמוכות.
אין עדות לדימום או לקרישתיות יתר ואין עדות להימצאות מחלות חיידקיות או ויראליות (מה שגורש בדיקה סרולוגית).

אמנם תרשים ה EKG (רישום התפקוד החשמלי של הלב) צפוי להיות לא תקין (בשל מחלות הלב מהן היא סובלת) אך זוהי אינה בדיקת דם.

שאלה 3
משימה: חפשו במקורות מידע חיצוניים, איזו בדיקה יכולה להעיד על כך שהמטופלת נמצאת בעיצומו של התקף לב (או קצת אחרי ההתקף)?
א – בדיקת CMV Antibodies IgM חיובית
ב – רמות גבוהות של Troponin
ג – שקיעת דם מוחשת - ESR
ד – רמות בילירובין (Bilirubin) גבוהות בדם

סעיף ב'
טרופונין הינו חלבון אופייני לשריר הלב. כאשר שריר זה ניזוק, תעלה רמת הטרופונין בדם כך שבדיקת מעבדה תוכל לזהות את רמת הנזק של הלב. גם אחרי החלמה מההתקף, נשאר הטרופונין גבוה לעוד מספר ימים עד לחזרתו לנורמה.

ולשאר הבדיקות:

בדיקת CMV Antibodies IgM חיובית – זוהי בדיקה להימצאות נוגדנים לוירוס הגורם למחלת הנשיקה. שימו לב שהנוגדן IgM מצביע על בעיה חריפה בעוד שאם היה מדובר ב IgM היינו מתייחסים לחשיפה בעבר (ולפיכך לחיסון).

שקיעת דם מוחשת – ESR מעידה על מצב דלקתי (דלקת יכולה להיגרם גם ממחלות שבהן מערכת החיסון תוקפת את הגוף וגם מזיהום חיצוני שחדר לגוף).

רמות בילירובין – Bilirubin גבוהות בדם - מעיד על תפקוד לא תקין של הכבד. עודף בילירובין מתבטא בצהבת ובגרד.

שלב ו' - בחזרה למכתב הרפואי – דיון וסיכום

נזכר במה שנכתב במכתב הסיכום הרפואי:

דיון וסיכום

מדובר בבת 72, ברקע IHD קשה, אירועי DVT ,TIA ,HTN ו CRF.
התקבלה הפעם עקב אוטם חריף בשריר הלב שלווה בשלב החריף בבצקת ריאות שהשתפרה תוך היממה הראשונה לאשפוזה. בהמשך האשפוז המשיכה לסבול מתסמונת תעוקתית ולפיכך הוצע לה לעבור צנתור במהלך האשפוז. החולה אינה מעוניינת בצנתור עקב חשש מסיבוכים מחומר הניגוד על רקע אי ספיקת הכליות ממנה סובלת. משוחררת להמשך החלמה במצב משביע רצון.

בהמלצות:

הוראות בשחרור:

משך טיפול מנה יומית סוג תרופות
קבוע 2x3 Cap Adalate 10 mg
קבוע 1x1 Tab Normiten 50 mg
קבוע 1x3 Tab Minipress 2 mg
קבוע 1x1 Tab Cartia 100 mg
קבוע 1x2 Tab Fusid 40 mg
קבוע 1x2 Tab Mononit 40 mg
לשינה 1x1 Tab Vaben 10 mg


המלצות בשחרור
המשך השגחה בפרוקרדיה (מכון לשיקום הלב).
מעקב רופא מטפל על ספירת הדם ותפקודי כליה במסגרת קופת החולים.
המשך מעקב נפרולוגי אמבולטורי.
ביצוע אקו-לב ומיפוי לב עם תאליום בקופת החולים.
המשך מעקב קרדיולוגי אמבולטורי.

שאלה 1
לפניך רשימת קיצורי מחלות, בהם מקובל להשתמש במכתבים רפואיים. הצמד כל קיצור להגדרתו:

הערה: שאלה זו, כוללת חלק מהמושגים של שאלה מס' 6 שבשלב ב'.

1e

שימו לב שיש לקרוא את כל הטבלה (התשובה)  מחדש (גם לצורך הרחבת הידע וגם לצורך שינון החומר).1fu

בהוראות השחרור מבית החולים, מקובל לרשום המלצות לטיפול תרופתי. המלצות אילו יאומצו, על פי שיקול דעתו של רופא המשפחה, וזאת משום שרק רופא המשפחה מכיר את המטופלת על כל היבטיה. תפקידו של רופא המשפחה לוודא שהתרופות מתאימות למטופלת, שהיא יכולה להתמיד איתן, שאין להן תופעות לוואי קשות ושאין אינטראקציות מסוכנות עם תרופות אחרות.

בנוסף, ישנם מטופלים שקשה להם להתמיד עם מגוון רב של תרופות (או שהם לא מספיק מאורגנים או צלולים כדי לקחת את התרופות כפי שצריך). על רופא המשפחה "לעשות סדר" עם התרופות ובאותה הזדמנות, גם לצמצם תרופות שאין כבר צורך בהן.

ואם אנחנו כמטפלי שיאצו, נרצה להבין קצת על התרופות, מה נעשה?
היום, בעידן שכל המידע זמין ורק צריך "להושיט יד ולקטוף", מספיק לגלוש לאתר מתאים (מדריך התרופות של Infomed מצוין למטרה זו, אך קיימים אתרים רבים אחרים).

שאלה 2
היכנסו לאתר Infomed, אתרו את התרופה Fusid ובדקו מהי האינדיקציה (ההתוויה) העיקרית של התרופה:
א – להורדת לחץ דם
ב – להסדרת קצב לב
ג – להרגעה כללית
ד – לסילוק נוזלים מהגוף

סעיף ד'
פוסיד היא תרופה משתנת הניתנת, למשל, כאשר יש גודש נוזלים בגוף ואנו מעוניינים לפנות אותו דרך השתן. תרופה זו מתאימה למצבי גודש נוזלים בריאות על רקע מחלת לב.
הערה: אין צורך לזכור את שמות התרופות ומטרת שאלה זו היא לעודד אתכם לבדוק מקורות מדע באופן עצמאי.

"המלצות בשחרור" הם רשימה של המלצות הנחשבת למובנת מאליה. כל רופא יכול לקרוא את המכתב הרפואי ולהגיע לאותן המלצות בדיוק. עם זאת, מקובל לכלול אותן בסוף מכתב רפואי כדי:
א. למקד את רופא המשפחה לדברים שיש להיעשות לאחר השחרור מהאישפוז
ב. להשלים בדיקות שלא הספיקו (או שלא היו מעוניינים ) לעשות בבית החולים. חלק מהבדיקות נדחות לקהילה כדי שעלותן תחול על קופות החולים ולא על המחלקה המאשפזת.

שימו לב להמלצות בשחרור שהופיעו במכתב הנידון:
- המשך השגחה בפרוקרדיה (מכון לשיקום הלב).
- מעקב רופא מטפל על ספירת הדם ותפקודי כליה במסגרת קופת החולים.
- המשך מעקב נפרולוגי אמבולטורי.
- ביצוע אקו-לב ומיפוי לב עם תאליום בקופת החולים.
- המשך מעקב קרדיולוגי אמבולטורי.

שאלה 3
מה הכוונה ב"המשך מעקב אמבולטורי"?
א – מעקב הנדרש להיעשות תוך ניוד המטופל באמבולנס
ב – טיפול הנעזר במכשיר הנשמה בשם אמבו
ג – מעקב הניתן בקהילה, מחוץ למסגרת בית החולים
ד – טיפול אצל רופא שיניים

סעיף ג'
טיפול ומעקב אמבולטורי מתייחס לכל טיפול או מעקב שמבוצע מחוץ למסגרת בית החולים, למשל בדיקת MRI, בדיקה שגרתית של רופא, בדיקות דם, ביופסיה וכן רישום תרופות מתאימות.
טיפול שיניים נחשב לחלק מטיפול אמבולטורי (כמו גם ניתוחי בחירה, רפואת משפחה וכו').

שאלה 4
למה הרופא המטפל (כינוי לרופא משפחה, בדרך כלל) מתבקש לבצע מעקב על ספירת דם ותפקודי כליה?
א – כי מצב החולה דינמי ובמקרה של החמרה במדדים יש להפנות אותה לאישפוז
ב – כי הרופא המטפל יכול לעקוב אחר תופעות לוואי ואינטראקציות של תרופות ולשנות אותן במקרה הצורך
ג – כי הרופא המטפל יכול להפנות את המטופלת לבדיקות נוספות ולטפל בקהילה ובכך לחסוך למטופלת (ולקופת החולים) את האישפוז
ד – כל התשובות נכונות

סעיף ד'
קראו שוב את התשובה וודאו שהבנתם כל סעיף.

שאלה 5
למרות שהמושג "לב" (או קרדיולוגיה) מוזכר בשלושה מתוך חמישה סעיפים של ההמלצות בשחרור, הרי שגם שני הסעיפים הנוספים מתייחסים לבעיות לב, כי:
א – שינוי בתפקודי כליה יכול להשפיע על מלחים שונים בדם ולגרום להפרעות קצב
ב – שינוי בתפקודי כליה יכול לגרום להצטברות יתר של תרופות, מה שיכול להוביל לתופעות לוואי מסוכנות
ג – שינוי בתפקודי כליה יכול להוביל להצטברות נוזלים (=בצקות), מה שיכול להחמיר ממילה את הבצקות שנגרמו בגלל אי ספיקת הלב
ד – כל התשובות לעיל נכונות

סעיף ד'
בהמלצות לשחרור מפנים את המטופלת למכון לשיקום הלב כדי ששם יעקבו אחר הבעיות הרפואיות שלה וגם יאפשרו לה לבצע פעילות גופנית מתונה המותאמת ליכולותיה. הוכח כי פעילות גופנית, אפילו מאוד קטנה, משפיעה משמעותית על איכות ותוחלת החיים.

בדיקות מסוימות מבוצעות במסגרת קופת החולים, אם משום שהן מבוצעות לאורך תקופה בה המטופלת כבר לא מאושפזת ואם משום שעלותן יקרה ובית החולים מעדיף "לגלגל" את התורים והעלות על קופות החולים. כך למשל, בדיקת מיפוי לב אשר מאפשרת הערכת זרימת הדם בלב ותקינות (או אי תקינות) שריר הלב.

לפעמים הבדיקות לא נראות קשורות ישירות לבעיות הלב אך החמרה בבעיות אחרות יכולות להשליך על תפקודי הלב ולכן חשוב לבצע אותן. בעיקר כאשר מדובר בבעיה מוכרת וידועה כמו בעיית הכליות של המטופלת, אשר יכולה להחמיר גם את הבעיה הקרדיולוגית.

שלב ז' - סיכום
הערה: מומלץ להכין רשימת מונחים שסוקרת את כל פרק הלמידה הזה. ניתן לארגן אותה בטבלה (או בגיליון אקסל).

אז מה למדנו בשיעור זה?
checkmark(1) 
שמכתב רפואי סטנדרטי מכיל את הנתונים הבאים: תלונה עיקרית, מחלה נוכחית, תולדות עבר, הרגלים, תרופות, בדיקת הגוף, בדיקות מעבדה, בדיקות ובירורים, דיון וסיכום, הוראות בשחרור, המלצות בשחרור.
checkmark(1) אילו סוגי בדיקות דם קיימות ודגש על בדיקות של כימיה, סרולוגיה, בדיקת הורמונים, ספירת דם , תפקודי כבד וקרישה
checkmark(1) איך קוראים מכתב סיכום רפואי ומהן מטרותיו.
checkmark(1) מושגי יסוד מהעולם הרפואי בדגש על מחלות לב.

סיום שיעור קריאת מכתב רפואי בדגש על בדיקות מעבדה [חלק א] לתלמידי שיאצו שנה ב
חטיבת רפואה סינית - תמורות