קליניקה מאורגנת מכילה מספר טפסים חשובים. לנוחות המטפלים אנו מצרפים טפסים הניתנים להורדה, לעיצוב ולשינוי בהתאם לצרכים של כל מטפל בנפרד, לרבות טופס תשאול מעודכן באנגלית ויומן שינה שבועי למעקב. בין הטפסים טופס מכתב הסכמה המפרט נהלי עבודה בין המטופל לקליניקה, טופס קבלת מטופל שהוא טופס מערבי בעיקרו המצמצם אפשרויות לתביעה משפטית, טופס תשאול סיני מפורט, בדיקה פיזיקאלית וקביעת אסטרטגיה טיפולית, טפסי תשאול לילדים, טפסי מעקב נוחים לשימוש וטופס המלצות תזונה למטופל.

מאת: מרפאת המתמחים של תמורות

קליניקה מאורגנת לרפואה סינית מכילה מספר טפסים חשובים. לנוחות המטפלים אנו מצרפים טפסים אילו להורדה. מובן שכל מטפל יכול לעשות בטפסים אילו לשימושו ולעצב אותם כנראה בעיניו.

הטפסים שניתן למצוא כאן:

מכתב הסכמה
טופס קבלת מטופל
טופס מיון רפואי
טופס תשאול (גם באנגלית)
טפסי תשאול ילדים והורים (נספח לתשאול הרגיל)
טופס תשאול כאבי ראש בילדים
טופס מעקב
טופס המלצות תזונה
טופס הדרכה על אומגה 3
טופס הסכמה למוקסה
טופס הפניה למרפאה משלימה
ידיעון להורה על תסמונת טורט
ידיעון להורה על הפרעות קשב והיפראקטיביות
יומן שינה שבועי
טופס יומן תזונה

מכתב הסכמה – טופס להחתמת מטופל על הסכמה להצטרפות לסדרת טיפולים בקליניקה של תמורות. טופס זה מפרט את נוהל העבודה בין המטופל לקליניקה, משמעות סדרות הטיפולים, המחויבות ההדדית בין צוות המטפלים למטופל ונהלים כספיים.
להורדת הטופס לחץ/י כאן:  מכתב הסכמה
חזרה לראש העמוד

טופס קבלת מטופל - טופס מערבי בעיקרו הסוקר בעיות העבר וההווה של המטופל, בודק היבטים רפואיים ותרופתיים ושולל התוויות נגד ברמתן הקלינית. הטופס גם מתייחס לבעיה המדיקו-לגלית של המטפל שאינו רופא ומבקש מהמטופל לחתום על הצהרה שהוא מודע לכך שהמטפל אינו M.D ושכל שינוי תרופתי כרוך בהסכמת הרופא המטפל.
להורדת הטופס לחץ/י כאן: טופס קבלת מטופל
חזרה לראש העמוד
טופס מיון רפואי – טופס המכיל את כל התוויות הנגד החשובות, דומה לטופס קבלת מטופל אך ערוך בצורה קצת אחרת. השוו וביחרו את הטופס המתאים או מועדף עליכם.
הטופס חובר ע"י אביב מסינגר וד"ר ניר עמיר.
להורדת הטופס לחץ/י כאן:  טופס מיון רפואי
חזרה לראש העמוד
טופס תשאול– טופס תשאול סיני מפורט הכולל פרטים דמוגראפיים, סקירת מערכות לפי שבע שאלות הזהב, תיעוד בדיקה פיזיקאלית ומקום לסיכום התשאול וניתוח המקרה. ניתוח המקרה נעשה בעיקר על פי שמונה העקרונות ובעקבותיו פירוט הסינדרום ואסטרטגית הטיפול.
לנוחות המטפלים צרפנו גם טופס מתורגם לאנגלית.
להורדת הטופס לחץ/י כאן: טופס תשאול וניתוח מקרה
questioning - anamnesis file for English speakers
חזרה לראש העמוד
טפסי תשאול ילדים והורים– נספחים לטופס התשאול הרגיל, המכילים שאלות הנוגעות להתנהגות הילד וחוויותיו בסביבת החיים שלו. זהו טופס חשוב לכל תשאול ילד.
טופס הילדים חובר ע´י מילכה פרומר, מהמרפאה המשלימה לילדים בוולפסון.
להורדת הטופס על ילדים לחץ/י כאן:  טופס תשאול ילדים
להורדת הטופס על ההורים לחץ/י כאן:  טופס תשאול הורים
חזרה לראש העמוד
טופס תשאול כאבי ראש בילדים – הטופס האולטימטיבי לבדיקת ילד שכאבי הראש שלו הם סיבת הפניה והתלונה העיקרית. הטופס שודרג על ידי עמרי כהן מהמרפאה המשלימה לילדים בוולפסון.
להורדת הטופס לחץ/י כאן: טופס תשאול כאבי ראש בילדים
חזרה לראש העמוד

טופס מעקב – טופס נוח וחיוני לכל מטפל בשיאצו או בדיקור. הטופס כולל מעקב על מספר הטיפול, פרטים טכניים, מקום לתיעוד השינויים שחלו מאז הטיפול הקודם, בדיקה פיזיקאלית ומידע על המתבצע בטיפול הנוכחי. הטופס נוח לשימוש וניתן לתעד עד שישה טיפולים בכל דף (כשהוא מודפס על שני צידיו).
להורדת הטופס לחץ/י כאן:  טופס מעקב
חזרה לראש העמוד

טופס המלצות תזונה – טופס נוח וחיוני לכל מטפל בתזונה. מטרת הטופס למקד את המטופל ברשימת הקניות הנדרשת לו ובכך לשפר את היענותו להמלצות המטפל. אנו יודעים שבמקרים רבים המלצות התזונה שלנו נכשלות משום שבביתו של המטופל ישנם מוצרים רבים ומיותרים. קנייה מושכלת של מזון מצמצמת פיתויים ומאפשרת גיוון מוצלח של המזון הן ברמת ההנאה והן ברמת הבריאות. בטופס זה יש לסמן את המוצרים המומלצים והכמות המתאימה. ניתן ואף מומלץ לסמן במרקר זוהר. הטופס כולל רשימת מוצרי מזון מפורטת הניתנת ללקיחה לסופר או המכולת.
להורדת הטופס לחץ/י כאן:  טופס המלצות תזונה
חזרה לראש העמוד

טופס הדרכה על אומגה – טופס נוח וחיוני לכל מטפל בתזונה. מטרת הטופס להסביר את שיטת השימוש באומגה 3 באופן שישפר את סיכויי הצלחת הטיפול בתוסף תזונה זה ויצמצם את ההפסד הכספי והאכזבה הנובעים משימוש לא מושכל.
להורדת הטופס לחץ/י כאן: טופס הנחיה על אומגה 3
חזרה לראש העמוד

טופס הסכמה למוקסה  – טופס המנסח את הכללים לשימוש במוקסה ביתית על ידי המטופל, מצמצם את הסיכון לנזקים ולתביעות משפטיות.
להורדת הטופס לחץ/י כאן:  טופס הסכמה למוקסה
חזרה לראש העמוד

טופס הפניה למרפאה משלימה – טופס המאפשר לרופא במרפאה כללית של קופת חולים או בית חולים להפנות מטופל למרפאה משלימה. הטופס משפר את היענות המטופלים להמלצת הרופא להגיע לטיפול משלים ומשפר את המעקב.
להורדת הטופס לחץ/י כאן:  טופס הפניה לרפואה משלימה
חזרה לראש העמוד

ידיעון להורה על תסמונת טורט – דף מידע להורים המסביר את שיטת הטיפול בתסמונת טורט ומאפשר פניה אל המרפאה המשלימה לילדים במרכז רפואי וולפסון.
להורדת הטופס לחץ/י כאן: ידיעון להורה על תסמונת טורט
חזרה לראש העמוד

ידיעון להורה על הפרעות קשב והיפראקטיביות – דף מידע להורים המסביר את שיטת הטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות ומאפשר פניה אל המרפאה המשלימה לילדים במרכז רפואי וולפסון.
להורדת הטופס לחץ/י כאן:  ידיעון להורה על הפרעות קשב והיפראקטיביות
חזרה לראש העמוד

יומן שינה שבועי -  טבלה המאפשרת תיעוד הרגלי השינה ואיתור בעיות מיוחדות בתבניות השינה של מטופלי שיאצו, טווינא, דיקור, צמחים ותזונה. באמצעות הטבלה ניתן לעקוב אחר השיפור באיכות ובכמות השינה של המטופל.
להורדת הטופס לחץ/י כאן: טבלת שינה שבועית
חזרה לראש העמוד

 

טופס יומן תזונה -  טבלה המאפשרת תיעוד תזונה מפורטת לפי שעות וימים. הטבלה משפרת היענות המטופל למילוי דו"ח תזונה ומקלה על המטפל לבצע מעקב ושיפור אחר התזונה שלו.
להורדת הטופס לחץ/י כאן: יומן תזונה
חזרה לראש העמוד

להפניות
למאמר אודות תמורות ומייסדיה ניתן ללחוץ כאן: אודות תמורות
להסבר אודות התכנית המשולבת ברפואה סינית (נטורופתיה סינית) ניתן ללחוץ כאן: המסלול המשולב

חומר זה מוגש כשירות ע"י צוות המטפלים של המרפאה המשלימה בוולפסון. © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.