לפני שמתחילים
חטיבת העור נחשבת למורכבת ומרתקת. העור הוא סוג של ראי המשקף בעיות פנימיות רבות. על כן למדנו על העור במסגרות רבות, למשל:
- מערכת הנשימה - אלרגיות ואורטיקריה
- גינקולוגיה - מחלות מין
- ראומטולוגיה - מחלות אוטואימוניות שונות
- אנדוקרינולוגיה - סוכרת
- וכמובן גם דרמטולוגיה (המוסיף מספר מחלות שלא נלמדו דרך הקטגוריות הקודמות).
חטיבת למידה מרחוק מרכזת תחומים אילו ומאפשרת חזרה והעמקה בתחומים שנגענו בהם, לעתים באקראי.

כיצד מורכבת חטיבה זו?
א - מבוא מערבי (הכולל שני שיעורי למידה מרחוק שהועברו במהלך לימודי הרפואה המערבית)

ב - מבוא משולב על אלרגיות (הכולל שיעור למידה מרחוק שהועבר במהלך לימודי הרפואה המערבית)
ג - השיעור הנוכחי: הגישה למחלות עור בראיה משולבת ועל מחלות ספציפיות בדגש על אסטרטגיות טיפול. כמודל לטיפול במחלה נדון בתופעת הפסוריאזיס אך גם נזכיר מחלות אחרות.

תזכורת:
א. קודם המעבר על שיעור המצורף יש לחזור ולקרוא את השיעורים העוסקים בבדיקה פיזיקלית ומחלות עור מתוך מערכת הלמידה מרחוק, רפואה מערבית ב'
1. אבחנה פיזיקלית על פי בדיקת העור
2. הגישה למחלות עור בראיה משולבת
ב. כמו כן, יש לקרוא את השיעור הבא: למידה מרחוק, רפואה מערבית א'
אימונולוגיה - אלרגיות ורגישויות

יש לשים דגש על הנקודות הבאות:
- התבטאויות בעור -אורטיקריה, אנגיואדמה
- תרופות - סטרואידים, אנטי-היסטמינים
- תבחיני עור
- אלרגיות למזון
- תזונה אנטי דלקתית ותוספי התזונה הרלבנטיים

הערה: בהמשך השיעור תתבקשו לחזור על תוספי תזונה ספציפיים מתוך שיעורי הלמידה מרחוק. ההפניות בהמשך.

שלב א' - מתי נטפל בעצמנו ומתי נפנה לטיפול רפואי?

כאשר מגיע אלינו מטופל עם מחלת עור צריך לבחון את הדברים הבאים:

א'- האם דחיית הטיפול הקונבנציונלי עלול להסב נזק למטופל?
כלומר, האם מחלת המטופל עלולה לסכן את חייו או להחמיר את בריאותו באופן לא הפיך:
למשל מחלת הפמפיגוס (מחלת שלפוחיות אוטואימונית) או מלנומה (סרטן עור אלים) שמסכנת חיים או בפסוריאטיק ארטריטיס (פסוריאזיס המתלווה לדלקת מפרקים) שעושה נזקים לא הפיכים.

ב' - האם קיים חשש שהמצב יחזור לאחר הפסקת הטיפול הסיני?
אם הטיפול שלנו יחזיק מעמד לזמן קצר, הרי שיש לחשוב על יעילותו. מנגד, טיפולים קונבנציונליים רבים מועילים לזמן מוגבל משום שאינם מרפאים אלא מדכאים את המחלה (למשל טיפול באמצעות סטרואידים) וכאן, במידה והטיפול הסיני יעיל, עדיף לבחור בו גם אם צפויה חזרה על הבעיה לאחר זמן מסוים.

ג' - האם הסיכונים לטיפול המערבי פשוטים ולא מסוכנים עד כדי כך שחבל לבזבז זמן על טיפול סיני מורכב?
למשל טיפול בטינאה ורסיקולור (פטרת בהרות השמש), הטיפול הרפואי כה פשוט שאפשר שאפילו המטפל הסיני ימליץ עליו ויכחיד את הבעיה, במקום להסתבך עם דיקור, צמחים ושינוי  תזונה ממושכים.
דוגמא אחרת היא אוניקומיקוזיס (פטרת הציפורניים). הטיפול הקונבנציונאלי אמנם לא חסר סיכונים (תרופה שעלולה לפגוע בכבד) אולם במעקב רפואי טוב הסיכון כמעט ואינו קיים ותוצאות הטיפול מאוד יעילות בעוד שהטיפול הסיני ממושך ולעתים רבות אינו נותן תוצאות.

ד' - האם יש סיכוי לטיפול להועיל (משום שאם לא צפויה הטבה חבל לבזבז זמן וכסף)?

עכשיו נסכם את התוצאות:  אם בתשובות א' - ב' - ג' ענינו כן ובתשובה ד' ענינו לא חד משמעי. עדיף להתמקד בטיפול הקונבנציונלי. אם בתשובות א' - ב' - ג' ענינו לא ובתשובה ד' ענינו כן חד משמעי, עדיף להימנע מהטיפול הקונבנציונלי. אם התשובות מעורבות, עדיף להתייעץ עם הרופא המטפל ועם המטפל הסיני.
בכל מקרה, שיתוף פעולה עם הרופא מאפשר טיפול משולב תחת פיקוח ולכן זוהי הדרך המועדפת!

 

תרגול התלבטות: האם נטפל במטופל עם אוניקומיקוזיס?
מטופל עם פטרת בציפורניים הגיע אליך. הוא מתלבט בין טיפול תרופתי המומלץ על ידי רופא לבין טיפול שני סוגי טיפולים אלטרנטיביים:  טיפול מקומי בציפורן באמצעות המסתה ומריחתה בחומר נוגד פטריות או טיפול סיסטמי באמצעות פורמולת צמחים והמלצות מתוך הרפואה הסינית.

 

שאלה א'
מה נברר לפני תחילת הטיפול?

נבדוק שהוא נבדק על ידי רופא עור אמין ורציני אשר שלח לביופסיה מעט מן הציפורן. באבחנה המבדלת אנו מכירים את הפטריה אוניקומיקוזיס, אך גם קנדידה (נפוץ אצל חולי סוכרת) ופסוריאזיס. כל מקרה והטיפול שלו, כל מקרה ופרוגנוזה משלו.

שאלה ב'
אילו דברים ניקח בחשבון כאשר נמליץ למטופל על טיפול?

תשובה לשאלה ב'
א - מה הסיכון בעת דחיית הטיפול הקונבנציונלי
ב - מה החשש שלמרות ההטבה, המצב יחזור לקדמותו
ג - עד כמה הטיפול המערבי או הסיני עלולים להזיק?
ד - עד כמה הטיפול המערבי או הסיני עשויים להועיל?

א - האם דחיית הטיפול הקונבנציונלי עלול להסב נזק למטופל?
לגמרי לא! אנשים רבים חיים עם פטרת בציפורניים ולמעט הבעיה האסתטית, לא אמורה להיות כל בעיה אחרת המסכנת את הבריאות. עם זאת, הם עלולים להדביק אחרים (פחות שכיח) ובעיקר את עצמם (כלומר, להעביר את הנגעים לציפורניים אחרות).

ב - האם קיים חשש שהמצב יחזור לאחר הפסקת הטיפול הסיני?
כיוון שאין מחקרים בנושא וכיוון שאי אפשר להתבסס על סיפורים אקראיים של מספר מועט של מטפלים, כנראה שלא נדע. ההנחה היא שאין ביטחון שהטיפול הסיני עוזר אבל גם לא ברור לנו אם הבעיה עלולה לחזור אחרי הפסקתו. צריך לזכור שמשך צמיחה תקינה של ציפורן ברגל היא לפחות שלושה חודשים כך שאמורים לעבור מספר לא קטן של חודשים עד שנראה את התוצאה ומספר דומה עד שנראה אם הבעיה חזרה או לא.

ג - האם הסיכונים לטיפול המערבי פשוטים ולא מסוכנים עד כדי כך שחבל לבזבז זמן על טיפול סיני מורכב?
לאחרונה צצו מספר תרופות כמעט בלתי מזיקות בתחום של הרפואה הקונבנציונלית. יש לשער שאילו הסינים היו מכירים אותם הם היו שוקלים להשתמש בהם. בניהן הלמיזיל והספורנקס שחודרות כמעט רק לציפורן, נשארות שם תקופה ארוכה, כמעט בלי להשפיע על אזורים אחרים בגוף.

מנקודת ריאות סינית הן מסלקות חום ולחות סטגננטית מהכבד כיוון שכל בעיה בציפורן קשורה לכבד. מנקודת ריאות מערבית הסיכון לכבד מאוד נמוך אבל ליתר ביטחון מקובל לעשות בדיקות תפקודים לפני השימוש. כמו כן, במצבים גבוליים בהם חלו שינויים בתפקודי הכבד (עליה קלה של טרנסאמינזות) יש לשקול שילוב עם תזונה וצמחים מטהרי כבד המסלקים חום, רעילות ולחות ממנו.  אלטרנטיבה נוספת היא שילוב הטיפול הסיני עם טיפול מקומי המלווה בלייזר. טיפול זה נעשה בארץ במכונים שונים.

ד - האם יש סיכוי לטיפול להועיל (משום שאם לא צפויה הטבה חבל לבזבז זמן וכסף)? למרות שהאבחנה הסינית נוטה להיות ברורה לכיוון וחום ולחות מהכבד (ולעתים בשילוב עם חסר דם), הטיפול הסיני בצמחים ממושך ונושא תוצאות מאוד מוגבלות, יקר לא פחות מהטיפול הקונבנציונלי ולא מוכח בתוצאותיו. לחלק מהצמחים בטיפולים אילו יש השפעה על הכבד שדורשת ניתור מעבדתי דומה. מסיבה זו, טיפול קונבנציונלי מוכח (כל זמן שלא חלים שינויים בתפקודי הכבד, שאותם ניתן לעצור בכל שלב) יכול להיות יותר פרקטי.

הערה: בניגוד לפטרת בציפורניים, ניתן לטפל בפטרת עור חוזרת בהצלחה רבה ולפעמים מספיק טיפול חיצוני בלבד (אלא אם הבעיה חוזרת ואז אנו מבינים שחלק ממנה נובע מבעיה פנימית).

שאלה ג'
סכמו את התמונה הכללית וקבעו האם ובאילו נסיבות כדי לפנות לטיפול תרופתי במצב של אוניקומיקוזיס בציפורניים.

נסכם את התמונה הכללית
בשאלה א התשובה היא לא.
בשאלה ב התשובה היא כן.
בשאלה ג התשובה היא כן.
בשאלה ד התשובה היא לא חד משמעית אבל עם נטיה ללא.

לאור זאת, כדאי להמליץ למטופל לפנות לטיפול תרופתי וזאת בהסתייגויות הבאות:
1. מומלץ תהליך ניקוי פנימי שיתמוך בטיפול המערבי, ישמור על יין הכבד וימנע ממנו נזקים.
2. שלמטופל אין התווית נגד מערבית לטיפול, שאם לא כן, נמליץ על טיפול חיצוני מערבי בשילוב עם טיפול סיני פנימי.

שלב ב'

תפקידי העור על פי הרפואה המשולבת (מערבית + סינית):

כסות (אריזה) ומאגר לחומרי מזון, כגון שומן, מים, סוכרים ומלחים.
העור עוטף את גופנו ושומר עליו במערכת "ארוזה" וסגורה. למעשה הוא הגבול של הגוף.
על פי הראייה הסינית, אחד התפקידים של הריאות הוא שליטה על העור. חלק מתהליך הנשימה מיוחס לעור, אך יותר מזאת: הריאות אחראיות לפזר נוזלים וצ'י מגן (Wei Qi) לרקמות התת-עוריות.
כיוון שהעור נחשב לגבול של הגוף, הרי שבעיות הקשורות לגבול, משויכות לעתים לפתולוגיות של הריאה. לדוגמה: תחושת מחנק וקוצר נשימה במקומות סגורים (קלאוסטרופוביה) היא בעיה משולבת של הכבד, המאפשר זרימת צ'י חופשית בגוף, ושל הריאות, הקשורות לתחושת הגבול שלנו עם הסביבה.
איבר אחר המשפיע על גבולות הגוף הוא הכבד. הכבד מאפשר זרימה תקינה של צ'י ודם. חסימת האנרגיה מובילה לתקיעוּת (סטגנציה stagnation) ולכאב. לעתים החסימה משפיעה על איברים שכנים כמו הריאות, ומתבטאת בבעיות עור ובתחושות מחנק בו זמנית.

הגנה מכנית - שמירה על נוזלי הגוף
כל פגיעה מפושטת בעור יכולה להוביל לאובדן נוזלים, עד כדי התייבשות.
תפקיד הריאות הוא לפזר נוזלים אל הפריפריה של הגוף ולכיוון מטה. הנוזלים, למעט אלו המופרשים דרך הזיעה, חוזרים אל הכליות וחלקם מופרש בדרכי השתן. פגיעה בשלמות הרקמה מאפשרת לנוזלים "לברוח" - תופעה המובילה לפגיעה במערכות הייניות של הגוף. חלק מתפקיד זה מיוחס לטחול, אשר אחראי על שינוע נוזלים בתוך הגוף ועל המרת המזון לחומרי סיכה כמו Jin-Ye, המלחלחים ומסככים את העור.

ויסות טמפרטורת הגוף
צינון הגוף נעשה על ידי פליטת חום דרך הזעה, תוך הרחבת כלי דם פריפריים. שמירת חום מבוצעת על ידי כיווץ כלי דם פריפריים, ובמידת מה, על ידי הסתמרות השיער (יותר בבעלי חיים).
התפיסה הסינית מייחסת לריאות יכולת לפזר לפריפריה צ'י מגן, אשר תפקידו העיקרי למנוע חדירת פתוגנים מזיקים לגוף. תפקיד חשוב אחר המיוחס לצ'י זה, הוא היכולת לפזר ולווסת את טמפרטורת הגוף. זו גם הסיבה, שבחורף ובלילה הצ'י המגן חודר פנימה, דבר הפוגע ביכולת הגוף להגן על עצמו.  (בחורף הצ'י לא פריפרי אלא מתחפר עמוק ולכן אין מה שיגן בפריפריה נגד פתוגנים חיצוניים)

הגנה מפני זיהומים
בעור יש כמויות משמעותיות של כדוריות לבנות לא ספציפיות, שתפקידן למנוע חדירה של מזהמים שונים אל הגוף פנימה.
זהו בעצם תפקידו של הצ'י המגן, המבצע הגנה זו ללא הפסקה. כאשר פתוגן חודר, הצ'י המגן מתארגן למאבק עמו, תופעה המתבטאת בעליית חום הגוף (fever), אף שלפעמים התחושה בפועל היא של קור.
הגנה מפני זיהומים מיוחסת גם לטחול, אשר אחראי על המערכת הלימפטית, גם לכליות, אשר אחראיות על מוח העצמות וייצור דם, ועל מערכות רבות אחרות.
הריאות והעור מאפשרים הפרשת פסולת. אמנם לא כמו הכליות והמעיים, המפרישים דרך השתן והצואה, אך במידה מספקת כדי שתפקוד זה ייחשב לחיוני. כאשר הכבד אינו מטהר היטב את הדם, מצטברים רעלים במקומות שונים בגוף. לעתים הפרשתם מתבטאת במחלות עור שונות.

איבר תחושה (חום, קור, מגע, לחץ, כאב)
העור מצויד בקולטנים עצביים, המאפשרים אבחנה בין תחושות חום או קור שונות, תחושת מגע, לחץ או כאב.
רוב התחושות מיוחסות ליכולת האנרגטית של הלב לקלוט אותן. למעשה, הלב שולט על כלי הדם ומבטא את בריאות הדם וחיוניותו על פני האדם. צ'י הלב מניע את זרימת הדם דרך מרידיאני הגוף וכלי הדם. איכות ה-Shen שבלב ואיכות הדם בעורקים קובעים את איכות העור. הפרעה ב-Shen עלולה לעורר התפרצות מחלה.

 

שאלת תרגול
סכמו את המידע לעיל בטבלה להלן
tabletifkud

שימו לב שהסיכום חלקי ולא כל הנתונים הוזנו לטבלה.

tabletifkud1

שלב ג' - הגישה לפצעי לחץ על פי הרפואה המשולבת

שלב זה מבוסס על המאמר: פצעי לחץ בראיה משולבת והתוויות הנגד שלהן
אם ברצונכם להעשיר את הידע ולהבין את תהליכי הטיפול בפצעי לחץ או במידה ונתקלתם במטופל עם סיכון לפצעי לחץ (כזה ששוכב זמן רב בלי לצאת ממיטתו), מומלץ לקרוא את המאמר לעיל.

מאז שנות השמונים של המאה הקודמת, אנו עדים לפתיחות הולכת וגדלה של בתי חולים ומוסדות רפואיים בארץ כלפי הרפואה הסינית. כיום, עובדים מטפלי רפואה סינית (לרבות שיאצו וטווינה) במרפאות, מחלקות פנימיות וסיעודיות. תופעה זו מחייבת היכרות מעמיקה יותר עם הבעיות הייחודיות של מטופלים סיעודיים ואחרים. אחת הבעיות המאפיינות אוכלוסייה זו היא הסיכון לפצעי לחץ. סיכון זה ניתן למזער בעזרת טיפול נכון הכולל מזרון מיוחד, הפיכת המטופל, פיזיותרפיה ותזונה מתאימה. כמו כן, כל טיפול המניע צ'י ודם לפריפריה עשוי לתרום לצמצום הנזק מפצעי לחץ. מסיבות אילו יש לנקוט בכללי זהירות רבים.

שאלה א'
מתי כדאי לבצע טווינה במטופל עם סוכרת?
א' - טווינה היא התווית נגד לסוכרת. עדיף לבחור שיטות מגע מתונות יותר
ב' - בכל עת, אך בעיקר אם הופיעו פצעי לחץ
ג' - בכל עת, אך בתנאי שעדיין אין פצעי לחץ
ד' - בכל עת, אך בתנאי שזה לא יהיה באזורי הישבן והגפיים התחתונות, שם יש סיכון לפצעי לחץ

סעיף ג'
הטווינה מניעה צ'י ודם ולכן עשויה למנוע היווצרות פצעים ולהחיש תהליכי ריפוי. עם זאת, מרגע שיש פצע לחץ, החיכוך יכול לפגוע בעור ולהחמיר את הבעיה. במקרים אלו יש לעבור לטיפולים מתונים באמצעות חומרי סיכוך לעור. התייחסות לחומרים אילו בפסקה הבאה.

העשרה: השימוש בתכשירי עזר
מטפלים רבים אוהבים לשלב בטיפול שמנים ארומטיים, שמני נשא או קרמים למיניהם. חומרי הסיכוך מונעים חיכוך יתר עם העור ומאפשרים הנעת צ'י ודם מקומיים תוך הזנת העור. חומרים מסוימים אף עשויים לתרום להנעה מוגברת של צ'י אך עלולים, בו בעת, לגרום לנזק או כוויה כימית של הפריפריה. התכשירים המסחריים רבים מכילים שמן מינרלי המבוסס על נפט ופרפין. שימון העור גורם לאטימת נקבוביות וסותם אותן, דבר העלול לגרום להתפתחות זיהומים בעור ולהתדרדרות במצב החולה. כמו כן, השומן אינו מאפשר למים שבעור להתאדות ונוצרת שכבה רטובה מתחת לשכבת השומן המובילה להיווצרות נזק רקמתי - פצע! העיקרון החשוב ביותר, הוא שמירת האיזון במצב העור, כלומר מניעת לחות ורטיבות בעור. לחות בעור עלולה להיווצר כתוצאה מהיגיינה לקויה, שרידי צואה ושתן ואפילו הזעה במקומות השונים בגוף. מכאן שחשוב מאד לשמור על אוורור טוב של העור. מומלץ להלביש את המטופלים בבגדים מבדים טבעיים ונושמים, כך גם רצוי שהמצעים לא יהיו מבדים סינטטיים (לא יותר מ 50% פוליאסטר ובעדיפות בד כותנה מלא). השימוש בטלק אינו מומלץ כיוון שהוא סותם את הנקבוביות וגורם להתפתחות פצעים (בנוסף לנזקים אפשריים במערכת הנשימה אם שואפים אותו). לכן ההמלצה היא להשתמש באבקה על בסיס עמילן תירס הניתן לרכישה בבתי מרקחת בדוכן לצרכי תינוקות. על מנת להחדיר לחות לעור ולמנוע יובש, מומלץ להשתמש בתכשירים קלילים על בסיס מים, ג´ל, אקווה קרם ואחרים. המים שבתוך הקרם חודרים מיד לשכבות העור העמוקות, עוזרים בלחלוח, אינם חוסמים את הנקבוביות ואינם מפריעים לאוורור תקין של העור. במצב זה העור שומר על לחות ואלסטיות ללא רטיבות יתר.

העשרה: דוגמאות לתכשירים מומלצים
מומלץ להתייעץ עם רוקחים בנוגע לתכשירים מומלצים. תחליב U-Lactin , Aqua-Cream ואחרים עשויים להתאים. ניתן להשתמש בתכשירים שמכילים שמנים ארומטיים ( זאת בזהירות רבה) וכן בתחליב לתינוקות (לא על בסיס שמן מינרלי) המעניק לחות ונספג מהר.

הטיפול המניעתי של פצעי לחץ בעור
1. יש לאמוד את רמת הסיכון של החולה לפתח פצע לחץ, ובמידה ופיתח, יש לאמוד את מצב העור לפחות פעם ביום ולתעד באופן בהיר ומפורט.
2. יש להתאים את תדירות הרחצה באופן אישי לכל מטופל, תוך שימוש בתכשירי ניקוי עדינים, שאינם מכילים חומרים אלקליים ואינם מייבשים את העור.
3. יש להימנע ככל האפשר משימוש במים חמים מאד ושפשוף יתר.
4. יש לאמוד ולטפל באי שליטה בסוגרים, לנקות את העור ברגע שמתלכלך, להשתמש במגבות בעלות כושר ספיגה גבוה הסופחות את הנוזלים ומשאירות את העור יבש.
5. מומלץ להשתמש בתכשירי לחות לעור יבש ולהפחית במידת הניתן את החשיפה לגורמים סביבתיים מזיקים כגון אויר קר, חם או יבש מדי.
6. יש להימנע מעיסוי באזורים בהם יש בליטת עצמות. ניתן להניח את היד על המקום לשם הקלת כאב והעברת צ'י.
7. יש להקפיד על חיטוי יסודי, הן של אזור הדיקור והן של ידי המטופל משום שהמטופלים נמצאים בסיכון יתר לזיהומים.
8. יש להשתמש בטכניקות מקצועיות ומתאימות לניוד והעברת מטופלים, למניעת פגיעה, שפשוף עור וכוחות גזירה. במקביל, חשוב להשתמש במשטחים תומכים כדי להקטין את נקודות הלחץ באזורי הכיסא או המיטה.
9. מומלץ להשתמש באבקת עמילן תירס להפחתת החיכוך.
10. יש לזהות ולטפל בגורמי סיכון תזונתיים - תיקון מצב החלבונים (בעיקר בחסר אלבומין). מומלץ לערב איש מקצוע תזונאי על מנת לטפל באופן נאות בכל נושא מאזן חלבונים / קלוריות ויסודות קורט (כמו אבץ).
11. מומלץ לערב פיזיותרפיה, שיאצו וריפוי בעיסוק.
12. יש לעקוב ולרשום כל פעולה וכן את תוצאות הטיפול.
תהליך נורמאלי של החלמת הפצע עשוי להימשך בין מספר ימים למספר מועט של שבועות, אך כאשר מעורבים בתהליך גורמים מפריעים המעכבים את ההחלמה, יהפוך הפצע לקשה ריפוי וככל שעובר הזמן יהפוך לכרוני.

שאלה ב'
עברו על הסעיפים לעיל (1-11) וסמנו את הסעיפים העשויים להיות רלבנטיים עבור מטפלים בתחום הרפואה הסינית והמגע.

1 - פעולת מטפל: יש לאמוד את רמת הסיכון של החולה לפתח פצע לחץ, ובמידה ופיתח, יש לאמוד את מצב העור לפחות פעם ביום ולתעד באופן בהיר ומפורט.
2 - המלצת מטפל: יש להתאים את תדירות הרחצה באופן אישי לכל מטופל, תוך שימוש בתכשירי ניקוי עדינים, שאינם מכילים חומרים אלקליים ואינם מייבשים את העור.
3 - המלצת מטפל: יש להימנע ככל האפשר משימוש במים חמים מאד ושפשוף יתר.
4 - יש לאמוד ולטפל באי שליטה בסוגרים, לנקות את העור ברגע שמתלכלך, להשתמש במגבות בעלות כושר ספיגה גבוה הסופחות את הנוזלים ומשאירות את העור יבש.
5 - המלצת מטפל: מומלץ להשתמש בתכשירי לחות לעור יבש ולהפחית במידת הניתן את החשיפה לגורמים סביבתיים מזיקים כגון אויר קר, חם או יבש מדי.
6 - פעולת מטפל: יש להימנע מעיסוי באזורים בהם יש בליטת עצמות. ניתן להניח את היד על המקום לשם הקלת כאב והעברת צ'י.
7 - פעולת מטפל: יש להקפיד על חיטוי יסודי, הן של אזור הדיקור והן של ידי המטופל משום שהמטופלים נמצאים בסיכון יתר לזיהומים.
8 - יש להשתמש בטכניקות מקצועיות ומתאימות לניוד והעברת מטופלים, למניעת פגיעה, שפשוף עור וכוחות גזירה. במקביל, חשוב להשתמש במשטחים תומכים כדי להקטין את נקודות הלחץ באזורי הכיסא או המיטה.
9 - פעולת מטפל: מומלץ להשתמש באבקת עמילן תירס להפחתת החיכוך.
10 - בירור המטפל עם תזונאי: יש לזהות ולטפל בגורמי סיכון תזונתיים - תיקון מצב החלבונים (בעיקר בחסר אלבומין). מומלץ לערב איש מקצוע תזונאי על מנת לטפל באופן נאות בכל נושא מאזן חלבונים / קלוריות ויסודות קורט (כמו אבץ).
11 - המלצת מטפל: מומלץ לערב פיזיותרפיה, שיאצו וריפוי בעיסוק.
12 - פעולת מטפל: יש לעקוב ולרשום כל פעולה וכן את תוצאות הטיפול.

הגורמים המעכבים את החלמת הפצע:
גורמים פנימיים - רקמות שלא מקבלות די חמצן עקב פגיעה בכלי הדם (סכרת למשל) או בעיה ריאתית או לבבית, רקמות שאין בהן ניקוז ורידי מהיר, או חסימה ורידית שעלולה להיווצר כתוצאה מגידול או השמנת יתר הלוחצת על כלי הדם.

גורמים חיצוניים - השכיח שבהם הוא לחץ. כאשר בפרק זמן שבין 10 דקות למספר שעות לא מגיע דם לאזור מסוים והרקמות הרכות לא מקבלות חמצן, עלול להיווצר פצע לחץ. בקבוצת הסיכון לפצעי לחץ נמצאים אנשים שלא יכולים לזוז בכוחות עצמם, חולים שהגפה שלהם נתונה בסד גבס לוחץ יתר על המידה וחולים שהם מחוסרי הכרה. הקרנות גם הן עלולות לפגוע בעור ויכול הריפוי.
אצל חולי סכרת הסובלים מפגיעה פריפרית, אובדת לרוב התחושה בקצות העצבים והם לא חשים, למשל, כאשר הנעל לוחצת להם.

טראומה בעקבות ניתוח או תאונה - לאחר תאונה (עבודה או דרכים) עלול להימצא בפצע גוף זר כגון אבן או זכוכית, דבר שיגרום לגוף לעכב את החלמת הפצע.
לאחר ניתוח, מסיבה כלשהי עלולים התפרים להיפרם. במקרה כזה, מחשש לזיהום, לא ניתן לתפור שוב את הפצע והוא נותר פתוח. אם בפצע שכזה יש עצם חשופה שמתייבשת, היא מתפקדת כגוף זר שאינו מאפשר למקום להירפא.
גם במקרים בהם בניתוח אכן מכניסים גוף זר כגון פלטה לקיבוע אורתופדי, רשת, סטנט וכו', הגוף עלול לעכב את החלמת הפצע.

טיפול תרופתי - גורם נוסף שעלול לעכב החלמה ולגרום לפצע קשה ריפוי הוא תרופות, למשל, תרופות לטיפול בחולי סרטן או סטרואידים בטיפול ממושך עלולות לאט או לפגוע בהליך הריפוי.

שאלה ג'
מהי תכנית הטיפול של מטפל ברפואה הסינית הבעיות לעיל?

א - ראשית יש לטפל במחלת הרקע (למשל סוכרת).
ב - פעילות גופנית מתונה. אם המטופל מרותק למיטה יש לתת לו תרגילים שיוכל לעשות במיטתו (למשל הנעת קצות הגפיים).
ג - תרגילי נשימה ודמיון מודרך להזרמת הצ'י והדם.
ד - טווינה ושיאצו להנעת צ'י ודם.
ה - צמחי מרפא להזנת הדם (כך העור משתקם מהר יותר) ולהנעת צ'י ודם.
ו - שלילת אינטראקציות בין הצמחים לתרופות.
ז - המלצות תזונה בתיאום עם התזונאי הקליני המלווה.
ח - דיקור - עם כל אמצעי הסטריליות - להפגת כאבים הנובעים מהפצע או מהשכיבה וכמובן, טיפול בבעיה הכללית.
ט - הדרכת המשפחה כיצד לקיים את הטיפולים לעיל באופן שוטף ומידי יום (טיפול אחד בשבוע לא מספיק).

שלב ד' - מצבי דלקת ומחלות אוטואימוניות

מחלות אוטואימוניות הן מחלות כרוניות, נפוצות מכפי שהערכנו (היום מוערכות כ 5% מהאוכלוסיה), ופעמים רבות גם קשות לטיפול. בין המחלות אנו מוצאים את הפסוריאזיס, הלופוס, סקלרודרמה ופמפיגוס, אך יש עוד רבות אחרות.
במחלות אילו נוצרים נוגדנים כנגד תאים ורקמות עצמיים המתבטאים בדלקת נוכחות חיידק או וירוס. למעשה, כל אבר בגוף יכול להיות מעורב.
פגיעה אפשרית היא הרס ומות תאים. בדיקת הרקמה הפגועה מגלה חדירה מסיבית של לימפוציטים T שגם גורמים להצטברות חומרים דלקתיים מזיקים לרקמה וגם עלולים לגרום למותה.
במקרים קלים ובינוניים ניתן להסיג את המחלה לתקופות ארוכות. במקרים יותר קשים, למשל בלופוס או בפמפיגוס, חשוב לשלב בין הטיפול הסיני למערבי. היום ידוע שצמחים סיניים רבים עובדים במנגנון אנטי דלקתי ומסוגלים לרסן מחלות אילו. לכן, אסטרטגיית טיפול חשובה היא בחירת פורמולה סינית על פי האבחנה הסינית והדגשת הצמחים שהוכחו כאנטי דלקתיים, גם מחקרית.

שאלה א'
איך נבצע מנגנון זה?

א - נכיר את מנגנון המחלה הסיני והמערבי של המטופל (באמצעות אבחון טוב שלנו והסתמכות על אבחון רפואי מערבי).
ב - נבחר פורמולה סינית מתאימה.
ג - נחפש צמחים אנטי דלקתיים במאגרי ידע (חומר הלימוד והפאב-מד הם מקורות טובים לכך).
הצלבת המושגים: Chinese herbs \ Herbology, anti-inflammatory herbs \ TCM יחד עם שם המחלה עשוי להניב מידע מפתיע וחשוב.
ד - הדגשת המינון של צמחים, שהוכחו כיעילים, בפורמולה המתאימה והוספת צמחים (מודיפיקציה) על חשבון צמחים פחות חשובים.

אחת הבעיות במחלות אוטואימוניות הוא עירוב בעיות של עודף וחוסר. כך למשל, אנו עלולים למצוא תופעות של חום יחד עם חסר דם וצ'י. הבעיה היא שחיזוק צ'י עלול לחזק את המערכת החיסונית ובכך לסתור את הניסיון שלנו לסלק חום ורעילות. במקרים אילו, חשוב לאתר צמחים שהינם מחזקי צ'י אדפטוגנים ולא מחממים המשתלבים היטב עם צמחים מפזרים.

כיצד נוצרת דלקת בגוף?
המושג דלקת מקורה במילה דליקה (אש). כך גם בלועזית: Inflammation  מגיע מהשם Flame (להבה).
יש מספר גורמי דלקת כמו דלקת זיהומית, כימית או אוטואימונית.
בדלקת זיהומית חודר פתוגן אל הגוף. נויטרופילים ומקרופאג'ים שהם תאי מערכת החיסון המצויין בעיקר בעור ובדרכי הנשימה פוגשים אותו ראשונים. הם מנסים להילחם בפתוגן באמצעות פגוציטוזה (בליעה) (כוחות הסדיר במוצבים הקדמיים). במקביל, מפרישים תאים אילו כימוקינים שהם חומרים כימיים המושכים תאי דם לבנים אחרים (העברת הודעות בקשר), בעיקר לימפוציטים.  כל התאים הלבנים שמגיעים את הפתוגן נלחמים בו. במקביל, מופרשים חומרים המרחיבים כלי דם (מערך הנדסה) כך שעוד תאים לבנים יגיעו למקום וגם כדי שתהיה אספקת חמצן לתאים אילו (תגבורת ואספקה).
זרימת הדם גורמת לאדמומיות. נוזלים היוצאים מכלי הדם גורמים לבצקת (נפיחות). חומרים אחרים מעלים את הטמפרטורה (שמאיצה את הפעילות של מערכת החיסון) וגורמים לתחושת כאב (שמעודדת מנוחה וחיסכון באנרגיה לטובת מערכת החיסון).

בזה מתמלאים ארבעת מאפייני הדלקת (על פי ההגדרות הקלאסיות והעתיקות):
Dolor = כאב
Tumor = נפיחות
Calor = חום
Rubor = אודם
אם מדובר בזיהום חיידקי נוצרת מוגלה שמורכבת מחיידקים ותאי גוף מתים.

אנו מבחינים בין דלקת אקוטית - Infection  לכרונית Inflammation. הדלקת האקוטית חיונית להגנה על הגוף אך דלקת כרונית ממשיכה לעבוד לאורך זמן ומקורה או מפתוגן שלא סולק מהגוף או מתגובת יתר של המערכת החיסונית (מחלה אוטואימונית).

שאלה (משימה) ב'
לפניך טבלה. יש להציב בה את מילות המפתח הבאות:
tableacutychroni

חומרים המעורבים ביצירת דלקת
שפעול תאי T על ידי אנטיגן גורם להפרשת ציטוקינים - Cytokines - שהם חלבונים מתווכי דלקת המופרשים על ידי לויקוציטים (בעיקר). ציטוקינים אילו מופרשים כאשר מופיע אנטיגן. הם מתווכים בין התגובה ההומורלית (נוגדנית) לבין התגובה התאית (תאי T  ו- B ). תפקידם להיקשר לקולטנים על ממברנות התאים ולעורר שרשרת תגובות כימיות הנדרשות להריסת הפתוגן.
בחולים עם מחלה אוטואימונית נפגעת היכולת של מערכת החיסון להבחין בין העצמי לזר. לכן מופרשים ציטוקינים המעוררים תגובה נגד רקמות הגוף עצמו. עיכוב הפרשת ציטוקינים אילו מפחיתה את התגובה החיסונית האגרסיבית ולכן מצמצמת את הדלקת.

להלן הסבר על חומרים דלקתיים ועל צמחים בעלי השפעה אנטי דלקתית משפיעים על מתווכי הדלקת:

NF-κB = NF-kappa B
nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells
חלבון אשר מווסת את הטרנסקריפציה (שיעתוק) ב DNA  של ציטוקינים. פעילות לא תקינה מתקשרת לדלקת ולסרטן.

דוגמאות לצמחים מעכבי NF- κB:
Fu Ling - Sclerotum Poriae Cocos
משתן ומסלק לחות. מחזק צ'י מתון. מכיל   Dehydrotumulosic acid בעל השפעה מעכבת שחרור ציטוקינים ו NF- κB  מה שתורם למניעת ראומטואיד ארתריטיס, פסוריאזיס ואובאיטיס.

Yin Chen Hao - Herba Artemisiae Scopariae
מנקז לחות קריר החודר לכבד, מרה, טחול וקיבה. מכיל Capillarisin המדכא NF-κB וכן חומרי דלקת כמו COX-2 ו- NO.

 

Tumor necrosis factors = TNF
מתייחס לקבוצת ציטוקינים שיכולים לגרום למות התא (אפופטוזיס). יש את ה TNFα שהוא הפקטור הידוע מכולם. הוא מכונה גם cachexin או cachectin (קחקציה = כיחשון, רזון קיצוני) ומקורו מתאי חיסון שונים ובעיקר ממקרופאג'ים. תפקידו העיקרי לווסת את תאי מערכת החיסון. הוא יכול לגרום לאפופטוזיס, קחקציה, דלקת ועיכוב התרבות תאים סרטניים. נראה שרמות גבוהות שלו מעורבות במחלות כמו IBD  ודיכאון (ואולי גם פסוריאזיס ואלצהיימר).

דוגמאות לצמחים בעלי פעילות חוסמת TNF אלפא:
Mu Dan Pi - Cortex Moutan Radicis
מטהר חום ומקרר דם קריר החודר לכבד, לב וכליות. מכיל Paeonol המצמצם נזקי איסכמיה מוחית. אנטי דלקתי מווסת רמות היסטמין ו  TNF-α .

Dan Shen - Radix Salviae Miltiorrhizae
מניע דם קריר החודר ללב, פריקרד וכבד. מכיל salvianolic acid  ו- Tanshinone המפחיתים דלקת באנדותל (דופן כלי הדם) ולכן מונעים טרשת עורקים ונזקי מוח וכליות. מדלל דם ומעודד אנגיוגנזה (יצירת כלי דם חדשים).

Ban Lan Gen - Radix Isatidis seu Baphicacanthi  +  Da Qing Ye - Folium Isatidis
מטהרי חום ומנקז אש קר החודרים ללב, ריאות, קיבה וכנראה גם לכבד.  מכיל glucobrassicin הנחשב לחומר נוגד סרטן.

Di Fu Zi - Fructus Kochiae
מנקז לחות קר החודר לשלפוחית ולכליות. מכיל Oleanolic acid  אך נחשב למזון עם תכונות מעט סטרואידליות ולכן אנטי דלקתיות.

Long Dan Cao - Radix Gentianae Longdancao
מטהר חום ומייבש לחות קר החודר למרה, כבד וקיבה. מכיל Gentiopicroside ו- Amarogentin הנחשבים למגנים על הכבד. במינון נמוך מעורר פעילות מוחית ובמינון גבוה יוצר סדציה.

Huang Bai - Cortex Phellodendri
מטהר חום ומייבש לחות. מכיל berberine המוריד את פעילות ה NF-κB ו- NO.

Yu Jin - Radix Curcumae
מניע דם קריר החודר ללב, ריאות ולכבד. מכיל  curcumin  שהוא נוגד דלקת חזק  TNF-α ו COX-2
עם זאת, כאשר מדובר במחלה אוטואימונית, יש להעדיף את התוסף שנספג פי 200 מהצמח הטבעי!

Tian Men Dong - Tuber Asparagi Cochinchinensis
מחזק יין קר החודר לכליות ולריאות. מכיל Dioscin המדכא ציטוקינים כמו IL-6, TNF-α, IL-1β  המשרים דלקת בריאה.

Chen Pi - Pericarpium Citri Reticulatae
מווסת צ'י חמים החודר לריאות, טחול וקיבה. החומר Hesperidin מעכב גורמי דלקת כמו NO TNF-α, IL-1β , IL-6 עיקר במערכת העצבים המרכזית.

 

prostaglandin E2 - PGE-2 
נקשר לתהליכי הרחבת צוואר הרחם ולכיווץ הרחם בזמן לידה. כמו כן מעודד אוסטאובלסטים ואחד הגורמים לייצור חום ( Fever ) בגוף. כמו כן, PGE2 מדכא תאי T   ויתכן שהוא ממלא תפקיד בתהליכי דלקת.
COX-2 cyclooxygenase - זהו האנזים האחראי ליצור פרוסטגלנדינים. לכן, עיכוב האנזים יעכב את ה PGE-2 . מעכבי  COX-2  הם תרופות ממשפחת ה NSAID כמו אספירין, ארקוקסיה, וולטרן וכו'.

דוגמאות לצמחים המפחיתים פעילות PGE-2:

Huang Qin – Rx. Scutellariae Baicalensis
מטהר חום ומסלק אש קר החודר לריאות, קיבה, מרה, מעי גס, לב וכבד. מכיל Baicalein.

Di Fu Zi - Fructus Kochiae
מנקז לחות קר החודר לשלפוחית ולכליות. מכיל Oleanolic acid אך נחשב למזון עם תכונות מעט סטרואידליות ולכן אנטי דלקתיות.

Xuan Shen - Radix Scrophulariae Ningpoensis
מקרר דם ומסלק רעילות. מכיל Scropolioside-D2 המעכב חומרים היוצרים COX-2 cyclooxygenase, IL-1β, ציטוקינים ו- NF-kappa B.

Xiang Fu - Rhizoma Cyperi Rotundi
מווסת צ'י ניטרלי החודר לכבד, מרה ולתלת מחמם. החומר α-cyperone מעכב  COX-2 ו- IL-6.

Jiang Huang - Curcumae longae Rhizoma
מניע דם חמים החודר לטחול, קיבה ולכבד. מכיל  curcumin  שהוא נוגד דלקת חזק  TNF-α  ו COX-2.
עם זאת, כאשר מדובר במחלה אוטואימונית, יש להעדיף את התוסף שנספג פי 200 מהצמח הטבעי!

 

interleukin-1beta  = IL-1β
זהו חלבון ציטוקין בעל תכונות פירוגניות (כלומר, מעלות חום). הוא נוצר על ידי מאקרופאג'ים ונחשב כמתווך חשוב בתהליכי דלקת.  הוא מעורב במספר פעולות דלקתיות כמו פרוליפרציה (שגשוג תאים), התמיינות תאי דלקת ואפופטוזיס (התאבדות תאים). הוא גם גורם לאנזים cyclooxygenase-2  להעלות את הרגישות במוח לכאב.

דוגמאות לצמחים המפחיתים פעילות IL-1:

Ku Shen - Rx. Sophorae Flavescentis
מטהר חום ומייבש לחות קר החודר לשלפוחית, לב, כבד, קיבה ולמעיים. מכיל Matrine  הנחשב לאנטי דלקתי במחלות כמו ארתריטיס ראומטי וחומרים נוגדי סרטן ואנלגטיים אחרים.

Tu Fu Ling - Rhizoma Smilacis Glabrae
מטהר חום ומסלק אש רעילה ניטראלי החודר לכבד ולקיבה. מכיל  Sarsasapogenin  המעודד הפרשת אצטיל כולין במוח ומהווה חומר מוצא ליצור פרוגסטרון. מזרז החלמת עור לאחר כוויות.

 

nitric oxide - NO
זוהי מולקולה קטנה אך חשובה בהעברת מסרים פיזיולוגיים רבים. היא מאפשרת וזודיליטציה למשך שניות אחדות בכלי הדם (זמן מחצית חיים קצר) ולכן מוכרת בשם endothelium-derived relaxing factor.
רמות קטנות של NO  חיוניות למניעת נזק איסכמי באברים שונים כמו בכבד ובלב. ישנן תרופות המעודדות יצור NO ולפיכך מאפשרות ירידת לחץ דם.  גם מזונות כמו תרד, ארוגולה ועלי סלק נמצאו כמסייעים להעלאת הקרדיופרוטקטיביות של הלב והורדת לחץ הדם. כמו כן, נמצא כי ה NO רעיל לבקטריות ופרזיטים שונים.
מאידך, NO  הוא רדיקל חופשי ולכן רמות גבוהות של NO עלולות לפגוע ב DNA. כמו כן, נמצא כי לאחר אירוע מוחי, עליה ברמות NO בתוך ה CSF מצביעות על נזק נוירולוגי חמור יותר. מכאן, ניתן להניח ש NO  הוא לא רק מגן על המוח אלא גם חומר נוירוטוקסי.

דוגמאות לצמחים מפחיתי פעילות NO

Lu Gen - Rhizoma Phragmitis Communis
מטהר אש מהריאות ומהקיבה, מזין בנוזלים. מכיל sitostenone  שעושה משוב שלילי לחומרים דלקתיים כמו NO, פרוסטגלנדין מסוג E2 וציטוקינים שונים.

Bian Xu - Herba Polygoni Avicularis
מנקז לחות קריר החודר לשלפוחית השתן. מכיל Myricitrin שהוא חומר מעכב NO.

ישנם כמובן צמחים נוספים ורבים (למשל Da Huang = Radix et Rhizoma Rhei שהוא אנטי דלקתי חזק אך אינו נמכר בארץ) וכאן הוצבו רק דוגמאות.

 

שאלה ד' (משימת תרגול)
ערכו את הצמחים בטבלה על פי ההצעה להלן. שימו לב שלשאלה זו אין פתרון בהמשך.
tableinf

שלב ה' - תוספי תזונה למחלות עור דלקתיות

יש לקרוא את מתוך השיעור שילוב תוספי תזונה ברפואה הסינית - חלק א' (למידה מרחוק > הכנה קלינית שלב ג') את החלקים הבאים:
שלב א - אסטרטגיות טיפוליות עם תוספי תזונה
שלב ב - אומגה 3 DHA
שלב ג - אומגה 3 EPA
שלב ד - ויטמין D

יש לקרוא את מתוך השיעור שילוב תוספי תזונה ברפואה הסינית - חלק ב' (למידה מרחוק > הכנה קלינית שלב ג') את החלקים הבאים:
שלב א- אבץ
שלב ז - כורכום

וכמובן, חשוב לעבור על כל שאלות התרגול!

שלב ו' - פסוריאזיס

תזכורת על פסוריאזיס
זוהי מחלה אוטואימונית כרונית ועל כן אינה מדבקת כלל. אם קצב תחלופה של אפידרמיס רגיל הוא מידי עשרה ימים, בפסוריאזיס קצב התחלופה יהיה מידי יום. נראה שיש קשר תורשתי למחלה וכן גורמים סביבתיים המאיצים את החמרתה (למשל סטרס או תזונה). המחלה יכולה להיכנס לרמיסיות (הפוגות) של חודשים עד שנים ולחזור.
מנקודת ריאות סינית זו מחלה הנקראת Yin Xie Bing  = מחלת קשקשת כסופה.

הפירוט בא להראות שפסוריאזיס היא חבילה של המון אפשרויות ורק אבחנה טובה יכולה לכוון לטיפול ולהביא לתוצאות טובות. תוצאה טובה יכולה להיות צמצום משמעותי של תדירות ועוצמת הנגעים.
הבטחות של מטפלים ומכונים בדבר ריפוי המחלה לרוב אינם עומדים במבחן המציאות. מקרה אחד של ריפוי אין בו להעיד על הכלל ולא על איכות המטפל, ובוודאי שנוסחאות פלא שעוזרות לכולם אינן מציאותיות שכן לכל מטופל יש התייחסות אינדיבידואלית משלו.
הטיפול צריך לשלב צמחים ותזונה וכנראה גם דיקור. כדאי ללכת לקליניקה או למטפל ששולט בכל התחומים לעיל. הטיפול ממושך ושוב - אין נוסחאות פלא. חובה להתרחק ממי שמבטיח  אותן!

שילוב סיני קונבנציונלי תרופתי:
Psoralea - Bu Gu Zi הוא צמח מוביל לטיפול בפסוריאזיס. זהו צמח מוכר וחוקי המאושר על ידי ה FDA ועל ידי משרד הבריאות הישראלי כצמח מאכל (אפילו טעים). המדובר בסוג של אספסת (אלפפה) המוגשת בסלטים ירוקים וכמאכל לבהמות. קיימים מספר סוגים וגם המין המקובל ברפואה הסינית תקין לחלוטין.
הצמח מכיל מספר רב של מרכיבים פעילים כמו ה psoralen. מרכיב זה בודד מהצמח וניתן בריכוזים גבוהים מאוד במסגרת התרופה טריזוראלן אך הוגבלה לאחר שנמצאה עלייה בשיעור סרטן הדם בקרב משתמשיה. התרופה היא תרופה קונבנציונלית ולא סינית, ואף שרוב המחקרים מצאו אותה כיעילה בפסוריאזיס, יש לפרגן לרפואה הקונבנציונלית שבעקבות מחקרים מעוררי חשש החליטו להגביל את התרופה.

התפיסה הסינית מתנגדת לבידוד חומרים מתוך הצמח וריכוזם. רק השילוב הנכון בין מספר צמחים והתאמתם האינדיבידואלית לחולה עשויים לסייע. בכמויות הרגילות אין כל סכנה, ובוודאי שאין סכנה בפורמולת צמחים המכילה מספר גרמים בודדים של מין אספסת (אגב, רוב הפורמולות המתייחסות לפסוריאזיס אינן מכילות צמח זה שכן הוא נחשב לצמח חמים המשפיע על הטחול והכליות ואינו מתאים לרוב הפסוריאטיים!).

 

גורמים לפסוריאזיס על פי ה TCM:
הערה: במידה ומי מהמושגים אינו זכור, יש לרענן את הזיכרון דרך שיעורי הלמידה מרחוק הנוגעים לבדיקה פיזיקאלית (קישורים בתחילת השיעור).

מחלה יאנגית - החום מצמיג ומייבש את הנוזלים בדם. לאורך זמן הוא יכול לגרום לדם להיות סטגננטי יותר ואז הנגעים יהיו כהים יותר.

חום בדם - המרכיב העיקרי ברוב סוגי הפסוריאזיס. מתאפיין בהופעה מהירה ואודם. הנגעים הראשונים יהיו אדומים, הפסוריאזיס ישתנה כל הזמן ויהיה דימום מהנגעים. לא יהיו הרבה קשקשים בגלל הפעילות שיוצרת תנועת החום. גורמים שיוצרים ומעוררים חום הם: רגשות, מתח, טראומה פיזית או רגשית.  גורמי מחלה חיצוניים יכולים לשחק תפקיד חשוב בהופעת הפסוריאזיס במקרים רבים. מזונות חמים מהווים גם הם גורם, אלכוהול עלול להחמיר מאוד את הפסוריאזיס.

אש ורעילות - נוצר כאשר החום מצמיד את הנוזלים. פסוריאזיס היא מחלה יאנגית כך שאש ורעילות כמעט תמיד נוצרים עם הופעת החום. במצבים פעילים ומפושטים ניתן לומר שיש רעילות. סימנים ראשוניים: אודם מפושט, התקדמות מהירה ואגרסיבית של המחלה. תופעת קובנר, דלקת גרון אקוטית או דלקות חוזרות, קשקשים צהובים /חומים (הרבה פעילות), נגעים בכפות ידיים ורגליים עם מעורבות של הציפורניים. פוסטולות בעיקר בעקבות שימוש במשחות סטרואידליות.

רוח - גורם משני, יש משהו שגורם לרוח לכן נטפל קודם במה שגרם לרוח ואחר כך ברוח עצמה. הרוח נוצרת מחום הפסוריאזיס או מחסר דם. רוח מתאפיינת בקשקשים לבנים, גרד, הופעות בפלג גוף עליון. רוח מעודף מעידה על חום גדול. רוח מחסר מעידה על חסר דם/יין.

חסר דם ויין - נגרם מחום, אש ורעילות לאורך זמן אשר מכלים את הנוזלים. דם ויין לא מזינים את העור. מעט מאוד חולים מפתחים סוג כזה של פסוריאזיס, לרוב זה שלב בהחלמה בפסוריאזיס אחרי שהאספקט היאנגי סולק. לעיתים חסר היין יהיה דומיננטי עם סימנים של חום מחוסר. הנגעים יהיו דקים, חיוורים, שטחיים והפסוריאזיס יהיה די סטאטי. יכולים להיות סדקים מכיוןן שיש בעיה בהזנה, אין תופעת קובנר, קשה לגרום לסימני אאוספיץ.

סטאזיס של דם - נגרם מחום ואש לאורך זמן המובילים לצמיגות הדם ובסוף לסטאזיס. נראה נגעים סגולים קשים ולעיתים עמוקים. נגעים עיקשים ועמידים במיוחד. לא מגיב לטיפולים אחרים.

 

העשרה על צמחים בודדים המתאימים לטיפול בפסוריאזיס

מומלץ לעבור על הצמחים ברפרוף אך הם אינם נכללים במבחן.

צמחים לקירור הדם
coolblood

צמחים כשיש מעורבות גם ברמת הצ'י
withqi

צמחים לאש ורעילות
firetoxic

צמחים לסטאזיס של דם
stasis

העשרה על אבחנות ופורמולות המתאימים לטיפול בפסוריאזיס
מומלץ לעבור על הפורמולות ברפרוף אך הן אינן נכללות במבחן.

formula1

formula2

שלב ז' - אסטרטגיית הטיפול בחולי פסוריאזיס

בפגישה הראשונה
א. תשאול מפורט ואיסוף מידע על המטופל הכולל:
- מכתב סיכום רפואי
- בדיקות דם מחצי שנה אחרונה (לרבות B12 , תפקודי כבד וויטמין D  אשר לרוב לא נבדקים כחלק מהשגרה).
ב. תיעוד מדויק של הנגעים, תדירות הופעתם וחומרתם. מומלץ ללוות את התיעוד בתמונות כדי לאפשר מעקב אחר התקדמות הטיפול.
ג. בקשת יומן תזונה ויומן שינה (אם יש חשד להפרעות שינה). נזכור שהפרעות שינה הן גורם חשוב לפגיעה בייצור צ'י ודם ועל כן, סיבה שכיחה לעיכוב ההחלמה.

 

שאלה א'
לפניך "סיפור מקרה". אילו פעולות הושמטו או בוצעו לפני זמנן על פי התיאור להלן (התייחסו לבדיקות רפואיות, טיפולים שניתנו או שלא ניתנו, תזמון ההמלצה על פורמולה ו/או על תזונה וכו')?
קיבלתי מטופל כבן 30 עם אטופיק דרמטיטיס. המטופל ביקר עד כה אצל רופא משפחה והבטיח להביא תוצאות בדיקות דם שביצע לפני מספר שנים. בצעתי תשאול מפורט וגיליתי שהוא אינו ישן טוב ומתעורר לא רענן. על כן, ביקשתי ממנו שיביא למפגש הבא יומן שינה.
כיוון שהוא נוטל משחות בהמלצת הרופא אך אינו  בולע תרופות, החלטתי להמליץ לו על פורמולת צמחים. נציג מבית המרקחת יתקשר אליו לתיאום התשלום וקבלת הפורמולה.
כיוון שנותרו עוד מספר דקות לטיפול, החלטתי לתת לו טיפול מקדים במחטים ובמקביל, להמליץ לו על מספר שינויים בסיסיים בתזונה.

- נראה שהמטופל לא עבר אצל רופא מומחה אלרגולוג. מומלץ שיבקר אצלו לפחות פעם אחת.
- בדיקת דם מלפני שנים אינה תקיפה. בנוסף, סביר להניח שחסרים לה נתונים כמו תפקודי כבד, ויטמין B12 או ויטמין D.
- משחת סטרואידים בשימוש כרוני יכולה להיות כמו תרופה (אחרי עשרה ימים כבר מתחילה השפעה סיסטמית). לכן, במידה והוא משתמש במשחה כזו לאורך זמן ועל אזורים נרחבים בגוף, על המטפל להתייחס לאינטראקציה בין הצמחים לסטרואידים.
- מומלץ לדחות את מתן הפורמולה לפחות בעוד מפגש, אלא אם מדובר במצב אקוטי וקריטי ביותר.
- אם ניתן המלצות תזונה במפגש הראשון אנו פוגעים באמינות של יומן התזונה שיינתן בהמשך. יש לקחת זאת בחשבון.

שאלה ב'
רשמו תכנית טיפול עבור המטופל, אותה תציעו החל מהמפגש השני ואילך (התייחסו לשיטות טיפול שתשלבו, בדיקות שתציעו למטופל לבצע, המלצות לאורח חיים בריא, המלצות לצמצום תחושת הגרד וכו').

א - טיפול בדיקור
ב - המלצה על פורמולה והדגשת צמחים הידועים כאנטי דלקתיים בדגש על השפעה על פסוריאזיס.
- בחירת אופן מתן הפורמולה (לרוב, בבעיות עור, עדיף לתת מינונים גבוהים מצמחים נאים או מאבקות ולא מטינקטורה או תרופות פטנט).
- לשקול תופעות לוואי ואינטראקציות עם תרופות
- לעקוב אחר תפקודי הכבד
- על המטופל ליידע את הרופא המטפל
ג - הנחיות לאורח חיים בריא: הרגלי שינה
ד - הנחיות למניעת גרד (אפשר גם במפגש ראשון, אם יש זמן וצורך):
- שימוש בסבונים מלחלחי עור
- הימנעות משפשוף העור במגבת אלא ניגוב בטפיחות קלות (כמו באטופיק דרמטיטיס)
- המלצה למשחה חיצונית (אפשר לנסות דברים שונים עד שמוצאים משהו שמתאים ונעים)
- הדגשה שגרוד מחמיר את המצב ומוביל לעוד גרד
ה - הנחיות לתזונה ולתוספי תזונה (מתפרס על פני מספר מפגשים)
ו - לשקול שילוב טיפולים נוספים (שיאצו להרגעה, שיתוף עם מטפלים אחרים)

שאלה ג'
קיבלת לטיפול גברת הסובלת ממחלת עור לא שכיחה (שלא נתקלנו בה עד כה). כרגע היא ברמיסיה. כיצד יש לבנות את תכנית הטיפול עד למפגש השני?

א - נקרא על המחלה ונחפש מקורות המתייחסים למחלה גם ברפואה הסינית והמשלימה.
ב - נחתור לאישור שיתוף פעולה עם הרופא. לצורך כך יש לרשום מראש את המידע שבידינו ולנסות להוציא מידע תומך מתוך הפאב-מד. ראוי לציין בפני המטופל שאין לנו ניסיון אך יש לנו הכשרה בתחום.
ג - נדחה את הטיפול בדיקור עד לבירור עם הרופא, שכן יתכן שהדיקור עלול לעורר התקף דלקתי.
ד - נמליץ על תזונה אנטי דלקתית ועל תוספי תזונה רלבנטיים.
ה - נבנה פורמולת צמחים המבוססת על התשאול והאבחנה אך גם על צמחים שנמצאו יעילים לבעיית העור הספציפית ועם זאת, נעכב את מתן הפורמולה עד ש"נסגור את כל הפינות".

והחשוב ביותר:
נעתיק את כל תכניות הטיפול הרשומות בפרק זה ונעבור סעיף סעיף כדי לבדוק מה מתאים ורלבנטי לשלב זה של הטיפול.

קראו את עקרונות ההנחיה לתזונה וענו על השאלות הבאות:

עקרונות תזונה כלליים
א - כל הנחיה צריכה להיות מלווה בהסבר הגיוני, מה שמשפר היענות לטיפול.
ב - שינויים צריכים להיות מותאמים ליומן התזונה של המטופל.
ג - עדיף להתחיל קודם עם התזונה (לפחות שלבים ראשונים), אח"כ לעבור לצמחים ואז להוסיף תוספי תזונה.
ד - יש לפצל את ההנחיות ובכל מפגש לטפל בחלק אחד של התזונה (למשל מפגש לדיון על ערך גליקמי ודלקת, מפגש לדיון על ארוחת בוקר, מפגש לדיון על תוספי תזונה וכו').

 

שאלה ד'
למה מומלץ להתחיל עם המלצות תזונה, לעבור לצמחים ואז להוסיף את תוספי התזונה? האם הסדר חשוב?
א' - הסדר אינו חשוב כלל, ניתן לבצע את הכל בו זמנית
ב' - אמנם הסדר אינו חשוב אך לא ניתן לבצע הכל בו זמנית משום שאז לא ישאר לנו זמן לטיפול הרגיל
ג' - לא כדאי להציף את המטופל בכל ההמלצות ולכן כדאי לחלק את ההנחיות, קצת בכל טיפול
ד' - יש לקחת בחשבון את היענות המטופל ולכן חשוב ליישם את ההמלצות בשלבים

סעיף ד'
אמנם הסדר בין שלושת הפעולות: המלצות תזונה, צמחים, תוספי תזונה אינו תמיד קריטי אך יש לתת את הדעת על סדר הפעולות משום שאנו שואפים לחנך את המטפל, לגרום לו לפעול מתוך הבנה לחשיבות הטיפול ולשפר היענות.

שיפור היענות המטופל נובע מהבנת חשיבות הטיפול והמנגנון בו הוא עובד. במקרה זה, לא תמיד צריך להיכנס למנגנונים פיזיולוגיים (איך ויטמין D  נוצר...) או אנרגטיים (למה הפורמולה תסלק לו חום ולחות). חשוב לתת הסבר התואם את יכולתו וסבלנותו של המטופל ללמוד. זה יכול להיות בהסבר קצר כמו:
תזונה היא כמו ערמת עצים. אם שורפים אותם מהר, קיבלנו הרבה אנרגיה שתספיק לזמן קצר. לכן צריך לבחור מזונות שנשרפים לאט. למזונות אילו יש ערך גליקמי נמוך יותר...
או שההסבר יהיה מדעי ומדויק ככל שניתן ויכלול את המושגים: גלוקוז, לבלב, אינסולין, ערך גליקמי וכו'.

לגבי תזונה, במקום להציף את המטופל בהמלצות לסדר יום, פירוט של כל ארוחה בנפרד, דיון על סוגי מזונות מתאימים, עדיף לפרוס את ההמלצות לאורך מספר מפגשים כשבהתחלה ניתן דגש על סדר ארוחות בדגש על ארוחת בוקר, למשל.

לגבי הצמחים, צריך לתת זמן למטפל עד שידע להכין את הפורמולה המתאימה ביותר. לפעמים זה דורש זמן בירור (מעין מחקר קטן) ולפעמים המתן הוא פעולה אינטואיטיבית וזריזה שאינה מעכבת את ההחלטה.

לגבי תוספי תזונה, כיוון שהשפעתם היא לאורך זמן, ניתן לשלב אותה בהתחלה. עם זאת, ישנם מטופלים שלא ישמחו להוצאה כספית של תוספי תזונה ושל צמחים בו זמנית. במקרים אילו יש לפצל ולתעדף  אסטרטגיה אחת על פני השניה.

שאלה ה'
רשמו המלצות תזונה שעשויות להתאים לכל מחלת עור דלקתית. התייחסו לדברים שכדאי להוסיף לתזונה (לרבות תוספי תזונה) ולדברים שכדאי לגרוע ממנה.

המלצות תזונה
א - המלצה להימנע מאלכוהול (על רקע החמרת מצב הכבד וסיכונו בעת נטילת צמחים)
ב - לסגל תזונה אנטי דלקתית: הפחתת מזונות עם ערכים גליקמיים גבוהים (אינסולין גבוה מגביר דלקתיות)
ג - הפחתת שומנים מטוגנים או מקולקלים, הפחתת שומני אומגה 6, טראנס וחלק מהשומנים הרוויים
ד - להפחית צריכה של חלבון מהחי: בשר בקר, בשר עוף ואף חלב ומוצריו.
יש לשקול תזונה המנקה רעלים מן הכבד. במקרה זה, מומלץ לקרוא ולהתבסס על המאמר:  דטוקסיפיקציה, ניקוי רעלים לפי הרפואה הסינית
ה - להרבות במזונות עתירי סיבים תזונתיים וכן ירקות בשפע (בעיקר ירקות עליים ירוקים שנחשבים למנקי כבד).להעשיר את המזון במצרכים המכילים אומגה 3 (לתת למטופל טופס הנחיה על אומגה 3), סיבים פרה-ביוטיים ואבץ.
ו - תוספי תזונה: כורכום, ויטמין D, אומגה 3 (בדגש על EPA), פרוביוטיקה ואבץ.

שאלה ו'
מה חשוב לעשות כל 6-8 מפגשים?

סדרת טיפולים מוגדרת, לרוב, כסדרה של 6-8 מפגשים. אנו קובעים לעצמנו תאריך או מספר מפגש מראש שבו נבצע:
- הערכת מצב ושיקול אם להמשיך ובאיזו תדירות.
- רישום מדויק בתיק המטופל ומתן מכתב סיכום רפואי למטופל (כזה שניתן להציג בפני הרופא המטפל).

שלב ח' - נספח העשרה על אקנה - Acne Vulgaris

שלב זה מהווה נספח ואינו נכלל במבחן! מומלץ לעבור עליו ברפרוף ופעם נוספת, בעיון מעמיק, כאשר תתקלו במטופל/ת עם אקנה.

הטיפול המערבי באקנה
- טיפול חיצוני - קטילת החיידקים באמצעות תכשיר כמו בנזואיל פראוקסיד או אנטיביוטיקה במשחה. למשחה יתרון נוסף משום שהיא בעלת אפקט קרטוליטי (ליזיס = פירוק שכבת הקרטן החיצונית של העור, מן סוג של פילינג עדין). אפשרות נוספת היא שימוש ברטינואיד שהיא משחה על בסיס נגזרת של ויטמין A  (למשל רטינול). המשחה עושה סוג של פילינג ומונעת סתימת הנקבוביות בשל עודפי עור מתים.

- טיפול פנימי בחיידקים - אנטיביוטיקה. הטיפול משמיד את חיידקי האקנה אך לא פותר את בעיית הפרשת היתר של השומנים. בנוסף, החיידקים הולכים ונעשים עמידים לטיפול וברגע שמפסיקים אותו המצב חוזר לקדמותו.

- טיפול הורמונלי - בעיקר בנשים. למשל עם גלולות המכילות אסטרוגן או עם נוגדי טסטוסטרון.

- תרופה רטינואידית - שימוש בנגזרת של ויטמין A בתרופה כמו רואקוטן. התרופה מפחיתה את הפרשת השומנים ומרפאה 80% ויותר מהמקרים הקשים של האקנה. לפעמים היא מובילה לריפוי מלא אך יש לבצע מעקב אחר הכבד בלל תופעות לוואי שלה. כמו כן היא אסורה בהריון.

- פוטותירפיה - הקרנת העור באמצעות אור ממכשיר מתאים, שמזכיר את קרינת השמש. הטיפול יחסית חדש אך נראה מבטיח עם תוצאות טובות.

- פילינג עור בינוני או עמוק - זהו טיפול לצלקות ולא לאקנה המופיע בגיל צעיר.

skindd

הסבר: אקנה היא תופעה של "חום ולחות" המלווה לעתים קרובות גם בסטגנציה (חסימה) אנרגטית של הכבד (היוצרת חום מקומי לכשעצמה). אבחנה זו יותר סבירה בעיקר אם היא מלווה בנטייה לעצירות (ובנשים גם אפשרות לכאבים לפני מחזור). אם האקנה מתפרש על פני הגוף יש להניח שמדובר בחום סטגננטי (תקוע). הכוונה בחום לא לטמפרטורת הגוף אלא למצבים המחקים חום כמו אי סבילות לחום, נטייה להזעת יתר או לאדמומיות וכו'. אם התופעות לעיל אינן קיימות אז הסבירות לאנרגיה תקועה שיוצרת חום גבוהה יותר (בפיזיקה, מה שמנסה לנוע כנגד התנגדות הופך לאנרגית חום).

במקרים כאילו מומלץ להקפיד על תזונה נכונה, אלא שלרוב זה לא ממש יפתור את הבעיה ויש לשלב גם צמחים. דיקור עשוי לסייע אבל לרוב אינו יכול להחליף את הטיפול בצמחי מרפא.

במצבים בלתי פתירים לחלוטין, וזה קורה, יש להיעזר בטיפול קונבנציונלי. הטיפול הדפיניטיבי הוא שימוש בתרופה מעוררת מחלוקת בשם רואקוטן שהיא אכן משמידה לנצח את הנטייה לאקנה אבל עלולה לשבש מערכות שונות ובעיקר את הכבד (אם כי, לרוב, לרוב לזמן מוגבל בלבד).

השימוש בתרופה זו אמור להיעשות רק כאשר נעשה נסיון רציני וכן לפתור את הבעיות בדרכים מתונות יותר. גם אז, מומלץ לשלב עם הטיפול התרופתי טיפול משלים אצל משהו שמבין את הבעייתיות של התרופה וידע לנתר ולאזן את הנזק האנרגטי שהיא עושה לגוף. תפקיד המטפל הסיני לעקוב אחרי הכבד ולטפל בו באמצעות תזונה וצמחים עדינים לניקוי הכבד.
למידע על אופן העבודה יש לפנות למאמר: דטוקסיפיקציה, ניקוי רעלים לפי הרפואה הסינית

סעיף ד'
אמנם הסדר בין שלושת הפעולות: המלצות תזונה, צמחים, תוספי תזונה אינו תמיד קריטי אך יש לתת את הדעת על סדר הפעולות משום שאנו שואפים לחנך את המטפל, לגרום לו לפעול מתוך הבנה לחשיבות הטיפול ולשפר היענות.

שיפור היענות המטופל נובע מהבנת חשיבות הטיפול והמנגנון בו הוא עובד. במקרה זה, לא תמיד צריך להיכנס למנגנונים פיזיולוגיים (איך ויטמין D  נוצר...) או אנרגטיים (למה הפורמולה תסלק לו חום ולחות). חשוב לתת הסבר התואם את יכולתו וסבלנותו של המטופל ללמוד. זה יכול להיות בהסבר קצר כמו:
תזונה היא כמו ערמת עצים. אם שורפים אותם מהר, קיבלנו הרבה אנרגיה שתספיק לזמן קצר. לכן צריך לבחור מזונות שנשרפים לאט. למזונות אילו יש ערך גליקמי נמוך יותר...
או שההסבר יהיה מדעי ומדויק ככל שניתן ויכלול את המושגים: גלוקוז, לבלב, אינסולין, ערך גליקמי וכו'.

לגבי תזונה, במקום להציף את המטופל בהמלצות לסדר יום, פירוט של כל ארוחה בנפרד, דיון על סוגי מזונות מתאימים, עדיף לפרוס את ההמלצות לאורך מספר מפגשים כשבהתחלה ניתן דגש על סדר ארוחות בדגש על ארוחת בוקר, למשל.

לגבי הצמחים, צריך לתת זמן למטפל עד שידע להכין את הפורמולה המתאימה ביותר. לפעמים זה דורש זמן בירור (מעין מחקר קטן) ולפעמים המתן הוא פעולה אינטואיטיבית וזריזה שאינה מעכבת את ההחלטה.

לגבי תוספי תזונה, כיוון שהשפעתם היא לאורך זמן, ניתן לשלב אותה בהתחלה. עם זאת, ישנם מטופלים שלא ישמחו להוצאה כספית של תוספי תזונה ושל צמחים בו זמנית. במקרים אילו יש לפצל ולתעדף  אסטרטגיה אחת על פני השניה.

שלב  ט' - סיכום

הערה: מומלץ להכין רשימת מונחים שסוקרת את כל פרק הלמידה הזה. ניתן לארגן אותה בטבלה (או בגיליון אקסל) בדומה לטבלאות המוצגות בשאלות ד' ו-יא' שבשלב השיעור האחרון.

 

אז מה למדנו בשיעור זה?
- חזרנו על חומר מערבי הנוגע לבעיות עור ועל תוספי תזונה רלבנטיים
- התלבטנו בשאלה מתי צריך להפנות לרופא ומתי להשתלב בטיפול או לטפל במקומו
- הכרנו את תפקידי העור על פי הרפואה המשולבת
- נגענו בתופעת פצעי לחץ לאור האפשרות שנידרש לסייע למאושפזים במחלקות
- הרחבנו את הידע על מחלות אוטואימוניות, מה שחשוב לא רק לבעיות עור אלא לכלל הבעיות הראומטולוגיות
- חזרנו על תוספי תזונה המתאימים למחלות עור דלקתיות
- לקחנו כמודל למחלת עור את תופעת הפסוריאזיס והאבחנה המבדלת שלה
- התמקדנו בבחירת אסטרטגיות טיפול למחלות עור (ולמחלות בכלל)
- נפגשנו עם שני נספחים (פורמולות לפסוריאזיס והעשרה על אקנה)

 

סיום שיעור אסטרטגיות וצמחים למחלות עור שונות
חטיבת רפואה סינית - תמורות